Khảo sát nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và hiệu quả điều trị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân tại khoa hiếm muộn Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN CỦA SẨY THAI LIÊN TIẾP<br /> VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẨY THAI LIÊN TIẾP KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN<br /> TẠI KHOA HIẾM MUỘN BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH<br /> Phạm Văn Đức*, Âu Nhựt Luân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy và<br /> phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên nhân.<br /> Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thu thập các trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần tại BV ĐHYD từ 1/2009<br /> đến 5/2011. Các trường hợp này đều khảo sát nội tiết căn bản ngày 2 chu kỳ (FSH, LH, E2, prolactin), chức<br /> năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH), huyết thanh chẩn đoán (HIV, HbsAg, TPHA, C.trachomatis, TORCH,<br /> EBV), nhóm máu, Rh, RAI, Coom’s test, đường huyết (đói, 2giờ sau ăn), HbA1C, karyotype cả hai vợ chồng,<br /> miễn dịch (ANA, LE cell, anti CardioLipin (aCL), antiphospholipid IgG, IgM), siêu âm và theo dõi phát triển<br /> nang noãn ở một chu kỳ tự nhiên. Các khảo sát nâng cao ví dụ như MRI khi prolactin tăng cao. Điều trị tùy<br /> thuộc vào nguyên nhân được tìm thấy, trong trường hợp không rõ nguyên nhân chúng tôi tiến hành điều trị<br /> kích trứng với FSH, hỗ trợ sau rụng trứng với Prednisone, progesterone và tiếp tục duy trì nếu bệnh nhân có<br /> thai có kèm thêm heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox®) đến thai trên 12 tuần vô kinh.<br /> Kết quả: Chúng tôi có 45 trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần được khảo sát trong khoảng thời gian trên, trong đó<br /> có 3 trường hợp u tuyến yên nhỏ (microadenoma), 2 trường hợp tổn thương buồng tử cung do thuyên tắc động<br /> mạch tử cung (UAE), 5 trường hợp có hội chứng kháng phospholipid, 2 trường hợp hội chứng thất bại tự miễn<br /> sinh sản (RAFS), 4 bất thường karyotype, 1 trường hợp rối loạn đường huyết, và 2 bệnh nhược giáp, bất<br /> thường nội tiết 6 trường hợp (13,3%), còn lại 21 trường hợp không rõ nguyên nhân chiếm 47%. Kết quả điều<br /> trị có 6/21 trường hợp thai tiến triển trên 12 tuần ở đối tượng không rõ nguyên nhân.<br /> Kết luận: Hơn 50% các trường hợp sẩy thai liên tiếp có nguyên nhân, hiệu quả điều trị tùy thuộc nguyên<br /> nhân. Trong trường hợp không rõ nguyên nhân việc điều trị còn nhiều tranh cãi.<br /> Từ khóa: Recurrent miscarriage, heparin, aspirin, progesterone, prednisone, reproductive autoimmune<br /> syndrome.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF A CAUSAL STUDY FOR RECURRENT PREGNANCY LOSS AND EFFECTIVENESS OF<br /> TREATMENT FOR IDIOPATHIC PREGNANCY LOSS AT INFERTILITY CONSULTING ROOM,<br /> UNIVERSITY HOSPITAL, HO CHI MINH CITY UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY<br /> (HCMCUMP)<br /> Pham Van Đuc, Au Nhut Luan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 185 - 197<br /> Objectives: To study the causes of recurrent pregnancy loss, effects of etiology-driven treatment and effects<br /> of treatment for idiopathic recurrent pregnancy loss.<br /> Study design: A case series study. Study subjects were patients who came to University hospital,<br /> *Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Đức<br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> ĐT :<br /> <br /> 0914240740<br /> <br /> Email :phamvanduc1998@gmail.com<br /> <br /> 185<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> HCMCUMP, from January 2009 to May 2011, because of ≥2 recurrent consecutive pregnancy losses. Tests<br /> performed for all cases included basic endocrine quantitative determinations (FSH, LH, E2, prolactin) on 2nd day<br /> of menstrual cycle, thyroid function (TSH, free-T3, free-T4), diagnostic serology for infectious diseases (HBsAg,<br /> anti-HCV, anti-HIV, RPR-TPHA, Chlamydia trachomatis, TORCH, EBV), blood group (ABO, Rhesus,<br /> abnormal antibodies RAI screening tests), blood biology (HbA1c, direct and indirect Coombs’ tests), blood glucose<br /> (fasting and 2-hour postprandial), couples’ karyotype, immunology (antinuclear antibodies, LE cell, antiCardiolipin IgG and IgM, anti-Phospholipid IgG and IgM), monitoring of ovular cyst development during<br /> natural cycles, MRI if suspected of pituitary microadenomas. In later phase of the study, coagulation tests were<br /> added to causal screening bilan for recurrent pregnancy loss (total coagulation tests, quantifications of coagulant<br /> factors III, IV, VII, VIII). Treatments were based on the discovered causes. For idiopathic cases, we carried out the<br /> optimizing process for ovular cyst development with recombinant FSH, luteal support with high-dose<br /> dydrogesterone, immunosuppression with prednisone in luteal phase and when pregnant, anticoagulation with<br /> low molecular weight heparin (enoxaparin) when hCG test was positive and maintaining it until amenorrhea<br /> pregnancy reached 12th week.<br /> Results: In the study period, a total of 45 cases with 2 or more consecutive miscarriages were collected. The<br /> causes of recurrent pregnancy loss were identifiable in 24 patients (53%), among them 3 had small pituitary<br /> microadenomas, 2 uterine cavity injury after fibroid embolization, 5 anti-phospholipid antibody presence, 2<br /> reproductive autoimmune failure syndrome (RAFS), 4 abnormal karyotypes, 1 impaired glucose tolerance, 2<br /> subclinical hypothyroidism, 6 endocrine disorders (permanently high LH). Causes in other 21 patients remained<br /> unknown despite all the above-mentioned explorations (47%). There were totally 6 post-treatment progressing<br /> pregnancies in these 21 idiopathic cases.<br /> Conclusion: More than half of recurrent pregnancy loss cases had identifiable causes, and treatment effects<br /> were cause-dependent. For idiopathic cases, treatment options remained controversal.<br /> Key words: trichomoniasis, bacterial vaginosis, candidiasis, married women, Can Gio district<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Sẩy thai liên tiếp được định nghĩa là sẩy thai<br /> ≥ 3 lần ở tuổi thai trước 24 tuần vô kinh(36), định<br /> nghĩa này loại trừ các trường hợp thai sinh hóa<br /> (chỉ có hCG dương tính mà chưa quan sát thấy<br /> túi) hay thất bại làm tổ. Nguyên nhân của sẩy<br /> thai liên tiếp rất đa dạng, nhưng chủ yếu là do<br /> bệnh lý tự miễn chống lại bào thai và nguyên<br /> nhân bất thường di truyền(8).<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu<br /> quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy<br /> và phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên<br /> nhân.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Thai kỳ nhận biết được bằng siêu âm đầu<br /> dò âm đạo sẽ có sẩy thai tự nhiên trong<br /> khoảng 15-20% các trường hợp và thường chỉ<br /> là biến cố duy nhất ở phụ nữ lứa tuổi sinh<br /> sản. Tuy nhiên, tần suất sẩy thai liên tiếp chỉ<br /> ảnh hưởng 0,5-1% phụ nữ(8), và khoảng 1-2%<br /> sẩy ra ở tam cá nguyệt thứ nhì.<br /> <br /> Một báo cáo hàng loạt trường hợp lâm sàng<br /> được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP<br /> Hồ Chí Minh trong khoảng 3 năm từ 2009-2011.<br /> Chọn các đối tượng có sẩy thai liên tiếp ≥ 2 lần<br /> sẩy thai mà được xác định có túi thai trong lòng<br /> tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo, với tuổi<br /> thai xác định dưới 13 tuần vô kinh và loại trừ<br /> khỏi mẫu nghiên cứu tất cả các trường hợp có<br /> thai sinh hóa, thất bại làm tổ hay sẩy thai quí II.<br /> <br /> Với tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán và am<br /> hiểu bệnh sinh giúp thầy thuốc lâm sàng tiếp cận<br /> bệnh nhân sẩy thai liên tiếp một cách có hệ thống<br /> và điều trị tùy thuộc nguyên nhân.<br /> <br /> Tất cả các đối tượng đều khảo sát bilan sẩy<br /> thai liên tiếp và trong quá trình định bệnh không<br /> cho bệnh nhân mang thai trước khi có quyết định<br /> điều trị bao gồm:<br /> <br /> 186<br /> <br /> Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Xét nghiệm nội tiết vào ngày 2 của chu kỳ<br /> kinh: FSH, LH, E2, prolactine, testosterone<br /> Xét nghiệm chức năng giáp: TSH, FT3, FT4,<br /> nếu có tình trạng cường hay nhược năng giáp<br /> được gửi đến trung tâm điều trị tuyến giáp để tìm<br /> các kháng thể kháng giáp trạng và có thể phối<br /> hợp điều trị.<br /> Xét<br /> nghiệm<br /> miễn<br /> nhiễm:<br /> Rubella,<br /> Toxoplamosis, HSV, CMV, EBV, C. trachomatis<br /> Dung nạp đường: đường huyết đói, 2 giờ sau<br /> ăn, HbA1C<br /> Máu: nhóm máu, Rh cả vợ chồng, Test<br /> Coomb’s, RAI<br /> Karyotype cả vợ và chồng<br /> Miễn dịch: ANA, Le Cell, Anticardiolipin<br /> (IgG, IgM), antiphospholipid (IgG, IgM)<br /> Theo dõi 1 chu kỳ phát triển noãn tự nhiên,<br /> đánh giá chất lượng của pha hoàng thể<br /> <br /> KẾT QUẢ-BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm của đối tượng trong nhóm nghiên<br /> cứu<br /> Đặc điểm<br /> Nhóm tuổi trung bình<br /> Số năm lặp gia đình<br /> Số lần sẩy thai<br /> Chỉ số khối cơ thể (BMI)<br /> Chu kỳ kinh<br /> <br /> Trị số trung bình<br /> 34,3 ± 4,1 tuổi (từ 23-41 tuổi)<br /> 6,7 ± 3,3 năm (từ 2-13 năm)<br /> 2,7 ± 1,0 lần (từ 2-7 lần)<br /> 21,6 ± 2,3 (từ 18-28)<br /> 31,3 ± 6,0 ngày (28-60 ngày)<br /> <br /> Kết quả cho thấy nhóm tuổi của đối tượng sẩy<br /> thai liên tiếp trong nghiên cứu được tiếp cận xác<br /> định nguyên nhân thường muộn khoảng 34 tuổi<br /> và thời gian khoảng 6,7 năm sau lập gia đình,<br /> thường 3 lần sẩy thai liên tiếp bệnh nhân mới tiếp<br /> cận xác định nguyên nhân. Ở thời điểm muộn<br /> thường bệnh nhân lớn tuổi ngoài nguyên nhân<br /> gây sẩy thai liên tiếp còn bị ảnh hưởng bất lợi do<br /> tuổi. Do đó, chúng tôi đề nghị nên khảo sát tìm<br /> nguyên nhân sẩy thai liên tiếp nếu bệnh nhân có<br /> sẩy thai liên tiếp 2 lần.<br /> Tuổi và tiền sử số lần sẩy thai liên tiếp là hai<br /> yếu tố độc lập ảnh hưởng đến lần sẩy thai tiếp<br /> theo, và cả tuổi người chồng cũng là yếu tố nguy<br /> cơ. Tuổi mẹ càng cao thì càng kết hợp với suy<br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> giảm cả số lượng và chất lượng của nang noãn<br /> còn lại. Trong một nghiên cứu hồi cứu cho thấy:<br /> nhóm 12-19 tuổi tỷ lệ sẩy thai là 13%, 20-24 tuổi<br /> là 11%, 25-29 tuổi là 12%, 30-34 tuổi là 15%, 35-39<br /> tuổi là 25%, 40-44 tuổi là 51%, và trên 45 tuổi là<br /> 93%. Nguy cơ cao nhất là những đôi mà người<br /> vợ trên 35 tuổi và chồng trên 40 tuổi(36).<br /> Tiền sử sẩy thai là một yếu tố tiên đoán độc<br /> lập cho dư hậu thai kỳ tiếp theo, nguy cơ sẩy thai<br /> tiếp theo càng tăng sau mỗi lần sẩy thai liên tiếp,<br /> khoảng 40% sẩy thai tiếp nếu sau 3 lần sẩy thai<br /> liên tiếp và tiên lượng càng đen tối nếu kèm với<br /> tăng tuổi mẹ. Tiền căn sanh con sống thì không<br /> loại trừ khả năng sẩy thai liên tiếp sau đó(36).<br /> Các nghiên cứu hồi cứu đã cho thấy béo phì<br /> tăng cả nguy cơ sẩy thai liên tiếp và rời rạc(36).<br /> <br /> Đặc điểm nội tiết tố ngày 2 của chu kỳ kinh<br /> FSH<br /> LH<br /> E2<br /> Prolactine<br /> <br /> Trị số trung bình<br /> 7,0 ± 2,3 (1,39-13)<br /> 5,1 ± 1,9 (1,6-10,5)<br /> 37,6 ± 31,6 (10-225)<br /> 22 ± 24 (6,6-120)<br /> <br /> Kết quả xét nghiệm ngày 2 cho thấy tình<br /> trạng nội tiết tương đối bình thường, các rối loạn<br /> nội tiết chủ yếu nhẹ và thứ phát do các bệnh lý<br /> khác ảnh hưởng đến trục hạ đồi yên như: nhược<br /> giáp, u tuyến yên tăng tiết prolactin kéo dài, tình<br /> trạng không phóng noãn thường xuyên… Các<br /> rối loạn nội tiết toàn thân của người mẹ như tiểu<br /> đường, bệnh tuyến giáp kết hợp với nguy cơ sẩy<br /> thai. Phụ nữ tiểu đường có bất thường HbA1C ở<br /> quí I của thai kỳ tăng nguy cơ sẩy thai và thai dị<br /> dạng. Tuy nhiên, đường huyết điều chỉnh tốt<br /> cũng như điều trị bệnh tuyến giáp không làm cải<br /> thiện kết cục vì tần suất bệnh tiểu đường và tuyến<br /> giáp ở phụ nữ sẩy thai cũng tương tự với nhóm<br /> dân số chung(5,27).<br /> Các rối loạn này chủ yếu điều chỉnh<br /> nguyên nhân sinh bệnh, kết quả cho thấy tình<br /> trạng phóng noãn tự nhiên sau khi đã điều trị<br /> bệnh nguyên nhân và thai kỳ được đặt dưới<br /> progesterone. Hiện tại, chưa đủ chứng cứ đánh<br /> giá hiệu quả của progesterone sử dụng trong<br /> thai kỳ để dự phòng sẩy thai ở bệnh nhân sẩy<br /> thai liên tiếp (khuyến cáo B)(36). Tuy nhiên,<br /> <br /> 187<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> trong một phân tích gộp dựa trên 3 thử nghiệm<br /> lâm sàng nhỏ cho thấy hiệu quả của<br /> progesterone trên kết cục sẩy thai ở bệnh nhân<br /> sẩy thai liên tiếp (OR 0,38; 95% CI 0,2-0,7) khi<br /> so với nhóm không điều trị hay dùng giả<br /> dược, tuy nhiên kết quả nghiên cứu không cho<br /> thấy cải thiện kết cục trẻ sinh sống(16).<br /> Có 6 trường hợp rối loạn nội tiết trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi là hệ quả của rối loạn<br /> phóng noãn, tình trạng không phóng noãn<br /> thường xuyên mà nguyên nhân do u tuyến yên<br /> nhỏ (có 3 trường hợp microadenoma), nhược<br /> giáp (2 trường hợp nhược giáp dưới lâm sàng),<br /> và 1 trường hợp PCOS. Tuy nhiên, các nguyên<br /> nhân này chưa đủ giải thích nguyên nhân sẩy<br /> thai liên tiếp ngoại trừ u tuyến yên, nhưng việc<br /> điều trị bệnh nguyên nhân giúp cải thiện tình<br /> trạng ức chế trục hạ đồi-tuyến yên, làm cải thiện<br /> phóng noãn tự nhiên, chất lượng noãn và hoàng<br /> thể. Kể cả việc điều trị hỗ trợ pha hoàng thể ở<br /> bệnh nhân có rụng trứng hay PCOS cũng chưa<br /> được chứng minh cải thiện kết cục thai kỳ<br /> (khuyến cáo A)(36). Do đó, điều trị bệnh nguyên<br /> nhân gây ra tình trạng rối loạn nội tiết là quan<br /> trọng chứ không phải điều trị hỗ trợ chúng.<br /> Có 1 trường hợp có rối loạn dung nạp đường<br /> kèm béo phì (BMI: 28) nằm trong bệnh cảnh<br /> PCOS, bệnh nhân khuyên giảm cân kết hợp<br /> metformin 1000mg/ngày sau khoảng 6 tháng.<br /> Sau đó bệnh nhân có kinh và thai kỳ tự nhiên<br /> được bảo vệ dưới progesterone có kèm<br /> metformin đến 12 tuần vô kinh. Một số tác giả<br /> nhận thấy có 36-56% phụ nữ có sẩy thai liên tiếp<br /> có PCOS được chẩn đoán trên siêu âm, tuy nhiên<br /> các bằng chứng hiện tại cho thấy PCOS ở phụ nữ<br /> có sẩy thai liên tiếp thì dự hậu thai kỳ sau đó thì<br /> không có xấu hơn ở phụ nữ có sẩy thai liên tiếp<br /> mà không kèm PCOS(24). Các báo cáo cho thấy<br /> tần suất sẩy thai ở phụ nữ có PCOS giảm sau sau<br /> đốt điểm buồng trứng và khi điều trị tình trạng<br /> đề kháng Insulin như metformin với giả thuyết<br /> là nồng độ cao androgens và hoặc LH làm tăng<br /> nguy cơ sẩy thai(8). Tuy nhiên, hiện tại chưa đủ<br /> chứng cứ để đánh giá hiệu quả của metformin<br /> <br /> 188<br /> <br /> trong dự phòng sẩy thai ở phụ nữ có tiền căn sẩy<br /> thai liên tiếp (khuyến cáo C)(36).<br /> Trong đó có 3 trường hợp phát hiện tăng<br /> prolactin máu, kết quả chụp MRI sọ não cho<br /> thấy có u tuyến yên nhỏ (microadenoma). Được<br /> điều trị bằng parlodel 2,5mg theo phác đồ liều<br /> thấp tăng dần và duy trì cho khi nồng độ<br /> prolactin máu ổn định < 30 ng/ml và không còn<br /> tiết sữa, chu kỳ kinh bình thường có phóng noãn<br /> và tiếp tục duy trì khi có thai đến hết 36 tuần vô<br /> kinh. Kết quả chúng tôi đang có 2 thai kỳ tiến<br /> triển khoảng 20 tuần vô kinh với liều parlodel<br /> khoảng 10mg/ngày.<br /> Có 2 trường hợp nhược năng tuyến giáp dưới<br /> cận lâm sàng, được điều trị hormone giáp trạng<br /> cho đến bình giáp và có phóng noãn trở lại. Đã<br /> có 1 trường hợp thai tự nhiên được bảo vệ dưới<br /> prednisone, progesterone và Lovenox® liều thấp<br /> đến 12 tuần vô kinh. Vì nhược giáp dưới lâm<br /> sàng chưa đủ giải thích nguyên nhân sẩy thai<br /> liên tiếp và có thể liên quan bệnh miễn dịch do<br /> có kháng thể kháng giáp, do đó trong các trường<br /> hợp này chúng tôi xử trí giống trường hợp sẩy<br /> thai không rõ nguyên nhân.<br /> Kháng thể kháng giáp đã được biết liên quan<br /> đến tình trạng sẩy thai liên tiếp. Tuy nhiên, trong<br /> một nghiên cứu bệnh chứng từ năm 1998 cho<br /> thấy nồng độ kháng thể trong tuần hoàn ở nhóm<br /> có sẩy thai liên tiếp không khác biệt với nhóm<br /> không có sẩy thai(10). Một nghiên cứu tiến cứu<br /> cho thấy hiện diện kháng thể kháng giáp ở bệnh<br /> nhân bình giáp có tiền sử sẩy thai liên tiếp không<br /> ảnh hưởng tương lai sản khoa(40).<br /> Kết quả nhiễm sắc thể đồ phát hiện có 4<br /> trường hợp bất thường NST<br /> Kết quả NST đồ có 4/45 trường hợp có bất<br /> thường NST, chủ yếu mất và đảo đoạn cân bằng<br /> trên NST thường. Các trường hợp sẩy thai liên<br /> tiếp nhiều lần kèm karyotype có mất đoạn,<br /> chuyển đoạn NST lớn chúng tôi khuyên bệnh<br /> nhân xin trứng hay xin con nuôi (trường hợp 2,<br /> 3). Còn các trường hợp chuyển đoạn tương hỗ ở<br /> nhánh ngắn, do nguyên nhân nam và bệnh nhân<br /> trẻ tuổi, đã có con thì chúng tôi thực hiện kích<br /> <br /> Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> noãn dưới FSH ngoại sinh, hỗ trợ pha hoàng thể<br /> progesterone, prednisone, nếu có thai (Qs +) thai<br /> kỳ được bảo vệ dưới các thuốc trên và Lovenox®<br /> liều thấp đến 12 tuần vô kinh.<br /> Các yếu tố di truyền cũng góp phần trong các<br /> nguyên nhân sẩy thai liên tiếp, chuyển đoạn cân<br /> bằng giữa mẹ và cha được quan sát trong 2-5%(18).<br /> Mặc dù, người bình thường mang bất thường<br /> chuyển đoạn cân bằng, nhưng thai kỳ của họ lại<br /> tăng nguy cơ sẩy thai và con họ khi sinh ra có thể<br /> mang đa dị tật và hoặc thiểu năng trí tuệ là kết<br /> quả của tái sắp xếp các NST không cân bằng.<br /> Nguy cơ sẩy thai bị ảnh hưởng bởi kích thước và<br /> số lượng gen chứa trên đoạn NST tái sắp xếp lại<br /> từ vốn di truyền của bố mẹ(36). Phả hệ gia đình bị<br /> sẩy thai liên tiếp cũng được mô tả, gợi ý một<br /> thành tố di truyền cho tình trạng này, có liên<br /> quan đến lệch NST X dẫn đến bất hoạt NST này<br /> hay tình trạng bất thường HLA (human<br /> leukocyte antigen) liên quan đến việc mở và hoạt<br /> hóa các mật mã di truyền đến từ tinh trùng và<br /> noãn sau thụ tinh để biệt hóa cơ quan bào thai.<br /> Ngoài ra, khiếm khuyết đơn gen ví dụ như đột<br /> biến và đa hình gen, hệ thống HLA, con đường<br /> chuyển hóa acid folic và quá trình đông máu<br /> cũng được mô tả kèm theo sẩy thai liên tiếp(8).<br /> Các cặp vợ chồng có chuyển đoạn cân bằng hay<br /> đảo đoạn NST nên khảo sát di truyền chẩn đoán<br /> tiền thai bởi vì có tăng nguy cơ bất thường NST<br /> trong bào thai. Tuy nhiên, việc khảo sát này trên<br /> mô sẩy thai hay sản phẩm từ bào thai thì không<br /> cần thiết ngoại trừ mục tiêu nghiên cứu khoa học.<br /> Ở những người sẩy thai liên tiếp, bất thường NST<br /> của phôi thai chiếm 30-57% ở lần sẩy thai tiếp<br /> theo và tăng theo tuổi của người mẹ(36). Các bằng<br /> chứng hiện tại đã chưa đủ bằng chứng để chứng<br /> minh một tình trạng không lệch bội của bào thai<br /> có thể loại trừ các nguyên nhân di truyền từ bố<br /> mẹ hay việc thay đổi điều trị có có ảnh hưởng kết<br /> cục của họ, cũng như giá trị tiên lượng của di<br /> truyền bào thai vẫn còn tranh cải. Vì còn có cơ<br /> chế tự sửa đổi tự nhiên trên các khiếm khuyết<br /> NST di truyền của bố mẹ cũng như di truyền<br /> ngoài nhân như ty thể từ mẹ ảnh hưởng cơ chế<br /> bảo vệ hay thải trừ của bào thai(8).<br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thực hiện NST đồ cả vợ lẫn chồng đối với<br /> các trường hợp sẩy thai liên tiếp nhất là khi<br /> khảo sát sản phẩm thụ thai có bất thường cấu<br /> trúc NST không cân bằng (khuyến cáo D). Khi<br /> tìm thấy các bất thường trên karyotype của bố<br /> mẹ cần chuyển đến chuyên gia tư vấn về di<br /> truyền (khuyên cáo D)(36).<br /> Nên phân tích di truyền các sản phẩm thụ<br /> thai sau lần thứ 3 và sẩy thai liên tiếp (khuyến<br /> cáo D)(36), vì những hiểu biết kết quả này giúp<br /> tiên lượng thai kỳ tiếp theo, nếu karyotype thai<br /> bình thường thì có tiên lượng tốt ở thai kỳ tiếp<br /> sau, nguy cơ càng cao nếu số lần lệch bội trước<br /> đây càng tăng(29).<br /> Chẩn đoán tiền làm tổ (PGD) được đề xuất<br /> như một lựa chọn điều trị ở những đôi có chuyển<br /> đoạn hay bất thường NST khi thực hiện<br /> IVF/ICSI(30,41), nhưng chủ trương này bị vấp phải<br /> chi phí cao cho một trẻ sinh sống khỏe mạnh<br /> trong tổng số chu kỳ IVF có thực hiện PGD và tỷ<br /> lệ trẻ sinh sống chỉ 30% và không khác biệt so với<br /> nhóm chứng(25), trong khi thai kỳ tự nhiên có tần<br /> suất trẻ sinh sống thành công 50-70%(38,42,11). Tầm<br /> soát khảo sát gen tiền làm tổ (PGS) với IVF/ICSI<br /> ở phụ nữ sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên<br /> nhân cũng không cải thiện trẻ sinh sống (khuyến<br /> cáo C)(36), các báo cáo cho thấy tần suất trẻ sinh<br /> sống ở thai kỳ tự nhiên cao hơn nhóm sau tầm<br /> soát tiền làm tổ (PGS)/IVF 20-30%(12).<br /> Trong điều kiện hiện tại Việt Nam, chúng tôi<br /> khảo sát các bất thường NST bố mẹ chỉ có mục<br /> tiêu tham khảo, các phân tích gen chưa được<br /> đánh giá cũng như mức độ ảnh hưởng bất thường<br /> NST của bố mẹ chưa được chứng minh. Trong bối<br /> cảnh này, nếu có bất thường mất đoạn lớn NST,<br /> hay có chuyển đoạn không cân bằng từ người nữ<br /> chúng tôi khuyên bệnh nhân nên xin trứng hay<br /> xin con nuôi. Còn các chuyển đoạn nhỏ và cân<br /> bằng, bất thường ở người nam chúng tôi tối ưu<br /> hóa phát triển nang noãn với FSH ngoại sinh và<br /> thai kỳ dưới progesterone kết hợp Lovenox® liều<br /> thấp đến 12 tuần vô kinh.<br /> <br /> Đặc điểm miễn nhiễm<br /> Dương tính<br /> <br /> âm tính<br /> <br /> 189<br /> <br />