intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
19
lượt xem 5
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh trình bày khảo sát các đặc điểm bệnh lý của trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh Xác định các yếu tố nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH Phạm Lê An1, Nguyễn Thị Kim Nhi2, Phùng Nguyễn Thế Nguyên3 TÓM TẮT 16 kéo dài, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, NKH bệnh Mục tiêu: Xác định các yếu tố liên quan đến viện. tử vong cho trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức Sơ sinh Từ khóa: Hồi sức sơ sinh, các yếu tố nguy cơ (HSSS). tử vong, tử vong Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu SUMMARY Kết quả: Có 552 trường hợp thỏa tiêu chuẩn DETERMINATION THE RISK được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong trong FACTORS OF MORTALITY IN nghiên cứu là 23,6%. Các yếu tố nguy cơ liên NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT quan đến tử vong trong 24 giờ đầu nhập khoa Background: The aim of this study was to HSSS bao gồm tuổi thai < 37 tuần (OR 1,71, determine the risk factors of mortality in KTC 95% [1,13- 2,59], p=0,01), điểm số Apgar Neonatal Intensive Care Unit (NICU). lúc 5 phút
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 I. ĐẶT VẤN ĐỀ còn có các yếu tố nguy cơ nào góp phần để Để chăm sóc sơ sinh hiệu quả, hệ thống y tiên lượng tử vong cho trẻ trong quá trình tế Việt Nam được được phân thành 3 tuyến điều trị tại khoa HSSS ? Do đó chúng tôi kỹ thuật bao gồm y tế tuyến trung ương phụ muốn tiến hành nghiên cứu để xác định lại trách chăm sóc tích cực, y tế tuyến tỉnh phụ các yếu tố nguy cơ tử cho trẻ sơ sinh nhập trách chăm sóc đặc biệt và y tế tuyến cơ sở khoa HSSS nhằm góp phần giảm tỷ lệ tử phụ trách chăm sóc thiết yếu (bao gồm y tế vong sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu huyện/ quận, y tế xã/ phường và y tế thôn Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bản) [5].Việc chuyển viện các trẻ sơ sinh khi xác định các yếu tố nguy cơ tử vong của trẻ có nhu cầu lên các BV tuyến trung ương sơ sinh tại khoa HSSS bệnh viện Nhi Đồng cũng được phân tuyến theo thứ tự từ y tế 2. Cụ thể: tuyến cơ sở lên y tế tuyến tỉnh và từ y tế Khảo sát các đặc điểm bệnh lý của trẻ sơ tuyến tỉnh lên y tế tuyến trung ương nhằm sinh tại khoa HSSS làm giảm tình trạng quá tải cho các BVtuyến Xác định các yếu tố nguy cơ tử vong của trung ương. Do đó, chuyển viện an toàn cho trẻ sơ sinh tại khoa HSSS trẻ sơ sinh luôn luôn được đặt ra để giảm nguy cơ nặng và tử vong cho các trẻ sơ sinh II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trên đường chuyển viện. Chính vì thế, vai trò Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang của bác sĩ lâm sàng là phải đánh giá được trên các trẻ sơ sinh 0- 28 ngày tuổi nhập vào nguy cơ nặng hay tử vong của trẻ trước khi khoa HSSS BV Nhi đồng 2 trong khoảng chuyển viện nhằm giúp cải thiện tỷ lệ tử thời gian 11/2016 -10/2018. Trẻ được thu vong cho trẻ sơ sinh là điều rất cần thiết. Các thập số liệu theo bệnh án mẫu để xác định yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong sơ sinh các yếu nguy cơ tử vong xuất hiện thời gian đã được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu trong nhập khoa HSSS. Tất cả các trẻ nghiên cứu nước cách nay khoảng 10 – 15 năm bao gồm được theo dõi kết quả điều trị sống hay tử các yếu tố như: sinh ngạt, nhẹ cân, sốc, dấu hiệu phù cứng bì [4],[3],[2],[1]. Hiện tại chuyên vong tại khoa HSSS. Loại trừ các trẻ tử ngành Sơ sinh- HSSS ngày càng phát triển vong, xin về hay chuyển khoa trong 24 giờ về nhân lực và vật lực từ đó ngày càng nhiều đầu khi nhập khoa HSSS, các trẻ đa dị tật trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh có bệnh lý không phù hợp cuộc sống. nặng được cứu sống; tuy nhiên tỷ lệ tử vong Số liệu được phân tích bằng phần mềm sơ sinh còn cao đặt biệt tại các khoa HSSS. SPSS 20.0. Biến số định tính được trình bày Theo số liệu thống kê của phòng Kế hoạch dưới dạng tỷ lệ, phần trăm. Biến số định tổng hợp Bệnh viện (BV) Nhi đồng 2 năm lượng có phân phối bình thường được trình 2019, tỷ lệ tử vong và bệnh nặng xin về tại bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn khoa HSSS là 9,7% và chiếm đa số của tử hay dạng trung vị (khoảng tứ phân vị: Q1- vong sơ sinh chung của BV (khoảng 2,45% Q3) có phân bố không chuẩn. Dùng phép năm 2018). Liệu các yếu tố nguy cơ tử vong kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo đã được nghiên cứu có còn áp dụng được Exact’s Fisher) để so sánh các tỷ lệ. Kiểm trong điều kiện phát triển hiện tại của chuyên định sự khác biệt giữa hai biến định lượng có ngành Sơ sinh- HSSS hay không, ngoài ra phân phối bình thường bằng phép kiểm T 108
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 test, giữa hai biến định lượng không có phân Whitney. phối bình thường bằng phép kiểm Mann III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thu nhận 552 bệnh nhân sau khi đã loại trừ các trường hợp không đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Nghiên cứu có các kết quả như sau: Các đặc điểm chung Bảng 1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm Chung (n= 552) Nam 321 (58,2) Giới (n, %) Nữ 231 (41,8) Thường 331 (60) Cách sinh (n, %) Mổ 221 (40) Tuổi thai (tuần) 24 – 42 33,3 ± 4,4 * Tuổi lúc nhập khoa HSSS (giờ) 2 – 552 16 (8 - 55) CNLS (gr) 500 – 5000 2083,3 ± 910,4 (*) biến được trình bày dưới dạng trung vị Trong tổng số 552 bệnh nhân bao gồm (khoảng tứ phân vị, Q1 – Q3) 453 bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, 119 bệnh Nhận xét: Trẻ nam chiếm đa số trong nhân có bệnh lý ngoại khoa và 20 bệnh nhân nghiên cứu. Tuổi thai trung bình hay CNLS có cả bệnh lý nội khoa và ngoại khoa. Trong trung bình trong nghiên cứu tương đối thấp. số 453 bệnh nhân có bệnh lý nội khoa thì có Có 1 trường hợp trẻ sinh non có tuổi thai 24 đến 178 bệnh nhân bao gồm ít nhất 02 bệnh tuần, CNLS 500gr. lý nội khoa. Phân bố các bệnh lý nội khoa trong dân số nghiên cứu Biểu đồ 1. Các bệnh lý nội khoa của dân số nghiên cứu Nhận xét: Bệnh lý non tháng chiếm đa số trong các trẻ có bệnh lý nội khoa. 109
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Phân bố các bệnh lý ngoại khoa trong dân số nghiên cứu Biểu đồ 2. Các bệnh lý ngoại khoa của dân số nghiên cứu Trong 119 bệnh nhân có bệnh lý ngoại khoa nhận thấy các bệnh lý thường gặp nhất là viêm phúc mạc, thoát vị hoành bẩm sinh, hở thành bụng bẩm sinh. Các biểu hiện lâm sàng trong 12 giờ đầu nhập khoa HSSS Biểu đồ 3. Các triệu chứng lâm sàng mới nhập khoa HSSS Triệu chứng lâm sàng trong 24 giờ đầu Trong quá trình điều trị có 47,5% trẻ có nhập khoa HSSS chủ yếu là biểu hiện suy hô dùng vận mạch và 88,6% trẻ được thở máy. hấp, kế đến là các biểu hiện tiêu hóa, tim Biến chứng thường gặp nhất trong dân số mạch, da niêm, thần kinh, huyết học. Phù nghiên cứu là viêm phổi BV (23%) và NKH cứng bì là triệu chứng ít gặp nhất. BV (21,9%) đặc biệt đối với nhóm trẻ sinh Đặc điểm về điều trị non có CNLS ≤ 1500gr. 110
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng 2. Các biến chứng sớm trong quá trình điều trị Đặc điểm Chung (n= 552) Có biến chứng 222 (40,2%) Viêm phổi BV 127 (23%) Nhiễm khuẩn huyếtBV 121 (21,9%) Viêm ruột hoại tử 24 (4,3%) Tràn khí màng phổi 22 (4%) Xuất huyết não 18 (3,3%) Xuất huyết phổi 16 (2,9%) Viêm phúc mạc 08 (1,4%) Nhận xét: Các biến chứng sớm thường gặp nhất trong quá trình điều trị tại khoa HSSS là viêm phổi BV và NKH BV. Bảng 3. Tỷ lệ tử vong Chung (n= 552) CNLS > 1500g (n= 357) CNLS ≤ 1500g (n= 195) Tử vong 130 (23,6%) 55 (15,4%) 75 (38,5%) Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng ban đầu liên quan đến tử vong Đặc điểm Sống (n=422) Tử vong (n=130) OR P Non tháng (
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Bảng 5. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng trong thời gian nằm viện liên quan đến tử vong Đặc điểm Sống (n=422) Tử vong (n=130) OR p Viêm phổi Không 327 (76,9%) 98 (23,1%) 1,12 0,618 BV Có 95 (74,8%) 32 (25,2%) (0,71 – 1,78) Thời gian < 7 ngày 239 (77,3%) 70 (22,7%) 1,70 0,010 thở máy ≥ 7 ngày 120 (66,7%) 60 (33,3%) (1,13 – 2,56) Nuôi ăn tĩnh < 7 ngày 339 (81,5%) 77 (18,5%) 2,81 mạch hoàn 0,000 ≥ 7 ngày 83 (61%) 53 (39%) (1,83 – 4,29) toàn Không 351 (81,4%) 80 (18,6%) 3,09 NKH BV 0,000 Có 71 (58,7%) 50 (41,3%) (1,99 – 4,77) Nhận xét: Các yếu tố lâm sàng trong thời gian nằm viện liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu bao gồm thời gian thở máy ≥ 7 ngày, nuôi ăn tĩnh mạch ≥ 7 ngày, NKH BV trong thời gian nằm viện với OR lần lượt là 1,70, 2,81, 3,09. IV. BÀN LUẬN cần hồi sức tích cực trước và sau mổ như có Trong nghiên cứu 552 trường hợp đều rối loạn hô hấp hay huyết động nặng trước được chuyển từ các BV tuyến trước. Có 58% hay sau mổ, điển hình là các bệnh lý viêm trường hợp trẻ non tháng, đây là đối tượng phúc mạc ở trẻ sơ sinh, thoát vị hoành bẩm cần các điều trị đặc biệt nên các trẻ này được sinh. chuyển đến các BVcó khoa HSSS để được Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu 23,6% cao điều trị tích cực. Trong nhóm trẻ có bệnh lý hơn so với tỷ lệ tử vong hiện tại của khoa nội khoa thì các trẻ sinh non và các bệnh lý HSSS (dao động khoảng 6 - 9%) do chúng liên quan đến sinh non chiếm đa số. Điều này tôi loại trừ các trường hợp chuyển lên khoa cho thấy, việc chăm sóc và điều trị trẻ sinh Sơ sinh hay tử vong trước 24 giờ sau nhập non luôn là bệnh lý nặng tại khoa HSSS. Đây khoa HSSS, các trường hợp điều trị kéo dài là một bước tiến bộ của nền y học, ngày càng trên 2 khoa lâm sàng, các trường hợp đa dị nhiều trẻ sinh non được ra đời và việc điều tật nặng, các trường hợp không đủ các biến trị trẻ sinh non ngày càng tiến bộ hơn. So với số lâm sàng trong 24 giờ đầu nhập khoa cách nay 15 năm, tác giả Phạm Lê An [4] HSSS. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong trong nghiên nghiên cứu về tiên lượng tử vong trên 172 trẻ cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu sơ sinh tại khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2 chỉ khác trong nước [3][2][1] là do dân số trong có 58 trẻ sinh non rất nhẹ cân bởi vì phần lớn nghiên cứu của chúng tôi là các trẻ sơ sinh các trẻ non tháng trở nặng và tử vong trước tại khoa HSSS và nghiên cứu thực hiện tại khi được chuyển đến các trung tâm có hồi BVNhi tuyến cuối. Tuy nhiên vẫn ghi nhận sức đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh có bệnh lý được 14/522 ca có ngưng tim trước nhập viện. nặng. Bệnh lý ngoại khoa chỉ chiếm tỷ lệ Nghiên cứu chúng tôi nhằm xác định các 26,4% trong nghiên cứu. Đây là nhóm trẻ yếu tố nguy cơ gây tử vong sơ sinh. Các yếu 112
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 tố này được xác định trong 24 giờ đầu khi (2017) [6] đánh giá tình hình tử vong sơ sinh bệnh nhân nhập khoa HSSS và các yếu tố tại miền Nam Brazil cho thấy bên cạnh NKH nguy cơ xảy ra trong thời gian nằm viện để thì điểm số Apgar thấp tại thời điểm 1 phút đánh giá nguy cơ tử vong trong thời gian hay 5 phút có liên quan đến tử vong (p < điều trị tại khoa HSSS. 0,001). - Các yếu tố nguy cơ gây tử vong xuất Triệu chứng phù cứng bì là dấu hiệu nặng, hiện trong 24 giờ đầu nhập khoa HSSS:Từ gặp nhiều nhất trong bệnh lý NKH ở trẻ sơ kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ sinh non có sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu nguy cơ liên quan đến tử vong. Điều này rất chứng phù cứng bì gặp trong 21 trường hợp phù hợp với bản chất sinh lý cũng như thực lúc mới nhập khoa HSSS và là dấu hiệu tiên tế lâm sàng, trẻ càng sinh non hay càng nhẹ lượng tử vong. Tương tự với Phạm Lê An cân thì càng có nhiều khả năng bất ổn về sinh (2006) cũng nhận thấy triệu chứng phù cứng lý (suy hô hấp, rối loạn huyết động) và cần bì làm tăng nguy cơ tử vong trên 172 trẻ sơ nhiều can thiệp điều trị khi mới nhập viện sinh [4] và Lê Thái Thiên Trinh (2010) trên (thở máy, sử dụng surfactant, dùng vận mạch 404 trẻ sơ sinh tại BV Đa khoa An Giang [1]. hỗ trợ huyết động) cũng như xuất hiện nhiều Mặc dù tỷ lệ tử vong sơ sinh ngày càng giảm biến chứng quá trình nằm viện dẫn đến tử do áp dụng ngày càng nhiều tiến bộ trong vong so với trẻ đủ tháng đủ cân. chăm sóc và đều trị trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, Trong nghiên cứu chúng tôi Apgar lúc 5 trong vòng 15 năm nay phù cứng bì cũng vẫn phút < 7 có liên quan đến tử vong, gặp chủ còn là yếu tố nguy cơ lâm sàng nặng có ý yếu đối tượng non tháng, trẻ có bệnh lý não nghĩa trong tiên lượng tử vong sơ sinh. Điều thiếu oxy thiếu máu cục bộ. Theo khuyến này cũng phản ánh lên năng lực điều trị bệnh cáo của Hiệp hội Sản Phụ Hoa Kỳ (ACOG: lý sơ sinh của các tuyến của hệ thống y tế the American College of Obstetricians and Việt Nam còn hạn chế. Gynecologists) và Hiệp hội Nhi khoa Hoa Sốc lúc nhập khoa HSSS là yếu tố làm Kỳ (AAP: the American Academy of tăng nguy cơ tử vong. Tương tự nghiên cứu Pediatrics) [7] lưu ý không nên sử dụng một Phạm Lê An cho thấy trẻ sơ sinh điều trị tại mình để chẩn đoán sinh ngạt, tiên lượng tử khoa Hồi sức có tình trạng sốc cần phối hợp vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt không dùng để 2 loại thuốc vận mạch trở lên làm tăng nguy hồi sức trẻ sơ sinh tại phòng sinh, hay dùng cơ tử vong [4]. Nghiên cứu của Kermorvant- để tiên lượng vấn đề thần kinh do có sự Duchenin E (2008) khảo sát tiên lượng của không nhất quán cũng như khác nhau trong 48 trẻ sơ sinh sốc nhiễm khuẩn tại Pháp nhận cách đánh giá chỉ số Apgar, bác sĩ lâm sàng thấy kết cục sống- tử vong trong 28 ngày đầu đánh giá Apgar thường dựa vào giai đoạn sau với tỷ lệ tử vong 40%, tỷ lệ này còn cao hơn khi hồi sức bệnh nhân. Do những hạn chế ở nhóm trẻ sinh non, nhẹ cân, hay trẻ có trên, làm cho chỉ số Apgar trở nên ít có vai điểm số Apgar thấp [8]. trò để tiên lượng tử vong của trẻ về mặt lâm Các yếu tố nguy cơ gây tử vong xuất hiện sàng. Nghiên cứu của Jakeline Barbara Alves trong thời gian điều tại khoa HSSS: Bao gồm 113
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 các yếu tố thời gian thở máy kéo dài, nuôi ăn nguy cơ gây tử vong trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi tĩnh mạch hoàn toàn kéo dài, NKH BV. Các Bệnh viện An Giang”, Tạp chí Nhi khoa Việt biện pháp điều trị tại khoa HSSS liên quan Nam, tập 03, số 3&4, tháng 10, tr.41 – 45 đến hỗ trợ hô hấp và dinh dưỡng cho trẻ sơ 2. Nguyễn Ngọc Rạng (2019), “Nguyên nhân sinh bệnh nặng bên cạnh là các biện pháp để và yếu tố nguy cơ tử vong sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”, Tạp chí Nhi khoa cứu sống trẻ nhưng cũng là yếu tố góp phần Việt Nam ISSN 1859 – 3860, tập 12, số 2, tr. liên quan đến tử vong nếu câc điều trị này 20 -26 kéo dài. Các điều trị này kéo dài dẫn đến 3. Nguyễn Thị Xuân Hương (2010), “Tình nhiễm khuẩn BVvà gây tử vong tại khoa hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại Khoa nhi, HSSS. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên NKH BV góp phần gây nên tử vong tại trong năm 2008-2010”, Tạp chí Khoa học & các khoa hồi sức hồi sức đã được chứng Công nghệ 89(01)/1, tr. 200 – 205 minh qua nhiều nghiên cứu. Trong nghiên 4. Phạm Lê An (2004), Đánh giá tiên lượng tử cứu của chúng tôi, NKH BV có tỷ lệ khá cao vong ở trẻ em tại Khoa Hồi sức, Luận án (21,9%). Đối tượng xuất hiện NKHbệnh viện Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ nhiều nhất là trẻ sinh non, trẻ có bệnh lý Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh ngoại khoa. Như vậy, để giảm được nguy cơ 5. Quyết định về việc phê duyệt tài liệu tử vong của trê tại khoa HSSS là cần phải chuyên môn (2011), “Hướng dẫn tổ chức giảm được NKH BV. thực hiện đơn nguyên sơ sinh và góc sơ sinh tại các tuyến y tế” Bộ trưởng bộ Y tế V. KẾT LUẬN 6. Alves B. J, Gabani F. L (2018), “Neonatal sepsis: mortality in a municipality in southern Trong 24 giờ đầu nhập khoa HSSS, bên Brazil, 2000 to 2013”, Rev Paul Pediatr; cạnh các yếu tố tuổi thai hay cân nặng lúc 36(2), pp. 132-140 sinh thấp, các yếu tố lâm sàng khác như điểm 7. American Academy of Pediatrics, số Apgar lúc 5 phút < 7, phù cứng bì lúc Committee on Obstetric Practice- nhập viện, sốc trong 12 giờ đầu có liên quan Committee on Fetus and Newborn (2015), đến tử vong. Trong thời gian điều trị tại khoa “Committee Opinion”, The American College HSSS, các điều trị như thở máy kéo dài hay of Obstetricians and Gynecologists, number nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, NKH BV, phù 644 8. Kermovant- Duchemin E, Laborie S cứng bì trong thời gian nằm viện là các yếu (2008), “Outcome and prognostic factors in tố nguy cơ gây tử vong. neonates with septic shock”, Pediatric Critical Care Medicine, 9(2):186-191, doi: TÀI LIỆU THAM KHẢO 10.1097/PCC.0b013e31816689a8 1. Lê Thái Thiên Trinh (2010), “Các yếu tố 114
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
6=>0