Khảo sát việc áp dụng và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo tổ chức y tế thế giới tại tp. HCM

Chia sẻ: ViNasa2711 ViNasa2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

52
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phản ứng phong là một trong những nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng vận động, cảm giác và cả rối loạn thần kinh thực vật. Tuy nhiên, việc áp dụng và hiệu quả phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) vẫn còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu: Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo TCYTTG tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát việc áp dụng và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo tổ chức y tế thế giới tại tp. HCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 KHẢO SÁT VIỆC ÁP DỤNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI TẠI TP. HCM Phạm Đăng Trọng Tường*, Lê Thái Vân Thanh**, Văn Thế Trung** TÓM TẮT Mở đầu: Phản ứng phong là một trong những nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng vận động, cảm giác và cả rối loạn thần kinh thực vật. Tuy nhiên, việc áp dụng và hiệu quả phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) vẫn còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu: Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo TCYTTG tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca trên những bệnh nhân có cơn phản ứng phong được quản lý tại Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Việc điều trị cơn phản ứng phong cần thời gian và tổng liều prednisolone cao hơn rất nhiều so với phác đồ khuyến cáo của TCYTTG. Cụ thể, bệnh nhân bị phản ứng đảo nghịch cần dùng trung bình 552 mg prednisolone và khoảng 31,5 tuần điều trị. Trong khi đó, để kiểm soát hồng ban nút phong, bệnh nhân cần dùng trung bình 1.167 mg prednisolone trong khoảng thời gian 71,6 tuần. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác và độ tàn tật cho thấy, việc điều trị cơn phản ứng phong như hiện nay chưa mang lại sự khác biệt có ý nghĩa trong việc đáp ứng. Đối với bệnh nhân hồng ban nút phong, tăng liều prednisolone không chắc mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Liều prednisolone trung bình ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng dựa trên đánh giá độ tàn tật thấp hơn 243 mg so với nhóm Bình thường. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị có thể bị ảnh hưởng do cơn phản ứng chưa được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Kết luận: Dựa trên những số liệu trong nghiên cứu, việc điều trị cơn phản ứng phong cần sử dụng tổng liều prednisolone cao hơn và trong khoảng thời gian dài hơn so với phác đồ khuyến cáo của TCYTTG. Từ khóa: Bệnh phong, cơn phản ứng phong, phản ứng đảo nghịch, hồng ban nút ABSTRACT THE SURVEY OF PRACTICAL APPLICATION AND EFFECTIVENESS OF LEPRA REACTIONS TREATMENT REGIMENS RECOMMENDED BY WHO IN HO CHI MINH CITY Pham Đang Trong Tuong, Le Thai Van Thanh, Van The Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 1- 2018: 94 - 100 Background: Lepra reaction is one of the major causes lead to sensory, motor impairments and even autonomic dysfunctions. However, the application and effectiveness of treatment in lepra reactions as recommended by the World Health Organization (WHO) remains controversial. Objectives: To survey the practical application and effectiveness of lepra reactions treatment regimens recommended by WHO in Ho Chi Minh City from June 30, 2006 to June 30, 2016. Method: Case series study on patients who had lepra reaction and were managed in Ho Chi Minh City. * Bệnh viện Da Liễu Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Da Liễu ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Văn Thế Trung ĐT: 0908282705. Email: vanthetrungdhyd@yahoo.com 94 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Results: The treatment time of lepra reactions required longer and the total prednisolone dose was much higher than the recommended regimen of WHO. Specifically, patients with reversal reactions (RR) require an average of 552 mg prednisolone and about 31.5 weeks of treatment. At the same time, to control of erythema nodosum leprosum (ENL), the patient needed an average of 1,167 mg prednisolone over a period of 71.6 weeks. The treatment efficacy assessment was based on voluntary muscle testing, sensation testing and disability grading showed that current treatment of lepra reactions was not significantly different in response. With regards to patients with ENL, increasing the prednisolone dose may not provide benefits for patients. The mean prednisolone dose of the Non-responding group was less than 243 mg compared to the Normal group, based on the assessment of disability grading. However, the efficacy of treatment may be affected by which lepra reactions had not been detected early and treated promptly. Conclusion: Based on data of the study, the treatment of lepra reactions should use a higher total prednisolone dose and require longer treament period than WHO recommended regimens. Keywords: Leprosy, lepra reactions, reversal reaction, erythema nodosum leprosum ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu Phong là bệnh lý nhiễm trùng mạn tính do Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả Mycobacterium leprae và một trong những nguyên của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng vận Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh từ động, cảm giác, cũng như rối loạn thần kinh thực 30/06/2006 đến 30/06/2016. vật là do xảy ra cơn phản ứng(6,7). TCYTTG đã ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU đưa ra phác đồ chuẩn nhằm khuyến cáo các Phương pháp nghiên cứu hàng loạt ca với cỡ nước áp dụng điều trị, trong đó có Việt Nam(4). mẫu bao gồm tất cả bệnh nhân được quản lý tại Cụ thể, bệnh nhân vẫn được tiếp tục đa hóa trị 24 quận, huyện trực thuộc TPHCM có cơn phản liệu (ĐHTL) kèm giảm đau, hạ sốt bằng aspirin ứng phong xảy ra trong thời gian từ 30/06/2006 hay paracetamol. Điều trị cơn phản ứng phong đến 30/06/2016. Bệnh nhân phải thỏa tiêu chuẩn chủ yếu bằng prednisone với liều như sau: chẩn đoán cơn phản ứng đảo nghịch hoặc hồng Bảng 1: Phác đồ điều trị cơn phản ứng theo khuyến ban nút phong. cáo của TCYTTG. Phản ứng đảo nghịch Prednisolone (mg/ngày) Số tuần điều trị 40 1–2 Có 01 Tiêu chuẩn chính 30 3–4 (1) Những thương tổn hiện có và/hoặc 20 5–6 thương tổn mới trở nên viêm, đỏ và phù; hoặc ít 15 7–8 10 09 – 10 nhất 02 Tiêu chuẩn phụ, bao gồm 05 11 – 12 (2) Xuất hiện nhiều thương tổn mới không Trường hợp bệnh nhân bị phản ứng hồng đau ban nút nặng, dùng prednisolone với liều (3) Một hay nhiều dây thần kinh trở nên không quá 1 mg/kg/ngày trong 12 tuần như nhạy cảm và có thể phù hướng dẫn, kèm Lamprene® (clofazimine) 100 (4) Gần đây mất cảm giác bàn tay, bàn chân mg x 3 lần/ngày trong 12 tuần đầu, 100 mg x 2 hay vừa mới có dấu hiệu thương tổn thần kinh lần/ngày trong 12 tuần kế tiếp và 100 mg x 1 (không tiết mồ hôi, mất cảm giác, yếu cơ) trên lần/ngày trong 12 tuần sau cùng. Tuy nhiên, một vùng thần kinh chi phối hiệu quả phác đồ điều trị cơn phản ứng phong (5) Đột ngột phù mặt và tứ chi. theo khuyến cáo của TCYTTG vẫn còn nhiều bàn cãi(2,3). 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Phản ứng hồng ban nút Trắc nghiệm cơ cảm giác: Có 01 Tiêu chuẩn chính Bình thường: Tất cả các chỉ số trắc nghiệm cơ (1) Đột ngột phát ban sẩn, nốt hay mảng cảm giác lúc bắt đầu và khi kết thúc điều trị cơn viêm đỏ, nhạy cảm, có thể dẫn đến loét hoặc ít phản ứng đều bình thường. Nhóm bệnh nhân nhất 3 tiêu chuẩn phụ, bao gồm này hoàn toàn không có biểu hiện viêm hay tổn (2) Sốt nhẹ, mệt mỏi thương chức năng thần kinh. (3) Dây thần kinh to ra, nhạy cảm Không đáp ứng: Không có bất kỳ chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác nào cải thiện khi kết thúc (4) Mất cảm giác nhiều hơn hay giảm sức cơ điều trị cơn phản ứng. Nhóm bệnh nhân này có nhiều hơn bất thường trắc nghiệm cơ cảm giác lúc bắt đầu (5) Viêm khớp; phản ứng phong lần 1 và khi kết thúc điều trị (6) Viêm mạch bạch huyết; cơn phản ứng thì chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác (7) Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn; vẫn không cải thiện hoặc nặng lên. (8) Viêm mống mắt-thể mi; Đáp ứng: Có ít nhất một chỉ số trắc nghiệm cơ (9) Phù các chi hay mặt; cảm giác cải thiện. Các chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác còn lại có thể cải thiện, giữ nguyên mức độ (10) Thử nghiệm Ryrie hay Ellis dương tính. hoặc nặng lên. Việc theo dõi cơn phản ứng phong và đánh Độ tàn tật: giá hiệu quả điều trị dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác và độ tàn tật của bệnh nhân: Bình thường: Độ tàn tật ở cả mắt, tay, chân tại thời điểm bắt đầu và kết thúc điều trị cơn phản Trắc nghiệm cơ cảm giác (TN CCG) ứng đều bằng 0. Đánh giá về sức cơ mạnh, yếu, liệt (chớp Đáp ứng hoàn toàn: Tất cả mắt, tay, chân đều mắt, áp ngón út, dạng ngón cái, gập mặt lưng có cải thiện độ tàn tật khi kết thúc điều trị cơn bàn chân), 10 điểm cảm giác (lòng bàn tay, lòng phản ứng phong. bàn chân), dây thần kinh trụ, giữa, hông khoeo ngoài, chày sau (to mềm, to cứng, đau tự phát, Đáp ứng không hoàn toàn: Có ít nhất hoặc mắt, nhạy cảm). Đánh giá cả hai bên phải và trái của hoặc tay hoặc chân bên phải hay trái có cải thiện. cơ thể. Mắt, tay, chân bên còn lại có thể giữ nguyên độ Độ tàn tật (ĐTT) theo phân độ của TCYTTG tàn tật hoặc gia tăng độ tàn tật. Mắt: Độ 0 (Không có vấn đề ở mắt do bệnh Không đáp ứng: Độ tàn tật ở cả mắt, tay, chân phong), Độ 1 (Có vấn đề ở mắt do bệnh phong, giữ nguyên hoặc nặng lên. nhưng thị lực còn tốt, có thể đếm ngón tay ở cách xa 6 mét), Độ 2 (Mù, thị lực suy giảm, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN không thể đếm ngón tay ở cách xa 6 mét). Tổng cộng 86 trường hợp có hồ sơ bệnh án Tay hoặc chân: Độ 0 (Không mất cảm giác, thỏa tiêu chuẩn, bao gồm 70 bệnh nhân (81,4%) không có tổn thương hay tàn tật nhìn thấy được có phản ứng đảo nghịch và 16 bệnh nhân (28,6%) ở tay hoặc chân), Độ 1 (Mất cảm giác, nhưng bị hồng ban nút phong. không có tổn thương hay tàn tật nhìn thấy được Tuổi ở tay hoặc chân), Độ 2 (Tổn thương hay tàn tật Trung bình: 37 ± 15,21 (tuổi), nhỏ nhất là 17 nhìn thấy được ở tay hoặc chân). tuổi, lớn nhất là 82 tuổi, tập trung nhiều trong Phân nhóm đáp ứng điều trị dựa trên: nhóm từ 20 – 40 tuổi. 96 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Giới Bảng 2: Thời gian điều trị trung bình cơn phản ứng Có 60 bệnh nhân là nam giới, 26 trường hợp phong (tuần). là nữ giới. RR ENL p Nghề nghiệp Mean ± SD Mean ± SD Lao động chân tay (79%), lao động trí óc Tính chung 31,5 ± 31,3 71,6 ± 59,3 < 0,001 (6%), học sinh, sinh viên (5%), già, hưu trí (10%). Số tuần đợt 1 21,0 ± 14,0 43,9 ± 36,9 < 0,001 Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu Số tuần đợt 2 21,5 ± 14,9 37,5 ± 32,0 0,045 tiên Số tuần đợt 3 16,9 ± 12,2 15,7 ± 3,2 0,875 Ngay lúc đầu chẩn đoán bệnh phong (41 Số tuần đợt 4 23,8 ± 16,5 22,0 ± 0,0 - trường hợp), dưới 6 tháng (23), từ 6 – dưới 12 Số tuần đợt 5 56,5 ± 2,1 0,0 ± 0,0 - tháng (7), từ 12 tháng trở lên (13). Thời gian Tổng liều Prednisolone điều trị cơn phản ứng trung bình xuất hiện đợt phản ứng phong đầu phong tiên: 7 ± 13,69 (tháng). Bệnh nhân xuất hiện Nhìn chung, bệnh nhân bị phản ứng đảo đợt phản ứng đầu tiên cách thời điểm được nghịch dùng liều prednisolone trung bình thấp chẩn đoán bệnh phong lâu nhất lần lượt là 76 hơn những trường hợp hồng ban nút và điều tháng (phản ứng đảo nghịch) và 39 tháng này có ý nghĩa thống kê trong quá trình điều trị (hồng ban nút). đợt 1. Nếu xét chung cả 5 đợt điều trị, tổng liều Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong prednisolone cần để điều trị phản ứng đảo Bệnh nhân bị 1 đợt phản ứng phong (57 nghịch thấp hơn ½ so với hồng ban nút phong. trường hợp), 2 đợt (19), 3 đợt (5), 4 đợt (3), 5 đợt Ngoài ra, liều prednisolone trung bình đều cao hơn liều chuẩn 240 mg trong 12 tuần điều trị (2). Tỉ lệ tái phát hồng ban nút cao hơn phản ứng theo khuyến cáo của TCYTTG (Bảng 3). đảo nghịch, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tính chung, toàn bộ 70 bệnh Bảng 3: Tổng liều prednisolone điều trị cơn phản ứng phong (mg). nhân phản ứng đảo nghịch xảy ra 102 đợt phản RR ENL p ứng và 16 bệnh nhân hồng ban nút xảy ra 30 đợt Tính chung 552 ± 446 1.167 ± 744 < 0,001 phản ứng. Đợt 1 394 ± 280 772 ± 564 < 0,001 Đợt 2 384 ± 249 506 ± 20 0,268 Thời gian điều trị cơn phản ứng phong Đợt 3 242 ± 122 246 ± 50 0,953 Phản ứng đảo nghịch có thời gian điều trị lâu Đợt 4 366 ± 337 520 ± 0 - nhất là 71 tuần (khoảng 17 tháng) ở lần điều trị Đợt 5 292 ± 3 - đợt đầu tiên. Đa số bệnh nhân chỉ cần một đợt Tổng liều lamprene điều trị cơn phản ứng điều trị chuẩn là 12 tuần với tỉ lệ 41,2% (42/102) phong Lamprene có trong phác đồ đa hóa trị liệu hoặc trong 24 tuần chiếm 31,4% (32/102). Phản cho bệnh nhân phong thể nhiều khuẩn, nên ứng hồng ban nút có thời gian điều trị lâu nhất là nhiều trường hợp trường hợp bị phản ứng 138 tuần (khoảng 34 tháng) cũng ở đợt điều trị phong đợt 1 có sử dụng thuốc này. Riêng việc bổ đầu tiên. Đa số bệnh nhân cần một đợt điều trị sung thêm lamprene nhằm mục đích điều trị cơn chuẩn 12 tuần với tỉ lệ 30,0% (9/30) hoặc trong 24 phản ứng thì chủ yếu được chỉ định trên nhóm tuần chiếm 23,3% (7/30). Thời gian điều trị hồng bệnh nhân hồng ban nút khó kiểm soát bằng ban nút cao hơn phản ứng đảo nghịch một cách prednisolone đơn thuần(2). Tổng hợp kết quả việc sử dụng lamprene cho cả hai mục đích trên cho có ý nghĩa thống kê ở đợt 1, đợt 2 và tính chung thấy không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống cho tất cả các đợt (Bảng 2). kê giữa hai nhóm phản ứng phong (Bảng 4). 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Bảng 4: Tổng liều lamprene điều trị cơn phản ứng nhóm không đáp ứng. Nếu chia thêm nhóm này phong (mg). vào phân tích, sẽ giảm ý nghĩa thống kê vì cỡ RR ENL p mẫu nhỏ và phải phân tích rất nhiều chỉ số trong Mean ± SD Mean ± SD đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác. Tính chung 16.213 ± 4.172 14.928 ± 5.725 0,248 Đợt 1 16.065 ± 3.965 14.530 ± 5.233 0,35 Như vậy, có đến 33 bệnh nhân (38,3%) Đợt 2 0±0 5.900 ± 989 không đáp ứng điều trị hay nói cách khác, Đợt 3 0±0 0±0 những trường hợp này không cải thiện bất cứ Đợt 4 0±0 8.300 ± 0 chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác nào. Nhóm này Đợt 5 7.800 ± 0 0±0 tập trung nhiều trên bệnh nhân nam (73,7%), Tổng liều paracetamol điều trị cơn phản ứng mắc phong nhiều khuẩn MB (91,1%), thể BT, BL, phong LL (nhiều nhất là BL) và bị phản ứng đảo nghịch Paracetamol được sử dụng chủ yếu trong (75,8%). Ngược lại, cũng gần ¼ trường hợp bệnh hồng ban nút do bệnh nhân kèm sốt và mệt nhân có các chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác trước mỏi(2). Do vậy, tổng liều paracetamol sử dụng và sau điều trị đều bình thường. Nhóm bệnh trên bệnh nhân hồng ban nút nhiều hơn phản nhân này chủ yếu có biểu hiện phản ứng phong ứng đảo nghịch một cách có ý nghĩa thống kê ngoài da mà không bị tổn thương chức năng (Bảng 5). thần kinh. Bảng 5: Tổng liều paracetamol điều trị cơn phản ứng Có 38,3% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hoặc phong (mg) 1 phần với điều trị và mang đặc tính gần tương RR ENL p đồng với nhóm không đáp ứng. Tỉ lệ bệnh nhân Mean ± SD Mean ± SD hồng ban nút không đáp ứng điều trị cao hơn Tính chung 8.787 ± 10.003 82.900 ± 10.4427 0,04 hẳn các nhóm còn lại với sự khác biệt có ý nghĩa Đợt 1 10.828 ± 10.325 61.500 ± 62.899 0,045 Đợt 2 - 50.166 ± 55.543 - thống kê (p