Khoa học chấn thương chỉnh hình (Tái bản): Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:326

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp nội dung phần 1, phần 2 cuốn sách "Chấn thương chỉnh hình" cung cấp cho người học các kiến thức: Gãy mắt cá, đứt gân Achill, gãy mắt cá chân, gãy xương sên, vỡ xương gót, ghép xương có cuống mạch, các loại trật khớp khác, dị tật thừa ngón cái bẩm sinh, biến dạng cột sống,.... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khoa học chấn thương chỉnh hình (Tái bản): Phần 2

62 GÃY ĐẦU DITỚI XƯƠNG CHÀY Nguyễn Đức Phúc l ếĐại cương - Tuy được biết đến từ lâu song trước thế kỷ 18, ít có tiến bộ về hiếu biết và điều trị thương tốn gãy cố chân. N ăm 1768, Pott mô tả m ột bệnh n hân gãy xương mác phần dưới kèm đ ứ t dây chan g bên trong và trậ t m ột p h ẩ n xương sên ra ngoài. Năm 1819, D upuytren nghiên cứu thực nghiệm , n h ấn m ạn h tư thế d ạn g bàn chân trong cơ chế thương tốn m ắt cá. - Gãy thêm bờ sau xương chày được biết từ đầu thê kỷ 19, sau này gọi là gãy ba mắt cá. - Lane (1844) là người đ áu tiên mố đê nắn p hục hôi giải p h ẫu co chân. - Nhóm AO từ 1953 nêu vai trò của mố nắn đ ú n g giải ph ẫu , cố đ ịn h vững và phục hồi chức năng sớm. - Gần đây đang thử các nẹp vít bằng chất hữu cơ đế đỡ phải mố lại lấy bỏ kim loại, theo dõi thấy tỉ lệ liên xương và biến chứng như cũ, song một số bị gãy và giá còn đắt. 2. Gãy 1 /3 dưới xương chày 2.1. Các thương tôn giải p h ẫ u b ệ n h lý Thường gặp ỏ người trẻ tuối sau ngã cao: - Gãy ỏ bờ trước đ ầu xương chày phố biên nhất: 40% số ca. - Gãy cả hai bờ trước sau, vỡ sụn 30%. - Gãy trên các m ắt cá 25%. 2.2. Chẩn đoán - Ngoài phim ch ụ p thăn g và nghiêng, nên yêu câu thêm tư thê xoay ngoài 20°, 45° và xoay trong 35°, 65°. - Với tư thế cố chân vuông và b àn chân xoay tro n g lOo, khe khớp cố chân quanh xương sên cần hẹp đều khoảng 2mm. Khi khe sáng rộng quá 3m m là có toác khớp (diastasis) cố chân. 2.3. Đ iều trị ô gãy nằm ngay dưới da, ở vùng cẳng chân gày, tưới máu kém, nắn chỉnh khó. • Chỉnh hình: - Gãy ít di lệch: bó bột rạch dọc. - Gãy nhiêu m ành, gãy lún n h át là khi có tình trạn g da xấu (nốt phòng, loạn dưỡng...), ở người già nên xuyên đin h kéo tạ, đin h xuyên qua xương gót, đ ặ t trên khung Braun, kéo tạ 6-8 tu ần rồi bó bột đi. Đe đỡ p h ải nằm viện lâu, có thể kéo nắn rồi xuyên 2 đ in h ở xương chày và xương gót, sau đó bó bột trù m 2 đinh. 453
Mố: nên mố khi: - G ãy có m ản h rời to, dễ kết hợp xương. - Tình trạng da tốt, không có rối loạn d in h dưỡng. - Bệnh nh ân trẻ tuối. - Phẫu th u ậ t viên quen mô và có phươ ng tiện. N eu v ù n g gãy sưng nề nhiều, nên gác chân cao 4-5 hôm cho đỡ sưng nề rồi mo. Mo xương chày trước với đường rạch da đ ến xương, không bóc n hiều lớp. Mắt cá trong gãy, kết hợp xương với vít. M ảnh gãy xương chày đ ặt lại, ghim tạm bằng kim K irschner, kết hợp xương với n ẹp vít. Nơi bị m ất vỏ xương n h iều nên ghép m iếng xương xốp ngay. Ket hợ p xương m ác vối nẹp lòng m áng. Bó b ột rạch dọc. Sau 10 hôm bó bột tròn đế 6-8 tuần. N eu vỡ vụ n đ ầu dưới xương chày ở trần ố khớp, có khi mổ hàn khớp chày sên với chốt xương to ỏ phía trước. 3. Bong sụn đầu dưới xương chày G ặp ỏ người trẻ 10-18 tuổi, sau chấn thương trực tiếp hoặc ch ấn thương khi d ạ n g chân. Đ âu xương bong hay kèm m âu xương chày, xương m ác gãv ỏ cao. Thường n an chỉnh hình ở tư thế gắp gối, bó bột 5-6 tuân. N êu nắn chỉnh không 454
đạt sẽ mố nắn. 4. Gãy hai mát có 4.1. Cơ chế tổn thươ ng và ảnh hư ở ng cơ n ăng Gãy vùng cổ chân rất phố biến. Khớp cố chân chịu lực tỳ của cơ the. Khi bước đi bình thường, cổ chân cần gấp 20o về phía gan chân và gấp lũo về phía mu chân. Tại cổ chân, khoảng 1 /6 sức nặng là do xương mác chịu và 5 /6 là do xương chày chịu. Diện tỳ của khớp cố chân tương đối rộng so với h án g và gối. Q uan trọng nhất là vị trí đ ú n g của xương sên. T rật khớp chày sên, khi xương sên lệch lmm ra ngoài, diện tiếp xúc giảm 42%, lệch 3mm ra ngoài, diện tiếp xúc giảm trên 60%. Di lệch không chỉnh lại sẽ chóng bị hư khớp chày sên. Sau tai nạn, cố chân bị xoay ngoài phố biến n h ất (60%), bị d ạn g 20%, còn bị khép chỉ 10%. 4.2. Phân loại Thương tốn có nhiều mức độ: chỉ gãy 1 m ắt cá, đến gãy 2, 3 m ắt cá; xương sên từ không lệch đến lệch nhiều ra ngoài. Khi phân loại, nhóm AO chú ý thương tôn chính ở m ắt cá ngoài và chia 3 loại dựa vào vị trí gãy của m ắt cá ngoài so vói khớp chày mác: - Loại A: gãy m ắt cá ngoài ở khớp dưới chày mác. - Loại B: gãy m ắt cá ngoài tại khớp chày mác. - Loại C: gãy m ắt cá ngoài ỏ trên khớp chày mác. Lực dạng và xoay ngoài phố biến làm m ắt cá thường gãy chéo và m ắt cá trong bị lực kéo gãy ngang gọng m ộng vỡ làm xương sên lệch ít n hiều ra ngoài. Xương mác gãy càng cao, dây chằng chày m ác càng bị rách rộng, cố chân m ất độ vuông. Trong các loại gãy, D upuytren mô tả m ột loại đ iển hình, gọi là gãy D upuytren, bao gồm: - Gãy m ắt cá trong. - Gãy xương m ác ở 7-8cm trên đẩu dưới. - Rách dây chàng chày mác dưới, rách m àng liên cốt. 4.3. Lâm sàng - ơ gãy nhẹ, di lệch ít, cần dựa vào Xquang. - ơ gãy nặng, thường thấy cố chân bị dạng, bàn chân xoay ngoài, cẩn khám kỹ tình trạng da và p h ẩn m ềm vì chóng có các rôi loạn d in h dưỡ ng với b iêu hiện da đỏ tím, sưng nề, chóng xuât hiện các nôt phỏng. - It bị các thương tốn m ạch m áu, thần kinh, c ầ n yêu cầu chụp X quang với tư thê căng chân xoay trong 10-20° cho rõ hêt viên sáng khe khớp tại gọng mộng. - Trên phim thăng, khe sáng phải đều và dưới 2mm. Khe sáng rộng 3-4mm là bât thường, có tình trạn g trậ t xương sên ra bên ngoài. Khe khớp chày sên phải song song với nền đất. Đầu dưới m ắt cá ngoài phải th ấp 6-10mm so với đ ầu dưới 455
mắt cá trong. - Trên phim nghiêng xem có vỡ ph ần sau đ ầu dưới xương chày (m ăt cá thứ 3) và có trật khớp chày sên không. 4.4. Đ iều trị ề Đ iều trị chỉnh hình: - Chỉ định: + G ãy vững, gãy không di lệch. + N ắn đ ạt vị trí giải phẫu. + K hông thể mo vì to àn th ân có b ệ n h xấu, tại chỗ da v à p h â n mém xấu, viêm nhiễm . - Các thương ton thường chỉnh hình được: + Do lực dạng cổ chân gây gãy ngang m ắt cá trong do sức kéo qua dây chằng. + Do dạng cổ chân và xoay ngoài bàn chân gây gãy đơn th u ầ n m ắt cá ngoài, thường gãy chéo tại khớp chày mác. - Thương tổn do dạn g bàn chân phố biến, do k hép bàn chân hiếm gặp và có các thương tôn nhẹ sau đây: + Lực khép cổ bàn chân làm gãy chéo m ắt cá trong. + Lực khép cố chân gây gãy ngang m ắt cá ngoài do bong ỏ các thương tốn trên, các dây chằng bên của cố chân bình thường. - Cách n ắn chỉnh: Ví dụ gãy m ột m ắt cá do d ạn g cố chân: b ệnh n hân n ằm ở bàn, thõng gối ỏ cuối bàn, gây mê. N gười n ắn ngồi ở m ột ghế thấp, m ặt n hìn b ện h nhân, đặt bàn chân đ au lên gối m ình (gối b ện h nh ân gấp cho ch ù n g cơ), m ộ t tay ép đỡ phía trong cang chân, m ột tay ép phía ngoài m ắt cá n g o ài, đ ẩy b à n chân vào trong (bàn chân dạn g khi gãy, lúc n ắn thì đay ngược lại cho khép). Bột cang bàn chân rạch dọc. Đe bàn chân tựa gối thầy thuốc, khi b ột đ an g khô tiếp tục ấn bột vào trong cho đ ến khi b ộ t khô. Sau 2-3 tu ần làm b ột trò n có để gót, sau 4 tu ần cho đi, sau 8 tuần bỏ bột. Đối với gãy m ột m ắ t cá do kh ép cổ chân (ít g ặp ) cũ n g làm như trên song hướng ngược lại: m ột tay đỡ phía ngoài cang chân, m ộ t tay ép phía trong mắt cá trong, đấy bàn chân ra ngoài. • Đ iêu trị p h ẫu thuật: Đối với gãy 2 m ắt cá, gãy D upuytren với lệch xương sên ra ngoài, củng nắn chỉnh như trên nhưng thường không đạt về giải phẫu, đối với b ệnh n hân trẻ thường mô. Khi bị gãy thêm m ăt cá thứ 3 phía sau dưới xương chày, m ảnh gãv to (trên 1/3 diện khớp chày sên) thường mo kết hợp xương. Lúc có gãy m ắt cá thứ 3, thường có trật cố chân ra sau, kỹ th u ậ t mổ như sau: Sau gây tê, trước h ết kéo n ắn thắn g cố bàn chân theo trục cang chân. - Đối với m ắt cá trong gãy: + 2 kim K irschner và néo ép. 456
+ Hoặc 2 ốc xương xốp nhỏ. - Đối với m ắt cá ngoài gãy: + Có thể 2 K irschner và néo ép. + Hoặc 1 ốc xương xốp, 1,2 ốc xương cứng. + Gãy cao (ví dụ D upuytren) thì nẹp vít. - Đối vối m ắt cá thứ 3: d ù n g 1 ốc xương xốp. - Khi có toác gọng m ộng chày mác, giữ gọng m ộng vối m ột ốc có đ ịnh chày mác, ốc 3,5mm bắt ngang lc m trên khớp chày mác. Sau mỗ gác chân cao, cử động nhẹ nhàng cổ chân, tỳ nhẹ sau 2 tháng, nếu bị toác gọng m ộng thì tỳ chậm hơn. Hình phụ: bong gản mắt cá ngoài A: Có’ chân vẹo trong B: Cổ chân vẹo ngoài Hình 62.2: Gãy các mắt cá 457
63 GÃY MẮT CÁ Nguyễn Đức Phúc 1. Đại cương C hấn thương m ạnh v ù n g cổ chân hay gây găy m ắt cá, làm rách dây chăng làm cô chân m ât vững. Cô chân là m ột khớp rât q u an trọng trong cơ thê. Cô chân đau gây tàn phê nghiêm trọng, n h ât là đôi với người trẻ tuôi, lao đ ộ n g nặng. Gãy mắt cá đã được nêu ở bài trên, song còn sơ sài, nên được viết lại thành bài này. Khi bị gãy ỏ cổ chân, cổ chân chóng bị sưng to, n ốt phò n g nhiều do rối loạn dinh dưỡng, không cho phép điều trị phẫu th u ậ t khi cần. Do vậy, gãv cô chân di lệch ở người trẻ tuổi, cần nắn chỉnh thật sớm, nếu không đ ạt nên mô sớm. v ề chụp phim X quang, cân chú ý: - Đe bàn chân đổ nhẹ 10°. - Giữ cho bàn chân xoay trong 10°. N hờ vậy hiện rõ khe khớp tại cô chân. Yêu cầu cho điều trị chỉnh hình là: - Chỗ gãy m ộng chày mác và đường viên khớp chày sên phài vào đ ú n g hoàn toàn; nếu là bệnh nhân trẻ tuôi không châp n h ận m ột tý di lệch. Vì là m ột khớp chịu lực quan trọng nên lệch ít ở khớp chày sên chỉ lệch lm m , q u an hệ khớp đã m ât đi 30%, với nguy cơ hư khớp. - Khe khớp chày sên phài nằm ngang song song với đườ ng chân trời, với nền đất; như vậy sẽ là vuông góc với trục dọc cang chân. Do yêu cầu cao như vậy nên chỉ ở người già mới nên chinh hình, người trẻ giải ph ẫu xương không hoàn hảo nên mố. Mô cô định vững chăc và cho tập sớm. 2 . Phân loại Có cách ph àn loại thô sơ là gãy 1 m át cá, 2 m ắt cá, 3 m ắt cá. Tuy nhién can có các cách phân loại tố t hơn như sau: 2.1. P hàn loại theo L auge H ansen Dựa chủ yếu theo cơ chế thương tổn, theo tư thế của bàn chân lúc bị tai nạn và xét hướng của lực gây chấn thương. G ồm các loại sau: 2.1.1. Loại ngứa xoay ngoài: hny gặp nhât Cô chân bị vẹo ra ngoài gây gãy chéo đâu dưới xương mác (do bị nén) và gây rách dây chang delta ỏ m ắt cá trong hay gãy ngang m ăt cá trong (do bị kéo). 458
2.1.2. Loại ngửa khép Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gãy ngang đ ầu dưới xương m ác (do lực kéo) và gây chéo, đứng dọc ỏ m ắt cá trong (do lực nén). 2.1.3. Loại sấp dạng Gãy ngang m ắt cá trong và gãy chéo ng ắn m ắt cá ngoài, tại đây ỏ m ăt cá ngoài, đường gãy thường gân như năm ngang. 2.2.4. Loại sấp xoay ngoài Có đặc điềm: dây chằng delta ỏ m ắt cá trong bị rách hay gãy m ắt cá trong, kèm gãy chéo xoắn cao xương m ác ỏ trên khớp cố chân. 2.1.5. Đôi khi còn thấy loại 5 là loại sấp và gấp co chân, phin mu chân Phân tích loại gãy là rất qu an trọng cho điều trị. Nói chung, phố biến n h ất là cố chân bị vẹo ra ngoài. Biết cơ chế đê nắn chỉnh ngược lại. Ví dụ khi gãy mà cố chân bị vẹo ra ngoài thì khi n ắn chỉnh, ấn giữ cho co bàn chân vẹo vào trong (còn cang chân thì đấy ra ngoài). 2.2. Phân loại theo D anis W eber Gồm các kiếu sau: 2.2.1. Kiểu A Do cổ chân bị khép và bàn chân bị xoay trong. Cơ chế này làm gãy ngang m ắt cá ngoài tại ngang hay dưói trần xương sên, có the kèm gãy chéo m ắt cá trong. Ta cũng thấy lực kéo gây gãy ngang và lực nén gây gãy chéo m ắt cá. 2.2.2. Kiểu B Do cố chân bị dạn g và bàn chân bị xoay ngoài. Cơ chê này làm m ắt cá ngoài bị gày chéo do lực nén, còn lực kéo thì làm rách dây chằng chày m ác dưới gãy m ắt cá trong hay rách dây chằng delta. 2.2.3. Kiểu C: bao gồm: - C l: gãy dạn g cố chân làm xương m á c gãy chéo, trên dây chằng chày mác. Dây chằng này thường bị đứt. - C2: gãy d ạn g và xoay ngoài cô chân làm xương m ác gãy cao hơn nữa và màng liêr. cốt bị rách rộng hơn nữa. Còn ở m ắt cá trong, có thế có gãy m ắt cá trong hay rách dây chằng delta. Phân-loại theo D anis W eber dựa chủ yếu theo cơ chế thương tốn, vị trí gãy, nhất là gãy ỏ xương mác. N hìn chung 80-90% tống số gãy m ắt cá ngoài là thuộc nhom Danis W eber B. Hai cách phân loại nêu trên của Lnnge H ausen và của D anis W eber chỉ làm rõ cơ chê thương tốn và nêu được kế hoạch điều trị song chưa nêu được tiên lượng. 2.3. Phân loại theo AO Dựa chủ yêu theo nơi gãy xương mác. 2.3.1. Kiểu A Gãy xương m ác ở dưới dây chằng chày mác của gọng m ộng. Chia ra: 459
A l: gãy đơn thuần. A2: kèm gãy m ắt cá trong. A3: kèm gãy m ắt cá sau trong. 2.3.2. Kiểu B Gãy xương mác ngang với dây chằng chày mác. C hia ra: Bl: gãy đơn thu ần xương mác. B2: kèm thương tổn bên trong: gãy m ắt cá trong hay đ ứ t dây chăng. B3: có thêm thương tổn bên trong kèm gãy xương chày ỏ đâu dưới phía sau ngoài. 2.3.3. Kiểu c Gãy xương mác trên dây chằng chày mác, bao gôm: C l: gãy thân xương m ác đơn thuần. C2: gãy thân xương m ác phức tạp. C3: gãy cao trên đ ẩu xương mác. 3. Lâm sàng Rách dây chằng bong gân cỗ chân thường do cơ chế nhẹ như bước h ụ t vẹo cổ chân, gãy xương vùng cỗ chân thường do cơ chế n ặn g n h ư tai n ạn xe cộ. N hìn cổ chân thường bị vẹo ra, trục cang b àn chân không th an g mà gãy vẹo ra ngoài, đ ến khám sóm, chân sưng nề ít, n ắn chỉnh dễ m o tốt, đ ến kh ám muộn, vùng cổ chân hay bị rối loạn dinh dưỡng sưng to n ố t p h ỏ n g nhiều, n ắn chỉnh khó, mô không được. Cho chụp Xquang thông thường song ở vùng cố chân nên thêm chụp cắt lớp vi tính. Sưng nề lệch vẹo cổ chân có thế chèn ép m ạch m áu làm bàn chán tím lạnh. N eu thấy có d ấu hiệu chèn ép m ạch m áu cân cho vô cảm và kéo n ăn thăng lại cấp cứu. Ví dụ bệnh nh ân trẻ tuối, dù biết rằng sẽ p h ải mố song cũng nên nắn tạm cho thang lại cho đỡ chèn ép m ạch máu. Sưng nề và nốt ph ỏ n g quá nhiều, chưa thế mố được, cho gác cao chân, bắt động tạm với nẹp bột, cho thuốc k háng sinh và thuốc tiêu viêm . Mo sau 5-10 ngày khi điều kiện tại chỗ cho phép. N ói chung, gãy di lệch nặng, đối với người n h iều tuối chỉ nên nắn chình bó bột; trái lại đối với bệnh nh ân trẻ tuối cần mố kết hợp xương và cố đ ịnh vững chãc rồi tập sớm, không chấp n h ận di lệch dù là chỉ lệch m ấy m ilim et, n h ất là ờ khớp chày sên. 4. Gãy một mắt cá 4.1. G ãy m ắt cá trong Chi định: - G ãy m ắt cá trong không di lệch có thế bó bột song nêu b ệnh n h àn có yêu cầu cơ năng cao nên mổ kết hợp xương cho liên chắc và p hục hôi chức n ăng sớm. 460
- G ãy m ắt cá trong di lệch ỏ ngưòi trẻ nên mố vì xương sên hay bị lệch vẹo vào trong, làm hỏng khớp chày sên. ơ người già nên bó bột. - Gãy bong m ỏ m m ắt cá trong thì gọng m ông vẫn vững, có thê không m ô song nếu di lệch nhiều vẫn nên mô. Kỹ thuật kết hợp xương đối với gãy m ắt cá trong: - Dùng 2 vít xương xốp cỡ vít 4mm, xiết chặt (vít có thân hình trụ trơn) băt vuông góc với diện gãy. - Nếu m ảnh gãy nhỏ, bắt 1 vít thêm 1 đinh K irschner cho khỏi xoay. - M ảnh gây nhỏ hay v ụn thành m ấy m ảnh không b ắt được vít thì ghim với đinh Kirschner và nẹp ép. - Gãy chéo dọc lẽn cao nên d ù n g nẹp vít lòng máng. T hài gian g ần đ ây , d ù n g v ít b ằ n g c h ấ t liệ u sin h v ậ t và tiê u đ ư ợ c n h ư polyglycolide, polylactide vì kết quả tốt tương đương vít kim loại. 4.2. Gãy riêng m ắt cá ngoài Gãy riêng m ắt cá ngoài không kèm thương tốn đ áng kế bên trong cố chân là loại thương tốn hay g ặp và chỉ định mo kết hợp xương còn đ ang thảo lu ậ r. Nội dung thảo luận đã làm rõ các ý sau đây: - Điều quan trọng là xương sên có bị trật ra ngoài m ột p h ần hay không? N eu có bị trật ra ngoài m ột p h ần , d ù chỉ 2-3mm, thấy được khớp sên. M ắt cá trong rộng ra bất thường khớp chày sên m ất ăn khớp, thì nên mo đế n ắn cho đ ú n g giải phẫu. - N eu xương sên không lệch thì tỳ nặng được d ù cho rằng có ca m ắt cá ngoài di lệch 3mm, khi xương sên không lệch, điều trị không mo có kết quả tốt 94-98%. Cần biết là vói điều trị chỉnh hình kêt quả giải p h ẫu chỉ h oàn hảo 3%; còn với điều trị mố thì kết quả giải ph ẫu đ ạt 82%. Vậy mà kết quả mo không hơn kết quả nắn bó. - Neu nghi ngờ m ắt cá ngoài gãy không vững thì cho gây mê bẻ cổ chân ra ngoài và p hát hiện xem xương sên có bị di lệch ra ngoài hay không? 5. Gãy 2 mắt cá Khi bị gãy 2 m ắt cá thì cố chân kém vững lúc này, nếu theo dõi kết quả xa thì thấv điềú trị mo có kết quả tốt hơn điều trị không mổ. 5.1. N êu đ iêu trị ch ìn h h ìn h k h ô n g m ô th ì thấy - Xương sên hay bị lệch ra ngoài, diện tiếp khớp chày sên giám đi nhiều, làm hỏng khớp chày sên khi đi. Xương sên lệch ra ngoài lm m , d iện tiếp khớp chày sên màt đi 30%, khi xương sên lệch ra ngoài 5mm thì diện tiép khớp chày sén m ất đi 80%, làm hư khớp chày sên. - Cô chân hay bị sưng nề to. Khi bó bột, nếu hết sưng nề hay thấy m ất di lệch thứ phát. - Khớp giả tại ổ gãy 2 m ắt cá là 10%. 461
- Khi gãy 2 m ắt cá, có 20% ca có kèm thương tổn xương sẻn, xương chày mà điêu trị chỉnh hình không sửa chữa được. 5.2. M ố lúc nào, có 2 lúc mổ - Mô sớm sau gãy dưới 12 giờ. - Mô m uộn sau 2-3 tuần khi đã hết sưng nê. Có khi do thương tôn còn có khâu da thì 1, vá da. Các theo dõi so sánh cho thấy mổ sớm và mo m uộn, xét vê các biên chứng, kết quả khả năng cử động cố chân là như nhau. Tuy vậy, mô sớm thì đỡ đau và năm viện n găn hơn, kỹ th u ậ t mô dê hơn. N ếu không mo sớm được vẫn nên nắn trật cố chân cho ngay n g an và bất động với nẹp, bột gác cao chân, cho thuốc chống viêm , chống sưng nê khi càn. Ó. Thương tổn toác gọng mộng chày móc Ớ chấn thương m ạnh gây gãy toác gọng m ộng chày m ác và rách m àng liên cốt chừng 3cm trên trần xương sên thi chỉ mố khâu p h ụ c hồi dãy chàng delta ở m ắt cá trong hay kết hợp xương gãy tại đây. G ọng m ộng bị toác rộng thường kèm thương tốn ở trong cố chân, làm khớp m ất vững. C ẩn cố địn h gọng m ộng theo các cách sau: - Khi có gãy cao ở 1 /3 dưới xương mác (gãy D u p u y tren ), khi kết hợp xương vói nẹp vít, tại gọng m ộng ốp chặt lại, xong cố đ ịnh m ột vít d ài qua xương chày, vít này cỡ 3,5mm. N hiều người vít chốt gọng m ộng n gang trén khớp chày sên 2- 3cm. - Xuyên đinh chéo từ dưới lên, cô định m ắt cá gãy, chéo lên xương chày, ghim qua vỏ xương cứng bên kia. Thường dùng 2 đinh Kirschner cỡ l,5m m và có thêm néo ép. 7. G ãy mắt cá ngoài và rách dây chồng delta ó mắt cá trong Thương tôn này xảy ra khi bàn chân bị ngửa và xoay ngoài m ạnh. Tuy nhiên đán g lẽ m ắt cá trong bị gãy song không gãy mà dây chằn g delta ở m ắt cá trong bị rách, làm cho xương sén bị lệch ra ngoài. Thường dây chằng trước cố chân cũng bị rách dây chằng delta, n h ắt là các bó sâu, là quan trọng đe giữ cho cố chân vững, vì nó không cho xương sên ròi chỗ ra ngoài và xoay. N eu chỉ ch ụ p phim thông thường có thể th ấy xương sên đ ú n g vị trí, song cho thuôc cho đỡ đ au n h ư m orp h in , d iazepam , đôi khi cho gây mẻ, rồi bè cho bàn chân ngửa và xoay ngoài sẽ chụp thấy xương sên bị n ghiêng và lệch ra ngoài, làm cho khe khớp phía trong (giữa xương sên.và m ắt cá trong bị rộng ra đ ển 4-5mm). Do xương sên có xu hướng lệch ra như thế này nên điều trị bảo tồn khó kết quả. ơ trên đã nêu, khớp chày sên phải nằm đ ú n g h oàn toàn như khớp cắn cùa răng hàm khi vỡ xương hàm . N eu xương sẻn lệch ra ngoài lm m thi d iện tỳ ờ khớp chày sên sẽ giám đi 20-40% lệch ra ngoài 5mm, diện tỳ giám đi 80o,o, sau này bị 462
đau do hư khớp chày sên (lại phải mổ để h àn khớp chày sên). Do đó, thường xét tình trạng da tại chỗ (sưng nề nh iều n ố t ph ỏ n g n hiêu thì chưa mổ được), xét tuổi bện h nhân (tuổi trẻ nên mổ) tuối già nên bảo tôn và xét toàn trạng để chỉ định mố. Mỗ làm hai việc: - Kết hợp vững xương mác. - Khâu phục hồi dây chằng delta. Nếu chỉ khâu phục hồi dây chằng delta rách, xương sên v ẫn có xu hướng lệch ra ngoài. Nếu chỉ kết hợp xương mác, dây chằng delta rách, kẹt vào khớp, n ắ n sẽ không tốt, hoặc khi khỏi thì lỏng dây chằng khớp sẽ kém vững. Tuy nhiên người chỉ mô kết hợp xương, song khâu lại chỗ rách dây chàng delta vẫn hơn. về kỹ thuật mố như sau: 1/ Gãy cao ỏ 1 /3 dưới xương mác tốt n h ất d ù n g nẹp lòng m áng, b ắt vít 3,5mm. 2 / Gãy chéo xoắn chỉ cần vít xiết chặt. 3 / Gãy thấp dưới trần xương chày (Danis W eber kiểu A) thì b ắt 1 v ít xiết chặt hay ghim 2 đinh K irschner và néo ép. Cũng có thế ghim chéo đ in h K irschner vào từ mảnh gãy xương m ác phía dưới, chéo lên xương chày. 4 / Gãy ngang xương m ác có thế đóng đin h Rush từ dưới lên song không trán h được xoay. 5 / N gày nay đang d ù n g đin h có chốt. 8. Gãy mắt cá và trật xương sên Loại này nặng, xương sên trật, có khi gãy trậ t và di lệch nhiều. M uốn có kết quả cơ năng tốt thì căn bản cần nắn cho h oàn hảo. N eu cố định không vững, xương sên sẽ lệch ra ngoài, gọng m ộng chày m ác sẽ toác rộng ra. Đôi khi còn thấy th ần kinh chày m ạch m áu chày sau bị kẹt giữa m ắt cá trong và xương sên. Cẩn mo phục hồi giải p h ẫu cho tốt, cố định vững mới tập sớm được. N ắn chữa thiếu ho àn hảo sau này khó trán h đau khớp chày sên hoặc đ au cổ chân, buộc p hải m o lại hàn khớp chày sên hoặc có khi mổ h àn 3 khớp cổ chân: gọt sụn, lây xương sên ra, gọt sụn, đ ặ t vào chõ cũ, bó b ột 3-4 tháng. 9. Gãy 3 mắt cá (Cotton) Đó là bị gãy thêm m ắt cá thứ 3 ở phía sau, đ ầu dưới xương chày, còn gọi là mât cá Volkmann. M ăt cá thứ 3 thường có hình tam giác. Cô chân m ất vững xương sên thường bị trật. Kết quả sau này kém hơn so với gãy 2 m ắt cá. Cần xét kích thước m ảnh gãy thứ 3. - N eu m ảnh thứ 3 to hơn 25-30% diện tỳ đ ầ u dưới xương chày thì cần mổ đ ặt 463
lại, cố định vối vít. Tuy nhiên có người n h ận xét có trường hợp m ắt cá thứ 3 to hơn 25% diện tích đâu dưới xương chày, so sánh 2 nhóm : nhóm nắn và cố đ ịn h , so với n hóm không cô định thì kết quả là như nhau. Đ iều quan trọng n h ất là xương sên có bị lệch ra sau hay không? - N ếu m ảnh thứ 3 nhỏ hơn 25% diện tích đ ầu dưới xương chày, đôi khi kèm di lệch lên trên, cũng chấp nh ận được. N eu m ắt cá thứ 3 di lệch với khe hỏ trên 3m m nên m ô cố định. Xương sên di lệch ra sau m ột ít thì không chấp n h ận được. - Phương ph áp mo: d ù n g vít xương xốp cố đ ịn h từ p h ía sau, có thể cố định từ trước ra sau. 10. G ãy trần xương chày Đây là gãy nội khớp 1 /3 dưới xương chày, thư ò n g có nh iều m ảnh. N eu gãy làm m ấy m ảnh, nên mo tốt hơn là n ắn bó bột. Từ năm I960, với nẹp vít, có tác giả thấy kết quả tốt 70%. N eu gãy v ụ n quá, mổ chỉ có kết quả tốt 37% và bị n h iễm k h u ẩn 12,5%. Trưòng hợp này điều trị không mô tốt hơn. Khi ph ân m êm kém , bị rôi loạn d inh dưỡng nặn g , n ốt p h ỏ n g , sưng ne nhiều nên xuyên đin h xương gót kéo tạ. Hình 63.1 Gãy 3 mal ca 464
Hình 63.2. Kết hợp xương 7-14 ngày sau đó bó bột. C ũng nên cố định ngoài. Không nên mô n ẹp vít vì kết quả kém. Do thường bị vỡ xương nội khớp, vào khớp chày sên sau này hay bị đau nhiều, không tỳ nặng được. Khi trần xương sên v ụn quá có the cắt bỏ sụ n khớp chày sên, làm hàn khớp chày sên kỳ đầu. Tuy nhiên, cách làm hợp lý hơn vân là điêu trị không mo với xuyên đin h kéo tạ sau đó sẽ bó bột; hoặc trong cấp cứu, làm cố định ngoài, rồi xét sau: nêu đau nhiều sẽ mô h àn khớp thì hai, chỉ mô h àn khớp chày sên kỳ đầu khi sụn khớp chày sên bị m ất nhiều. Mổ lấy bỏ n ố t p h ần sụ n còn lại xong bó bột hay cô định ngoài. Khi gãy hở nặn g mà xương v ụn nhiều và rộng nên xét cắt cụ t cang chân. Nhắc lại m ột ý là ỏ tay, khi bị hỏng bó m ạch th ần kinh, có nguy cơ m ất chi. Còn ỏ chân, khi trụ xương bị hòng nặng, sẽ có nguy cơ m ất chi. 465
11. G ã y hờ cổ chân Gãy hở cố chân bị hở phía bên trong. Cách điều trị như trên: - Bệnh nhân đến sốm trước 12 giờ mổ cấp cứu cắt lọc vết thương rồi kết hợp xương ngay, kết hợp xương với vít. Cách làm này tốt hơn các phương p h áp khác như: + C ắt lọc, bó bột. + Bó bột rồi cố định, kết hợp xương thì 2. + Mô kỳ đ ẩ u chỉ ghim đinh K irschner đê cô định. - Bệnh nhân đến m uộn vết thương bị nhiễm kh u ân . Nên: + C ắt lọc, mở rộng, làm sạch khớp cố đ ịn h ngoài, săn sóc, xử trí vết thương. + C ắt lọc, xử trí vết thương ph ẩn m êm , khi v ết thương khô làn h thì mô nắn. Theo dõi thấy: + 18% trở về nghề cũ. + 5% bị nhiễm k h uấn sâu. 466
64 ĐÚT GÂN ACHILLE Nguyễn Đức Phúc 1. Đại cương Gân Achille khoẻ n h ất song hay thấy bị đứ t gân Achille, ớ ta, gán này thường bị đứ t do vết thương. Trước kia có tục xấu là cắt đ ứ t gân kẻ trộm. Ngày nay thường do chấn thương tại chỗ. Ví dụ gánh nước bị rơi thùng sắt vào chân. Ớ Âu Mỹ, gân này thường bị đứ t ngầm dưới da do h o ạt động thế thao. Nghĩ tói gân bị thoái hoá. Gân tự nhiên bị đ ứ t được các bác sĩ thú y chú ý ở ngựa đua. ớ người thấy bị đ ứ t ngẩm đo chơi thế thao: bóng chuyền, bóng đá, q u ần vợt, trượt tuyết. Có người buộc ván trượt bằng dây thép, ơ m ột số nghề như khiêu vũ, leo núi chuyên nghiệp, gân bị tỳ nặng quá mức và bị thoái hoá, bị đứt. 2. Nguyên nhân Albrecht cho rằn g gân Achille chịu lực tỳ 250-300kg cho nên rấ t hiếm có lực nào gây đứt gân vì vượt qua con số trên. Ngoài các trường hợp bị đ ứ t do dao, do v ật sắc, thì đ ứ t ngầm là do gân bị bệnh, bị thoái hoá từ trước. Có các bệnh ở gân: thoái hoá mỡ, thoái hoá do vữa xơ động mạch, gân bị xơ hoá... các bệnh này làm gân bị kém đàn hồi, dễ đứt. Thấy bị đứt ngầm dưới da do mỏi ở lính chưa luyện tập. Tình trạng này phù hợp với nhận xét của thú y cho rằng ngựa sau một thời gian dài rong chơi thì khi chạy hay bị đứt gàn. Đó là gân bị bệnh. Còn nếu là gân lành thì không bị đứt, lực chấn thương m ạn h chỉ có thể làm bong chỗ bám gân ở lồi củ xương gót hay ỏ chỗ nối với thớ cơ và b ụ n g cơ. Quenu nêu đ ứ t gân 2 thì: m ột số ca đã bị đ ứ t gân m ột p h ần song không có biêu hiện lâm sàng, sau đó mới đ ứ t hoàn toàn. Nhìn chung, ỏ ta p h ầ n nhiều do lực trực tiếp; ở châu Âu, p h ầ n n hiều do lực gián tiếp (đến 80%), do lực trực tiểp chỉ 20%. 3. Thương tôn Đôi với đ ứ t gán dưới da, có ba nơi có thể bị đứt: - Chỗ nối cơ gân. - Một đoạn ng ắn trên chỗ bám tận ỏ xương gót, p h ầ n lớn bị đ ứ t ỏ chỗ hẹp nhất của gân. - Gãy bong ỏ lồi củ xương gót. 467
4. Chẩn đoán và xử trí Khi bị đ ứ t gân do vết thương, có 2 loại thương tổn. - Đ ứt hoàn toàn: m ất khả năng đ ứ n g nhón gót, m ất g ấp cò ch ân phía gan chân, không chống được sức cản. Tại nơi có vết thương sờ th ây chò khuyêt gân. - Đ ứt m ột phần: xác định chân đo án nhờ thăm khám lúc m ò xù trí vêt thương. Trường hợp xử trí m uộn hoặc khâu gân thì đầu bị hòng, thi gân bị co rút lên cao, khi khâu gân cần ph ẫu th u ật tạo hình để có vạt bắc cầu qua chó khuyêt. Có m ột số kiểu lấy vạt: ví dụ lấy v ạt chữ V, chữ Y, lấy v ạt kiểu Tcherneivski, vạt gân Achille có cuống đầu xa, lật v ạt xuống, khâu qua chỗ khuyết. Khi mổ xong, đóng p h ần m ềm và da rấ t q u an trọng. Khi đ ó n g p h ần mềm phài khâu kỹ tổ chức bao gân và tổ chức liên kết che p h ủ kín gân hoàn toàn, rồi mới khâu da. Không được để gân d ính sẹo vào da. Bó b ộ t chùng gân 6 tuần. Đối với loại đ ứ t bán p h ần , chan đo án khó. N eu chỗ đ ứ t là lớn thường sờ được. Đứt nhỏ không sờ được. Khi bị đứ t m ột phần, có thể điều trị bảo tồn, n h ất là đối với tuổi già. Nếu là bệnh nhân trẻ, dù là đ ứ t m ột phần, cũng nên mố k háu p hục hồi lại. Người trẻ bị đ ứ t m ột p h ần không mo, khi chơi the thao hay bị đ au và rối loạn chức năng. N eu là bị đ ứ t đôi, tuối trẻ cần mổ khâu p hục hồi. Sau mố b ất đ ộ n g bột duỗi đỡ bàn chân cho chùng gân trong 6 tuần. Tuối già bị đ ứ t đôi có the đ iều trị bảo tồn bằng bất động duỗi đô bàn chân. 468
65 ; GÃY MẮT CÁ CHÂN Ngô Vân Toàn 1. Vài điểm nhác lại về chức năng giải phẫu của khớp cổ chân Cổ chân hoặc còn là khớp của đ ầu dưới của xương chày với xương bàn chân được giói hạn bởi p h ần lưng của xương sên và hai bên được giữ bởi m ắt cá trong và mắt cá ngoài. Mộng (gọng) chày - mác được giói hạn bởi đ ầu xa của xương chày và xương mác, mắt cá ngoài (là p h ần dưối của xương mác, ở p h ần th ấp nơi tiếp xúc khốp), mắt cá trong là ph ần dưới của xương chày nằm ở vị trí phía trong so vói m ắt cá ngoài. Phần diện khớp của m ộng chày - mác phù hợp vói xương nên coi n h u m ột ròng rọc, làm nhiệm vụ giữ vững khớp cố chân khi chuyến động và đặc biệt là khi đi và chạy. Sự vững chắc của khớp cố chân p hụ thuộc vào sự vững chắc của gọng m ộng chày mác. Do vậy khi có thương tốn mà dẫn tới gãy các m ắt cá thường có hai cơ chế gây nên, đôi khi có sự phối hợp của cả hai cơ chế: - Do gãy m ỏm của m ắt cá. - Hoặc tốn thương phần mềm, gây rách các yếu tố tăng cường cho gọng mộng chày mác như tốn thương dây chằng chày mác dưới hoặc ton thương m àng liên cốt. Mặt khác xương chày được tiếp xúc vói xương mác bởi hai diện khớp: - Diện khớp chày m ác trên. - Diện khớp chày m ác dưới. Diện khớp chày m ác dưới được giữ vững bởi hai d ây chằng là m ộ t dây chàng phía trước và m ột dây chằng ờ phía sau. 2. Giải phẫu bệnh v ề hỉnh ảnh X quang thì thông thuồng d iện khớp giữa xương sên với m ắt cá trong và m ắt cá ngoài có khoảng cách đều đ ặ n n h ất định. Khi bị gãy các m ắt cá mà kèm theo tốn thương dây chằng chày m ác dưới thì có hình ảnh gọng m ộng chày m ác bị thay đối toác rộ n g ra. D upuytren và P o tt đã đư a ra p h â n loại gãy m ắ t cá từ th ế kỷ th ứ 19. C hủ yêu dựa vào sự p h â n chia của m ức độ to n thươ ng d ự a v ào m ức củ a d â y ch ằn g mác dưới (trên h ìn h ả n h X quang không th ể p h á t h iệ n đ ư ợ c sự th ư ơ n g tổ n của dây chằng). 469
G ãy m ắt cá được ph ân làm 3 loại: - G ãy trên dây chang chày m ác dưới. - G ãy ngay chỗ bám của dây chằng chày mác dưới. - G ãy dưới dây chằng chày mác dưới. + Đ ường gãy của xương m ác có the ỏ rất cao, đôi khi gãy n gay ờ vị trí của cố xương mác. + Sự tôn thương vê m ặt giải p h ẫu bện h lý của m ắt cá còn p h ụ thuộc vào cơ chế của chấn thương. + Khi có tốn thương m ắt cá ngoài đơn th u ần , cần p h át hiện xem có tốn thương của dây chang bén trong hay không. + Trong thực tế chỉ có tốn thương ở mắt cá trong và mắt cá ngoài thi thường có gãy phần sau của đầu dưới xương chày. Trường hợp này người ta có the gọi là gãy 3 mắt cá. + G ãy m ắt cá ở trẻ em thường rấ t hiếm gặp mà thường là gãy trên m ất cá. Hình 65.2 470
Nhìn ngh iêng Hinh 65.3. Gãy ngang mức của dày chằng. Cơ chế: do dạng và sấp (T h ấ y m ảnh gay phía sau) Hình 65.4: Gảy trên mức dây chằng cơ chế dạng Hình 65.5'. Gãy dưới mức dày chằng 471
3. Phân loại cụ thể 3ếl . Gãy ngang mức của dây chằng Đây là loại gãy thường gặp, đường gãy của xương m ác th ư ờ n g là gãy chéo hoặc gãy xoắn, đường gãy đi qua chỗ bám của dây chằng PTL. Cơ che là do gãy ờ tư thế dạn g kèm theo sấp nhiều hay ít của bàn chân. Đ ường gãy cùa m ăt cá trong thường là đường gãy ngang, đôi khi có kèm theo m ảnh gãy ờ phía sau. 3.2. Gãy trên mức dây chằng Cơ chế: - Do bàn chân xoay và dạn g đột ngột. - Do bàn chân sấp m ột cách đ ộ t ngột. Tôn thương cụ thê: - Đ ưòng gãy của xương mác ỏ dưới vị trí của d ây chằn g PTL. - Gây tôn thương dây chăng PTL. - Đ ường gãy của m ắt cá trong là đường gãy ngang. - Đ ường gãy của xương mác thường là chéo hoặc xoắn. - Đôi khi có thế tốn thương dây chằng ở đ ầu trên của xương m ác hoặc gãy cao gọi là gãy M aisonneuve. - M àng liên cốt thường được giữ vững, ít khi bị tốn thương. 3.3. Gãy dưới mức dây chằng - Đây là loại gãy hiếm gặp. - Đường gãy của xương mác đi dưối mức chỗ b ám của dây chàng. - Cơ chế là do bàn chân bị ngửa. - Đ ường gãy của m ắt cá trong là đường gãy dọc, chéo hoặc đôi khi gãy phẩn sau của diện khớp dưỏi của xương chày. 4. Điều trị 4.1. Đ iều trị bảo tồn - Di lệch được n ắn chỉnh sau khi gây m ê toàn thân. - Bát động băng bột đùi, cang b àn chân. - Cân ch ụ p X quang ngay sau khi bó bột. - Theo dõi tiếp theo: + C hân luôn được để ở tư thế cao. + G iảm đau, chống đông. + C hông cơ co trong bột quá mức. - Đi lại có nạn g không được tỳ đè. -'S au 45 ngày cho bó bột bốt. - Bất độn g tống số khoảng 90 ngày. - Sau khi tháo bột cẩn cho điều trị vật lý trị liệu. 472