Khảo sát thông khí áp lực dương liên tục ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim tại khoa Tim mạch - Lão học Bệnh viện Tim mạch An Giang

Chia sẻ: ViChaeyoung ViChaeyoung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá sự cải thiện của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị với thông khí áp lực dương liên tục (CPAP). Xác định tỷ lệ các biến chứng trong quá trình điều trị phù phổi cấp do tim với CPAP.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát thông khí áp lực dương liên tục ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim tại khoa Tim mạch - Lão học Bệnh viện Tim mạch An Giang

123 KHẢO SÁT THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC Ở BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM TẠI KHOA TIM MẠCH - LÃO HỌC BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG Ngô Sĩ Ngọc, Trần Thị Thúy Phượng, Điêu Thanh Hùng TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự cải thiện của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị với thông khí áp lực dương liên tục (CPAP). Xác định tỷ lệ các biến chứng trong quá trình điều trị phù phổi cấp do tim với CPAP. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị với CPAP được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: sự cải thiện về dấu hiệu sinh tồn trước và sau thở máy có ý nghĩa thống kê (p140mmHg. Có 02 trường hợp thất bại phải đặt nội khí quản thở máy xâm lấn do diễn tiến xấu hơn. Kết luận: Sử dụng CPAP trên bệnh phù phổi cấp do tim là một phương thức điều trị có hiệu quả. Từ khóa: phù phổi cấp huyết động, thở CPAP, thông khí áp lực dương cuối thì thở ra, thở NIV, thở không xấm lấn. ABSTRACT
124 RESEARCH CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN PATIENTS WITH CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA AT CARDIOLOGY- GERONTOLOGY DEPARMENT OF AN GIANG CARDIOVASCULAR HOSPITALspitaly Objects:. We assessed the improvement of clinical and subclinica signs in patients with cardiogenic pulmonary edema who were treated with continous positive arway pressure (CPAP). Meterial and Method: 32 patients with cardiogenic pulmonary edema, who underwent continuous positive arway pressure, were evaluated. Results: The were statistically significant improvement after continuous positive arway pressure (p140 mmHg. There are two cases of failure to continuous positive arway pressue due to progressive deterioration. Conclusion: Continuous positive airway pressure in patients with cardiogenic pulmonary edema is a effective treatment. Key words: cardiogenic pulmonary edema, CPAP, continuon positive pressure ventilation, NIV, ventilation non-invasive positive pressure. ĐẶT VẤN ĐỀ Phù phổi cấp (PPC) là một cấp cứu nội khoa, là hậu quả của nhiều bệnh lí tim mạch khác nhau. Những năm gần đây, phương pháp điều trị Thông khí áp lực dương không xâm lấn (TKALDKXL) đã được áp dụng vào phác đồ điều trị hỗ trợ phù phổi cấp do tim, đã góp phần giảm tử vong, thời gian nằm viện và chi phí [1]. Cho đến ngày
125 nay, người ta đã phát triển nó dưới 3 dạng thông dụng sau: thông khí áp lực dương liên tục (CPAP), phương thức chu kỳ thể tích- giới hạn lưu lượng và thông khí áp lực dương hai thì (BiPAP) [2]. Hiện nay, hai phương thức được sử dụng phổ biến nhất trên bệnh nhân phù phổi cấp do tim là CPAP và BiPAP, với hiệu quả ngang nhau, do đó việc chọn lựa phương thức thông khí nào tùy thuộc vào kinh nghiệm thực tế, mức độ suy hô hấp và điều kiện theo dõi bệnh nhân [3], [4]. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim cấp của Hội Tim Châu Âu năm 2016, đã hướng dẫn áp dụng TKALDKXL trong điều trị PPC do tim (class IIa, mức độ chứng cứ B) [15]. Bệnh viện Tim Mạch An Giang thường xuyên phải tiếp nhận và cấp cứ một số lượng lớn bệnh nhân phù phổi cấp do tim. Tuy nhiên, hiện tại Bệnh viện chưa có nghiên cứu đánh giá những lợi ích cũng như các biến chứng của TKALDKXL. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1/ Đánh giá sự cải thiện của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân PPC do tim được điều trị với CPAP. 2/ Xác định tỷ lệ các biến chứng trong quá trình điều trị PPC do tim có sử dụng CPAP. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phù phổi cấp do tim có chỉ định thở máy áp lực dương không xâm lấn ở phòng cấp cứu khoa Tim mạch-Lão học Bệnh viện Tim mạch An Giang tháng 4/2017-11/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim cấp theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu 2012 [15], kết hợp các dấu hiệu phù phổi cấp sau:
126 - Lâm sàng: khởi phát triệu chứng đột ngột khó thở dữ dội, cảm giác ngạt thở, hốt hoảng và ho đàm lẫn bọt hồng, nhịp thở tăng, tĩnh mạch cổ nổi, tứ chi lạnh, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, độ bão hòa oxy máu mao mạch giảm (SpO2< 90%) và nghe phổi ran ẩm dâng lên khắp hai phế trường. - Cận lâm sàng: XQ có hình ảnh sung huyết tĩnh mach phổi, phù mô kẻ hoặc phế nang. * Nồng độ BNP trong huyết thanh lúc nhập viện ≥ 300pg/ml. * Có chỉ định thở máy áp lực dương không xâm lấn - Suy hô hấp, tần số thở trên 25 lần /phút. - PaCO2 > 45mmHg và pH ≤ 7,35 hoặc PaO2/FiO2 < 200 Tiêu chuẩn loại trừ Khi có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau: * Chống chỉ định thở máy không xâm lấn -Giảm oxy máu mức độ nặng (PaO2/FiO2 < 75 -Toan máu nặng. -Tắc nghẽn đường hô hấp trên. -Bất thường giải phẫu vùng mặt. -Ngưng thở hoặc ngưng tim. - Bệnh nhân không hợp tác. -Tụt huyết áp, biểu hiện sốc - Bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở - Mới phẩu thuật đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, từ tháng 4/2017 đến 11/2017 chúng tôi chọn được 32 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp tiến hành
127 Sau khi chẩn đoán phù phổi cấp được thiếp lập, chúng tôi thực hiện nhanh và đồng bộ các bước sau: a/ Bệnh nhân được nằm tư thế đầu cao 450. b/ Gắn monitor theo dõi: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở và SpO 2. c/ Sử dụng máy thở: Máy giúp thở Newport e360 có mode thở không xâm lấn CPAP, giải thích rõ cho bệnh nhân cách thở để bệnh nhân hợp tác tốt. d/ Chọn lựa mặt nạ phù hợp, gắn nguồn ôxy vào mặt nạ, chèn miếng bảo vệ sóng mũi, cố định mặt nạ bằng dây đai bảo hộ đầu. e/ Kiểm tra vị trí xì nơi tiếp giáp giữa mặt nạ và rãnh mũi má. f/ Thông số cài đặt ban đầu nên để ở mức thấp rồi tăng dần (tránh cho bệnh nhân có cảm giác bị ngạt thở và nuốt hơi). Mức cài đặt ban đầu thông thường PEEP≥5cmH2O. Nồng độ ôxy hít vào (FiO2) mở ở mức tối đa (nếu có thể 100%), sau đó điều chỉnh giảm dần sao cho độ bão hòa ôxy máu mao mạch (SaO 2) đạt được ≥ 90%. Thể tích khí lưu thông (Vt) khoảng ≥ 8ml/kg chọn tần số nhịp thở an toàn khoảng 10- 15lần /phút. Các thông số đảm bảo bệnh nhân có cảm giác dễ chịu, nghe rõ không khí vào phế nang. Các thông số cài đặt cho đến khi bệnh nhân ra khỏi PPC. g/ Sử dụng thuốc theo KC về điều trị suy tim cấp của Hội Tim Châu Âu 2016 [15]. h/ Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết. Tiêu chuẩn đánh giá một số biến số NT-proBNP Lần 1: đo nồng độ NT-proBNP trước khi thở máy. Lần 2: đo nồng độ NT-proBNP ngay sau khi ngưng thở máy. Tiêu chuẩn nồng độ NT-proBNP trong suy tim cấp: ≥ 300 pg/ml [15].
128 Khí máu động mạch KMĐM Lần 1: đo KMĐM trước khi thở máy. Lần 2: đo KMĐM ngay sau khi ngưng thở máy. Giá trị bình thường của khí máu động mạch: pH: 7,4 (7,35– 7,45). PaO2: 80 (60 – 100) mmHg. PaCO2: 40 (35 - 45) mmHg. HCO3-: 24 (22 - 26) mmEq/l. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả khi điều trị có sử dụng CPAP Tiêu chuẩn thành công: Bệnh nhân ra khỏi PPC: +Tri giác tỉnh táo. + Sinh hiệu ổn định. +Hết khó thở và tự thở được với khí phòng. +Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang rõ. +KMĐM hết rối loạn kiềm toan Tiêu chuẩn thất bại: sau CPAP, diễn tiến lâm sàng xấu dần, bắt buộc phải đặt nội khí quản hoặc bệnh nhân tử vong. Các biến số nghiên cứu + Tuổi, giới tính + Tiền sử bệnh: THA, ĐTĐ, bệnh tim thiếu máu, bệnh van tim, bệnh cơ tim. + Dấu hiệu sinh tồn, SpO2, dấu hiệu ran ẩm ở phổi. + Các chỉ số khí máu động mạch, nồng độ NT-proBNP. + Các chỉ số: EF, PAPs trên siêu âm tim + Tổng số ngày nằm viện + Kết quả sử dụng CPAP: thành công, thất bại. Phương pháp thống kê: Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0.
129 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua khảo sát 32 bệnh nhân phù phổi cấp do tim, được điều trị với CPAP tại khoa Tim Mạch- Lão học Bệnh viện Tim mạch An Giang, chúng tôi ghi nhận một số kết quả sau. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Nam: 17 bệnh nhân (53,1%) - Tuổi: trung bình ± độ lệch chuẩn=71,3±14,3 Biểu đồ 1. Các bệnh lý kèm theo Đặc điểm sự thay đổi của một số yếu tố lâm sàng trước và sau thở máy với CPAP trên mẫu nghiên cứu Bảng 1. Sự cải thiện dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu X±SD trước thở máy X±SD sau thở máy p
130 Mạch (nhịp/phút) 132±15,3 98,2±3,1 HA tâm thu(mmHg) 180±28,2 110±15,6 HA tâm trương(mmHg) 90,0±17,0 65,0±8,0
131 pH 7,32±0,15 7,32±0,15 PaO2(mmHg) 79,5±13,2 100,4±12,1
132 93,7% 30 25 20 15 10 6,3% 5 0 Thành công Thất bại Biểu đồ 2.Tỉ lệ thành công và thất bại Trong mẫu nghiên cứu: 30 trường hợp điều trị thành công (93,7%), có 2 trường hợp thất bại phải đặt nội khí quản (6,3%). Bảng 5. Tác dụng phụ và tai biến Dấu hiệu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ( %) Rò khí qua mặt nạ 15 46,8 Tuột mặt nạ 2 6 Tổn thương nơi tì dè 1 3 Viêm phổi hít 0 0
133 Tụt huyết áp 0 0 Tác dụng phụ thường gặp khi tiến hành thở máy áp lực dương không xấm lấn là tình trạng dò khí qua mặt nạ 15 trường hợp (46,8%), tuột mặt nạ 2 trường hợp (6%). Không có trường hợp nào viêm phổi hít và tụt huyết áp. Bảng 6. Đặc điểm của 2 ca thất bại với thở máy với CPAP Đặc điểm Ca 1 Ca 2 Bệnh kèm theo Nhồi máu não Hẹp nặng van 2 lá Nhịp thở 35 45 HA tâm thu 260 mmHg 160 mmHg PH 7,0 6,8 NT-proBNP 26700 pg/mL >35000 pg/mL Thời gian thở CPAP 30 phút 120 phút BÀN LUẬN Mẫu nghiên cứu (NC) của chúng tôi có tuổi trung bình là 71,3+14,3. Trong đó, tỷ lệ nữ cao hơn nam: 53,1% so với 46,9%. Nghiên cứu của Dicksstein và cộng sự cũng cho thấy: tỷ lệ suy tim cấp mới khởi phát ở nữ cao hơn nam giới (41% so với 35%) [15]. Trong NC của chúng tôi, thời gian thở máy trung bình là 95 phút (bảng 4), tương đương thời gian thở máy trung bình trong nghiên cứu của Yan và cộng sự: 120 phút [35], thấp hơn trong cứu của các tác giả Đỗ Minh Hiển: 5 giờ [4], Nguyễn Tiến Đức: 12 giờ 57 phút. Theo Baptista, bệnh nhân ( BN) phù phổi cấp do tim dung nạp tốt với máy thở, BN sẽ được cho ngưng thở máy sớm [10]. Nghiên cứu của Bersten và cộng sự cho thấy những BN PPC do tim được điều trị với TKALDKXL có sự cải thiện có ý nghĩa về dấu hiệu sinh tồn: trung bình nhịp thở giảm 9-18 lần/phút, huyết áp tâm
134 thu giảm 21mmHg (p< 0,05) [12]. Theo Gray và cộng sự, những BN đáp ứng tốt với thở máy, mạch và nhịp thở sẽ giảm trong giờ đầu và tiếp tục giảm trong những giờ tiếp theo [21]. Một nghiên cứu so sánh hiệu quả TKALDKXL với thở oxy kinh điển trên 1069 BN PPC do tim, được thực hiện tại 26 trung tâm cấp cứu, đã cho thấy sự cải thiện nhịp tim sau 1 giờ đầu ở nhóm thở máy so với thở oxy là 4 nhịp/ phút (95% Cl, 1-6 ; p = 0,004) [35]. Theo Naughton và cộng sự, trên BN suy tim sung huyết được điều trị với TLALDKXL, huyết áp tâm thu và tâm trương giảm là do cải thiện cung lượng tim và giảm áp lực xuyên thành thất, nhịp tim giảm có lẽ do cải thiện sự tưới máu dưới nội mạc cơ tim và đổ đầy tâm trương thất trái tốt hơn [30]. Nghiên cứu của Bhattacharyya và cộng sự cho thấy có sự cải thiện có ý nghĩa về nhịp tim trong suốt 24 giờ đầu điều trị với TKALDKXL [13]. Trong NC của chúng tôi, so với trước khi sử dụng CPAP, trung bình mạch giảm 34 nhịp/phút , huyết áp tâm thu giảm 70 mmHg, huyết áp tâm trương 25 mmHg, nhịp thở giảm 16 lần/phút và SpO2 tăng lên 19% ( p< 0,05)(bảng 1- 4). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đức và Đỗ Minh Hiển [2], [4]. Trước thở máy, 32 bệnh nhân trong NC của chúng tôi có triệu chứng ran ẩm ở phổi, sau thở máy 30 phút ghi nhận có sự giảm ran và hết ran sau 1 giờ thở máy liên tục (p
135 lực dương cuối kỳ thở ra giúp làm tăng thông khí phế nang [1],[8]. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đức năm 2015, về TKALDKXL trên 42 BN PPC do tim, được thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh cũng cho thấy sự cải thiện các dấu hiệu sinh tồn và khí máu động mạch. Kết quả NC của chúng tôi ( bảng 3-4) cũng tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đức, Đỗ Minh Hiển, Othman [3], [4], [31]. Trong NC của chúng tôi, có 2 BN thất bại trong điều trị có sử dụng CPAP. Các dấu hiệu khí máu động mạch không cải thiện, PaO2 có tăng nhưng không có ý nghĩa (p>0,05), kèm theo rối loạn toan chuyển hóa mất bù (pH máu: 6,8 và 7,0) (bảng 6), cần đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn. Tỷ lệ điều trị có sử dụng CPAP trên BN PPC do tim trong NC của chúng tôi là 93,7%. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận các biến chứng trong quá trình thở máy cao nhất là rò khí qua mask thở 46,8%, tuột mặt nạ khí 6%, tổn thương nơi tì đè 3% (bảng 10). Tỉ lệ này ghi nhận tương đương với tác giả Nguyễn Tiến Đức dụng phụ rò khí qua mặt nạ chiếm tỷ lệ cao nhất 87.81%, của Đỗ Minh Hiến có tổn thương loét nơi tì đè cao hơn NC của chúng tôi 16,2% [2], [4]. KẾT LUẬN Khảo sát 32 bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị với thông khí áp lực dương liên tục, tại khoa Tim Mạch-Lão học BV Tim mạch An Giang, đã cho thấy: - Sử dụng CPAP trên bệnh nhân phù phổi cấp do tim là một phương thức điều trị hiệu quả, góp phần cải thiện các chỉ số sinh tồn, khí máu động mạch, đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng PPC với tỉ lệ thành công: 93,7%. - Các biến chứng trong quá trình điều trị trên BN PPC do tim có sử dụng CPAP: rò khí qua mask thở 46,8%, tuột mặt nạ khí 6%, tổn thương nơi tì đè 3%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Dụ, Vũ Văn Đính (2010), Nguyên Lý Thực Hành Thông Khí Nhân Tạo, Nhà xuất bản Y học. 2. Nguyễn Tiến Đức, Lê Thị Bích Thuận (2015), “Đánh giá hiệu quả điều trị phù phổi
136 cấp do tim bằng thông khí áp lực dương không xâm lấn tại khoa ICUBV Nhân Dân Gia Định tp Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y Học Thực Hành, số 01, tập 949; tr8-12. 3. Nguyễn Tiến Đức (2015), Nghiên cứu nồng độ Brain natriuretic peptide huyết thanh ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị thở máy áp lực dương không xâm lấn, Luận án Tiến Sĩ Y học, Đại học Y dược Huế. 4. Đỗ Minh Hiển, Phùng Nam Lâm (2010), “Nghiên cứu áp dụng thở máy áp lực dương liên tục qua mặt nạ trong điều trị phù phổi cấp huyết động”, Tạp chí Y học thực hành (728), số 7, tr.135-137. 5. Nguyễn Đăng Tuân (2015), “Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân suy tim cấp”, Hội nghị tim mạch toàn quốc năm 2015. 6. Aboussouan S.L., Ricaurte B. (2010), Noninvasive positive pressure ventilation: Increasing use in acute care, Cleveland clinic journal of medicine, 77, pp. 307 - 316. 7. Acosta J.E., Fernandes M.V. (2003), Noninvasive pressure support versus proportion assist ventilation in acute respiratory failure, Intensive Care Med, 29(7). 8. Atallah N.A., Saconato H. (2008), Non-invasive positive pressure ventilation for cardiogenic pulmonary edema, The Cochrane Collaboration, pp. 1- 52. 9. Baptista A.F., Moral J.G. (2009), Management of acute respiratory failure with noninvasive ventilation in the emergency department, Emergencias, 21, pp. 189 - 202. 10.Bellone A., Motta L. (2013), "Noninvasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema." Emergency Care Journal, 9(e6), pp. 13 - 16. 11.Bersten D.A., Holt W.A. (1991), Treatment of Severe Cardiogenic Pulmonary Edema with Continuous Positive Airway Pressure Delivered by Face Mask, N Engl J Med, 325, pp. 1825 - 1830. 12.Bhattacharyya D.C. (2011), Recent advances in the role of non- invasive ventilation in acute respiratory failure, MJAFI, 67, pp. 187 - 191. 13. Bhattacharyya, Prasad B (2011), Early predictor of success of non- invasive positive pressure ventilation in hypercapnic respiratory failure, pp. 315 - 319. 14.Gray A., Goodacre S. (2008), Noninvasive Ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema, N Engl J Med, 359, pp. 142 - 151. 15.Gray A., Schlosshan D. (2008), NIV for cardiogenic pulmonary oedema, Eur Respir Mon, 41, pp. 72 - 92. 16.Othman A.H., Helmy A.T., Ayman N. (2011), Study the Efficacy of Using Non Invasive Positive Pressure Ventilation as a Prophylactic Modality against Post- Extubation Respiratory Failure in Patients with Cardiogenic Pulmonary Edema, Journal of American Science,7(11),pp. 300-313. 17.Silvers M.S., Howell M.J. (2007), Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Pressenting to the Emergency Department with Acute Heart Failure Syndromes, A Emerg Med, 49, pp. 627-669. 18.Yan T.A. (2001), The Role of Continuous Positive Airway Pressure in the Treatment of Congestive Heart Failure, Chest, 120, pp. 1675 - 1685.