Bước đầu đánh giá áp dụng cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần điều trị cuồng nhĩ thể điển hình

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG CẮT ĐỐT QUA CATHETER<br /> BẰNG SÓNG CAO TẦN ĐIỀU TRỊ CUỒNG NHĨ THỂ ĐIỂN HÌNH<br /> Đoàn Thái*, Bùi Thế Dũng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Muc tiêu: Khảo sát tính an toàn và hiệu quả của việc điều trị rối loạn nhịp cuồng nhĩ bằng cắt đốt qua<br /> catheter bằng sóng cao tần.<br /> Dẫn nhập: Trên thế giới việc cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter bằng sóng cao tần đã được khuyến cáo xem<br /> như điều trị hàng đầu đối với cuồng nhĩ điển hình, thậm chí ngay với cơn cuồng nhĩ đầu tiên. Tại Việt Nam cho<br /> tới nay vẫn chưa có báo cáo về điều trị cắt đốt đối với cuồng nhĩ.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu khảo sát loạt ca 6 bệnh nhân (5 nam 1 nữ) bị cuồng nhĩ thể điển hình<br /> (type I), tuổi từ 34-77. Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành thăm dò và cắt đốt điện sinh lý tim qua catheter<br /> bằng sóng cao tần nhằm tạo ra một đường nghẽn dẫn truyền hai chiều qua eo nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và<br /> van 3 lá (eo Cavo-Tricuspid = eo CT).<br /> Kết quả: Tỉ lệ thành công là 5/6 trường hợp (83,3%) tạo được đường nghẽn hai chiều trên eo CT và không<br /> thể kích thích tạo được cơn cuồng nhĩ sau thủ thuật. Số nhát đốt trung bình là 6,2 (4-10 nhát). Thời gian soi tia<br /> X quang trung bình là 16,6 phút. Thời gian thủ thuật trung bình là 113,3 phút. Không có biến chứng nào xảy ra<br /> trong và sau thủ thuật. Thời gian theo dõi trung bình 16,4 tháng sau điều trị. Chưa ghi nhận tái phát cuồng nhĩ<br /> sau thủ thuật. 3 trường hợp có cơn rung nhĩ và cuồng nhĩ ghi nhận trước thủ thuật, trong đó 1 trường hợp<br /> không tái phát rung nhĩ, 2 trường hợp vẫn còn tái phát rung nhĩ cơn nhưng số lần lên cơn thưa hơn.<br /> Kết luận: Cắt đốt bằng sóng cao tần cuồng nhĩ thể điển hình (chiếm hơn 90% các trường hợp cuồng nhĩ) có<br /> thể được thực hiện tại Việt Nam môt cách an toàn và hiệu quả bằng phương pháp dùng catheter cổ điển đơn<br /> thuần. Do có thể thực hiện với các trang bị hiện tại của hầu hết các phòng can thiệp điện sinh lý tại Việt Nam nên<br /> việc áp dụng kỹ thuật cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter cần được mở rộng hơn nữa trong tương lai.<br /> Từ khóa: Cuồng nhĩ thể điển hình, cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PRELIMINARY EVALUATION OF TYPICAL ATRIAL FLUTTER TREATMENT BY<br /> RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION<br /> Doan Thai, Bui The Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 200 – 204<br /> Objective: We studied the safety and efficacy of typical atrial flutter treatment using catheter ablation by<br /> radiofrequency.<br /> Background: Catheter ablation for typical atrial flutter has been recommended as first line therapy by<br /> current guidelines, even with first episode of atrial flutter. But there is no report about atrial flutter catheter<br /> ablation so far in Vietnam.<br /> Method: Case series of 6 consecutive patients (5 male, age 34 - 77 years of age) with type I atrial flutter. All<br /> patients underwent EP studies and catheter ablation. End points were bidirectional isthmus block and no<br /> inducible atrial flutter after procedure.<br />  Khoa Tim mạch, Bệnh viện Pháp Việt<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Đoàn Thái<br /> <br /> 200<br /> <br />  Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> ĐT: 0903860830<br /> Email: doanthai68@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Result: Successful ablation was achieved in 5 patients (83.3%). Mean RF applications is 6.2 (4-10). Mean X<br /> ray exposure is 16.6 minutes. Mean procedure time is 113.3 minutes. No complication during and post precedure<br /> noted. Mean followed-up time post proceduer is 16.4 months. No recurrence found.<br /> Conclusion: Radiofrequency ablation of typical atrial flutter (> 90% of all types of atrial flutter) can be done<br /> in Vietnam safely and effectively by using conventional catheter equipment. Almost electrophysiology cathlabs<br /> currently can perform this kind of procedure, so that this kind of treatment should be developed in the near future.<br /> Key words: Typical atrial flutter, radiofrequency catheter ablation.<br /> Thể điển hình chiếm hơn 90% có cơ chế<br /> DẪN NHẬP<br /> vòng vào lại đi qua eo nằm giữa vòng van 3 lá<br /> Cuồng nhĩ là một rối loạn nhịp nhanh có<br /> và lỗ tĩnh mạch chủ dưới (eo cavo-tricuspid =<br /> nhiều đặc điểm giống với rung nhĩ (ví dụ bệnh<br /> CT), còn gọi là cuồng nhĩ type I hay cuồng<br /> nền, các yếu tố thúc đẩy, các biến chứng, cách<br /> nhĩ lệ thuộc eo CT.<br /> điều trị nội khoa…). Tuy nhiên trong khi rung<br /> Thể không điển hình là các cuồng nhĩ khác<br /> nhĩ hiện tại vẫn đang là một thách thức lớn<br /> (type II) không lê thuộc eo CT.<br /> trong việc điều trị cho ngành nhịp học, thì<br /> Mục tiêu của kỹ thuật cắt đốt qua catheter<br /> cuồng nhĩ do có cơ chế bệnh lý đặc thù lại là<br /> trong cuồng nhĩ thể điển hình là tạo ra 1 đường<br /> một loại rối loạn nhịp có thể điều trị rất thành<br /> bloc dẫn truyền hai chiều ở vùng eo CT này, bởi<br /> công một cách triệt để bằng kỹ thuật cắt đốt điện<br /> vì đây chính là nơi đi qua của vòng vào lại trong<br /> sinh lý qua catheter. Trên thế giới việc cắt đốt<br /> cuồng nhĩ thể điển hình (type I).<br /> cuồng nhĩ qua catheter bằng sóng cao tần đã<br /> được khuyến cáo xem như điều trị hàng đầu đối<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> với cuồng nhĩ điển hình, thậm chí ngay với cơn<br /> Nghiên cứu tiền cứu khảo sát loạt ca 6 bệnh<br /> cuồng nhĩ đầu tiên(1). Tuy nhiên tại Việt nam cho<br /> nhân (BN) gồm 5 nam 1 nữ bị cuồng nhĩ thể<br /> tới nay vẫn chưa có báo cáo về điều trị cắt đốt<br /> điển hình (type I), tuổi từ 34 – 77.<br /> điện sinh lý đối với cuồng nhĩ.<br /> Cuồng nhĩ thường được chia thành 2 loại:<br /> <br /> Hình 1: Hình X quang KT thăm dò và cắt đốt cuồng nhĩ<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 201<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Tất cả các BN đều được tiến hành thăm dò<br /> điện sinh lý tim xác nhận cơn cuồng nhĩ thể<br /> điển hình và sau đó được cắt đốt điện sinh lý<br /> tim qua catheter với sóng cao tần nhằm tạo ra<br /> một đường nghẽn dẫn truyền hai chiều qua eo<br /> CT. Chúng tôi sử dụng 2 catheter (KT) đưa vào<br /> qua tĩnh mạch đùi: 1 KT 24 cực 6F đưa vào<br /> xoang vành kéo dài qua vùng eo CT và thành<br /> trước bên nhĩ phải (Hình 1) và 1 KT cắt đốt 7F có<br /> độ dài đầu điện cực là 8 mm (8 mm tip).<br /> <br /> Các nhát đốt đều được cài đặt chế độ kiểm<br /> soát nhiệt độ 700C, cường độ 70 W trong 60 giây<br /> mỗi nhát với máy đốt HAT 300 – OSYPKA. Khởi<br /> đầu các nhát đốt thường từ mặt thất của eo CT<br /> kéo lùi dần từng nhát một về mặt nhĩ đến tĩnh<br /> mạch chủ dưới. BN được cắt đốt trong lúc nhịp<br /> xoang (5 BN) hoặc trong cơn cuồng nhĩ (1 BN).<br /> Cắt đốt thành công khi chứng minh được có<br /> nghẽn dẫn truyền hai chiều trên eo CTI (hình 2),<br /> đồng thời không tạo được cơn cuồng nhĩ khi<br /> kích thích nhĩ chương trình.<br /> <br /> Hình 2: Nghẽn dẫn truyền tại eo CT(KT HALO 11-12) sau cắt đốt<br /> tháo đường (ĐTĐ) type 2, 1 bệnh phổi tắc nghẽn<br /> Kết thúc thủ thuật khi không còn tái phát<br /> mạn tính (COPD), 1 thông liên nhĩ đã mổ, 1 BN<br /> cuồng nhĩ sau nhát đốt cuối 30 phút.<br /> đã được đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do nghẽn<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi triệu<br /> nhĩ thất độ III (AVB III) (Bảng 1).<br /> chứng, ECG 24 giờ sau cắt đốt, 30 ngày sau cắt<br /> đốt, sau đó mỗi 6 tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có tổng cộng 6 bệnh nhân chẩn đoán cuồng<br /> nhĩ thể điển hình được khảo sát trong nghiên<br /> cứu. Tỉ lệ nam/ nữ là 5/1, tuổi trung bình là 56<br /> ±15,9 (34 – 77 tuổi).<br /> Các bệnh cấu trúc tim hoặc bệnh nội khoa<br /> khác đi kèm: 4 tăng HA, 1 dãn tâm nhĩ trái, 3<br /> dày thất trái, 1 nhồi máu cơ tim (NMCT), 1 đái<br /> <br /> 202<br /> <br /> Trên siêu âm tim 100% BN có phân suất tống<br /> máu thất trái đều tốt (> 55%).<br /> Thời gian bị loạn nhịp trung bình là 25,3 ±<br /> 24,8 tháng (từ 1 – 48 tháng).<br /> Các thuốc chống loạn nhịp đã được dùng:<br /> 83,3% dùng thuốc (5 BN), 16,7% (1 BN) chưa<br /> dùng thuốc. Thuốc chống loạn nhịp đã dùng<br /> chủ yếu là Amiodarone, Flecainide, ức chế beta).<br /> Có 3/6 BN có rung nhĩ kèm theo cuồng nhĩ.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 100% BN là cuồng nhĩ thể điển hình với<br /> vòng vào lại ngược chiều kim đồng hồ đi ngang<br /> qua eo CT.<br /> <br /> loạn nhịp hơn so với trước khi cắt đốt cuồng<br /> nhĩ. 1 trường hợp còn lại chưa thấy tái phát loạn<br /> nhịp.<br /> <br /> 5 BN được cắt đốt trong lúc nhịp xoang. 1<br /> BN được cắt đốt trong cơn cuồng nhĩ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Kết quả cắt đốt: có 5 trường hợp cắt đốt<br /> thành công 83,3%, tạo được đường nghẽn hai<br /> chiều trên eo CT và không thể kich thích tạo cơn<br /> cuồng nhĩ sau thủ thuật. 1 trường hợp thất bại<br /> không chứng minh được bloc trên eo CT và vẫn<br /> còn cơn cuồng nhĩ.<br /> Thời gian thủ thuật trung bình 113 phút, soi<br /> X quang trung bình 16,6 phút.<br /> Số nhát đốt trung bình là 6,2 ± 2,6 (4 – 10<br /> nhát), mỗi nhát đốt là 60 giây. Năng lượng trung<br /> bình các nhát đốt # 35 W, nhiệt độ cài đặt là 700<br /> C và nhiệt độ thực tế đạt được trung bình là 550<br /> C.<br /> Cả 6 BN đều có khoảng AH không thay đổi<br /> trước và sau thủ thuật.<br /> Thời gian theo dõi trung bình sau thủ thuật:<br /> 16,4 ± 7,7 tháng (từ 4 – 23 tháng).<br /> Bảng 1: Các bệnh kèm theo<br /> Tăng ĐTĐ COPD AVB 1<br /> Dãn<br /> huyết type 2<br /> III ASD nhĩ<br /> áp<br /> trái<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Dày<br /> thất<br /> trái<br /> 3<br /> <br /> NMCT<br /> <br /> 1<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm BN và thời gian thủ thuật<br /> Đặc điểm Tuổi(nă Giới Tần số nhĩ TG tia X TGTT<br /> BN và<br /> m)<br /> (l/p)<br /> (p)<br /> (p)<br /> TGTT 56 ± 15 Nam/nữ= 295 ± 35<br /> 16,6<br /> 113<br /> 5/1<br /> ±12,6<br /> ±15<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả cắt đốt<br /> Số trường hợp<br /> 6<br /> <br /> Thành công<br /> 5 (83,3%)<br /> <br /> Thất bại<br /> 1(16,7%)<br /> <br /> Kết quả lâu dài sau cắt đốt: Cả 6 BN đều<br /> không có biến chứng trong và sau thủ thuật.<br /> 5 BN cắt đốt thành công sau thời gian theo<br /> dõi chưa thấy bằng chứng tái phát cuồng nhĩ.<br /> 3 BN có cuồng nhĩ kèm theo rung nhĩ trước<br /> thủ thuật, sau đó 2 trường hợp ghi nhận đều có<br /> xuất hiện cơn rung nhĩ sau thủ thuật, nhưng tần<br /> suất xuất hiện cơn thấp hơn (cảm nhận chủ<br /> quan của BN) và đáp ứng tốt với thuốc chống<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Các kết quả nghiên cứu cho thấy cắt đốt qua<br /> catheter bằng sóng cao tần đối với cuồng nhĩ thể<br /> điển hình là rất hiệu quả và an toàn.<br /> Tỉ lệ thành công, các thông số kỹ thuật như<br /> thời gian thủ thuật, thời gian soi tia X, số nhát<br /> đốt là tương đương với các nghiên cứu khác của<br /> nước ngoài đã từng báo cáo(4,5,6,8,10).<br /> Việc điều trị cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter<br /> bắt đầu được thực hiện và báo cáo từ năm 1992<br /> (Feld et al)(3) và ngày nay đã trở thành chỉ định<br /> điều trị hàng đầu (first line therapy) cho bệnh lý<br /> này. Báo cáo ban đầu của NASPE năm 1998 cho<br /> thấy tỉ lệ thành công của cắt đốt cuồng nhĩ là<br /> khoảng 85.8% và tỉ lệ tái phát là 14,7%(9). Với kỹ<br /> thuật ngày càng tiến bộ, tỉ lệ thành công của thủ<br /> thuật đạt đến > 90% (thất bại từ 7 – 10%), tỉ lệ tái<br /> phát 10 – 15%, và tỉ lệ biến chứng thấp # 2%(8).<br /> Trong cuồng nhĩ chiều dài đầu catheter đốt<br /> và năng lượng đốt thường đòi hỏi cao hơn so<br /> với các cắt đốt những cơn nhịp nhanh kịch phát<br /> trên thất khác. Việc sử dụng catheter cắt đốt<br /> chiều dài đầu điện cực 8 mm cũng giúp tạo<br /> được đường nghẽn dẫn truyền trên eo thuận lợi<br /> hơn dùng catheter có chiều dài đầu điện cực<br /> 4mm như các loại cơn nhịp nhanh kịch phát trên<br /> thất khác. Tuy nhiên mặc dù sử dụng catheter có<br /> chiều dài đầu điện cực 8mm và năng lượng nhát<br /> đốt cao 70W, (so với catheter cắt đốt thông<br /> thường của nhịp nhanh kịch phát trên thất có<br /> chiều dài đầu điện cực là 4mm và năng lượng<br /> nhát đốt 60W) nhưng nghiên cứu không ghi<br /> nhận tai biến gì xảy ra trong và sau thủ thuật,<br /> điều này cũng phù hợp với báo cáo về tính an<br /> toàn của catheter có chiều dài đầu điện cực 8mm<br /> với năng lượng 70W đang được áp dụng rộng<br /> rãi hiện nay trên thế giới(5,8).<br /> Cắt đốt cuồng nhĩ thể điển hình (chiếm hơn<br /> 90% các trường hợp cuồng nhĩ) có thể được thực<br /> hiện bằng phương pháp dùng catheter cổ điển<br /> đơn thuần, có thể không cần phải dựa vào kỹ<br /> <br /> 203<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> thuật định vị không gian 3 chiều nên có thể thực<br /> hiện với các trang bị hiện tại của hầu hết các<br /> phòng can thiệp điện sinh lý tại Việt Nam.<br /> <br /> mới được phát hiện cơn cuồng nhĩ kể cả cơn<br /> đầu tiên theo như khuyến cáo điều trị của các<br /> hướng dẫn quốc tế hiện nay(2).<br /> <br /> Điều trị cắt đốt cuồng nhĩ là một phương<br /> pháp điều trị triệt để tận gốc, nhờ đó sẽ cải thiện<br /> chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, không<br /> phải lệ thuộc vào điều trị thuốc chống loạn nhịp<br /> sau đó. Đối với các trường hợp vừa có rung nhĩ<br /> vừa có cuồng nhĩ, việc cắt đốt cuồng nhĩ cũng<br /> giúp làm giảm tần suất các cơn rung nhĩ (33%)(10),<br /> giúp bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống loạn<br /> nhịp để phòng rung nhĩ hiệu quả hơn, giảm tỉ lệ<br /> bệnh cơ tim do nhịp(7).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu thực<br /> hiện chỉ với mẫu nhỏ nên khó đại diện cho cộng<br /> đồng lớn, tuy nhiên bước đầu khảo sát hiệu quả<br /> điều trị bằng cắt đốt qua catheter hy vọng đưa<br /> ra phương pháp điều trị nhiều hứa hẹn, hiệu<br /> quả và an toàn cho các bệnh nhân bị cuồng nhĩ<br /> thể điển hình.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần đối<br /> với cuồng nhĩ thể điển hình (chiếm hơn 90% các<br /> trường hợp cuồng nhĩ) có tỉ lệ thành công cao<br /> (trên 80%) và rất an toàn cho bệnh nhân. Từ<br /> nghiên cứu này chúng ta có thể hy vọng một<br /> phương pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị<br /> một loại rối loạn nhịp tương đối thường gặp là<br /> cuồng nhĩ thể điển hình.<br /> Do có thể thực hiện với các trang bị hiện tại<br /> của hầu hết các phòng can thiệp điện sinh lý tại<br /> Việt Nam nên việc áp dụng kỹ thuật cắt đốt<br /> cuồng nhĩ qua catheter cần được mở rộng hơn<br /> nữa trong tương lai cho tất cả các bệnh nhân<br /> <br /> 204<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> Da Costa, A., et al. (2006), "Results From the LADIP Trial on<br /> Atrial Flutter, a Multicentric Prospective Randomized Study<br /> Comparing Amiodarone and Radiofrequency Ablation After the<br /> First Episode of Symptomatic Atrial Flutter". Circulation, 114(16),<br /> 1676-1681.<br /> Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. (2003)<br /> ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with<br /> supraventricular arrhythmias - executive summary: a report of<br /> the American College of Cardiology/American Heart<br /> Association Task Force on Practice Guidelines and the European<br /> Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.<br /> Circulation.108:1871-1909.<br /> Feld GK, Fleck RP, Chen PS, et al (1992). Radiofrequency<br /> catheter ablation for the treatment of human type 1 atrial flutter:<br /> identification of a critical zone in the re-entrant circuit by<br /> endocardial mapping techniques. Circulation, 86: 1233–1240.<br /> Fischer B, Jaı¨s P, Shah D, et al (1996). Radiofrequency catheter<br /> ablation of common atrial flutter in 200 patients. J Cardiovasc<br /> Electrophysiol, 7: 1225–1233.<br /> Kasai A, Anselme F, Teo WS, et al (2000). Comparison of<br /> effectiveness of an 8-mm versus a 4-mm tip electrode catheter<br /> for radiofrequency ablation of typical atrial flutter. Am J Cardiol,<br /> 86: 1029–32.<br /> Lee, K. W., Yang, Y., Scheinman, M. M. (2005), "Atrial flutter: a<br /> review of its history, mechanisms, clinical features, and current<br /> therapy". Curr Probl Cardiol, 30(3), 121-167.<br /> Lee SH, Tai CT, Yu WC, et al (1999). Effects of radiofrequency<br /> catheter ablation on quality of life in patients with atrial flutter.<br /> Am J Cardiol, 84: 278–283.<br /> Rodriguez LM, Nabor A, Timmermans C, et al (2000).<br /> Comparison of results of an 8-mm split-tip versus a 4-mm tip<br /> ablation catheter to perform radiofrequency ablation of type 1<br /> atrial flutter. Am J Cardiol, 85: 109–12.<br /> Scheinman MM, Huang S (2000). The 1998 NASPE prospective<br /> catheter ablation registry. PACE, 23: 1020–1028.<br /> Schmieder, S., Ndrepepa, G., Dong, J., Zrenner, B., Schreieck, J.,<br /> Schneider, M. A., et al. (2003), "Acute and long-term results of<br /> radiofrequency ablation of common atrial flutter and the<br /> influence of the right atrial isthmus ablation on the occurrence of<br /> atrial fibrillation". Eur Heart J, 24(10), 956-962.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />