Khảo sát mức độ sai số do đặt bệnh cho bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị bằng kỹ thuật IMRT/VMAT dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) máy TrueBeam tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày xác định mức độ sai số trong mỗi lần đặt bệnh nhằm xác định lề điều trị (PTV margin) trên bệnh nhân ung thư đầu cổ được xạ trị bằng kĩ thuật IMRT/VMAT dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) máy TrueBeam tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 15/10/2018 đến 01/01/2019.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát mức độ sai số do đặt bệnh cho bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị bằng kỹ thuật IMRT/VMAT dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) máy TrueBeam tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ X TR - K THU T PHÓNG X KHẢO SÁT MỨC ĐỘ SAI SỐ DO ĐẶT BỆNH CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ XẠ TRỊ BẰNG KỸ THUẬT IMRT/VMAT DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGRT) MÁY TRUEBEAM TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM ĐỨC HOÀNG1, NGUYỄN THỊ BÍCH HIỀN2, TRẦN THỊ NGỌC THUẬN3, ĐỖ THANH HƯNG4, TÔ THANH TÒNG5 TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mức độ sai số trong mỗi lần đặt bệnh nhằm xác định lề điều trị (PTV margin) trên bệnh nhân ung thư đầu cổ được xạ trị bằng kĩ thuật IMRT/VMAT dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) máy TrueBeam tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 15/10/2018 đến 01/01/2019. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt 17 ca bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị IMRT/VMAT dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) chụp kiểm tra trường chiếu bằng phim KV - KV và Conebeam CTscan máy Truebeam tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM trong khoảng thời gian từ 15/10/2018 đến 01/01/2019. Kết quả: trên 17 ca bệnh ung thư đầu cổ, có 164 bộ ảnh chụp KV - KV và 164 hình chụp CBCT. Sai số ngẫu nhiên do đặt bệnh mỗi ngày theo từng trục lần lượt là: trục trước - sau là 1.52mm; trục trên - dưới là 1.22mm, trục trái - phải là 1.01mm; độ nảy bàn (Pitch) là 0.590, độ xoay bàn (Roll) là 0.680, độ nghiêng bàn (Rotation) là 0.510. Sai số hệ thống theo trục tương ứng là 1.03mm, 1.01mm và 0.95mm. Kết luận: CBCT có độ chính xác cao hơn KV-KV trong kiểm tra sai số do đặt bệnh mỗi ngày, giới hạn xoay chỉnh các trục < 30. Kết quả nghiên cứu có giá trị xác định lề điều trị cho bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị với hệ thống máy Truebeam 4mm theo chiều trước - sau, 3.5mm theo chiều trên - dưới và 3.5mm theo chiều trái - phải. ABSTRACT Background and purpose: To analyze the interfractional set - up errors to define appropriate planning target volume (PTV) in intensity-modulated radiotherapy (IMRT) and Volumetric modulated arc therapy (VMAT) for head and neck tumors based on Image Guided Radiotherapy (IGRT) technique. Methods: Our research is a retrospective case series. Seventeen patients with head and neck tumors who were treated with IMRT/VMAT were enrolled. The method of image verification were kV and cone beam CT images. This research was performed at Ho Chi Minh city Hospital of Oncology between 15/10/2018 and 01/01/2019. Results: We perfomed 164 series of kV concurrent with cone beam CT images for 17 patients in this study. The average of the random set - up errors along longitudinal, vertical and lateral axis were 1,52mm, 1.22mm and 1.01mm, respectively. The average value of couch compensation were 0.59 degree (pitch), 0.68 degree 1 ThS.BSCKII. Trưởng Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 BS. Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 ĐDCKI. Điều dưỡng Trưởng Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 KS. Khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 5 CN. Khoa Xạ 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 190 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ (roll) and 0.51 degree (rotation). The average of systematic set-up errors along three axes were 1.03mm, 1.01mm and 0.95mm. Conclusion: Cone beam CT images was more accurate than kV 2D images for checking interfractional set – up error. We suggest that the couch compensation should be limited to 3 degrees. Our research identified that the PTV for head and neck cancer treatment with Truebeam system were about 4mm, 3.5mm and 3.5mm along longitudinal, vertical and lateral axis, respectively. ĐẶT VẤN ĐỀ hình ảnh IGRT máy TrueBeam tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 15/10/2018 đến 01/01/2019. Xạ trị từ lâu đã được chứng minh có vai trò chính yếu trong điều trị đa số các ung thư đầu cổ. Phương pháp Ở những nước đang phát triển, trong đó có Nghiên cứu hồi cứu loạt ca. Việt Nam, ung thư vòm hầu đứng hàng thứ 6 về suất độ thường gặp, tiếp theo là ung thư hạ hầu đứng thứ Quy trình xạ trị 16 và hốc miệng - thanh quản đứng thứ 18, 19 Mô phỏng: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dọc tương ứng1. Với những tiến bộ vượt bậc của ngành thân, đầu ngửa trung gian - tối đa. Cố định bệnh xạ trị, tỉ lệ kiểm soát bệnh cao và tỉ lệ biến chứng nhân bằng vac-lok đầu cổ, mặt nạ đầu cổ vai cấp và mạn giảm rõ rệt, đồng thời cải thiện chất (CIVCO). Tiến hành chụp CT scan mô phỏng cản lượng điều trị cho các bệnh nhân ung thư đầu cổ2. quang. Từ năm 2012, bệnh viện Ung Bướu TP. HCM Lập kế hoạch điều trị: xác định các thể tích đích đã bắt đầu triển khai xạ trị bằng kĩ thuật IMRT với (GTV, CTV, PTV) và cơ quan lành cần tránh, liều xạ. máy gia tốc CLINAC. Với việc sử dụng 5 - 11 trường Thiết lập trường chiếu xạ trị/ cung tròn xạ trị và tính chiếu đồng tâm, mục tiêu đem đến khả năng tối ưu toán liều xạ trên từng thể tích đích. Sau đó, bác sĩ và hóa và tập trung liều cao tại bướu và giảm thiểu kĩ sư y vật lý duyệt lại kế hoạch xạ trị, QA kiếm tra tối đa mức độ tổn thương cơ quan lành, trên thực tế chất lượng kế hoạch. việc kiểm tra trường chiếu mỗi ngày còn gặp khó khăn do tổng mức năng lượng bệnh nhân nhận Xạ trị - theo dõi: Bác sĩ đặt bệnh kiểm tra online mức độ sai lệch mỗi ngày trong tuần đầu, sau đó mỗi lần chụp phim MV cao, chất lượng hình ảnh kém kiểm tra online 1 lần/ tuần. hơn so với phim KV - KV3. Phương pháp nghiên cứu Năm 2018, bệnh viện Ung Bướu TPHCM đã tiến hành lắp đặt máy xạ trị Truebeam với hệ thống Tiến hành chụp kiểm tra trường chiếu bằng chụp kiểm tra trường chiếu bằng phim KV - KV và chụp phim KV - KV và Conebeam CT mỗi ngày, ghi Conebeam CT scan mỗi ngày. Đối với các ung thư nhận độ di lệch tâm isocenter, thể tích đích PTV trên đầu cổ có đặc điểm ít bị ảnh hưởng bởi nhịp thở thực tế so với phim lập kế hoạch điều trị liên tục nhưng thay đổi kích thước bướu và hạch nằm sát da trong 5 - 10 ngày. trong quá trình xạ trị, bệnh nhân sụt cân nhiều; kèm Ghi nhận mức độ di lệch của các mốc xương, theo rất nhiều cơ quan quý nằm kế cận như tuyến mốc giải phẫu, thể tích bướu và hạch, cấu trúc cơ nước bọt mang tai, tuyến dưới hàm, mắt - dây thần quan quý trong thời gian như trên. kinh thị giác, thân não - tủy sống, v.v. Vì vậy, việc kiểm tra theo dõi mức độ sai lệch thể tích điều trị là Theo ICRU 62, CTV - PTV margin = IM + SM, cần thiết để thiết lập mức độ sai số do đặt bệnh trong đó IM biểu thị cho chuyển động nội tại của (PTV margin) cho từng trung tâm. Trong bài báo cáo cơ quan, SM là sai số do đặt bệnh mỗi ngày4. Nhiều này, chúng tôi sẽ khảo sát mức độ sai số do đặt công thức tính toán CTV-PTV margin dựa trên sai số bệnh ở các bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị bằng hệ thống và sai số ngẫu nhiên do đặt bệnh mỗi ngày kĩ thuật IMRT/VMAT dưới hướng dẫn hình ảnh đã được thiết lập, thường được sử dụng nhất theo (IGRT) máy TrueBeam tại bệnh viện Ung Bướu công thức Van Herk 5, CTV - PTVmargin = 2.5∑total + TP. HCM nhằm xác định lề điều trị (CTV - PTV 0.7σtotal, trong đó, ∑: Sai số hệ thống (systematic margin). error) là sai số trong khâu chuẩn bị xạ trị, ảnh hưởng đến toàn bộ những lần phát tia xạ; và σ: Sai số ngẫu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP nhiên (random error) là sai số trong ngày xạ trị, Đối tượng chỉ ảnh hưởng đến 1 ngày phát xạ, được xác định bằng trung bình của các độ lệch chuẩn của từng Tất cả bệnh nhân ung thư đầu cổ nguyên phát, bệnh nhân6. chưa có tiền căn xạ trị vùng đầu cổ trước đây, được điều trị bằng kĩ thuật IMRT/VMAT dưới hướng dẫn TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 191
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Bảng 1. Các công thức tính PTV margin dựa 1 0 0% theo sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống Số phim chụp Tác giả Công thức Giả thuyết kV - kV 164 Bel và cộng sự, Chỉ dựa vào sai số 0.7 σ CBCT 164 19967 ngẫu nhiên Antolak và 1.65 σ Dựa vào sai số ngẫu Tỉ lệ sai lệch ngẫu nhiên ≥1mm của các bệnh Rosen, 19998 nhiên nhân ung thư đầu cổ khi chụp kiểm tra trường chiếu Stroom và cộng 95% liều xạ bao phủ bằng kV - kV dao động khoảng 48 - 51%. Với phim 2 ∑ + 0.7 σ sự, 19999 99% CTV chụp CBCT, tỉ lệ sai lệch ngẫu nhiên ≥1mm giảm Van herk và Liều tối thiểu vào CTV còn 23 - 32%. cộng sự, 200010 2.5 ∑ + 0.7 σ đạt 95% trên 90% tổng số bệnh nhân. Parker và cộng Liều tối thiểu đạt 95% ∑+ sự, 200211 và liều 100% phủ được 95% thể tích bướu ICRU 624 KẾT QUẢ Trên 17 ca bệnh ung thư đầu cổ, trong đó có 10 ca ung thư vòm hầu, 3 ca ung thư khẩu hầu, 2 ca ung thư thanh quản - hạ hầu, 2 ca ung thư đầu cổ khác; tổng cộng có 164 bộ hình chụp kV - kV và CBCT được đưa vào phân tích. Bảng 2. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân ung thư đầu cổ trong nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ Nam 11 64.7% Nữ 6 35.3% Chẩn đoán K vòm hầu 10 58.8% K khẩu hầu 3 17.6% K thanh quản - hạ hầu 2 11.8% Khác 2 11.8% Giai đoạn T 1 5 29.4% 2 5 29.4% 3 3 17.7% 4 4 23.5% Giai đoạn N 0 8 37% 1 4 23.5% 2 3 16.7% 3 2 11.8% Giai đoạn M 0 17 100% 192 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ (S - I) là 1.01mm, theo trục trái phải (L - R) là 0.95mm. BÀN LUẬN Vai trò quan trọng của việc sử dụng IGRT trong kiểm tra sai số do đặt bệnh mỗi ngày ở bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị bằng kĩ thuật IMRT/VMAT đã được công nhận rộng rãi. Tuy nhiên, sai số do đặt bệnh (setup margin) là tùy thuộc vào máy xạ, kĩ thuật và kĩ năng của từng trung tâm. Các nghiên cứu tại một số trung tâm tại Ấn Độ ghi nhận mức mở rìa PTV là 3 - 5mm12,13, trong nghiên cứu của Suzuki và cộng sự, mức sai số đặt bệnh dựa trên các mốc xương dao động từ 2 - 3.6mm14. Dựa trên các công thức tính rìa PTV margin đã đề cập trên, chúng tôi xác định PTV margin như bảng dưới đây. Việc cộng rìa CTV - PTV là lớn nhất theo công thức Van Herk so với các công thức tính khác, vì vậy, chúng tôi đề nghị cộng rìa PTV 4mm theo chiều trước - sau, 3.5mm theo chiều trên - dưới, 3.5mm theo chiều trái - phải. Bảng 3. Sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống và rìa CTV - PTV Sai số do đặt bệnh (mm) CTV - PTV margin (mm) Hệ Ngẫu ICRU Van Hướng Stroom thống nhiên 62 Herk Trước - sau 1.03 1.52 1.836 3.124 3.814 (A - P) Trên - dưới 1.01 1.22 1.584 2.874 3.379 (S - I) Trái - phải 0.95 1.01 1.387 2.607 3.082 (L - R) Ưu điểm của máy TrueBeam là sự dịch chuyển bàn xạ 6 chiều sau khi đã chỉnh khớp thể tích xạ trị. Việc chụp CBCT mỗi ngày vừa đem lại sai số thực của mỗi lần xạ trị, kèm theo những điều chỉnh thích hợp các mốc giải phẫu và thể tích xạ, vừa cho phép theo dõi diễn tiến của khối u tại những vị trí không thể thấy được bằng mắt thường: vòm hầu, hạ hầu - thanh quản, thực quản trên. So với CBCT, kiểm tra Sai số ngẫu nhiên do đặt bệnh mỗi ngày sai số trên phim chụp KV - KV kém chính xác hơn, theo từng trục lần lượt: trục trước - sau (A - P) do chỉ xác định được các mốc xương, sụn trên 1.52mm; trục trên - dưới (S-I) là 1.22mm, trục trái - đường giữa, không hiệu chỉnh được mức độ xoay, phải (L - R) là 1.01mm; độ nảy bàn (Pitch) là 0.590, nghiêng, nảy bàn; trong khi đó, CBCT cung cấp hình độ xoay bàn (Roll) là 0.680, độ nghiêng bàn ảnh CT cụ thể từng lát cắt và điều chỉnh sai số trên (Rotation) là 0.510 . Trong số 17 bệnh nhân, độ di 3 trục và 3 góc quay, cho phép so sánh vừa các mốc lệch lớn nhất ghi nhận là 5mm trên ba trục tọa độ, xương và giới hạn các cấu trúc mô mềm, đặc biệt ở di lệch độ xoay bàn lớn nhất 2.70. các thể tích xạ hạch nằm sát dưới da. Vì vậy, việc Sai số hệ thống do đặt bệnh mỗi ngày theo trục chụp phim KV - KV và CBCT mỗi ngày là rất cần trước - sau (A - P) 1.03mm, theo trục trên dưới thiết với kĩ thuật IMRT/VMAT. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 193
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Các cơ quan vùng đầu cổ ít bị ảnh hưởng bởi 8. Antolak JA, Rosen, II. Planning target volumes nhịp thở và chuyển động nội tại cơ quan15, tuy nhiên for radiotherapy: how much margin is needed? thời gian kiểm tra sai số với IGRT đòi hỏi thời gian International journal of radiation oncology, quan sát và điều chỉnh lâu, dễ dẫn đến di lệch trong biology, physics. 1999; 44(5): 1165 - 1170. thời gian bệnh nhân nằm chờ xạ16. Hơn nữa, các 9. Stroom JC, de Boer HC, Huizenga H, Visser AG. ung thư tại vùng khẩu hầu, hạ hầu - thanh quản, Inclusion of geometrical uncertainties in miệng thực quản chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi phản radiotherapy treatment planning by means of xạ ho - sặc, nhịp nuốt, với mức độ dao động lên đến coverage probability. International journal of 10mm17. Vì thế, kiểm soát nhịp nuốt, phản xạ ho sặc radiation oncology, biology, physics. 1999; 43 còn là thách thức trong xạ trị IMRT/VMAT tại trung (4): 905 - 919. tâm của chúng tôi. Ngoài ra, trong nghiên cứu này, sai số tại vùng hạch cổ thấp – trên đòn còn cao, do 10. Van Herk M, Remeijer P, Rasch C, Lebesque độ di động của xương đòn và khớp vai lớn, nhất là JV. The probability of correct target dosage: theo chiều trên dưới, cần dùng dụng cụ kéo tay để dose-population histograms for deriving giảm độ di lệch này. treatment margins in radiotherapy. International journal of radiation oncology, biology, physics. KẾT LUẬN 2000; 47(4): 1121 - 1135. Nhìn chung, mức độ sai số khi xạ trị các bệnh 11. Parker BC, Shiu AS, Maor MH, et al. PTV margin nhân ung thư đầu cổ là nhỏ. Việc kiểm tra sai số mỗi determination in conformal SRT of intracranial lần đặt bệnh dưới hướng dẫn hình ảnh IGRT là rất lesions. Journal of applied clinical medical cần thiết, và cần áp dụng thường quy. Trong nghiên physics. 2002; 3(3):176 - 189. cứu của chúng tôi, mở rìa CTV - PTV margin được xác định 3.5mm theo chiều trên dưới, 4mm theo 12. Goyal DS, Dhal DS, Suryanarayana DU, Patel chiều trước - sau, và 3.5mm theo chiều phải - trái, DPN, Vyas DRK. Assessment of PTV margin in điều chỉnh các trục xoay nên < 30. head and neck cancer: an institutional study. indian journal of applied research; Vol 7, No 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO (2017): November. 2018. 1. VIET NAM, GLOBOCAN 2018. 2018; 13. Saikat Das RI, Subhashini John. Comparison of http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/population setup errors based on bony landmarks in high s/704-viet-nam-fact-sheets.pdf. precision radiotherapy in head and neck cancer: 2. Van der Veen J, Nuyts S. Can Intensity- Results of a prospective study. Clinical Cancer Modulated-Radiotherapy Reduce Toxicity in Investigation Journal. 2015; 4(5): 621 - 626. Head and Neck Squamous Cell Carcinoma? 14. Suzuki M, Nishimura Y, Nakamatsu K, et al. Cancers. 2017; 9(10): 135. Analysis of Interfractional Set-up Errors and 3. Herman MG. Clinical use of electronic portal Intrafractional Organ Motions During IMRT for imaging. Seminars in radiation oncology. 2005; Head and Neck Cancers to Define an 15(3): 157 - 167. Appropriate PTV-margin. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics. 2005; 4. Landberg T, Chavaudra J, Dobbs J, et al. Report 63: S357. 62. Journal of the International Commission on Radiation Units and Measurements. 1999; os32 15. Bradley JA, Paulson ES, Ahunbay E, Schultz C, (1): NP-NP. Li XA, Wang D. Dynamic MRI analysis of tumor and organ motion during rest and deglutition and 5. Van Herk M. Errors and margins in radiotherapy. margin assessment for radiotherapy of head- Seminars in radiation oncology. 2004; 14 (1): and-neck cancer. International journal of 52 - 64. radiation oncology, biology, physics. 2011; 81(5): 6. Jane Barett PH. On target: ensuring geometric e803 - 812. accuracy in radiotherapy. Institute of Physics and 16. Gurney-Champion OJ, McQuaid D, Dunlop A, et Engineering in Medicine; 2008. 978 - 1 - 905034 al. MRI-based Assessment of 3D Intrafractional - 33 - 8. Motion of Head and Neck Cancer for Radiation 7. Bel A, van Herk M, Lebesque JV. Target margins Therapy. International journal of radiation for random geometrical treatment uncertainties oncology, biology, physics. 2018; 100 (2): 306 - in conformal radiotherapy. Medical physics. 316. 1996; 23 (9): 1537 - 1545. 17. Gregoire V, Evans M, Le QT, et al. Delineation of the primary tumour Clinical Target Volumes 194 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ (CTV-P) in laryngeal, hypopharyngeal, Sro, Sshno, Trog consensus guidelines. oropharyngeal and oral cavity squamous cell Radiotherapy and oncology: journal of the carcinoma: Airo, Caca, Dahanca, Eortc, Georcc, European Society for Therapeutic Radiology and Gortec, Hknpcsg, Hncig, Iag - Kht, lprhht, Ncic Oncology. 2018; 126(1):3 - 24. Ctg, ncri, Nrg Oncology, Phns, Sbrt, Somera, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 195