Khảo sát thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CƠN HẠ<br /> ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2<br /> Trần Quang Khánh*, Phan Thị Quỳnh Như<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: HĐH nặng là tình trạng nguy hiểm, có thể gây co giật, mất ý thức, chết não, thậm chí tử vong.<br /> HĐH được chứng minh có liên quan đến tình trạng tử suất và biến cố tim mạch. Nhiều nghiên cứu trước đây gợi<br /> ý có mối liên quan giữa HĐH và đoạn QTc dài, rối loạn nhịp và thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều<br /> khía cạnh và biến chứng xảy ra trong cơn HĐH nặng còn chưa rõ ràng.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá những thay đổi điện tâm đồ trong cơn HĐH trên<br /> bệnh nhân đái tháo đường típ 2.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca được tiến hành từ tháng 11/2016 đến tháng 06/2017 ở những bệnh<br /> nhân đái tháo đường típ 2 nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nguyễn Tri Phương vì HĐH (ĐH ≤ 70 mg/dL). điện<br /> tâm đồ được đo tại thời điểm nhập viện và tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện. Sau đó điện tâm đồ được đọc bởi 2<br /> bác sĩ, trong đó có 1 bác sĩ chuyên khoa tim mạch.<br /> Kết quả: Có 55 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (39 nữ, 16 nam) với tuổi trung bình là 67,95 tuổi. Trung vị<br /> HbA1c là 6,9%, đường huyết trung bình tại thời điểm đo điện tâm đồ là 37,06 mg/dl. Tỉ lệ rối loạn nhịp tim ghi<br /> nhận trên điện tâm đồ trong cơn HĐH: nhịp chậm xoang 2,64%, nhịp nhanh xoang 14,55%, Ngoại tâm thu nhĩ<br /> 3,64%%, ngoại tâm thu thất 1,82%, rung nhĩ 3,64%. Tỉ lệ QTc dài trong cơn HĐH là 52,73%, tỉ lệ QTc dài<br /> nguy cơ cao chiếm tỉ lệ 18,18%. Thời gian khoảng QTc trung bình trong cơn HĐH 0,454 ± 0,042 giây, dài hơn có<br /> ý nghĩa (p < 0,001) so với thời gian QTc 48 giờ sau nhập viện. Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ phức bộ QRS bất<br /> thường, sóng Q bệnh lý, sóng T bất thường trong và sau cơn. Có 2 trường hợp ST chênh xuống trong cơn HĐH<br /> trở về đẳng điện tại thời điểm 48 giờ sau điều trị. Không tìm thấy mối liên quan giữa giới tính, tuổi, tiền căn tăng<br /> huyết áp, tiền căn bệnh mạch vành mạn, tiền căn tai biến mạch máu não, tiền căn HĐH với tình trạng QTc dài<br /> trong cơn HĐH. Không tìm thấy ảnh hưởng của mức ĐH, tình trạng rối loạn điện giải kali, calci với tình trạng<br /> QTc dài.<br /> Kết luận: Tỉ lệ QTc dài trong cơn HĐH là 52,73%. QTc dài hơn trong cơn HĐH so với tại thời điểm 48 giờ<br /> sau nhập viện khi ĐH ổn định.<br /> Từ khoá: hạ đường huyết, điện tâm đồ, QTc dài, đái tháo đường típ 2.<br /> ABSTRACT<br /> ECG CHANGES IN HYPOGLYCEMISA CRISIS IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS<br /> Phan Thi Quynh Nhu, Tran Quang Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 349 - 356<br /> <br /> Introduction: Severe hypoglycemia is a potentially life–threatening condition that can cause seizures, loss of<br /> consciousness, brain damage, and even death. Several studies suggested hypoglycemia may be associated with<br /> increased mortality and cardiovascular disease. Recent studies suggest an association between hypoglycemia and<br /> prolongation of QT interval, arrhymthmias and cardiac ischemia. However, various aspects of the actual<br /> conditions and complications that occur during severe hypoglycemia remain unclear.<br /> <br /> <br /> *Bộ Môn Nội Tiết, Đại Học Y Dược, TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS. Trần Quang Khánh ĐT: 0909311786 Email: xxxxxxxxxxxxxxxx<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 349<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Objectives: The aim of this study was to evaluate the ECG changes in hypoglycemia crisis in patients with<br /> type 2 diabetes.<br /> Research design and methods: Descriptive case series study type 2 diabetes hospitalized in condition<br /> hypoglycemia (glycemia ≤ 70mg/dL) at Nguyen Tri Phuong hospital from to November 1st 2016 to June 15th 2017<br /> Results: A total 55 cases (39 women,16 men) were included in this study. The men subject age was 67.95<br /> years. The median HbA1c level was and the mean capillary blood glucose was 37.06mg/dL. The rate of the<br /> arryhythmias that we observed in our study were: normal sinus rhythm (72.7%), brady sinus rhythm (3.64%),<br /> tachysinus rhythm (14.55%), atrial ectopic beat (3.64%), ventrial ectopic beat (1.82%), right bundle branch block<br /> (1.82%), first-degree atrioventricular block (1.82%), arial fibrillation (3.64%). Corrected QT intervals were<br /> significantly increased during the episodes of severe hypoglycemia compared to the recovered stage (453.6 ±<br /> 41.8ms vs 426 ± 42 ms, p< 0,001). There are 2 case that recorded ST segment depression. However, the<br /> morphology and the amplitude of P waves, QRS complexes and T waves were not found during the episodes of<br /> severe hypoglycemia. There was not a statisically significant association between prolongation of QTc with<br /> gender, age, history of hypertension, of chronic coronay disease, of stroke, history of hypoglycemia and blood<br /> glucose level, potassium levels.<br /> Conclusion: Prevalence of QTc prolongation: 52.73%. There is difference of prolongation of QTc between<br /> hypoglycemia crisis and recovered stage.<br /> Keyword: Hypoglycemia, QT interval, electrocardiography, type 2 diabetes mellitus<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ chế lý giải vì sao HĐH làm tăng tỉ lệ tử<br /> vong vẫn còn chưa được biết rõ. Một số<br /> Cùng với tình trạng béo phì, lối sống tĩnh tại<br /> nghiên cứu cho thấy trong quá trình HĐH có<br /> và sự gia tăng tuổi thọ, tỉ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng<br /> sự thay đổi quá trình dẫn truyền nhĩ thất, khử<br /> cao. Theo IDF, khoảng 415 triệu người mắc ĐTĐ<br /> cực cũng như tái cực các thành thất của tim cụ<br /> năm 2015 và con số này sẽ lên đến 642 triệu<br /> thể là giảm biên độ sóng T và làm cho ST<br /> người vào năm 2040. ĐTĐ là bệnh lý mạn tính,<br /> chênh xuống. Những nghiên cứu quan sát cho<br /> phức tạp, biến chứng đa cơ quan và đòi hỏi điều<br /> thấy có sự gia tăng tỉ lệ QTc dài cũng như<br /> trị suốt đời. Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ<br /> những rối loạn nhịp ở các đợt HĐH ban đêm<br /> như bệnh lý mạch máu não, bệnh mạch vành,<br /> của bệnh nhân ĐTĐ típ 1(5). Điều này có thể lý<br /> tổn thương thận, loét chân, … đang trở thành<br /> giải do cơ chế rối loạn nhịp gây ra tình trạng<br /> gánh nặng của xã hội nói chung và ngành y tế<br /> đột tử ở những bệnh nhân này(5,12). HĐH cũng<br /> nói riêng.<br /> được cho là liên quan đến biến cố tim mạch<br /> Các nghiên cứu UKPDS và DCCT đã cho trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bao gồm tử vong<br /> thấy việc kiểm soát ĐH tốt giúp ngăn ngừa và tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau ngực không<br /> làm chậm biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, khi ổn định, cần tái tưới máu mạch vành, ….<br /> HbA1c được kiểm soát tốt, nguy cơ HĐH cũng Nghiên cứu trên thế giới về điện tâm đồ<br /> tăng lên. Trong nghiên cứu DCCT, nhóm điều trị trong cơn HĐH chủ yếu thực hiện ở bệnh<br /> tích cực có nguy cơ HĐH cao gấp 3 lần nhóm nhân ĐTĐ típ 1, 1 số ở BN ĐTĐ típ 2 cho thấy<br /> HĐH làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp và có<br /> điều trị thường quy. Nghiên cứu VADT cho thấy<br /> mối liên quan giữa HĐH và thiếu máu cơ tim.<br /> HĐH là yếu tố tiên lượng mạnh cho biến cố và Hiện nay ở Việt Nam, chỉ có 1 nghiên cứu<br /> tử vong do tim mạch, nghiên cứu ACCORD và khảo sát về vấn đề thay đổi của điện tâm đồ<br /> ADVANCE cũng cho thấy có tăng tỉ lệ HĐH và trong cơn HĐH gần đây nhất của tác giả Mai<br /> tăng tỉ lệ tử vong. Trọng Trí năm 2016(8) đã ghi nhận tỉ lệ QTc dài<br /> <br /> <br /> 350 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong cơn HĐH, tuy nhiên không được đối Phương pháp xử lý số liệu<br /> chiếu với điện tâm đồ ngoài cơn, và không Kết quả số liệu của nghiên cứu được xử lý<br /> khảo sát 1 số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng bằng phần mềm thống kê Stata 14, biến định<br /> này có thể gây nhiễu như sử dụng thuốc ảnh lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ<br /> hưởng đến QT, rối loạn điện giải đi kèm. lệch chuẩn nếu có phân phối bình thường và<br /> Mục tiêu nghiên cứu dưới dạng trung vị hay tứ phân vị nếu không có<br /> Xác định các bất thường trên điện tâm đồ phân phối bình thường. Trình bày biến định tính<br /> trong cơn HĐH nặng và biến danh định dưới dạng tỷ lệ phần trăm. So<br /> sánh 2 trung bình của biến định lượng bằng<br /> Ba mục tiêu cụ thể bao gồm:<br /> phép kiểm Student T nếu có phân phối bình<br /> Xác định tỉ lệ QTc kéo dài, tỉ lệ rối loạn nhịp thường, phép kiểm Mann-Whitney nếu không<br /> tim, tỉ lệ ST chênh lên hoặc chênh xuống, sự có phân phối bình thường. Kiểm định mối tương<br /> giảm biên độ sóng T trong cơn HĐH. quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm<br /> Đánh giá điện tâm đồ trong cơn HĐH và sau Chi bình phương (χ2). Khảo sát mối liên quan<br /> cơn HĐH 48 giờ, so sánh điện tâm đồ giữa 2 thời giữa ĐH, các yếu tố liên quan, các đặc điểm điện<br /> điểm. tâm đồ bằng phương pháp hồi quy logistic đa<br /> Mối liên quan giữa mức đường huyết, rối biến. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.<br /> loạn điện giải (hạ Kali, Canxi, Magie), bệnh lý Y Đức<br /> mạch vành, tăng huyết áp, với sự thay đổi bất Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Y<br /> thường của điện tâm đồ trong cơn HĐH nặng. đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU KẾT QUẢ<br /> Thiết kế nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ 01/11/2016 đến<br /> Mô tả loạt ca ngày 15/06/2017, có 55 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có<br /> Dân số nghiên cứu HĐH nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Nguyễn<br /> Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có HĐH nặng đến Tri Phương<br /> nhập khoa Cấp cúu bệnh viện Nguyễn Tri Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập<br /> Phương từ ngày 01/11/2016 đến ngày 15/06/2017. viện:<br /> Tiêu chuẩn nhận vào bao gồm Bệnh nhân trong nghiên cứu nữ giới chiếm<br /> Bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi, đã đa số (70,91%), có độ tuổi từ 56 – 76 tuổi, trong<br /> được chẩn đoán ĐTĐ típ 2, có bất cứ triệu chứng đó có 13,21% bệnh nhân béo phì. Thời gian mắc<br /> nào của HĐH (triệu chứng giao cảm hoặc triệu bệnh ĐTĐ trung vị là 7 năm. Tỉ lệ THA chiếm<br /> chứng thần kinh) đòi hỏi phải nhập viện, có mức<br /> khá cao (80%), số bệnh nhân có bệnh mạch vành<br /> ĐH tại thời điểm nhập viện  70 mg/dL (3,9<br /> mạn chiếm 10,9%, tỉ lệ tai biến mạch máu não là<br /> mmol/L), và đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> 14,55%, tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn rối loạn lipid<br /> Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm<br /> máu là 21,82%. Gần ¼ số bệnh nhân (23,53%) có<br /> Những bệnh nhân đang mang thai, hoặc<br /> ghi nhận tình trạng HĐH trước đây và 17,65%<br /> đang sử dụng các loại thuốc ảnh hưởng đến độ<br /> dài QT (thuốc antihistamin, kháng sinh, thuốc đã từng nhập viện vì HĐH. Hơn nửa số bệnh<br /> chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống loạn thần nhân trong nghiên cứu đạt mục tiêu HbA1c dưới<br /> risperidone, thuốc điều trị ung thư như 7%. Mức ĐH trung bình tại thời điểm nhập viện<br /> crizotinib, sunitinib) hoặc bệnh nhân đang đặt là 37,06 ±14,93 mg/dL. 16,36% bệnh nhân có hạ<br /> máy tạo nhịp. Kali máu, và 7,27% tăng kali máu.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 351<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc tính Số bệnh nhân<br /> Đặc tính Số bệnh nhân N (%)<br /> N (%) Thời gian mắc ĐTĐ<br /> Giới (Nữ) 39 (70,91) Dưới 5 năm 23 (41,82)<br /> Nhóm tuổi Từ 5 đến 10 năm 18 (32,73)<br /> 45- 55 tuổi 9 (16,36) Trên 10 năm 14 (25,45)<br /> 56 – 75 tuổi 31 (56,36) Tiền căn HĐH 12 (23,53)<br /> Trên 75 tuổi 15 (27,27) Nhập viện vì HĐH 9 (17,65)<br /> 2<br /> BMI (kg/m ) * 21,21 ± 3,56 Thuốc HĐH<br /> THA 44 (80,00) Sulfonylurea 28(50,91)<br /> Bệnh mạch vành mạn 6 (10,90) Insulin 15(27,27)<br /> Tai biến mạch máu não 8 (14,55) Phối hợp trên 2 loại thuốc 27(49,09)<br /> Thuốc hạ áp<br /> Rung nhĩ 1 (1,82)<br /> Ức chế canxi 10 (18,18)<br /> Biến chứng thần kinh ngoại biên 11 (20,00)<br /> Ức chế beta 7 (12,73)<br /> Tiền căn rối loạn lipid máu 21 (31,18)<br /> Ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể 19 (34,92)<br /> Tiền căn bệnh thận mạn 9 (16,36) Thuốc lợi tiểu 8 (14,55)<br /> (*) trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu<br /> Đặc điểm Trung bình /Trung vị Độ lệch chuẩn/Giá trị nhỏ nhất<br /> – giá trị lớn nhất<br /> Creatinin (mmol/L) 91,1 10,38-740,7<br /> eGFR (MDRD) 57,7<br /> Giảm * 29 52,73<br /> Bình thường* 26 47,27<br /> HbA1C (%) 6,9 4,5- 15<br /> Đạt mục tiêu* 35 (63,64)<br /> Không đạt mục tiêu* 20 (36,36)<br /> ĐH tại thời điểm nhập viện (mg/dL) 37,06 ± 14,93<br /> ĐH sau 48 giờ 180,52 ± 80,20<br /> Nồng độ Natri máu tại thời điểm nhập viện (mmol/L) 137,1 ± 4,1<br /> Hạ Natri máu * 13 (23,64)<br /> Bình thường * 41 (74,55)<br /> Kali máu tại thời điểm nhập viện<br /> Kali máu bình thường * 41 (74,55)<br /> Hạ Kali máu * 9 (16,36)<br /> Tăng Kali máu * 4 (7,27)<br /> Nồng độ Canxi máu (mmol/L) 1,04 (0,96-1,14)<br /> Nồng độ Magne máu 0,78 ± 0,15<br /> (*) N (%)<br /> Đặc điểm tần số tim trên điện tâm đồ hiện các rối loạn nhịp tim với tỉ lệ thấp bao gồm:<br /> Tại thời điểm nhập viện, tần số tim trung nhịp chậm xoang (3,64%), nhịp nhanh xoang<br /> bình là 87,01 ± 21,22 nhịp/phút cao hơn so với tần (14,55%), ngoại tâm thu nhĩ (3,64%), ngoại tâm<br /> số trung bình lúc 48 giờ sau nhập viện, nhưng thu thất nhịp đơn (1,82%), Block nhánh phải<br /> khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trong hoàn toàn (1,82%), Block nhĩ thất độ 1 (1,82%) và<br /> cơn ĐH nặng, chúng tôi ghi nhận được có xuất rung nhĩ (3,64%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 352 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Đặc điểm tấn số tim trên điện tâm đồ trong cơn và 48g sau nhập viện<br /> Thời gian sóng P trên điện tâm đồ có thời tiêu chuẩn lên quan đến tình trạng thiếu máu cơ<br /> gian biên độ trong giới hạn bình thường, ngắn tim. Tỉ lệ ST chênh lên bệnh lý là 0%, giống nhau<br /> nhất là 0,05s và dài nhất là 0,12 giây. Biên độ trong và sau cơn HĐH. Có 2 trường hợp bất<br /> sóng P trung vị là 1mm, thấp nhất là 0,5mm và thường đoạn ST chênh xuống bệnh lý, cả 2<br /> dài nhất là 2,5 mm. Không ghi nhận sự khác trường hợp này đều trở về bình thường sau 48<br /> nhau về thời gian và biên độ sóng P giữa 2 thời giờ nhập viện. Tỉ lệ bất thường sóng T trước và<br /> điểm trong cơn HĐH và sau 48 giờ điều trị trên sau cơn HĐH không thay đổi.<br /> điện tâm đồ.Khoảng PR đa số trong giới hạn Bảng 3: Đặc điểm sóng P tại thời điểm nhập viện và<br /> bình thường, trung vị là 0,16s, ngắn nhất là 0,12s 48 giờ sau nhập viện<br /> và dài nhất là 2,5 s. Không có sự khác nhau giữa Đặc tính Tại thời điểm 48 giờ sau nhập<br /> thời điểm HĐH và 48 giờ sau nhập viện. nhập viện viện<br /> Thời gian (s) 0,08 (0,05-0,12) 0,08 (0,04 -0,12)<br /> Tỉ lệ sóng Q bệnh lý, và phức bộ QRS không Biên độ sóng P 1 (0,5-2,5) 1 (0,5-3)<br /> thay đổi tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện so với (mm)<br /> tại thời điểm HĐH.Thay đổi ST chênh lên ghi Khoảng PR (s) 0,16 (0,12-0,28) 0,15 (0,10-0,28)<br /> nhận trong 11 trường hợp tại thời điểm nhập<br /> viện, tuy nhiên không có trường hợp nào thỏa<br /> Bảng 4: Đặc điểm phức bộ QRS, sóng T và đoạn ST trong cơn HĐH và 48 giờ sau nhập viện<br /> Đặc tính Tại thời điểm nhập viện Tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện<br /> (n=49,%)* (n = 49,%)<br /> Phức bộ QRS bất thường 4(8,16) 4 (8,16)<br /> Sóng Q bệnh lý 5 (10,20) 5 (10,20)<br /> Sóng T bất thường 7 (14,28) 7 (14,29)<br /> Đoạn ST bất thường 11 (24,49) 8 (16,33)<br /> Chênh lên 9 8<br /> Chênh lên bệnh lý** 0 0<br /> Chênh xuống ** 2 0<br /> (*) loại các trường hợp mất dấu, (**) liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim<br /> Số trường hợp QTc dài tại thời điểm nhập QTc dài nguy cơ cao tại thời điểm 48 giờ sau<br /> viện chiếm tỉ lệ khá cao 52,73%. QTc dài nguy cơ nhập viện. Tỉ lệ QTc dài nguy cơ cao tại trong<br /> cao (≥50s) có 10 trường hợp, chiếm 18,18%, và 9 cơn HĐH cao hơn đáng kể so với tại thời điểm<br /> trong 10 trường hợp này không còn trong nhóm được điều trị ổn (20,41% so với 2,04%).<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 353<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Không ghi nhận thấy có mối liên quan giữa thuốc ức chế beta, ức chế canxi cũng như các yếu<br /> các yếu tố lâm sàng và tiền sử bệnh như tuổi, tố cận lâm sàng (mức đường huyết, rối loạn điện<br /> giới, tiền sử THA, bệnh mạch vành mạn, tai biến giải) với tình trạng QTc kéo dài.<br /> mạch máu não, sử dụng insulin, sulfonylurea,<br /> Bảng 5: Thời gian QTc trung bình trong cơn HĐH và 48 giờ sau nhập viện<br /> Tại thời điểm nhập viện Tại thời điểm nhập viện Thời điểm 48 giờ sau<br /> Đặc tính của QT Giá trị p<br /> (n =55) (n=49) * nhập viện (n = 49)<br /> Thời gian QTc 0,453 ± 0,041 0,454 ± 0,044 * 0,426 ± 0,042 < 0.001 **<br /> (*): loại những trường hợp mất dấu, (**): phép kiểm T bắt cặp (n=49)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2: Tỉ lệ QTc dài, QTc dài nguy cơ cao trong cơn HĐH và 48 giờ sau nhập viện<br /> BÀN LUẬN thấp hơn ở bệnh nhân kiểm soát đường chặt chẽ<br /> hơn(1,3,11).Vì vậy bệnh nhân kiểm soát ĐH chặt<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong cơn chẽ sẽ có nguy cơ giảm ngưỡng ĐH để xuất hiện<br /> HĐH dù số trường hợp tần số tim nhanh cao<br /> hoạt động giao cảm, mà trong nghiên cứu của<br /> hơn so với thời điểm 48 giờ sau nhập viện,<br /> chúng tôi có hơn 50% ĐH được kiểm soát dưới<br /> nhưng chủ yếu là nhịp xoang 72,73%. Điều này 6,9%. Bên cạnh đó, tình trạng tần số tim không<br /> tương tự với nghiên cứu trước đây của tác giả tăng cao trong cơn HĐH gợi ý rằng có vai trò<br /> Beom(2) ở Hàn Quốc. Điều này giải thích do của hệ thần kinh phó giao cảm gây ra bởi tình<br /> nhiều yếu tố, cỡ mẫu nhỏ, đồng thời có 7 bệnh trạng HĐH tác động đến tần số tim(7).<br /> nhân sử dụng thuốc ức chế beta có thể làm tần số<br /> Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trong cơn HĐH ở nghiên<br /> tim không tăng với tình trạng tăng hoạt giao cảm<br /> cứu của chúng tôi thấp, hầu như không xuất<br /> trong cơn HĐH. Khi phân tích riêng nhóm bệnh<br /> hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm tuy nhiên cũng<br /> nhân không có sử dụng thuốc ức chế beta, chúng<br /> có ghi nhận có ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu<br /> tôi ghi nhận tần số tim của bệnh nhân trong cơn<br /> thất nhịp đơn giống như các nghiên cứu trước<br /> HĐH 91,05 ± 16,75 lần/phút lớn hơn tần số tim<br /> đây được thực hiện của tác giả Elaine Chow vào<br /> tại thời điểm 48 giờ 85,62 ±13,67 lần/phút sau<br /> năm 2014(4) khi monitor theo dõi điện tâm đồ và<br /> nhập viện, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với<br /> theo dõi ĐH liên tục trong 5 ngày ở nhóm bệnh<br /> p = 0,02. Điều này chứng tỏ có ảnh hưởng của<br /> nhân ĐTĐ típ 2 điều trị với insulin tỉ lệ ngoại<br /> thuốc ức chế beta lên tần số tim. Mặc khác, trong<br /> tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất tăng cao gấp<br /> các nghiên cứu trước đây đã ghi nhận thấy<br /> 3,98 (KTC 95% 1,10 – 14,4) có ý nghĩa thống kê<br /> ngưỡng ĐH xuất hiện các đáp ứng điều hoà tình<br /> (p= 0,04) ở những giai đoạn HĐH ban đêm so<br /> trạng HĐH: giảm tiết insulin, tăng tiết<br /> giai đoạn ĐH bình thường, hoặc trong nghiên<br /> epinephrine thay đổi ở những bệnh nhân ĐTĐ<br /> cứu Lindstrom T(6) trên 6 bệnh nhân ĐTĐ típ 2<br /> típ 1 và típ 2, rõ hơn ở ĐTĐ típ 1, ngưỡng này<br /> không có tiền căn rối loạn tần số tim trước đó<br /> tăng khi bệnh nhân kiểm soát ĐH kém, và giảm<br /> được tiến hành HĐH bằng insulin đến mức ĐH<br /> <br /> <br /> 354 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> từ 2,0 mmol/l – 3,0 mmol/l có 4 bệnh nhân có tăng đáp ứng của cơ tim dẫn đến thay đổi trên<br /> xuất hiện ít hơn 3 ngoại tâm thu thất và trên thất, điện học. Một số nghiên cứu cho rằng việc tăng<br /> và 1 bệnh nhân 44 lần ngoại tâm thu thất trong hoạt giao cảm khiến cho kali đi vào trong tế bào,<br /> thời gian HĐH, và tần suất giảm dần khi ĐH ổn làm giảm kali máu góp phần làm cho ST chênh<br /> định. Điều này ủng hộ cho việc có thể có xuất xuống. Tuy nhiên trong nghiên cứu, những<br /> hiện rối loạn nhịp trong cơn HĐH, đặc biệt trên trường hợp này, nồng độ Kali máu đo tại thời<br /> những bệnh nhân có mức đường huyết hạ nặng, điểm nhập viện đều nằm trong giới hạn bình<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 bệnh nhân này thường. Đều này chứng tỏ, trong trường hợp<br /> có mức ĐH lần lượt là dưới 20; 32; 56 mg/dl. này hạ kali không có vai trò trong biến đổi điện<br /> Thời gian và biên độ sóng P trong cơn tâm đồ, mà có lẽ còn có 1 yếu tố khác thay đổi<br /> HĐH ghi nhận hầu hết trong giới hạn bình nhanh trong cơn góp phần vào. Dù rằng trong<br /> thường, phù hợp với ghi nhận trước đây trong các nghiên cứu về HĐH trước đây có thấy nồng<br /> y văn. HĐH không gây ảnh hưởng đến hoạt độ Kali máu giảm đáng kể trong cơn HĐH có ý<br /> động tái cực nhĩ. Hầu hết khoảng PR bình nghĩa thống kê. Nhưng nhiều nghiên cứu trước<br /> thường, khoảng PR trước và sau cơn HĐH đây không nhận thấy vai trò của Kali máu(8) hoặc<br /> không ghi nhận có sự khác biệt, tương đồng loại bỏ yếu tố gây nhiễu là Kali, vẫn ghi nhận<br /> với kết quả trong nghiên cứu của tác giả thấy quá trình tái cực thất bị ảnh hưởng(2). Yếu tố<br /> Nguyen Linh Lan(9) trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 đó có thể là tình trạng thiếu máu cơ tim trong<br /> có HĐH. Những thay đổi của khoảng PR này cơn HĐH. Nghiên cứu của tác giả Omar Rana(10)<br /> được cho là do những đáp ứng giao cảm trong ghi nhận HĐH làm giảm tưới máu cơ tim ở<br /> cơn HĐH. Tuy nhiên, từ kết quả này, chúng người bình thường và bệnh nhân ĐTĐ, vừa<br /> tôi ghi nhận HĐH ảnh hưởng không nhiều giảm lưu lượng đỉnh và giảm cả dự trữ dòng<br /> đến quá trình dẫn truyền nhĩ thất như ảnh máu cơ tim.<br /> hưởng trên quá trình tái cực thất. Nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân có QTc<br /> Đoạn ST chênh xuống có hoặc không đi kèm dài tại thời gian nhập viện là 52,73%, và sau 48<br /> với sóng T dẹt hoặc âm đảo ngược trong cơn giờ sau nhập viện thời gian QTc trung bình khác<br /> HĐH đã được ghi nhận trong các nghiên cứu biệt có ý nghĩa thống kê, gợi ý có tác động của<br /> trước đây, trên cả ĐTĐ típ 1 và típ 2. Thay đổi HĐH cũng như là của các đáp ứng của cơ chế<br /> này do tình trạng hoạt hóa giao cảm do HĐH sinh lý bệnh lý của cơ thể lên quá trình tái cực<br /> gây ra, bằng chứng của sự gia tăng các nồng độ của thất gây ra những biến đổi ghi nhận được<br /> adrenaline và noradrenaline máu trong cơn trên điện tâm đồ, giống qua các nghiên cứu<br /> HĐH ở các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong nghiên tượng tự trước đây (bảng 6). Và không bị ảnh<br /> cứu của Lindstrom T(6), cho thấy có sự tăng hưởng bởi nồng độ kali máu cho thấy vai trò của<br /> trương lực giao cảm mạnh trong cơn HĐH, làm hạ đường là thật sự có đối với QTc dài.<br /> Bảng 6: Thời gian QTc trung bình và tỉ lệ QTc dài trong các nghiên cứu về thay đổi điện tâm đồ trong cơn HĐH<br /> (13) (4) (2) (8)<br /> Tetsuro Elain Chow JW. Boem Mai Trọng Trí Chúng tôi<br /> Nhật Bản Anh Hàn Quốc Việt Nam Việt Nam<br /> 2013 2014 2016 2016 2017<br /> QTc (ms) 440 ± 43 447,6 ± 18,2 446,6 ± 04 453,6 ± 41,8<br /> QTc dài ≥ 440 ms 59,9% - - 57% 52,73%<br /> <br /> HẠN CHẾ toàn bộ dân số. Trong quá trình theo dõi bị mất<br /> dấu 1 số bệnh nhân vì lý do khách quan, do đó,<br /> Số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng không kiểm chứng lại hết toàn bộ những thay<br /> tôi khá nhỏ, do lấy trong 1 khoảng thời gian<br /> đổi ghi nhận được trong điện tâm đồ trong và<br /> ngắn nên có thể không phản ánh đúng được<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 355<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> sau cơn HĐH. Các biến đổi điện tâm đồ có thể patients with poorly controlled diabetes and in nondiabetics.<br /> New England Journal of Medicine, tập 318 (23): 1487-1492.<br /> xảy ra bất kì lúc nào sau cơn HĐH do đó điện 4. Elaine C, Alan B, Scott W, et al (2014). Risk of cardiac<br /> tâm đồ một thời điểm nhất định sẽ không phản arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2<br /> diabetes and cardiovascular risk. Diabetes, tập 63 (5): 1738-<br /> ảnh đầy đủ độ lớn của vấn đề nghiên cứu hướng<br /> 1747.<br /> đến. Tiền căn bệnh mạch vành dựa vào chẩn 5. Gill GV (2009). Cardiac arrhythmia and nocturnal<br /> đoán đã có của bệnh nhân trong sổ khám bệnh, hypoglycaemia in type 1 diabetes--the 'dead in bed' syndrome<br /> revisited. Diabetologia. Tập 52 (1): 42 - 55.<br /> không dựa vào hình ảnh học như chụp mạch 6. Lindström T, Jorfeldt L, Tegler L (1992). Hypoglycaemia and<br /> vành, điện tâm đồ gắng sức có thể bỏ xót chẩn cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus.<br /> đoán bệnh mạch vành mạn ở các đối tượng Diabetic Medicine, tập 9 (6): 536-541.<br /> 7. Lipponen JA, Kemppainen J, Karjalainen PA (2011).Dynamic<br /> trong mẫu nghiên cứu. estimation of cardiac repolarization characteristics during<br /> hypoglycemia in healthy and diabetic subjects. Physiological<br /> KẾT LUẬN measurement, tập 32 (6): 649.<br /> Qua nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 55 8. Mai Trọng Trí (2016). Đặc điểm điện tâm đồ trong cơn hạ<br /> đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Hội nghị hội<br /> bệnh nhân ĐTĐ típ 2 HĐH chúng tôi ghi nhận tỉ nội tiết và đái tháo đường Việt Nam lần thứ VIII, trang 137.<br /> lệ QTc dài trong cơn HĐH cao chiếm 52,73%, và 9. Nguyen Linh Lan, Su Steven, Nguyen Hung T (2012).<br /> Identification of hypoglycemia and hyperglycemia in type 1 diabetic<br /> có khác biệt so với tỉ lệ QTc dài tại thời điểm sau<br /> patients using ECG parameters. in Engineering in Medicine and<br /> 48 giờ nhập viện. Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ Biology Society (EMBC), Annual International Conference of the<br /> phức bộ QRS bất thường, sóng Q bệnh lý, sóng T IEEE.<br /> 10. Rana O, Christopher DB, Kerr D, et al (2011). Acute<br /> bất thường trong và sau cơn. Không tìm thấy hypoglycemia decreases myocardial blood flow reserve in<br /> mối liên quan giữa giới tính, tuổi, tiền căn THA, patients with type 1 diabetes mellitus and in healthy humans.<br /> tiền căn bệnh mạch vành mạn, tiền căn tai biến Circulation, CIRCULATIONAHA. 110.992297.<br /> 11. Segel AS, Paramore SD, Cryer EP (2002). Hypoglycemia-<br /> mạch máu não, tiền căn HĐH với tình trạng QTc associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes.<br /> trong cơn HĐH, cũng như ảnh hưởng của mức Diabetes, tập 51 (3): 724-733.<br /> 12. Tanenberg RJ, Newton CA, and Drake AJ (2010).<br /> ĐH, tình trạng rối loạn điện giải kali, calci với<br /> Confirmation of hypoglycemia in the "dead-in-bed"<br /> tình trạng QTc dài. syndrome, as captured by a retrospective continuous glucose<br /> monitoring system. Endocr Pract, tập 16 (2): p. 244-8.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 13. Tsujimoto T, Yamamoto-Honda R, Hiroshi K, et al (2013).<br /> 1. Amiel SA, Sherwin RS, Simonson DC, Tamborlane WV. Vital signs, QT prolongation, and newly diagnosed<br /> (1988). Effect of intensive insulin therapy on glycemic cardiovascular disease during severe hypoglycemia in type 1<br /> thresholds for counterregulatory hormone release. Diabetes, and type 2 diabetic patients. Diabetes Care, DC_130701.<br /> tập 37 (7): 901-907.<br /> 2. Beom JW, et al (2013). Corrected QT Interval Prolongation<br /> Ngày nhận bài báo: 16/11/2017<br /> during Severe Hypoglycemia without Hypokalemia in<br /> Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Metab J, tập 37 (3): 723- Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017<br /> 8.<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> 3. Boyle JP, Schwartz SN, Shah DS, et al (1988).Plasma glucose<br /> concentrations at the onset of hypoglycemic symptoms in<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 356 Chuyên Đề Nội Khoa<br />