Khảo sát liên quan giải phẫu khí hóa mấu giường trước và thần kinh thị ứng dụng trong phẫu thuật sàn sọ trước

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIẢI PHẪU KHÍ HÓA  <br /> MẤU GIƯỜNG TRƯỚC VÀ THẦN KINH THỊ <br /> ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT SÀN SỌ TRƯỚC <br /> Huỳnh Lê Phương* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục đích: Khảo sát mối liên quan giải phẫu của sự khí hóa mấu giường trước (MGT) và dây thần kinh thị <br /> (TKT) bằng phân tích hình ảnh CTscan. Qua đó chúng tôi nêu tính ứng dụng trong phẫu thuật vùng sàn sọ <br /> trước.  <br /> Đối tượng và phương pháp: Với những tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ, chúng tôi có 80 người trưởng <br /> thành chụp CT scan đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy đưa vào khảo sát. Với phần mềm phân tích các yếu tố liên quan <br /> về giải phẫu của động mạch cảnh trong và xoang bướm được khảo sát và phân tích trên các mặt phẳng 3D.  <br /> Kết  quả: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sự khí hóa MGT xảy ra 18,5% cho các bên với 22,5% các <br /> MGT bên phải và 20% cho bên trái. Sự khí hóa MGT có sự liên quan sự tạo lồi vào phía trong thành bên XB của <br /> ống thần kinh thị (OTKT) và TKT với 58,7 % các bên phải trái (n=160) trên mức ½ đường kính TKT hoặc lồi <br /> hẳn vào xoang. Đặc biệt TKT chạy trong xoang bướm và xoang sàng chiếm tỉ lệ 27,5%.  <br /> Kết  luận:  Mối liên hệ giải phẫu giữa sự khí hóa MGT và TKT là một trong những biến đổi đặc thù giải <br /> phẫu của xoang bướm cạnh mũi. Khảo sát và đánh giá trước mổ vùng MGT và các xoang sàn sọ trước bằng CT <br /> scan giúp phẫu thuật viên chủ động thao tác và tránh những biến chứng trong phẫu thuật.  <br /> Từ khóa: Mấu giường trước; Thần kinh thị; Sự khí hóa; Xoang bướm  <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> RELATIONSHIP OF SURGICAL ANATOMY IN PNEUMATIZATIONOF THE ANTERIOR CLINOID <br /> PROCESS AND OPTIC NERVE – APPLICATIONS IN ANTERIOR SKULLBASE SURGERY <br /> Huynh Le Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 143 ‐ 149 <br /> Purpose: We sought to investigate the surgical anatomical relation of the pneumatization of anterior clinoid <br /> process and optic nerve. Through that we delineate the surgical applications in anterior skullbase surgery.  <br /> Methods:  CT scan imaging studies obtained in 80 healthy adults who have no sellar and sphenoid sinus <br /> lesions were reviewed. The anatomical measurements were made on various dimensions using the multiplanar <br /> reconstruction technique that were analyzed.  <br /> Results:  All  of  anterior  clinoid  process  in  this  radiological  study  had  shown  that  18.5%  of  all  have  been <br /> pneumatized,  with  22.5%  và  20%  for  right  side  and  left  side,  respectively.  There  was  the  relationship  in <br /> pneumatization  between  the  anterior  clinoid  process  and  the  optic  nerve.  The  prevalence  of  the  optic  canal <br /> protrusion  in  this  study  was  58.7%  of  all  sides.  Specially,  the  optic  nerve  couring  through  the  sphenoid  and <br /> ethmoidal sinuses was 27.5%.  <br /> Conclusion: This study highlights the variants of surgical anatomy in the pneumatization of the anterior <br /> clinoid process with relationship to the optic nerve. Therefore, to avoid the surgical complication, the axial and <br /> coronal CT sections should always be obtained prior to any surgery in the paraclinoid and sphenoid sinus area.  <br /> <br /> * Khoa Ngoại thần kinh ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương   ĐT: 0909225188 <br /> <br />  Email: phuongsds@yahoo.com <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 143<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Keywords: Anterior clinoid process; Optic nerve; Pneumatization; Sphenoid sinus.  <br /> ảnh  hưởng  khí  hóa  của  MGT  bằng  phân  tích <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> hình ảnh CT scan. Trong báo cáo này chúng tôi <br /> Sự  khí  hóa  của  xương  vùng  sàn  sọ  dẫn  tới <br /> trình bày kết quả khảo sát về biến đổi giải phẫu <br /> những biến đổi giải phẫu là hiện tượng thường <br /> do khí hóa của MGT và mối liên quan với TKT <br /> gặp.  Đặc  biệt,  xoang  bướm  và  những  cấu  trúc <br /> và qua đó đánh giá tính hữu hiệu và ứng dụng <br /> xương kề cận có thể thể hiện nhiều mức độ khí <br /> của CT scan trong chẩn đoán trước mổ.  <br /> hóa khác nhau. Mấu giường trước (MGT) kề cận <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> với  dây  thần  kinh  thị  (TKT),  nhóm  xoang  cạnh <br /> mũi đặc biệt xoang bướm được xem như là vị trí <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> giải phẫu chịu nhiều khí hóa. Một khi sự khí hóa <br /> Mẫu  nghiên  cứu  được  thu  thập  từ  nhóm <br /> này  xảy  ra  quá  mức,  những  biến  đổi  giải  phẫu <br /> mẫu  là  những  người  đến  chụp  CT  scan  vùng <br /> này cần được ghi nhận như những tỉ lệ thường <br /> đầu mặt:  <br /> gặp  cũng  như  những  nét  cần  lưu  ý  trong  ứng <br />  Bao gồm 80 người có yêu cầu đến chụp CT <br /> dụng phẫu thuật(1,5,6,14).  <br /> scan  đầu  với  lý  do  nhức  đầu  không  rõ  nguyên <br /> Trong thực tế phẫu thuật, việc lấy đi cấu trúc <br /> nhân,  chọn  ngẫu  nhiên  trong  khoảng  tháng <br /> MGT  đã  được  nhấn  mạnh  như  bước  cần  có <br /> 9/2010 đến 10/2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. <br /> trong  các  đường  mổ  để  đến  đích  phẫu  thuật. <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu <br /> Tuy  nhiên,  thao  tác  lấy  bỏ  MGT  không  thể <br /> Bệnh nhân nam nữ, tuổi từ 18 trở lên. <br /> không có nguy cơ biến chứng ngoại khoa. Thêm <br /> nữa,  trong  phẫu  thuật  nội  soi  qua  mũi  xoang <br /> bướm  hay  qua  xoang  bướm  hố  yên,  các  biến <br /> chứng tổn thương TKT cũng thường gặp. Trong <br /> y  văn  thế  giới  đã  có  nhiều  nghiên  cứu  đưa  ra <br /> những nhận định về tính đa dạng biến đổi cấu <br /> trúc giải phẫu, mối liên quan giải phẫu của MGT <br /> với  những  cấu  trúc  giải  phẫu  xung  quanh  như <br /> hành lang phẫu thuật nhằm giúp ứng dụng thực <br /> hành  trong  phẫu  thuật  vùng  cạnh  yên,  xoang <br /> bướm‐hố yên. Ngoài ra, cũng đã có những báo <br /> cáo cảnh báo về những tai biến có thể tránh do <br /> chính  những  biến  đổi  giải  phẫu  bởi  sự  khí  hóa <br /> vùng  xoang  bướm  sàn  sọ  trước  gây  ra  trong <br /> phẫu thuật(1,5,9,12,14).  <br /> Tại Việt Nam, dưới góc  độ  ngoại  thần  kinh <br /> chưa có công trình nghiên cứu nào tập trung đặc <br /> điểm biến đổi giải phẫu do sự khí hóa của MGT <br /> và  TKT.  Nhận  thấy  lợi  ích  của  việc  nắm  vững <br /> kiến  thức  về  hình  thái  giải  phẫu  đa  dạng  của <br /> MGT trong mối liên hệ với TKT trong sự khi hóa <br /> từ  xoang  bướm  sẽ  hữu  ích  trong  việc  đánh  giá <br /> trước  khi  thực  hiện  phẫu  thuật  vùng  cạnh  yên <br /> hay  qua  xoang  bướm  hố  yên  cũng  như  có  thể <br /> góp  phần  tránh  những  biến  chứng  phẫu  thuật, <br /> chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu về giải phẫu <br /> <br /> 144<br /> <br /> Bệnh nhân được chụp CT scan đầu khảo sát <br /> cả vùng mũi xoang. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu <br /> mặt. <br /> Bệnh  nhân  có  tiền  sử  phẫu  thuật  vùng  mũi <br /> xoang và đầu mặt. <br /> Bệnh nhân được phát hiện bệnh lý vùng đầu <br /> mặt, xoang qua hình ảnh CT scan. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang. <br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu <br /> Các hình ảnh CT scan vùng đầu ghi được từ <br /> máy  CT  scan  đa  lát  cắt.  Thông  số  kỹ  thuật  xác <br /> lập trên máy CT để đạt hình ảnh tối ưu: Eff.maS: <br /> 180; KV: 120; Collimation: 40 × 0.6; Slice: 0.9mm, <br /> Re.increment: 0.4 mm; Kernel: H70h Very sharp; <br /> Window:  (Osteo.)  C:  400;  W:  2.000.  Hình  ảnh <br /> được  dựng  lại  MPR  cho  3  mặt  phẳng:  mặt <br /> phẳng trục (Axial); mặt phẳng trán (Coronal) và <br /> mặt phẳng dọc (Sagittal). <br /> <br /> Biến số nghiên cứu <br /> Dịch tể học: tuổi giới. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> Đánh  giá  mối  liên  hệ  giữa  thần  kinh  thị  và <br /> mấu giường trước:  <br /> Khảo sát sự khí hóa mấu giường trước. <br /> Khảo  sát  độ  lồi  của  thần  kinh  thị  liên  quan <br /> với sự khí hóa mấu giường trước. <br /> <br /> Phương pháp tiến hành nghiên cứu <br /> Data về hình ảnh được lưu lại vào đĩa DVD <br /> và sau đó trên máy tính hình ảnh CT được phân <br /> tích  bằng  phần  mềm  eFilm  Workstation  2.1.0. <br /> (MERGE Healthcare Co. 2005).  <br /> <br /> KẾT QUẢ  <br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu <br /> Với mẫu nghiên cứu, chúng tôi có hình ảnh <br /> CT scan vùng MGT cạnh yên từ 80 cá thể trong <br /> mẫu,  được  xem  như  160  vùng  MGT  (phải  và <br /> trái).  <br /> <br /> Phân bố theo tuổi <br /> Mẫu nghiên cứu trên CT scan ngẫu nhiên cắt <br /> ngang của 80 đối tượng. <br /> Bảng1: Phân bố theo nhóm tuổi  <br /> Tuổi 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 TS<br /> Số BN 7<br /> 13 17<br /> 21<br /> 16<br /> 1<br /> 4<br /> 1 80<br /> Tỉ lệ % 8,3 16,6 21,6 25<br /> 20 1,6<br /> 5<br /> 1,6 100<br /> <br /> Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất là 18, tuổi lớn nhất <br /> là 88. Tuổi trung bình (mean) là 42, 4. Tuổi trung <br /> vị (median) là 42.  <br /> <br /> Phân bố mẫu theo giới <br /> Bảng 2: Phân bố theo giới   <br /> Giới<br /> Số BN<br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Nam<br /> 27<br /> 33,3<br /> <br /> Nữ<br /> 53<br /> 66,6<br /> <br /> TS<br /> 80<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: trong mẫu nghiên cứu, kết quả nữ <br /> giới  chiếm  tỉ  lệ  2:1  so  với  nam  giới.  Chúng  tôi <br /> dùng phép kiểm định thống kê  để  kiểm  chứng <br /> các biến, không ảnh hưởng bởi tỉ lệ trên.  <br /> Khí hóa<br /> MGT phải<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Liên  quan  giải  phẫu  động  mạch  cảnh <br /> trong và xoang bướm <br /> Khí hóa mấu giường trước <br /> Bảng 3: Khí hóa mấu giường trước (MGT) theo phải <br /> và trái  <br /> Khí hóa không Khí hóa hoàn<br /> hoàn toàn<br /> toàn<br /> MGT phải<br /> 6 (7,5%)<br /> 10 (12,5%) 16/80 (20,0%)<br /> MGT trái<br /> 8 (10%)<br /> 10 (12,5%) 18/80 (22,5%)<br /> 20/160<br /> 34/160<br /> ∑ /160 14/160 (8,75%)<br /> (12,5%)<br /> (21,25%)<br /> <br /> Nhận xét: bằng phép kiểm thống kê (Signed <br /> ranks  Wilcoxon,  P1/2 đường kính dây thần kinh và tỉ lệ OTKT lồi <br /> hẳn cho kết quả 58,7% các trường hợp cả phải và <br /> trái (n=160).  <br /> Tuy nhiên, một thực tại là tỉ lệ OTKT lồi hay <br /> nằm trong xoang bướm/xoang sàng có liên quan <br /> với sự khí hóa MGT(4,14). Có thể xem một khi có <br /> sự  hiện  diện  khí  hóa  MGT,  đây  sẽ  là  một  dấu <br /> hiệu quan trọng để xem như có thể kèm theo sự <br /> lồi/nằm  trong  của  OTKT  trên  thành  xoang <br /> bướm/xoang sàng. Điều này có thể hiểu qua hai <br /> cơ chế khả dĩ sau: 1/ sự khí hóa quá mức của tế <br /> bào  nền  xoang  bướm  sang  bên  khiến  OTKT  bị <br /> bộc lộ trên thành bên đầu tiên để kế tiếp khí hóa <br /> MGT. 2/ sự khí hóa của MGT có thể độc lập phát <br /> triển  quá  mức  gây  nên  OTKT  bị  bộc  lộ  trong <br /> xoang  bướm.  Giả  thiết  đầu  được  cũng  cố  bởi <br /> nhiều nghiên cứu khi tỉ lệ OTKT lộ trong xoang <br /> nhiều hơn tỉ lệ MGT bị khí hóa(2,4).  Kết  quả  của <br /> nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  phù  hợp  với <br /> nhận định này.  <br /> <br /> Ý nghĩa lâm sàng <br /> Lấy  bỏ  MGT  ngày  nay  đã  trở  thành  một <br /> bước  cần  có  trong  nhiều  đường  mổ  để  tiếp <br /> cận/bộc  lộ  vùng  đích  đến  như  vùng  cạnh  mấu <br /> giường, bộc lộ/di chuyển TKT, tạo phẫu trường <br /> rộng trong các trường hợp túi phình quanh gốc <br /> động mạch mắt, u màng não cạnh mấu giường, <br /> u  tuyến  yên  to,  các  sang  thương  phần  trên  của <br /> động  mạch  thân  nền.  Tuy  nhiên,  một  trong <br /> những  biến  chứng  của  thao  tác  lấy  bỏ  MGT  là <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 147<br /> <br />