Khảo sát cung lượng tim không xâm lấn liên tục trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Khảo sát cung lượng tim không xâm lấn liên tục trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già trình bày so sánh giá trị cung lượng tim và chỉ số tim, thể tích nhát bóp ước tính liên tục không xâm lấn (esCCO, esCCI và esSV) ở các thời điểm khi thay đổi tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát cung lượng tim không xâm lấn liên tục trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 KHẢO SÁT CUNG LƯỢNG TIM KHÔNG XÂM LẤN LIÊN TỤC TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI GIÀ Lê Văn Chung1, Hà Minh Hiếu1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo dõi cung lượng tim trong suốt quá trình phẫu thuật là thông số rất quan trọng để đánh giá huyết động học nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong phẫu thuật nói chung và đặc biệt là trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già. Mục tiêu: So sánh giá trị cung lượng tim và chỉ số tim, thể tích nhát bóp ước tính liên tục không xâm lấn (esCCO, esCCI và esSV) ở các thời điểm khi thay đổi tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 02 đến tháng 04 năm 2020 tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện SAIGON ITO sử dụng máy theo dõi cung lượng tim ước tính không xâm lấn liên tục (esCCO) cho 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, tuổi trung bình 76 ± 12,5 trong đó nữ chiếm tỷ lệ 83%. Nghiên cứu tiến cứu quan sát, cắt ngang. Kết quả: Nghiên cứu quan sát các thời điểm tư thế người bệnh nằm ngửa trước phẫu thuật (1), tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật (2), thời điểm khi mở ổ cối lắp chỏm xương nhân tạo (3) và tư thế nằm ngửa sau phẫu thuật (4) với các giá trị thu được của esCCO (l/p) lần lượt là 4,6 ± 2,5 l/p; 4,2 ± 2,2 l/p; 3,8 ± 1,2; 3,8 ± 1,2 l/p. Giá trị esCCI (l/p/m2) và esSV (ml) cũng ở các thời điểm trên lần lượt là 3,5 ± 1,5 l/p/m2; 3,8 ± 2,1 l/p/m2; 3,0 ± 1,5; 3,9 ± 1,5 l/p/m2 và 68 ± 7,2 ml; 67,5 ± 8,2 ml; 65 ± 7,5 ml; 68 ± 8,9 ml. Các giá trị esCCO, esCCI và esSV ở các thời điểm (1), (2) và (4) đều không khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên thời điểm (3) các thông số có xu thế giảm, nhưng không khác biệt có ý nghĩa so với thời điểm (1). Nhịp tim, huyết áp trung bình ổn định ở 4 thời điểm nêu trên. Lượng dịch truyền trong mổ trung bình 550 ± 24 ml, với thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút. Kết luận: Các thông số esCCO, esCCI, esSV được theo dõi không khác biệt nhau có ý nghĩa ở các thời điểm khi bệnh nhân thay đổi tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già. Từ khóa: cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO),chỉ số tim ước tính liên tục( esCCI), người già ABSTRACT THE SURVEY OF CONTINUOUS CARDIAC OUTPUT NON-INVASIVE IN HIP REPLACEMENT SURGERY FOR ELDERLY PATIENTS Le Van Chung, Ha Minh Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 24 - No. 3 - 2020: 113 - 118 Background: Monitoring of cardiac output during surgery is an important parameter for hemodynamic evaluation to ensure the safety of patients generally and especially in hip replacement surgery for the elderly patients. Objectives: Investigation of estimated continuous cardiac output (esCCO) and estimated continuous cardiac index (esCCI) as well as estimated stroke volume (esSV) values at the different times when there are postural changes during the surgery. Method: From February to April in 2020, in the anesthesia department of Saigon ITO hospital use the non- invasive continuous cardiac output monitors to treat 30 patients who are in the average age 76± 12.5 but most of them are women making up 83% in total. Prospective cross section study. Hệ thống Bệnh viện SAIGON ITO 1 Tác giả liên lạc: BS. Hà Minh Hiếu ĐT: 0348007547 Email: anesth.drhieuha@gmail.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 113
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học Results: To carry out the investigation into the postures of the patient before the surgery in which it’s dependent on the patients lie at the side position or at the supine position with the values obtained by esCCO in turn as value of 4.6 ± 2.5; 4.2 ± 2.2 and 3.8 ± 1.2 liters per minute. The es CCI and esSV value at one after another moment are 3.5 ± 1.5; 3.8 ± 2.1 and 3.9 ± 1.5 liter per minute in per square meter and 68 ± 7.2 mL; 67.5 ± 7.5mL; 65 ± 7.5 mL and 68 ± 8.9 mL. The values of esCCO and esCCI along with esSV are not significant different according to the statistic. Heart rate and and Mean Arterial Pressure are stable at this time. Conclusion: The parameters of esCCO and esCCI and esSV there is not statistically significant difference at these moments when the patients change their positions in hip replacement surgery for the elderly patients. Key word: esCCO, esCCI, elderly patient ĐẶT VẤN ĐỀ các thời điểm tư thế khác nhau trong phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân già hay không?” Ở người già, hầu hết các chức năng của cơ thể đều giảm sút do quá trình tích tuổi, đứng Mục tiêu nghiên cứu đầu là hệ tim mạch, hơn nữa ở nhóm tuổi này đa So sánh các chỉ số esCCO, esCCI, esSV ở các số đều có các bệnh lý nội khoa kèm theo như thời điểm bệnh nhân trước khi phẫu thuật, nằm bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành và đái tháo nghiêng trong phẫu thuật, lúc thay chỏm xương đường, do vậy huyết động thường không ổn đùi và nằm ngửa sau phẫu thuật. định, nhất là trong khi gây mê cho phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Phẫu thuật thay khớp háng ở người già thường Đối tượng nghiên cứu do gãy cổ xương đùi hay gãy liên mấu chuyển Bệnh nhân từ 70 tuổi, ASA (American xương đùi gây mất máu đáng kể sau chấn Society of Anesthesiologists) từ độ II, III, IV được thương, theo dõi huyết động với các chỉ số phẫu thuật thay khớp háng tại hệ thống bệnh thường quy kinh điển như đo huyết áp không viện SAIGON ITO và đồng ý tham gia nghiên xấm lấn và nhịp tim dường như thiếu chính xác cứu. Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp có trong suốt thời gian phẫu thuật(1,2). Theo dõi chống chỉ định gây tê tủy sống và tê ngoại biên, cung lượng tim (CO) trong phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. bệnh nhân tuổi già là cần thiết, tuy nhiên các can Phương pháp nghiên cứu thiệp đo CO theo phương pháp pha loãng nhiệt Thiết kế nghiên cứu khó thực hiện tại nhiều cơ sở lâm sàng nhất là Nghiên cứu tiến cứu quan sát, cắt ngang. trong gây mê do thiếu phương tiện, kỹ thuật thực hiện phức tạp, kinh phí cao, bên cạnh đó Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu kết quả thông số cung lượng tim theo dõi không Máy monitor có phần mềm đo esCCO được liên tục, mặc dù phương pháp này cho kết (NIHONKODEN – Nhật Bản), máy siêu âm quả chính xác cao(3). Ngày nay có nhiều nghiên Sonosite Edge II, bộ đo huyết áp động mạch xâm cứu theo dõi CO liên tục và không xâm lấn trong lấn, thuốc tê ropivacain, thuốc và phương tiện điều trị tim mạch hoặc trong phẫu thuật. hồi sức. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đo CO Các bước tiến hành liên tục theo phương pháp không xâm lấn trong Bệnh nhân được thở ô xy 3 lít/phút, đặt phẫu thuật. Chính vì thế tại khoa Gây mê Hồi catheter động mạch quay theo dõi huyết áp liên sức bệnh viện SAIGON ITO tiến hành nghiên tục, cài đặt các thông số trên máy Monitor, đặt cứu sử dụng phương tiện theo dõi ước tính liên catheter khoang mạc cân chậu hoặc gây tê thần tục cung lượng tim không xâm lấn (esCCO) ở kinh đùi liều đơn để giảm đau. Vào phòng mổ nhóm người già trong và sau phẫu thuật thay được gây tê tủy sống hoặc CSE (combined khớp háng với câu hỏi “esCCO có thay đổi tại spinal-epidural). 114 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Các chỉ tiêu đánh giá esCCO, esCCI, esSV, huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim, nhịp thở tại các thời điểm bệnh nhân nằm ngửa trước khi vô cảm: thời điểm (1); Bệnh nhân nằm nghiêng khi phẫu thuật: thời điểm (2); Khi mở ổ cối lắp chỏm xương nhân tạo: thời điểm (3); Khi bệnh nhân nằm ngửa sau mổ: thời điểm (4); Và theo dõi lượng dịch truyền trong mổ. KẾT QUẢ Kết quả chung Tổng số bệnh nhân 30, tuổi trung bình 76 ± 12,5 trong đó nữ chiếm tỷ lệ 83%. Thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút. Hình 1. Lưu đồ nghiên cứu Các thông số theo dõi huyết động tại các thời điểm trong phẫu thuật Bảng 1. Chỉ số esCCO, esCCI và esSV ở các thời điểm trong phẫu thuật Thời điểm Trước mổ Tư thế nằm nghiêng cho phẫu thuật Mở ổ khớp Nằm ngửa sau mổ Thông số eSCCO (l/p) 4,6 ± 2,5 4,2 ± 2,2 3,8 ± 1,2 4,6 ± 2,0 2 esCCI (l/p/m ) 3,5 ± 1,5 3,8 ± 2,1 3,0 ± 1,5 4,1 ± 2,3 esSV (ml) 68 ± 7,2 67,5 ± 8,2 65 ± 7,5 68 ± 8,9 Bảng 2. Huyết áp trung bình và nhịp tim trong phẫu thuật Thời điểm Trước gây tê Tư thế nằm nghiêng Mở ổ khớp Nằm ngửa sau mổ Thông số Nhịp tim (nhịp/phút) 95 ± 8,7 82 ± 7,8 95 ± 7,6 75 ± 8,5 Nhịp thở (nhịp/phút) 18,5 ± 4,6 17,0 ± 4,7 17,3 ± 4,4 17,5 ± 4,2 Huyết áp trung bình (mmHg) 72 ± 8,3 68 ± 6,3 74 ± 7,2 62 ± 7,1 Các phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ Bảng 3. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật và giảm đau sau mổ Phương pháp vô cảm Tê tủy sống CSE Tổng số Số lượng 22 8 30 Tỷ lệ % 73 27 100 Phương pháp giảm đau sau mổ Truyền liên tục khoang mạc chậu Truyền liên tục NMC Tổng số Số lượng 22 8 30 Tỷ lệ % 73 27 100 CSE: gây tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp; NMC: ngoài màng cứng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 115
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học Các thông số khác cứu cho thấy đo CO liên tục theo phương pháp Bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp với tỷ lệ xung mạch của PiCCO là tin cậy và chính xác cả 28/30 (93%), đái tháo đường chiếm tỷ lệ 25/30 trong điều kiện huyết động không ổn định và (83%). không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng các thuốc làm thay đổi huyết áp và sức cản mạch hệ thống, Lượng dịch truyền trung bình trong mổ 550 đây là phương pháp hiện đại nhưng giá thành ± 24 ml. khá cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh BÀN LUẬN Đức, Nguyễn Thái Hà (2013) đo cung lượng tim Thời gian từ tháng 02 đến tháng 4 năm 2020 không xấm lấn bằng siêu âm doppler là phương nghiên cứu quan sát trên máy monitor pháp không xâm lấn cho kết quả rất khả quan, NIHONKODEN (Nhật Bản) có phần mềm theo tuy nhiên kết quả tùy thuộc trình độ người thực dõi cung lượng tim ước tính liên tục không xâm hiện, cũng như đo CO theo phương pháp chụp lấn với 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, cộng hưởng từ cho kết quả rất chính xác nhưng tuổi trung bình là 76 ± 12, tỷ lệ nữ chiếm 83%, thời giá thành rất cao(2). Cả 2 phương pháp trên đều gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút. không can thiệp xâm lấn mặc dù cho kết quả Theo dõi giá trị cung lượng tim liên tục trong chính xác nhưng cũng không theo dõi được CO phẫu thuật liên tục(6). Phương pháp tim đồ trở kháng là Cung lượng tim (CO) là thông số quan trọng phương pháp dễ sử dụng theo dõi CO liên tục, để đánh giá rối loạn huyết động và hướng dẫn nhưng độ chính xác còn thấp so với phương điều trị. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có pháp can thiệp xâm lấn. Năm 2007 Knirsch W tại nhiều phương pháp đo CO như phương pháp viện tim nhi khoa Thụy Sỹ đã nghiên cứu so can thiệp xâm lấn pha loãng nhiệt sánh đo CO theo phương pháp pha loãng nhiệt (thermodilution) bằng catheter động mạch phổi và phương pháp siêu âm cho bệnh nhi kết quả (PAC), các phương pháp ít xâm lấn hơn như pha phương pháp đo CO không xâm lấn cho kết quả loãng chất màu hay chất chỉ thị (dye/indicator sai lệch tới 36,4% so với phương pháp can thiệp dilution), hay pha loãng chất chỉ thị kết hợp siêu xâm lấn(7). Ngày nay đã có phương tiện theo dõi âm (ultrasound indicator dilution), hoặc phân ước tính cung lượng tim liên tục không xâm lấn tích nhịp đập mạch của động mạch (arterial (esCCO) sẵn có dựa trên các chỉ số cơ bản như pulse analysis) đều cho các kết quả khác nhau và điện tim đồ chuyển đạo ngoại vi trên máy mức độ chính xác tương đối như nhau, nhưng monitor(ECG), độ bão hòa ô xy theo nhịp mạch không cho kết quả theo dõi CO liên tục. Tuy đập(SpO2), huyết áp động mạch không xâm lấn, nhiên, gần đây có nhiều nghiên cứu cho ra các tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính của bệnh phương pháp đo CO liên tục trong quá trình nhân, đây là phương pháp thực hiện đơn giản, điều trị nhằm đánh giá thay đổi CO sau khi sử tiết kiệm chi phí khi sử dụng và cho kết quả dụng thuốc(2,4,5). Một trong các phương pháp tương đối chính xác so với các phương pháp được ưa chuộng trong nhiều năm qua để thăm khác. Nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật nêu trên dò huyết động với đo CO theo phương pháp nhưng với thông số huyết áp động mạch xâm PiCCO là kỹ thuật thăm dò huyết động dựa theo lấn nhằm theo dõi esCCO liên tục trước khi bệnh nguyên lý hoà loãng nhiệt xuyên phổi nhân tiến hành vô cảm cho phẫu thuật là thời (transpulmonary thermodilution). Kỹ thuật mới điểm (1), đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng này có tính ứng dụng cao, nhanh, ít biến chứng sau vô cảm cho phẫu thuật là thời điểm (2), khi có thể áp dụng tại các khoa cấp cứu, là kỹ thuật quan sát cho thấy esCCO ở hai thời điểm này xâm lấn phức tạp nhưng ngược lại cho kết quả được ghi nhận không khác biệt nhau có ý nghĩa đo CO không được liên tục. Gần đây, các nghiên về mặt thống kê, đây là phương pháp theo dõi 116 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 CO it xâm lấn và liên tục. Tuy nhiên ở thời điểm tích nhát bóp (SV) hoặc cung lượng tim (CO) lấy chỏm xương đùi tức là thời điểm (3) chỉ số tăng hơn 10% - 15% sau khi truyền nhanh 500 esCCO có xu thế giảm nhưng sự khác biệt không ml dung dịch tinh thể(3). có ý nghĩa thống kê so với hai thời điểm (1) và Khi chúng ta theo dõi các thông số esCCO, (2), sau khi mổ xong cho bệnh nhân nằm ngửa esCCI và esSV sẽ đánh giá được khối lượng dịch trở lại ở thời điểm (4), lúc này chỉ số esCCO truyền ước tính trong phẫu thuật một cách hợp dường như trở lại như thời điểm ban đầu (thời lý, tránh nhiều biến chứng do quá tải hoặc thiếu điểm trước khi vô cảm cho phẫu thuật). Như dịch truyền, nhất là bệnh nhân mất máu nhiều vậy CO ở các thời điểm là ổn định trong suốt trong mổ, từ đó cho kết quả phẫu thuật an toàn quá thời gian phẫu thuật (Bảng 1). Cũng trong và hiệu quả. Trong nghiên cứu của chúng tôi nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi chỉ số tim lượng dịch truyền trong mổ trung bình 550 ± 24 (esCCI) và thể tích nhát bóp (esSV) cũng là các ml, với thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 chỉ số đo liên tục ước tính không xâm lấn và phút (Bảng 3). quan sát ở 4 thời điểm trước khi bệnh nhân được Cũng trong nghiên cứu này, các bệnh nhân vô cảm, tư thế bệnh nhân nằm nghiêng cho phẫu được vô cảm cho phẫu thuật hầu hết là gây tê thuật, thời điểm mổ lấy chỏm xương đùi và thời tủy sống chiếm tỷ lệ 73%, và phương pháp giảm điểm bệnh nhân nằm ngửa sau mổ cho thấy các đau sau mổ là truyền liên tục qua cân mạc chậu giá trị trên hầu như không biến động (Bảng 1). chiếm 73%. Từ các kết quả trên cho thấy huyết động tương KẾT LUẬN đối ổn định khi thay đổi tư thế bệnh nhân trong lúc phẫu thuật, tuy nhiên các tư thế thay đổi sau Theo dõi cung lượng tim ước tính không khi bệnh nhân phải được vô cảm, giảm đau tốt xâm lấn liên tục trong phẫu thuật dễ thực hiện, (bệnh nhân không đau) và không mất máu khối giá thành thấp nhưng có hiệu quả đánh giá được lượng lớn trước và trong thời gian phẫu thuật. huyết động khi thay đổi tư thế bệnh nhân cũng như có thể lượng giá được khối lượng dịch Theo dõi huyết áp và nhịp tim trong phẫu thuật truyền phù hợp trong thời gian phẫu thuật thay Huyết áp trung bình(huyết áp xâm lấn), nhịp khớp háng ở người già. tim, nhịp thở được ghi nhận giá trị ở 4 thời điểm bệnh nhân trước khi vô cảm, tư thế bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO nằm nghiêng cho phẫu thuật, thời điểm mổ lấy 1. Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Thái Hà (2013). “Thiết kế hệ thống đo cung lượng tim liên tục bằng phương pháp trở kháng ngực chỏm xương đùi và thời điểm bệnh nhân nằm và chế tạo mạch nguồn dòng cấp cho vùng ngực”. Khoa học và ngửa sau mổ cho thấy đều rất ổn định (Bảng 2), Công nghệ các trường Đại học Kỹ thuật, 96:33-39. không gặp trường hợp nào hạ huyết áp và nhịp 2. Gonzalez-Represas A, Mouro L (2020). “Stroke volume and chậm quá mức cho phép hay biểu hiện khó thở. cardiac output measurement in cardiac patients during a rehabilitation program: comparison between tonometry, Đánh giá lượng dịch truyền trong phẫu thuật impedancemetry and echocardiography”. International Journal of Trong nghiên cứu này với 30 bệnh nhân Cardiovascular Imaging, 36:447 - 455. hầu như trường hợp nào cũng có bệnh lý nội 3. Lê Xuân Dương, Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Trường Giang (2015). “Nghiên cứu giá trị biến thiên thể tích nhát bóp và chỉ số khoa kèm theo, trong đó bệnh tăng huyết áp thế tích cuối tâm trương toàn bộ đo bằng PiCCO trong đánh giá chiếm 93%, đái tháo đường chiếm 83%. Nhóm đáp ứng dịch truyền sau mổ tim hở”. Y học Quân sự, pp.3. bệnh nhân lớn tuổi có kèm bệnh lý nội khoa, 4. Chand R, Mehta Y, Trehan N (2006). “Cardiac output estimation chúng ta đánh giá lượng dịch truyền trong mổ with a new Doppler device after off-pump coronary artery bypass surgery”. J Cardiothorac Vasc Anesth, 20:315 –319. cho nhóm đối tượng này bao nhiêu là phù 5. Egan JR, Festa M, Cole AD, Nunn GR, Gillis J, Winlaw DS hợp, đây cũng là một thách thức khi gây mê (2005). “Clinicalassessment of cardiac performancein infants hồi sức cho người già. Đã có nhiều nghiên cứu and children followingcardiac surgery”. Intensive Care Med, chứng minh đánh giá đáp ứng bù dịch khi thể 31:568–573. Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 117
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học 6. Knobloch K, Lichtenberg A, Winterhalter M, Rossner D, Cardiac Output Monitor with thermodilution cardiac output Pichlmaier M, Phillips R (2005). “Non-invasive cardiac output measurement. Intensive Care Med, 34:1060–1064. determination by twodimensional independent Doppler during and after cardiac surgery”. Ann Thorac Surg, 80:1479–1484. Ngày nhận bài báo: 17/07/2020 7. Knirsch W, Kretschmar O, Tomaske M, et al (2008). Cardiac Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2020 output measurement in children: comparison of the Ultrasound Ngày bài báo được đăng: 30/08/2020 118 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức