KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

Chia sẻ: Le Van Tuong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

271
lượt xem 52
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH QUA NGẢ NỘI SOI Ổ BỤNG Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TắT Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị phổ biến nhất đối với sỏi đường mật chính là mở ống mật chủ lấy sỏi, sau đó dẫn lưu ống mật chủ bằng ống T. Thời gian nằm viện kéo dài, phải chăm sóc ống dẫn lưu và có thể có những biến chứng do đặt ống dẫn lưu. Khâu kín ống mật chủ sẽ là tối ưu khi có đủ các điều kiện cần thiết của phẫu...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH QUA NGẢ NỘI SOI Ổ BỤNG Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TắT Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị phổ biến nhất đối với sỏi đường mật chính là mở ống mật chủ lấy sỏi, sau đó dẫn lưu ống mật chủ bằng ống T. Thời gian nằm viện kéo dài, phải chăm sóc ống dẫn lưu và có thể có những biến chứng do đặt ống dẫn lưu. Khâu kín ống mật chủ sẽ là tối ưu khi có đủ các điều kiện cần thiết của phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nội soi nói riệng trong điều trị sỏi đường mật chính. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu những bệnh nhân mở ống mật chủ điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 1-2001 đến 5-2005. Tổng số bệnh nhân là 172. Trong đó có: 162 trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi (bao gồm 114 đặt ống dẫn lưu T - 70,4%, và 48 khâu kín ống mật chủ – 29,6%) 8 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở. Kết quả: Trong nhóm khâu kín ống mật chủ có 3 trường hợp tụ dịch sau mổ (2 điều trị nội khoa, 1 chọc hút qua siêu âm), 1 rò mật (2,1%) tự khỏi, 1 sót sỏi (2,1%). Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4,9 ngày. Nhóm đặt ống dẫn lưu T có 1 tụ dịch dưới gan (1,1%), 1 rò mật (1,1%) tự khỏi, sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), nằm viện sau mổ 7,6 ngày. Kết luận: Khâu kín ống mật chủ khi đảm bảo đã lấy sạch sỏi, không hẹp và tắc ở đoạn cuối ống mật chủ. Phương pháp này an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh. SUMMARY CLOSURE OF THE COMMON BILE DUCT INSTANTANEOUSLY AFTER LAPAROSCOPIC CBD EXPLORATION IN TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 10 - No 3- 2006: 137 – 141 Background: The most common purpose of choledocholithiasis surgical management was treatent to extract the stone, then to drain the common bile duct (CBD) T-tube. This procedure required long hospital stay, T- tube care and obviously T-tube complicatication treatment. Instantaneosly closed the CBD after stones removal in some identified conditions should be studied as an optimal choice for choledocholithiasis surgical treatment. Patients and Methods: A prospective study included 172 patients undergone laparoscopic CBD exploration for CBD stones treatment was conducted at the University Medical Central from January 2001 to May 2005. After exploration, 162 patients had stones extraction (114 wih and 48 without T-tube drainage), 8 patients had stone removal through the gallblader duct and 2 patients converted to open operation. Results: In the isntant closure CBD group (without T-tube drainage), 3 patients had fluid accumulation postoperation (2 patients responsed to antibiotics, 1 needed punction for drainage), 1 patient had biliary fistula resolved spontaneously and 1 case stone omitted. The mean hospital stay of this group was 4.9 days. Otherwise, in the T-tube group, we had 1 case fluid accommodation (1.1%), 1 case biliary fistula which spontaneously resolved (1.1%), 58 cases stone omitted (50.8%), and mean hospital stay was 7.6 days. Conclusion: Under some specific condition as complete stone extraction, and no CBD distant * Bộ môn Ngoại Tổng quát - Đại học Y Dược TP. HCM
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học part stenosis, the instant closure CBD was consider as a safe and effective method for early recovery and shorten lengh of hospitalisation. Lịch sử phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi ĐốI TƯợNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN đã có từ trên một thế kỷ nay, ngày nay phẫu CứU thuật này vẫn rất phổ biến để điều trị bệnh sỏi mật ở nước ta. Năm 1901, Kehr khuyên dẫn Đối tượng nghiên cứu lưu ống mật chủ khi có mở vào ống mật chủ Tất cả bệnh nhân sỏi đường mật chính và ông đã báo cáo thành công 30 trường hợp được phẫu thuật qua ngả nội soi ổ bụng. Loại với dẫn lưu ống T mà sau này mang tên ông. trừ các trường hợp sỏi có kèm ung thư đường Dẫn lưu đường mật nhằm: mật hay ung thư túi mật. - Giảm tối đa áp lực đường mật, tránh xì rò Từ 1-2001 đến 5-2005, chúng tôi đã thực tại đường khâu để lành vết thương. hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật - Dẫn lưu ổ nhiễm trùng, bơm rửa đường chính cho 172 bệnh nhân. Trong đó có: 162 mật sau mổ. trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi (bao gồm - Kiểm tra đường mật để đánh giá lưu 114 đặt dẫn lưu T -70,4%, và 48 khâu kín ống thông qua cơ vòng Oddi, chẩn đoán sót sỏi. mật chủ – 29,6%) 8 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở. Ngày nay, đường hầm dẫn lưu T là ngõ vào để lấy sỏi sót. Phương pháp nghiên cứu Khi không có các nhu cầu trên đây, chúng Công trình được tiền cứu, so sánh các ta có thể khâu kín ống mật chủ thì đầu mà triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ tai không cần đặt dẫn lưu T. Các công trình về sỏi biến và biến chứng sau mổ, đánh giá tỷ lệ sót mật trong nước hầu như không đề cập đến sỏi, hiệu quả của phương pháp. vấn đề khâu kín ống mật chủ vì sỏi mật Việt KếT QUả nam có tỷ lệ sỏi trong gan và sỏi sót cao, phẫu 48 bệnh nhân được khâu kín ống mật chủ thuật trong tình trạng cấp cứu, điều kiện đánh có kết quả: giá sạch sỏi đường mật còn hạn chế (chụp đường mật, soi đường mật, siêu âm đường Tuổi mật trong mổ). Do đó, ít phẫu thuật viên đặt Từ 21 đến 86, trung bình 58,6 tuổi. vấn đề khâu kín ống mật chủ(11,6,12). Văn Tần và cộng sự(13) năm 1999 đã báo cáo khâu kín Giới tính ống mật chủ cho 100 bệnh nhân mổ mở với Nam 11 (22,9%), nữ 37 (77,1%). kết quả rất khả quan. Tỷ lệ biến chứng tương Siêu âm trước mổ tất cả đều có sỏi ống tự với nhóm có dẫn lưu T nhưng hậu phẫu nhẹ mật chủ, 5 trường hợp kèm sỏi trong gan. nhàng hơn, không gặp những phiền toái do Trong mổ tất cả đều lấy sạch sỏi ống mật phải chăm sóc dẫn lưu T, thời gian nằm viện chủ, lấy sỏi gan trái cho 4 bệnh nhân, sỏi ống ngắn hơn, tiết kiệm hơn (không dùng ống T). gan phải 1 bệnh nhân. Soi đường mật kiểm tra Lượng dịch mật xuống hết tá tràng giúp quá tất cả các trường hợp, đầu ống soi đều qua cơ trình tiêu hóa theo sinh lý, hồi phục sau mổ vòng Oddi xuống tá tràng, không còn sỏi trong nhanh hơn, tránh được những biến chứng của đường mật. ống T, hạn chế viêm dính do qua trình tạo đường hầm ống T(13). Biến chứng sau mổ Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật 5 bệnh nhân 10,4% chính bắt đầu được áp dụng ở nước ta trong Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Xử trí vài năm gần đây, kinh nghiệm chưa nhiều, các tác giả đều đặt dẫn lưu T khi có mở ống mật Tụ dịch 3 6,3% 2 không can thiệp (4,8,9) chủ . 1 chọc hút qua siêu Để tăng giá trị của phẫu thuật nội soi trong âm điều trị sỏi đường mật chính, chúng tôi đã tiến hành khâu kín ống mật chủ khi có đủ các điều Rò mật 1 2,1 Tự hết kiện cần thiết. Chảy máu nơi đặt 1 2,1 Khâu thành bụng 137
ống dẫn lưu dưới Giải áp đường mật gan Xì mật qua đường khâu có nguyên nhân quan trọng là còn tắc đoạn cuối ống mật chủ. Thời gian nằm viện sau mổ: 2-13 ngày, Để chắc chắn giảm áp đường mật sau mổ, trung bình 4,9 ngày. đảm bảo cho đường khâu lành tốt, phẫu thuật viên có thể đặt ống dẫn lưu mũi-mật hoặc đặt Siêu âm kiểm tra sau mổ, sót sỏi gan trái 1 ống dẫn lưu từ đường mật xuống tá tràng. trường hợp (2,1%). Phải phẫu thuật nội soi lại Lange, 1993, là người đầu tiên báo cáo khâu 5 năm sau để lấy sỏi. Không trường hợp nào kín ống mật chủ trong phẫu thuật nội soi kèm phải mổ lại và không bệnh nhân nào tử vong. với đặt ống dẫn lưu trong đường mật, bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 3 sau mổ, ống 114 bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu T dẫn lưu được lấy bỏ sau 4 tuần, tái khám sau Tuổi: 24-86, trung bình 54,9 tuổi. 5 tháng cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phương pháp này có vài bất lợi là cần có kỹ thuật để Giới tính: Nam 41 (36%), nữ 73 (64%). đặt dẫn lưu đúng vị trí trong đường mật (một Có: sỏi trong gan đơn thuần 6 trường hợp, phần ống dẫn lưu trong đường mật, một phần nằm trong tá tràng), sau mổ 4-6 tuần bệnh sỏi ống mật chủ đơn thuần 64 trường hợp, sỏi nhân phải trải qua thủ thuật nội soi tiêu hóa để ống mật chủ kết hợp sỏi trong gan 44 trường rút bỏ ống dẫn lưu. Chính vì những bất lợi này hợp. mà chúng tôi không thực hiện kỹ thuật trên trong nhóm khâu kín ống mật chủ của chúng Biến chứng sau mổ tôi. Để an toàn cho khâu kín khi không có giải 5 bệnh nhân (4,4%) áp đường mật kèm theo thì tiêu chuẩn bắt buộc để khâu kín của chúng tôi là ống soi Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Xử trí đường mật phải xuống được tá tràng (cơ vòng Tụ dịch 1 0,9 Không cần can mở rộng >5mm). Theo Williams(14), kiểm tra thông thương của cơ vòng Oddi bằng soi thiệp đường mật là phương pháp chắc chắn nhất để Rò mật 1 0,9 Tự hết quyết định đặt ống T hay không. Một trường Tụ máu dưới bao 1 0,9 Mổ lại cầm máu hợp rò mật của chúng tôi xảy ra ở một bệnh nhân có ống mật chủ dãn 15mm, lấy được 15 gan viên sỏi 3-6mm, khi soi kiểm tra hết sỏi, ống Áp xe vết mổ 1 0,9 Sót sỏi ở vết mổ soi không xuống được tá tràng, cơ Oddi không mở. Sau mổ, dịch mật chảy qua ống dẫn lưu Chảy máu tiêu hóa 1 0,9 Nội khoa dưới gan, tự khỏi sau 10 ngày. Với kỹ thuật trên do loét dạ dày đặt dẫn lưu qua nhú Vater, chỉ định khâu kín ống mật chủ sẽ được mở rộng hơn, làm tăng Sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), lấy lợi ích của phẫu thuật nội soi đối với bệnh sỏi qua đường hầm ống T cho 57 trường hợp. nhân cần mở ống mật chủ. Lấy qua nội soi đường mật ngược dòng 1. Sót sỏi và khâu kín ống mật chủ Nằm viện sau mổ Khoảng 20 năm về trước vai trò của ống 2-17 ngày, trung bình 7,6 ngày. dẫn lưu T có giá trị để chẩn đoán sót sỏi BÀN LUậN đường mật sau mổ, vì lúc đó gần như đây là Về chỉ định phương tiện duy nhất để biết có sót sỏi hay Năm 1890 Courvoisier báo cáo 4 trường không. Khi có sót sỏi thì lấy sỏi bằng cách hợp mở ống mật chủ lấy sỏi được khâu kín thì bơm rửa đường mật nhưng hiệu quả rất kém. đầu, bệnh nhân đều tử vong. Kehr, 1901, đã Nếu còn sỏi nhiều trong gan thì phải mổ lại để đưa ra nguyên tắc dẫn lưu đường mật sau mở ống mật chủ. lấy sỏi. Ngày nay, kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm ống T đã được sử dụng nhiều và rất hiệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học quả(5). Ống T ngoài giá trị giải áp đường mật lớp hay hai 2 lớp, lớp ngoài khâu phủ thanh mạc bằng mũi khâu liên tục lộn mép thanh còn có giá trị chẩn đoán sỏi sót, còn tạo ra mạc vào trong để hạn chế hiện tượng viêm đường hầm để lấy sỏi khi có sót sỏi. Như vậy, dính sau mổ. khi quyết định không đặt dẫn lưu T thì phải Kiểm tra mức độ kín chắc chắn là không còn sỏi trong đường mật. Của đường khâu không chắc chắn bằng Trong nhóm khâu kín ống mật chủ của khi có ống T, bơm nước qua ống T để kiểm tra sẽ cho biết đường khâu có kín không? Chúng chúng tôi, có 5 trường hợp có sỏi trong gan. tôi dùng gạc nhỏ khô, trắng đè lên đường khâu Cả 5 trường hợp được xác định lấy hết sỏi vài phút để xem có dịch mật xì ra hay không? nhờ soi đường mật. Sau mổ siêu âm kiểm tra Dù không có xì mật qua đường khâu, dẫn lưu dưới gan vẫn được đặt trong 100% các trường còn sỏi nhánh gan trái ở 1 bệnh nhân (tỷ lệ sót hợp. sỏi trong gan là 20%). Sau trường hợp này, Kent Seale(2) đã thực hiện khâu kín ống chúng tôi chỉ khâu kín ống mật chủ khi siêu âm mật chủ cho 89 bệnh nhân, khâu bằng chỉ trước mổ xác định không có sỏi trong gan và chromic 3-0, mũi liên tục. Kiểm tra xì mật bằng chụp hình đường mật qua ống túi mật. Kết quả chụp hình đường mật trong mổ đường mật không có rò mật, những trường hợp tụ dịch trong gan không dãn, không sỏi. mật đều điều trị thành công với hút qua ống Trường hợp sót sỏi trong gan duy nhất nói dẫn lưu. trên, chúng tôi không thể lấy sỏi sau mổ vì Dẫn lưu dưới gan không có ống T. Năm năm sau, phải phẫu Dẫn lưu để thóat dịch mật còn sót lại khi mở ống mật chủ. Dẫn lưu dịch bơm rửa thuật nội soi lại để lấy sỏi. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ đường mật, dịch này đã nhiễm bẩn do vi khi có sỏi trong gan rất cao, nên đặt ống T cho khuẩn đường mật mà không thể lau sạch tất cả các trường hợp để có đường vào để lấy trước khi kết thúc cuộc mổ. Mục đích thứ hai là đề phòng xì dịch mật từ đường khâu ống sỏi sót sau mổ(5). mật chủ. Dẫn lưu được rút bỏ sau mổ 24- Trong nhóm có dẫn lưu T, tỷ lệ sót sỏi sau 48giờ. Trước khi rút ống dẫn lưu cần đánh giá mổ là 50,8%. Nguyên nhân chủ yếu do sỏi không còn dịch qua ống dẫn lưu, lâm sàng ổn định. Siêu âm kiểm tra không có tụ dịch. trong gan. Chúng tôi gặp 4 trường hợp tụ dịch vùng dưới Chỉ khâu kín ống mật chủ khi thỏa các điều gan ở cả 2 nhóm, chỉ có 1 trường hợp cần kiện: chọc hút qua hướng dẫn của siêu âm. Biến chứng sau mổ - Không có sỏi trong gan xác định trước Đã có nhiều báo cáo liên quan đến những và trong mổ. biến chứng do đặt ống dẫn lưu T, đặt sai vị trí, - Không còn sót sỏi khi soi đường mật nhiễm trùng đường mật, tắc ống, mất nước và điện giải, nhiễm trùng vết mổ, rò mật, viêm tụy hoặc chụp mật trong mổ. cấp, vàng da(7). Khi rút bỏ ống T có thể rò mật - Đầu ống soi đường mật đưa được xuống vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc tụ dịch tá tràng. mật trong ổ bụng hoặc rò mật kéo dài. Ống T cũng làm chậm lành vết thương hay có thể - Đường mật không viêm, dịch mật không gây tổn thương thành ống mật chủ khi rút bỏ có mủ và giả mạc. ống dẫn lưu. Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một trường hợp rò mật sau khâu kín ống mật chủ Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ đơn giản và một trường hợp liên quan đến đặt ống T. hơn là khâu có đặt ống T. Có thể khâu mũi rời Cả 2 nhóm đều cho thấy mức độ an toàn như bằng chỉ vicryl 3-0 hay khâu liên tục. Khâu liên nhau. tục nhanh và kín hơn mũi khâu rời. Khâu một 139
Kỹ thuật đặt ống T vẫn có những biến 2. Kent Seale, Walter P. Ledet (1999). “Primary common bile duct closure”. Arch Surg, 134: 22-24. chứng của nó. Phương Tiến Lương(12) gặp rò 3. Lange V, Rau HG, Schardey HM, Meyer G (1993). chân ống T 16,67%, tụt ống T 2,38%. Phạm “Laparoscopic stenting for protection of common bile duct Hà Bắc phải mổ lại cho 1 bệnh nhân do tụt ống sutures”. Surg. Laparosc. Endosc. 3, pp. 466-469. 4. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2002). “Bước đầu điều trị phẫu T(11). thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đơn thuần tại bệnh viện TW Huế”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham gia Phân tích các biến chứng của 207 trường hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr. 51- hợp đặt ống T của Lê Văn Đương và cs: 5 55. trường hợp tụt ống 2,4%, 7 tắc ống 3,3%, giun 5. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hòang Bắc, Ung Văn Việt (2004). “Lấy sỏi qua đường hầm Kehr”. Kỷ yếu tóm tắt các chui qua ống T- 2, rò mật qua chân ống - 2, cột đề tài khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ ống gây đau - 8, mang ống về 4(6). XI, Hà Nội: 81-82. 6. Lê Văn Đương, Lê Minh Châu và cộng sự (1991). “Phẫu Petelin trong 12 năm có 57 trường hợp mở thuật cấp cứu viêm đường mật”. Áp xe gan amip và sỏi ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống T ở 38 bệnh nhân đường mật. Tr. 189-200. (66,7%) và khâu kín ống mật chủ không đặt 7. Mehmood A., Wani M.S. (2005). “Primary closure of the common duct over endonasobiliary Drainage Tubes”. ống T cho 19 bệnh nhân (33,3%). Không có World J. Surg., 19: 865-868. biến chứng ở cả hai nhóm(10). 8. Nguyễn Khắc Đức và cs (2006). “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính tại Xuất viện sớm, hậu phẫu nhẹ nhàng ở bệnh viện Việt Đức”. Y học Việt Nam, 319: 157-162. những bệnh nhân khâu kín ống mật chủ làm 9. Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Công Khánh, (1999). “Phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính qua tăng giá trị của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi phẫu thuật nội soi nâng thành bụng”. Báo cáo khoa học đường mật chính. Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X. tr. 113-117. 10. Petelin (2003). “Laparoscopic common bile duct KếT LUậN exploration, lessons learned from >12 years’ experience”. Surg Endosc, 17: 1705-1715. Khâu kín ống mật chủ phải được chỉ định 11. Phạm Hà Bắc, Phan Vũ Nhân và cộng sự (1991). “Nhận chặt chẽ. (1) đảm bảo đã lấy sạch sỏi đường xét 51 ca tắc mật được mổ tại bệnh viện Phú Yên”. Áp xe gan amip và sỏi đường mật, tr. 179-182. mật, (2) không hẹp và tắc ở đoạn cuối ống mật 12. Phương Tiến Lương, Lê Hòang Anh, Dương Tính Phúc chủ, (3) không nhiễm trùng đường mật. (1991). “Sỏi mật và biến chứng tại bệnh viện DakLak”. Áp xe gan amip và sỏi đường mật, tr. 173-178. Khâu kín ống mật chủ an toàn và hiệu quả, 13. Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh, Phước (1999). “Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu”. Báo cáo khoa học Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr. trở lại hoạt động bình thường sớm hơn, giảm 56-62. chi phí điều trị đáng kể cho những bệnh nhân 14. Williams J.A., Treacy P.J., Sidey P. et al (1994). “Primary mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi. Duct closure versus T-tube drainage following exploration of the Common Bile Duct”. Aust. S.L. Z. J. Surg., 64,12, TÀI LIệU THAM KHảO pp. 823-826. 1. Gharaibeh K.I.A., (2000). “Biliary leakage following T tube removal”. Int Surg, 85: 57-63.