Khuyến cáo về Viêm gan siêu vi B

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

222
lượt xem 81
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ghi chú của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh về gan của Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases-AASLD): Hướng dẫn này xuất bản lần đầu tiên vào năm 2001 và cập nhật mới nhất vào tháng 2- 2007. Sau đó có được sửa đổi vào tháng 6-2007.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khuyến cáo về Viêm gan siêu vi B

Khuyến cáo về Viêm gan siêu vi B Ghi chú của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh về gan của Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases-AASLD): Hướng dẫn này xuất bản lần đầu tiên vào năm 2001 và cập nhật mới nhất vào tháng 2- 2007. Sau đó có được sửa đổi vào tháng 6-2007. Các khuyến cáo được xếp hạng theo độ chứng cứ tin cậy (Độ I, II-1, II-2, II-3, III). Tầm soát dân số nguy cơ cao để xác định người nhiễm virus Viêm Gan B (HBV) Cần xét nghiệm tầm soát HBV ở các nhóm sau: những người sinh ở vùng dịch tễ cao (xem bảng dưới); đồng tính nam; người tiêm chích ma tuý; chạy thận nhân tạo; người nhiễm HIV; phụ nữ có thai; những người cùng gia đình, ở chung nhà, có quan hệ tình dục với bịnh nhân nhiễm HBV. Cần xét nghiệm kháng nguyên bề của HBV (HBsAg) và kháng thể bề mặt (anti-HBs), những người huyết thanh âm tính cần được tiêm phòng. Bảng 1: Nhóm người nguy cơ nhiễm HBV cao cần được tầm soát +Người sinh ở vùng dịch tễ HBV trung bình và cao, kể cả những người nhập cư và các con nuôi. +Châu Á: tất cả các nước (trừ Sri Lanka) +Châu Phi: tất cả các nước +Các đảo Nam Thái Bình Dương: tất cả các nước và lãnh thổ (ngoại trừ những người không phải thổ dân ở New Zealand và Australia) +Trung Đông: tất cả các nước (trừ Cyprus) +Tây Âu: Hy Lạp, Italy, Malta, Bồ Đào Nha, và Tây Ban Nha
+Đông Âu: tất cả các nước (trừ Hungary) +Vùng Cực: các thổ dân +Nam Mỹ: Argentina, Bolivia, Brazil, Ecuador, Guyana, Suriname, Venezuela, và vùng Amazon thuộc Colombia và Peru +Trung Mỹ: Belize, Guatemala, Honduras, và Panama +Vùng Caribbean: Antigua và Barbuda, Dominica, Cộng Hoà Dominican, Grenada, Haiti, Jamaica, Puerto Rico, St. Kitts và Nevis, St. Lucia, St. Vincent và Grenadines, Trinidad và Tobago, Turks và Caico Các nhóm nguy cơ cao khác nên tầm soát +Người ở chung nhà, người có quan hệ tình dục với bệnh nhân HbsAg - dương tính. +Người chích ma tuý +Người có nhiều bạn tình hoặc có tiền sử mắc các bệnh lây qua đường tình dục +Đồng tính nam +Tù nhân +Người có men aminotransferase (ALT) hoặc aspartate aminotransferase (AST) cao mãn tính +Người nhiễm virus viêm gan C (HCV) hoặc HIV +Bệnh nhân chạy thận nhân tạo +Tất cả phụ nữ có thai +Khi một người thuộc thế hệ thứ I có HBsAg-dương tính, các thế hệ kế tiếp phải được tầm soát HBV. + Xuất độ HBsAg >8%: vùng dịch tễ cao + Xuất độ HBsAg từ 2 đến 7%: Vùng dịch tễ trung bình
Tư vấn và phòng ngừa viêm gan B Khuyến cáo về tư vấn và phòng chống lây nhiễm viêm gan B từ những người nhiễm HBV mãn. 1. Những người huyết thanh âm tính phải được tiêm phòng Viêm Gan B 2. Người lành mang vi trùng phải được tư vấn về việc đề phòng lây nhiễm HBV cho người khác. (Độ III) Bảng 2. Khuyến cáo cho những người nhiễm HBV về việc đề phòng lây nhiễm cho người khác Người HbsAg dương tính nên +Khuyên bạn tình của mình đi tiêm phòng +Dùng bao cao su nếu bạn tình chưa có kháng thể +Không dùng chung bàn chải răng và dao cạo +Băng kín các vết thương, các vết trầy xước +Rửa các chỗ dính máu bằng bột giặt hoặc thuốc tẩy. +Không hiến máu, bộ phận cơ thể, tinh dịch Trẻ em hoặc người lớn HbsAg dương tính: +Được tham gia mọi hoạt động kể cả các môn thể thao va chạm. +Được đi nhà trẻ bán trú, đi học và không bị cách ly với các trẻ khác. +Được chia sẻ thức ăn, dụng cụ, hôn trẻ khác +Những người ở chung nhà hoặc có quan hệ tình dục với người nhiễm HBV, cần phải được tiêm phòng viêm gan B nếu chưa có kháng thể. (Độ III) +Trẻ sơ sinh của mẹ nhiễm HBV cần phải được tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) và vaccin phòng viêm gan B lúc sanh và tiếp tục hoàn tất lịch trình tiêm chủng về sau (Độ I)
+Người có nguy cơ nhiễm HBV như: con của người mẹ có HBsAg-dương tính, nhân viên y tế, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, bạn tình của người nhiễm HBV cần phải được kiểm tra đáp ứng kháng thể sau khi tiêm chủng. (Độ III) +Kiểm tra sau tiêm chủng lúc trẻ được 9 và 15 tháng tuổi nếu mẹ nhiễm HBV và từ 1 đến 2 tháng sau liều tiêm cuối đối với những người khác. (Độ III) +tra kháng thể định kỳ hàng năm đối với các bệnh nhân chạy thận nhân tạo mãn. (Độ III) +Không uống rượu hoặc uống thật ít đối với HBV carriers. (Độ III) +Người chỉ dương tính đơn thuần với kháng thể lõi viêm gan B (anti-HBc), ở vùng lưu hành dịch tễ thấp, không có nguy cơ nhiễm HBV cần được tiêm phòng viêm gan B đủ liệu trình. (Độ II-2) +Đánh giá và xử trí nhiễm HBV mãn Khuyến cáo về lượng giá ban đầu đối với bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính Lượng giá ban đầu đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán nhiễm HBV mãn bao gồm : Bệnh sử,khám lâm sàng và các xét nghiệm theo bảng dưới đây (Độ III) Bảng 3. Đánh giá bệnh nhân nhiễm HBV mãn +Đánh giá lúc đầu +Bệnh sử và khám lâm sàng +Tiền sử gia đình về bệnh gan, Ung thư tế bào gan (HCC) +Xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá bệnh gan – công thức máu, tiểu cầu, chức năng gan, men gan và prothrombin time +Xét nghiệm sao chép HBV – antigen e viêm gan B (HBeAg)/ kháng thể đối với antigen e viêm gan B (anti-HBe), HBV DNA +Các xét nghiệm để loại trừ nhiễm các virus khác : Kháng thể viêm gan C (anti-HCV)
+Kháng thể viêm gan D (anti-HDV) (ở những người từ các nước thường gặp viêm gan D và những người có tiền sử chích ma tuý), xét nghiệm nhiễm HIV ở những người có nguy cơ. +Xét nghiệm tầm soát HCC-alpha fetoprotein (AFP), siêu âm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. +Sinh thiết gan để phân cấp và phân giai đoạn bệnh gan đối với những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mãn +Tất cả các bệnh nhân viêm gan B mãn chưa có kháng thể với viêm gan A đều phải được chích ngừa đủ 2 liều cách nhau 6 – 18 tháng . (Độ II-3) Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân nhiễm HBV mãn +Các bệnh nhân HBeAg-dương tính và HBeAg-âm tính hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B mãn (xem bảng dưới đây) phải được đánh giá & điều trị (Độ I) Bảng 4 . Tiêu chuẩn Chẩn đoán nhiễm HBV +Viêm gan B mãn +HBsAg+ >6 tháng. +HBV DNA huyết thanh >20,000 IU/mL (105 copies/mL), trị giá thấp 2,000 đến 20,000 IU/mL (104 đến 105 copies/mL) thường thấy ở bệnh nhân viêm gan B mãn HBeAg-âm tính. +Tăng liên tục hoặc gián đoạn trị số ALT/AST . +Sinh thiết gan cho thấy có viêm gan B mãn ở mức độ trung bình hoặc viêm hoại tử nặng. +Trạng thái HbsAg Carrier bất hoạt HBsAg+ >6 tháng HBeAg-, anti-HBe+ HBV DNA huyết thanh
Trị số ALT/AST bình thường kéo dài . Sinh thiết gan cho thấy không có viêm gan đáng kể. +Viêm gan B đã lành Tiền sử viêm gan B cấp hoặc mãn trước đây hoặc sự hiện diện anti-HBc + anti-HBs HBsAg- Không phát hiện được HBV DNA* trong huyết thanh Trị số ALT bình thường *Trị số rất thấp có thể được phát hiện bằng cách sử dụng xét nghiệm (PCR) siêu nhạy . +Bệnh nhân HBeAg-dương tính: Bệnh nhân HBeAg-dương tính có trị số ALT bình thường kéo dài cần phải được xét nghiệm ALT mỗi 3 – 6 tháng. Xét nghiệm ALT cùng với HBV DNA thường xuyên hơn khi trị số ALT tăng. Tình trạng HBeAg cần được kiểm tra mỗi 6 – 12 tháng. (Độ III) +Các bệnh nhân còn HBeAg dương tính đồng thời với trị số HBV DNA >20,000 IU/mL sau giai đoạn 3 – 6 tháng, tăng trị số ALT từ 1 – 2 lần so với giới hạn cao bình thường (ULN), hoặc còn HBeAg dương tính cùng với trị số HBV DNA >20,000 IU/mL và >40 tuổi, cần phải được xem xét sinh thiết gan, và cần được điều trị nếu sinh thiết cho thấy viêm từ trung bình đến nặng hoặc xơ hoá gan đáng kể. (Độ III) +Bệnh nhân còn HBeAg dương tính với trị số HBV DNA >20,000 IU/mL sau giai đoạn 3 – 6 tháng, tăng trị số ALT >2 x ULN (giới hạn cao bình thường) cần được xem xét điều trị. (Độ III). +Bệnh nhân HBeAg-âm tính:
Các bệnh nhân HBeAg-âm tính với trị số ALT bình thường và HBV DNA 2,000 IU/mL cần phải được tầm soát bằng siêu âm (US) mỗi 6 – 12 tháng. (Độ II-2). +Đối với các HBV carriers có nguy cơ HCC cao đang sống ở những vùng không có máy siêu âm cần được tầm soát AFP định kỳ. (Độ II-2) Điều trị viêm gan B mãn Khuyến cáo về điều trị +Bệnh nhân có viêm gan mãn HBeAg-dương tính ALT cao hơn 2 lần bình thường hoặc sinh thiết có viêm gan vừa hoặc nặng và HBV DNA >20,000 IU/mL. Các bệnh nhân này cần được xem xét điều trị (Độ I) +Việc điều trị sẽ được trì hoãn trong từ 3 đến 6 tháng ở những bệnh nhân có bệnh lý gan còn bù để xác định xem có sự chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg hay không. (Độ II-2) +Điều trị ngay đối với các bệnh nhân bị vàng da và ALT tăng cao. (Độ III) +Có thể bắt đầu điều trị bằng bất cứ thuốc nào trong số 6 thứ kháng virus đã được công nhận, nhưng pegylated (peg) interferon (IFN)-alpha, adefovir, hoặc entecavir là những thuốc được ưa dùng. (Độ I)
+ALT bình thường kéo dài hoặc tăng rất nhẹ (20,000 IU/mL và ALT >2 lần bình thường) cần được xem xét điều trị. (Độ I) +Sinh thiết gan cần được nghĩ đến khi bệnh nhân HBeAg-âm tính có HBV DNA thấp (2,000 to 20,000 IU/mL) và ALT ở giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ. (Độ II-2) +Cần bắt đầu điều trị khi có viêm gan vừa phải hoặc nặng, hoặc xơ hoá đáng kể trên sinh thiết. (Độ I) +Có thể bắt đầu điều trị bằng bất cứ thuốc nào trong số 6 thứ kháng virus đã được công nhận, nhưng pegylated (peg) interferon (IFN)-alpha, adefovir, hoặc entecavir là những thuốc được ưa chuộng trong trường hợp cần điểu trị dài hạn. (Độ I cho pegIFN-alpha, adefovir, entecavir, và telbivudine và độ II-1 cho IFN-alpha và lamivudine) +Bệnh nhân không đáp ứng điều trị bước đầu với IFN-alpha (tiêu chuẩn hoặc pegylated) có thể được điều trị lại với nucleoside analogues (NA) nếu hội đủ các tiêu chuẩn đã nêu trên. (Độ I) +Bệnh nhân không đáp ứng điều trị bước đầu thể hiện bằng việc giảm
+Bệnh nhân có nhiễm trùng đột phá (breakthrough infection) trong khi vẫn sử dụng NA trong điều trị (xem bảng dưới đây) +Cần xác định xem bệnh nhân có tuân thủ điều trị, và đánh giá lại việc điều trị ở các bệnh nhân đã trải qua nhiều đợt dùng thuốc. (Độ III) +Cần làm xét nghiệm xác minh về đột biến kháng thuốc nếu được để phân biệt giữa không đáp ứng thuốc ban đầu với nhiễm trùng đột phá và để xác định xem có bằng chứng về đa kháng thuốc hay không (ở các bệnh nhân đã được điều trị bằng một hoặc nhiều NA). (Độ III) +Tất cả các bệnh nhân có sự đột phá của virus (virologic breakthrough) cần được dùng thuốc điều trị cứu nguy (rescue therapy). (Độ II-2) +Đối với các bệnh nhân không có chỉ định rõ rệt để điều trị viêm gan B và duy trì được tình trạng bệnh lý gan bù trừ, có thể nghĩ đến việc ngưng điều trị. Tuy nhiên họ cần được theo dõi sát để tiếp tục điều trị lại nếu có đợt viêm gan tái phát. (Độ III) Bảng 5. Xử trí HBV kháng thuốc Đề phòng +Tránh việc điều trị không cần thiết +Điều trị khởi đầu bằng thuốc kháng virus tác dụng mạnh có tỉ lệ kháng thuốc thấp hoặc điều trị phối hợp. +Chuyển sang điều trị thay thế ở những bệnh nhân không đáp ứng điều trị bước đầu Theo dõi +Kiểm tra HBV DNA huyết thanh ( thử nghiệm PCR) mỗi 3-6 tháng trong thời gian điều trị +Kiểm tra việc tuân thủ điều trị nếu có đột phá virus +Xác định kháng thuốc bằng cách xét nghiệm genotype Điều trị
Kháng Lamivudine +Thêm adefovir hoặc tenofovir +Ngưng lamivudine, chuyển sang Truvada +Ngưng lamivudine, chuyển sang entecavir (chủng đột biến kháng lamivudine từ trước tạo điều kiện cho kháng entecavir) Kháng Adefovir +Thêm lamivudine +Ngưng adefovir, chuyển sang Truvada +Chuyển sang hoặc thêm entecavir Kháng Entecavir +Chuyển sang hoặc thêm adefovir hoặc tenofovir3 Kháng Telbivudine +Thêm adefovir hoặc tenofovir +Ngưng telbivudine, chuyển sang Truvada +Ngưng telbivudine, chuyển sang entecavir (Đột biến kháng telbivudine từ trước tạo điều kiện kháng entecavir) Truvada = Viên phối hợp emtricitabine 200 mg và tenofovir 300 mg Điều trị bệnh nhân nhiễm HBV kháng lamivudine (hay telbivudine) +Nếu đã dùng adefovir, sẽ sử dụng lamivudine (hoặc telbivudine) vô thời hạn để giảm nguy cơ bùng phát viêm gan trong thời gian chuyển tiếp và nguy cơ kháng adefovir về sau. (Độ II-3 cho HBV kháng lamivudine và Độ III cho HBV kháng telbivudine) +Nếu dùng entecavir, cần ngưng lamivudine hoặc telbivudine vì sự hiện diện liên tục của các chủng đột biến kháng lamivudine (hoặc telbivudine) sẽ tăng nguy cơ
kháng entecavir. (Độ II-3 cho HBV kháng lamivudinevà Độ III cho HBV kháng telbivudine) Điều trị bệnh nhân nhiễm HBV kháng adefovir +Nếu bịnh nhân chưa dùng NA nào khác, có thể thêm lamivudine hoặc entacavir. (Độ III) +Nếu bịnh nhân đã dùng lamivudine và chuyển sang adefovir do kháng thuốc, có thể dùng thêm lamivudine, nhưng hiện chưa rõ thời gian đáp ứng thuốc là bao lâu và đã có báo cáo về việc xuất hiện trở lại các chủng đột biến kháng lamivudine . (Độ II-2) +Điều trị bệnh nhân nhiễm HBV kháng entecavir Có thể dùng Adefovir vì có bằng chứng cho thấy Adefovir có tác dụng trên HBV kháng entecavir in vitro nhưng hiện còn thiếu dữ kiện lâm sàng. (Độ II-3) Bệnh nhân xơ gan còn bù— +Cần xem xét điều trị các bịnh nhân có ALT >2 lần bình thường, và các bệnh nhân có ALT bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng HBV DNA >2,000 IU/mL. (Độ II-2) +Bệnh nhân có xơ gan còn bù điều trị tốt nhất bằng NA vì nguy cơ viêm gan mất bù do tác dụng phụ của IFN-alpha. Nếu điều trị dài ngày, adefovir hoặc entecavir được ưa chuộng hơn. (Độ II-3) Bệnh nhân xơ gan mất bù— +Cần điều trị ngay bằng một NA có thể ức chế virus nhanh chóng và ít nguy cơ kháng thuốc. (Độ II-1) +Lamivudine hoặc adefovir có thể dùng ngay từ đầu, tốt hết là phối hợp chung để giảm nguy cơ kháng thuốc và đạt mục đích ức chế virus nhanh. (Độ II-2) +Telbivudine có thể dùng thay thế lamivudine nhưng còn thiếu dữ liệu về sự an toàn và hiệu quả của thuốc này trên bịnh nhân xơ gan mất bù.
+Entecavir có thể là thuốc điều trị phù hợp cho bệnh nhân nhóm này nhưng còn thiếu dữ kiện về sự an toàn và hiệu quả của nó trên bệnh nhân xơ gan mất bù. (Độ III) +Cần phối hợp điều trị với một trung tâm ghép gan. (Độ III) +IFN-alpha/pegIFN-alpha không nên dùng ở bệnh nhân xơ gan mất bù. (II-3) +Đối với các bệnh nhân có tình trạng HBsAg carrier bất hoạt, việc điều trị kháng virus không được chỉ định, nhưng cần được theo dõi. (xem khuyến cáo 12). (Độ II-2) Liều lượng +IFN-alpha và pegIFN-alpha dùng tiêm dưới da -Liều IFN-alpha chuẩn được khuyến cáo cho người lớn là 5 MU mỗi ngày hay 10 MU 3 lần mỗi tuần. Liều khuyến cáo của pegIFN-alpha2a là 180 mcg mỗi tuần. (Độ I) -Liều khuyến cáo IFN-alpha cho trẻ em là 6 MU/m2 3 lần một tuần, liều tối đa 10 MU. (Độ I) -PegIFN-alpha chưa được chấp thuận cho điều trị viêm gan B mãn ở trẻ em. -Thời gian điều trị khuyến cáo cho viêm gan B mãn HBeAg-dương tính là 16 tuần với IFN-alpha tiêu chuẩn và 48 tuần với pegIFN-alpha. (Độ I) -Thời gian điều trị khuyến cáo cho viêm gan B mãn HBeAg-âm tính là 48 tuần cho cả IFN-alpha tiêu chuẩn và peg-IFN-alpha (Độ II-3) +Lamivudine dùng đường uống. -Liều khuyến cáo lamivudine cho người lớn với chức năng thận bình thường và không đồng nhiễm HIV là 100 mg mỗi ngày (Độ I). -Cần điều chỉnh liều nếu độ lọc cầu thận ước lượng
-Liều khuyến cáo lamivudine cho người lớn đồng nhiễm (co-infected) với HIV là 150 mg 2 lần mỗi ngày. Lamivudine phải được dùng kết hợp với các thuốc kháng retrovirus khác. (Độ I) Adefovir được dùng đường uống. -Liều khuyến cáo adefovir cho người lớn có chức năng thận bình thường là 10 mg mỗi ngày. (Độ I) -Cần điều chỉnh liều nếu độ lọc cầu thận ước lượng
+Theo dõi sát sự trở lại của virus và viêm gan bùng phát là cần thiết khi đã ngưng điều trị . (Độ II-3) +Xơ gan mất bù và viêm gan B tái phát sau ghép gan: Cần điều trị suốt đời.(Độ II-3) Các trường hợp đặc biệt +Khuyến cáo về điều trị cho bệnh nhân có đồng nhiễm HBV/HIV -Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn viêm gan B mãn cần được điều trị. (Độ III) -Cần đặt vấn đề sinh thiết gan ở các bịnh nhân có ALT cao (1đến 2 lần bình thường) hoặc tăng giảm thất thường. (Độ II-3) -Bệnh nhân không điều trị bằng thuốc kháng retrovirus tác dụng mạnh (highly active anti-retroviral therapy =HAART) và được dự kiến sẽ không cần sử dụng HAART trong tương lai gần cần được điều trị bằng liệu pháp kháng virus không nhằm vào HIV, như pegIFN-alpha, adefovir, hay entecavir. Cần thận trọng nếu sử dụng entecavir cho nhóm bệnh nhân này. Dù telbivudine không nhằm vào HIV, cũng không nên dùng trong trường hợp này.(Độ II-3) -Bệnh nhân đang được dự trù điều trị cả HBV lẫn HIV sẽ sử dụng thuốc có tác dụng trên cả 2 virus này: lamivudine cộng tenofovir hoặc emtricitabine cộng tenofovir là công thức thường dùng. (Độ II-3) -Bệnh nhân đang được điều trị hiệu quả bằng HAART nhưng chưa có thuốc tác dụng trên HBV có thể được điều trị bằng pegIFN alpha, adefovir, hoặc entecavir. (Độ II-3) -Ở bệnh nhân kháng lamivudine, nên kết hợp thêm tenofovir hoặc adefovir. (Độ III) -Khi các thuốc dùng trong HAART thất bại , không nên ngưng những thuốc còn tác dụng với HBV nếu chưa thay thế được bằng các thuốc có tác dụng trên HBV , trừ khi bệnh nhân đã có chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg và đã hoàn tất đầy đủ liệu trình củng cố . (Độ II-3)
Điều trị dự phòng kháng virus trên bệnh nhân HBV carrier có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc độc tế bào -Khuyến cáo về điều trị đối với bệnh nhân HBV carriers đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc độc tế bào -Xét nghiệm HBsAg đối với những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HBV cao trước khi hóa trị hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch. (Độ II-3) -Điều trị kháng virus dự phòng đối với bệnh nhân HBV carriers lúc bắt đầu hóa trị liệu ung thư hoặc ở đợt cuối liệu trình ức chế miễn dịch. Bệnh nhân HBV DNA 2,000 IU/mL) cần được điều trị liên tục cho đến khi đạt hiệu quả điều trị cuối cùng như các bịnh nhân có hệ miễn dịch bình thường. (Độ III) -Dùng Lamivudine hoặc telbivudine nếu dự kiến thời gian điều trị ngắn (
Định nghĩa: Chất lượng chứng cứ Độ I: Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát Độ II-1: Thử nghiệm có kiểm soát không ngẫu nhiên Độ II-2: Nghiên cứu phân tích theo từng nhóm hoặc từng trường hợp Độ II-3: Sê ri nhiều thời điểm, thử nghiệm không kiểm soát Độ III: Quan điểm của những nhà khoa học được nể trọng, dịch tễ học mô tả