intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Lệch bội nhiễm sắc thể: Sàng lọc và chẩn đoán

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST
Báo xấu
40
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đối tượng sàng lọc trước sinh, xét nghiệm sàng lọc lệch bộ nhiễm sắc thể, siêu âm sàng lọc, xét nghiệm xâm lấn chẩn đoán lệch bội, sàng lọc sau sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lệch bội nhiễm sắc thể: Sàng lọc và chẩn đoán

  1. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 LỆCH BỘI NHIỄM SĂC THỂ: SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TS.BS Lâm Đức Tâm Phó Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ 1. ĐẠI CƯƠNG Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh là 1,73%, mỗi năm thế giới có khoảng 8 triệu trẻ chào đời với một dị tật bẩm sinh. Tại Việt Nam, có khoảng 1,5 triệu trẻ chào đời mỗi năm, trong số đó có từ 2- 3% trẻ bị bệnh lý di truyền, dị tật bẩm sinh như: bệnh Down (chậm phát triển trí tuệ), hội chứng Edwards (dị tật do thừa nhiễm sắc thể), dị tật ống thần kinh, thiếu men G6PD (trẻ không đủ men này các tế bào hồng cầu khó hoạt động bình thường), tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh; bị Thalassemia (tan máu bẩm sinh)... 2. ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC TRƯỚC SINH Tất cả phụ nữ mang thai có thể thực hiện sàng lọc trước sinh: nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể; gia đình, họ hàng người thân có người dị tật, chất độc da cam hoặc mắc các bệnh lý di truyền; tiền căn có thai chết lưu và sẩy thai nhưng không rõ nguyên nhân; làm việc trong môi trường hóa chất độc hại, sử dụng nhiều chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá; nhiễm trùng như TORCH, cảm cúm sởi, thủy đậu, quai bị; sử dụng thuốc kéo dài; có bệnh lý mãn tính như tiểu đường, tăng huyết áp... 3. XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC LỆCH BỘ NHIỄM SẮC THỂ Lệch bội hay dị bội (aneuploidy) là có thừa hoặc thiếu một hoặc nhiều nhiễm sắc thể, dẫn tới tình trạng mất cân bằng số lượng nhiễm sắc thể trong tế bào nên có thể gây thất bại thai nghén tự phát. Nếu thai kỳ có thể tồn tại, thai này thường mang nhiều khiếm khuyết bẩm sinh. Tam nhiễm (trisomy) ở nhiễm sắc thể 21 là dạng thường gặp nhất; tần suất khoảng 1:800, có thể vì nhiễm sắc thể chứa ít thông tin gene hơn các nhiễm sắc thể thường còn lại. Lệch bội nhiễm sắc thể giới tính: 47,XXY (hội chứng Klinefelter) với tần suất 1:500 trẻ nam. Tầm soát lệch bội nhiễm sắc thể có 2 kết quả so với một ngưỡng nhất định: - Thai phụ có sàng lọc dương tính tăng nguy cơ mang một thai lệch bội. - Thai phụ có test sàng lọc âm tính nguy cơ lệch bội thấp hơn. Tại Việt Nam, ngưỡng điểm cắt xác định nguy cơ là 1:250. Các phương pháp sàng lọc Xét nghiệm huyết thanh Xét nghiệm huyết thanh tầm soát lệch bội là phương pháp sử dụng các thông số sinh hóa kết hợp với nguy cơ nền tảng như tuổi mẹ, cần nặng; nguy cơ huyết thanh gồm các thông số huyết thanh của các chỉ báo và từ đó tính thành nguy cơ tính toán của thai phụ và thai nhi. Xét nghiệm thường dùng là Double-test và Tripple-test. Double-test được thực hiện trong quý 1 (11 tuần đến 13 tuần 6 ngày) và Tripple-test được thực hiện trong quý 2 (từ 16 tuần đến 18 tuần). Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 6
  2. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Double-test: được thực hiện với 2 chỉ báo là PAPP-A và free β-hCG. PAPP-A (Pregnancy Asociated Plasma Protein-A): được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần theo tuổi thai; nếu bị trisomy 21, nồng độ PAPP-A giảm so với thai bình thường. Free β-hCG: tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi thai; nếu bị trisomy 21, nồng độ free β-hCG tăng so với thai bình thường. Khi thực hành, Double-test hiếm khi được thực hiện đơn độc, mà kết hợp với siêu âm khảo sát khoảng sáng sau gáy (NT) combined test. Combined test: phát hiện lệch bội Trisomy 21 khá tốt. Combined test có độ nhạy khoảng 85- 90%, dương tính giả là 5%. Hiện tại các nhà khoa học đang quan tâm đến PlGF (Placental Grown Factor) có xuất nguồn từ lá nuôi sẽ góp phần làm tăng khả năng phát hiện bệnh và góp phần tiên lượng biến cố xấu của thai kỳ. Triple- test: thời điểm từ 16 tuần đến 18 tuần. Gồm 3 thành tố huyết thanh hCG, AFP và estriol không liên hợp (uE3); nhưng có thể ứng dụng từ 15 đến 22 tuần, khi đó hiệu quả có thể kém đi nhiều. AFP (Alpha Foeto-Protein): là protein được tổng hợp từ túi noãn hoàng (yolk- sac); sau đó từ gan và ống tiêu hóa của thai sản xuất ra trong quá trình thai nhi phát triển, theo khuynh hướng giảm dần sau 13 tuần. Khi nào nồng độ AFP gia tăng, cần nghĩ đến các bất thường ở thai nhi như thoát vị rốn, khiếm khuyết ống thần kinh. Nhóm thai nhi bị lệch bội như Trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ AFP thấp hơn so với thai bình thường khác. uE3 (unconjugated Estriol): được tổng hợp thông qua sự tương tác giữa hệ thống enzyme của tuyến thượng thận, gan thai nhi và nhau thai. Nhóm thai nhi bị lệch bội như Trisomy 21 và Trisomy 18, nồng độ uE3 thấp hơn so với các thai nhi bình thường khác. Thường xuất hiện từ ngày thứ 8 của thai nhi. Nhìn chung, độ nhạy của Tripletest trong phát hiện Trisomy 21 là 50-70%. Triple test quý hai có thể có vai trò quan trọng trong tiên đoán về kết cục của thai kỳ như thai chậm tăng trưởng trong tử cung; tăng huyết áp trong thai kỳ. Xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn (NIPT) NIPT (NonInvasive Prenatal Testing): là một phương pháp không xâm lấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (>99%), giảm tỉ lệ âm tính giả, giảm tỉ lệ dương tính giả, cũng như giảm tỉ lệ xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn gây nguy cơ sẩy thai. Hiện nay, rất nhiều bằng chứng chứng minh được NIPT có thể thay thế các chương trình tầm soát trước sinh thông thường khác trong tầm soát các Hội chứng Down, Patau, Edwards ngay khi thai mới được 9- 10 tuần tuổi. Tuy nhiên, dù NIPT có độ nhạy >99 %, với dương tính giả < 1% cho T21, nhưng do dựa trên cơ sở cell-free DNA nguồn gốc bánh nhau nên không được xem là test chẩn đoán lệch bội. Cell-free fetal DNA (cffDNA), thực chất là cell-free placental DNA, là các DNA bị phân mảnh trong quá trình apoptosis của gai nhau, sau đó từ khoảng gian gai nhau trở về xuất hiện trong máu mẹ. Về bản chất, cffDNA thể hiện cấu trúc di truyền của lá nuôi. Do đó, khi sử dụng cho tuổi thai quá sớm, có thể làm tăng khả năng dương tính giả và âm tính giả cao, do khối lượng chất liệu di truyền thai hiện diện trong máu mẹ không đủ vượt khỏi (cao hơn) ngưỡng phân định (Z-score). Do đó, NIPT được khuyến cáo thực hiện trực tiếp mà không thông qua test tầm soát khác ở thai phụ có nguy cơ Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 7
  3. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 cao với Trisomy 13,18, 21, và khi hiểu rõ giới hạn của xét nghiệm (ví dụ, thiếu thông tin về tiên lượng kết cục xấu của thai kỳ). Khi thực hiện CffDNA cần lưu ý khi thực hiện NIPT quá sớm có thể không cần thiết: - Vấn đề kinh tế, một số lệch bội có thể kết thúc tự nhiên bằng hoàn cảnh thai ngưng tiến triển. - Có nhiều trường hợp không do nhiễm sắc thể như dị tật não úng thủy mà thực hiện NIPT thì không cần thiết. - Cff-DNA đạt đến một khả năng tầm soát là trên 99%, với dương tính giả dưới 1%, cho T21 nhưng do NIPT không xác định cấu trúc nhiễm sắc thể và không hoàn toàn phản ánh bộ nhiễm sắc thể thai nên NIPT không được xem là test chẩn đoán lệch bội. - Ở thai phụ lựa chọn NIPT làm sàng lọc lệch bội ban đầu, siêu âm quý nhằm mục tiêu đơn thuần đo khoảng sáng sau gáy là không được khuyến cáo. Theo Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa Thế giới (ISUOG): siêu âm quý một trong bối cảnh này cần đáp ứng nhu cầu khác như đánh giá hình thái học thai, đánh giá động mạch tử cung... Chứ không nhầm đi tìm maker của lệch bội (là NT). Hiện nay, NTPT để khảo sát một số vi mất đoạn phổ biến như hội chứng Di George, hoặc các bệnh lý đột biến gen đã biết rõ địa chỉ như Thalassemia, với điều kiện là các vi mất đoạn hay đột biến này phải có kích thước đủ lớn. Tuy vậy, NIPT không được khuyến cáo trong bối cảnh siêu âm ghi nhận bất thường cấu trúc đáng kể (chứ không chỉ là soft-maker). Trong hoàn cảnh này, chỉ định test chẩn đoán, với việc phân tích toàn hệ gene (pangenomic) bằng nhiễm sắc thể đồ quy chuẩn hoặc bằng microarray là chỉ định được khuyến cáo. NIPT âm tính không loại trừ sự cần thiết có siêu âm tầm soát hình thái học trong thai kỳ ở quý hai. Lưu ý: NIPT không được xem là test chẩn đoán, cho dù độ nhạy rất cao và giá trị dương tính giả (False Positive Rate - FPR) rất thấp. 4. SIÊU ÂM SÀNG LỌC Siêu âm trong tầm soát và chẩn đoán lệch bội: mục đích xác định nhóm thai có mang khiếm khuyết cấu trúc nhìn thấy trước sinh, và do đó nguy cơ đặc biệt cao so với bất thường nhiễm sắc thể. vấn đề rất quan trọng của siêu âm là xác định chính xác mốc tuổi thai; xét nghiệm cần thông số quan trọng này. Lịch siêu âm tầm soát bất thường thai nhi. - Tuần 11-13+6/7: siêu âm tầm soát lệch bội và khảo sát hình ảnh thai nhi. - Tuần 15-18+6/7 : siêu âm đánh giá soft-maker ở nhóm thai phụ nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao với lệch bội. - Tuần 20-24+6/7 : siêu âm khảo sát chi tiết hình ảnh học thai nhi và các bệnh lý phần phụ thai nhi (bánh nhau, dây rốn, nước ối). - Tuần 30-33+6/7 : siêu âm đánh giá sự tăng trưởng của thai nhi và các bệnh lý phần phụ thai nhi (bánh nhau, dây rốn, nước ối). Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 8
  4. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ: Siêu âm cung cấp các tham số quan trọng cho tầm soát lệch bội. Siêu âm ba tháng đầu được thực hiện khi tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày với mục đích: - Đánh giá số đo sinh học và kết luận về tuổi thai. Đánh giá thông số sinh học thai nhi: chiều dài đầu mông (CRL), đường kính lưỡng đỉnh (BPD). - Khảo sát chi tiết lần đầu hình thái học thai nhi. Đánh giá chi tiết cấu trúc thai nhi gồm vùng đầu (mặt, mũi, miệng, xương sọ, nang đám rối màng nhện), vùng thân (tim, lồng ngực, dạ dày, thận, bàng quang, thành bụng), tứ chi và cột sống. Đánh giá phần phụ thai nhi gồm vị trí bám dây rốn, màng ối, màng đệm và bánh nhau. - Tầm soát lệch bội và bất thường ống thần kinh thông qua các dấu chỉ điểm siêu âm (soft-makers). - Tầm soát bệnh lý thai phụ có thể xuất hiện trong thai kỳ (tiền sản giật). Khảo sát các maker của lệch bội là mục tiêu trọng yếu của siêu âm ba tháng đầu thai kỳ. Khoảng sáng sau gáy (Nuchal translucency - NT) là chỉ báo có giá trị và thông dụng nhất. Nguy cơ cao với lệch bội khi có: 1. NT  95th percentile so với CRL. 2. Bất sản hay thiểu sản mũi. 3. Góc hàm mặt > 90°. 4. Dòng phụt ngược trên phổ Doppler van ba lá. 5. Sống đảo ngược trên phổ Doppler ống tĩnh mạch. Siêu âm tầm soát lệch bội ba tháng giữa thai kỳ Siêu âm ba tháng giữa: thực hiện sớm ở thời điểm 15 tuần đến trước khi có thể khảo sát chi tiết lần thứ nhì hình thái học thai nhi (thường từ 18 tuần). Siêu âm hình thái học ba tháng giữa thai kỳ nhằm mục tiêu chủ yếu là tầm soát và xác định chẩn đoán chi tiết các bất thường cấu trúc ở các cơ quan bào thai đã hoàn thành biệt hóa về cấu trúc và chức năng. - Đánh giá thông số sinh học thai nhi: đường kính lưỡng đỉnh (BPD), vòng đầu (HC), chiều dài xương cánh tay (HUM), chiều dài xương đùi (FL), vòng bụng (AC). - Đánh giá chi tiết cấu trúc thai nhi. - Đánh giá phần phụ thai nhi gồm bánh nhau, dây rốn, thể tích nước ối. - Đánh giá chiều dài và hình dạng cổ tử cung. Khảo sát các soft-makers của lệch bội: Mỗi dấu chỉ điểm (soft-makers) có 1 tỷ số khả dĩ dương (Positive Likelihood Ratio) (LR+) thể hiện rằng khả năng có lệch bội tăng hơn bao nhiêu lần so với khi không có dấu chỉ này. Ngược lại, tỷ số khả dĩ âm (Negative likelihood Ratio) (LR-). Bảng sau có giá trị của khả dĩ khi có dấu hiệu đó ở quý 2 TT Các soft maker thông dụng LR+ LR- 1 Nếp gấp gáy 23,3 0,8 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 9
  5. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 2 Động mạch dưới đòn phải lạc hướng 21,48 0,71 3 Xương mũi ngắn 23,27 0,46 4 Ruột tăng âm 11,44 0,9 5 Nốt phản âm sáng ở tim 5,83 0,8 6 Xương đùi ngắn 3,72 0,8 7 Giãn não thất 27,52 0,94 8 Giãn bể thận (  4 mm vào 16-20 tuần) 7,63 0,92 Một số các dấu chỉ điểm sẽ giúp cho xác định được nguy cơ hiệu chỉnh. Nguy cơ hiệu chỉnh là tích số của nguy cơ huyết thanh và khả dĩ dương/âm của chỉ báo. Bảng sau cho thấy hiệu chỉnh nguy cơ với soft maker Chỉ báo Có/Không LR Nốt phản âm sáng trong tim Không 0,80 Thận ứ nước nhẹ Có 7,63 Xương đùi ngắn Có 3,72 Ruột tăng âm Không 0,90 Nếp gấp gáy dầy Không 0,80 Động mạch dưới đòn phải lạc chỗ Không 0,71 Xương mũi ngắn hay không thấy Kích thước bình 0,46 thường Giãn não thất Không 0,94 Tỉ số khả dĩ kết hợp 5,02 5. XÉT NGHIỆM XÂM LẤN CHẨN ĐOÁN LỆCH BỘI Các phương pháp trên là xét nghiệm tầm soát cho biết “nguy cơ tính toán”. Để chẩn đoán lệch bội là thử nghiệm xâm lấn nên có nguy cơ gây mất thai, do đó, xét nghiệm Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 10
  6. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 sàng lọc từ thai phụ có nguy cơ cao (1/250) sẽ được tư vấn thực hiện xét nghiệm chẩn đoán, là khảo sát xâm lấn (invasive test), với nguy cơ mất thai khoảng 1:500 đến 1:1000 và cần sự đồng thuận của sản phụ bằng văn bản cam kết. Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán lệch bội nhiễm sắc thể - Nghi ngờ bất thường qua siêu âm; có khoảng sáng sau gáy ≥ 3,5mm - Xét nghiệm sàng lọc nguy cơ cao; - Cha hoặc mẹ mang gen bất thường về cấu trúc NST hoặc bất thường về đơn gen; - Tiền sử sinh con bất thường NST; con chậm phát triển về thể chất và tinh thần, dị tật bẩm sinh; - Nghi ngờ nhiễm trùng bào thai như TORCH.. Trong thai kỳ, có ba loại xét nghiệm xâm lấn phổ biến nhất: (1) sinh thiết gai nhau, (2) chọc dò ối, (3) chọc dò máu cuống rốn. Sinh thiết gai nhau: Sinh thiết gai nhau (Chorionic Villous Sample) (CVS) là lấy tế bào gai nhau để khảo sát bộ nhiễm sắc thể và/ hoặc sinh học thai, được thực hiện từ sau 10 tuần. Tuy nhiên, có vài trường hợp, bộ nhiễm sắc thể của lá nuôi không hoàn toàn tương đồng với bộ nhiễm sắc thể của thai nhi, khi có tình trạng khảm. Trước khi thực hiện CVS, phải giải thích các nguy cơ, biến chứng CVS cho thai phụ: mất thai (hơi cao hơn chọc ối), nhiễm trùng và chảy máu, thất bại khi nuôi cấy mô sinh thiết. CVS qua ngả bụng dùng kim 18- 20G, qua cơ tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm. Nguy cơ mất thai là tương đương giữa CVS thực hiện qua ngả âm đạo và CVS thực hiện qua ngả bụng. Chọc dò nước ối Chọc ối (amniocentesis) khảo sát di truyền tế bào thai, thường được thực hiện sau tuần 15; nhằm đảm bảo thu nhận được đủ số lượng tế bào cho khảo sát di truyền. Chọc ối lấy tế bào thai nên khảo sát di truyền thai, giảm tỉ lệ khảm bánh nhau; khác với trường hợp sinh thiết gai nhau có thể sai lệch do thể khảm bánh nhau. Chọc dò nước ối lấy dịch ối (có chứa tế bào của thai) để phân tích bộ nhiễm sắc thể thai nhi, chẩn đoán bệnh lý di truyền tế bào, bệnh lý rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tự miễn, hoặc nhiễm trùng trong buồng ối liên quan đến tác nhân TORCH khác như Rubella, CMV… Biến chứng của chọc ối gồm mất thai, nhiễm trùng ối, màng ối vỡ non và sinh non, chạm thương mẹ và chạm thương cơ quan của thai nhi. Thai phụ Rhesus âm tính nên được dự phòng bằng anti-D trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn. Chọc dò máu cuống rốn Chọc dò máu cuống rốn (cordoncentesis) lấy máu thai nhi nhằm đánh giá bộ nhiễm sắc thể thai (với thời gian cấy ngắn hơn tế bào ối), thiếu máu thai, tình huống nghi ngờ thể khảm trong mẫu nước ối hoặc sinh thiết gai nhau, chẩn đoán nhiễm trùng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 11
  7. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 bào thai, bệnh lý gene, bất đồng nhóm máu Rhesus, phân tích chỉ số sinh hóa, đếm tiểu cầu thai nhi. Thực hiện từ sau 20 tuần tuổi thai. Biến chứng của chọc dò cuống rốn gồm tỉ lệ mất thai khoảng 1% đến 2%, nhịp tim thai chậm, chảy máu, huyết khối cuống rốn nơi đâm kim, nhiễm trùng. Chẩn đoán lệch bội nhiễm sắc thể bằng di truyền: thai nhi có nguy cơ cao với lệch bội được thực hiện xét nghiệm xâm lấn để chẩn đoán như CVS hoặc chọc ối, chất liệu khảo sát được xử lý theo các cách thường gặp sau: 1. Khảo sát bằng FISH. 2. Khảo sát bằng QF-PCR. 3. Khảo sát bằng nuôi cấy tế bào karyotype. QF-PCR là kĩ thuật khảo sát trong đó xảy ra chuỗi phản ứng polymer huỳnh quang định lượng; với sự khuếch đại các đoạn DNA ngắn đặc hiệu. Sau đó sẽ được đánh dấu bằng tín hiệu huỳnh quang rồi thực hiện định lượng bằng điện di mao quản. Ưu điểm của kĩ thuật QF-PCR là thời gian ngắn, chi phí thấp, sử dụng lượng mẫu ít. Nhưng kĩ thuật này là không cung cấp thông tin về cấu trúc và số lượng bộ nhiễm sắc thể. Khảo sát FISH sử dụng lai huỳnh quang nên không cần phải nuôi cấy tế bào, cho kết quả nhanh. Tuy nhiên, do sử dụng lai huỳnh quang trên một số vị trí nhất định của nhiễm sắc thể, thường là tâm nhiễm sắc thể, nên FISH thường chỉ cho kết luận về sai lệch số lượng mà không cho kết luận về sai lệch cấu trúc (vùng thông tin hẹp). Karyotype được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lệch bội trước sinh với độ chính xác và tin cậy cao. Karyotype cho kết luận về cấu trúc (trên mức 5 đến 10 Mb) và số lượng bộ nhiễm sắc thể đồ, nhưng đòi hỏi phải chờ đợi sự phân ly của các cặp nhiễm sắc thể, nên mất nhiều thời gian, cũng như nguy cơ không trả được kết quả do nuôi cấy tế bào thất bại. Tóm lại, chẩn đoán đoán lệch bội nhiễm sắc thể đang được thực hiện thường quy tại các cơ sở y tế nhằm hạn chế những trường hợp có dị tật bẩm sinh. SÀNG LỌC SAU SINH 1. Thiếu men G6PD Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là khiếm khuyết di truyền rất phổ biến được truyền theo kiểu lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X. Người bị thiếu men này có hồng cầu dễ bị tổn thương khi bị tác động của các tác nhân oxy hóa như khi ăn một số loại thức ăn như đậu tằm hoặc sử dụng một số loại thuốc dùng trong điều trị một số bệnh (vd: chloroquine) sẽ gây ra tình trạng huyết tán cấp, thiếu máu huyết tán mạn tính. Mối nguy hiểm khác cho người mắc loại khiếm khuyết di truyền này là tình trạng tăng bilirubin máu nghiêm trọng ở giai đoạn sơ sinh làm dẫn đến bệnh lý của não do tăng bilirubin (vàng da nhân). Tuy nhiên, người này có thể hoàn toàn không có biểu hiện gì về mặt lâm sàng. Bệnh hiếm khi dẫn đến tử vong. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 12
  8. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Ở người bình thường hồng cầu trong điều kiện không bị tác động của các tác nhân oxy hóa có khoảng 2% lượng men G6PD hoạt động, ngay cả khi hoạt động của men G6PD bị sụt giảm cũng không ra triệu chứng gì hoặc rất ít triệu chứng trên lâm sàng. Bảng 1: Phân loại các dạng thiếu men G6PD Nhóm Mức độ thiếu hụt Hoạt động của men Mức độ phổ biến Thiếu máu huyết tán mạn không có tế bào Không phổ biến, I Nghiêm trọng hình cầu, chức năng gặp ở mọi quần thể. hồng cầu bình thường Phổ biến ở các Ít hơn 10% so với bình II Nghiêm trọng quần thể Chấu Á và thường Địa trung hải. Gặp ở khoảng 10% từ 10 – 60% so với bình III Trung bình người nam da đen ở thường Mỹ. Từ 60 – 150 % so với IV Nhẹ Hiếm bình thường Lớn hơn 150% so với V Không Hiếm bình thường Ở người bị thiếu men G6PD, mức độ hoạt động của men G6PD ở hồng cầu thấp hơn các tế bào khác. Các dạng thiếu men G6PD khác nhau được phân thành những nhóm khác nhau tương ứng với mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng (bảng 1). Nếu thiếu hoàn toàn men G6PD trong thực tế người mắc bệnh sẽ không thể sống được. Tăng Bilirubin máu sơ sinh Tỷ lệ tăng bilirubin máu sơ sinh trong quần thể nói chung cao gấp đôi ở người nam mang gen thiếu men G6PD và ở người nữ mang gen này ở trạng thái đồng hợp tử. Tình trạng này hiếm gặp ở người nữ dị hợp tử Tan máu cấp: Tình trạng tan máu cấp xảy ra do nhiễm trùng, ăn đậu tằm (fava bean) hoặc dùng các thuốc gây oxy hóa. Tình trạng huyết tán xảy ra ngay sau khi người bị thiếu men G6PD tiếp xúc với các tác nhân gây oxy hóa nhưng tình trạng này sẽ không tiếp tục xảy ra dù người bệnh vẫn tiếp tục bị nhiễm trùng hoặc sử dụng các thức ăn hoặc thuốc gây oxy hóa. Hiện tượng này xảy ra vì thoạt tiên sau khi tiếp xúc với các tác nhân oxy hóa các hồng cầu già hơn do có tình trạng thiếu men G6PD nghiêm trọng đã bị tan huyết. Khi các hồng cầu này bị huyết tán các hồng cầu trẻ hơn và hồng cầu lưới vốn có mức độ hoạt tính của men G6PD cao hơn có thể giúp chống đỡ với tình trạng tổn thương do oxy hóa va không tiếp tục gây ra huyết tán nữa [9]. Về mặt lâm sàng, huyết tán cấp có thể gây đau lưng hoặc đau bụng, vàng da do tăng bilirubin không kết hợp [5]. Trong điều kiện chức năng gan bình thường tình trạng vàng da sẽ không xảy ra cho đến khi trên 50% hồng cầu bị huyết tán Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 13
  9. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Tan huyến mạn: Trong trường hợp thiếu máu huyết tán không có tế bào hình cầu, tình trạng này thường do các dạng đột biến gen tản phát, huyết tánxảy ra trong quá trình chuyển hóa bình thường của hồng cầu Các tình huống lâm sàng khác Những người bị thiếu men G6PD có xu hướng dễ bị nhiếm trùng và các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng sau khi bị các vết thương nặng [22]. Mặc dù chưa có những bằng chứng cụ thể cho thấy nguy cơ ở những bệnh nhân được truyền máu của người bị thiếu men G6PD nhưng các ngân hàng máu hiện nay nhìn chung không nhận máu của người hiến bị thiếu men G6PD Vấn đề điều trị Hướng điều trị chính đối với người bị thiếu men G6PD là tránh các tác nhân gây oxy hóa. Tình trạng thiếu máu hiếm khi nặng đến mức phải đặt ra yêu cầu truyền máu. Phẫu thuật cắt lách nhìn chúng không được đặt ra. Hỗ trợ acid Folic và sắt tỏ ra hữu ích trong trường hợp xảy ra huyết tán, tuy nhiên tình trạng thiếu men G6PD thường không có triệu chứng và chứng huyết tán thường chỉ xuất hiện trong một thời gian ngắn. Các chất chống oxy hóa như vitamin E và selenium không cho thấy hiệu quả trong việc điều trị tình trạng thiếu men G6PD. Các nghiên cứu đang được tiến hành để tìm ra các dược phẩm có khả năng ức chế các chất oxy hóa gây ra tình trạng huyết tán ở hồng cầu bị thiếu men G6PD Các thuốc cần tránh và thuốc an toàn khi sử dụng cho ở những người thiếu men G6PD được liệt kê sau Các loại thuốc cần tránh An toàn khi sử dụng Giảm đau / Hạ sốt An toàn khi sử dụng nhưng chỉ với liều acetanilid, acetophenetidin (phenacetin), điều trị bình thường (**). amidopyrine (aminopyrine) *, Acetaminophen (paracetamol, Tylenol, antipyrine *, aspirin *, phenacetin, Tralgon, hydroxyacetanilide), probenicid, pyramidone Acetophenetidin (phenacetin), Thuốc kháng sốt rét Acetylsalicylic acid (aspirin) *, chloroquine *, hydroxychloroquine, Aminopyrine (Pyramidon, amidopyrine) *, mepacrine (quinacrine), pamaquine, Antazoline (Antistine), pentaquine, primaquine, quinine *, Antipyrine *, quinocide Ascorbic acid (vitamin C) *, Thuốc độc tế bào / Kháng khuẩn Benzhexol (Artane), chloramphenicol, co-trimoxazole, Chloramphenicol, furazolidone, furmethonol, nalidixic acid, Chlorguanidine (Proguanil, Paludrine), neoarsphenamine, nitrofurantoin, Chloroquine *, Colchicine, Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 14
  10. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Các loại thuốc cần tránh An toàn khi sử dụng nitrofurazone, para-aminosalicylic acid Diphenhydramine (Benadryl), Thuốc tim mạch Isoniazid, L-Dopa, procainamide *, quinidine * Menadione sodium bisulfite (Hykinone), Sulfonamides / Sulfones Menapthone, p-Aminobenzoic acid, dapsone, sulfacetamide, Phenylbutazone, Phenytoin, sulfamethoxypyrimidine, sulfanilamide, Probenecid (Benemid), sulfapyridine, sulfasalazine, sulfisoxazole Procain amide hydrochlonde (Pronestyl) *, Các loại thuốc khác Pyrimethamine (Daraprim), alpha-methyldopa, ascorbic acid *, Quinidine *, Quinine *, dimercaprol (BAL), hydralazine, Streptomycin, mestranol, methylene blue, nalidixic acid, Sulfacytine, Sulfadiazine, naphthalene, niridazole, phenylhydrazine, Sulfaguanidine, toluidine blue, Sulfamerazine, trinitrotoluene, urate oxidase, vitamin K * Sulfamethoxypyridazine (Kynex), (tan trong nước), pyridium, quinine * Sulfisoxazole (Gantrisin), Trimethoprim, Tripelennamine (pyribenzamine), Vitamin K *. 2. SUY GIÁP BẨM SINH Bệnh suy giáp bẩm sinh là bệnh nội tiết khi tuyến giáp của trẻ sơ sinh không sản xuất đủ hormone để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1 trong 3500 trẻ sơ sinh. Bệnh đần độn địa phương (endemic cretinism) được dùng để gọi một dạng suy giáp ở những trẻ em thiếu chất i-ốt nặng nề. I-ốt được dùng để phòng bệnh này. Các triệu chứng lâm sàng của trẻ sơ sinh suy tuyến giáp Triệu chứng lâm sàng Tần suất (%) 1. Tuổi thai > 42 tuần 46 cân nặng lúc sinh > 4 kg 26 2. Thóp sau rộng 33 3. Khó thở 33 4. Hạ thân nhiệt 35 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 15
  11. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Triệu chứng lâm sàng Tần suất (%) 5. Da xanh lạnh, tím đầu chi 33 6. Ngủ nhiều 33 Khó ăn 40 7. Chậm thãi trừ phân su 35 8. Giảm trương lực cơ, bụng chướng 46 Nôn mửa 40 9. Vàng da sơ sinh kéo dài >3 tuần 73 10. Phù niêm 53 Xét nghiệm Nồng độ hormone tuyến giáp trong máu - T3,T4, FT3, FT4 : giảm rõ, trừ khi suy giáp còn bù hay suy giáp do rối loạn hormone giáp. - TSH tăng cao trong suy giáp tiên phát. - Test TRH : gây ra hiệu ứng đáp ứng TSH, có giá trị chẩn đóan suy giáp còn bù. Điều trị suy giáp bẩm sinh Nguyên tắc điều trị: Dùng hormone liệu pháp suốt đời để duy trì tình trạng bình giáp. Để bảo đảm cho trẻ có sự phát triển tinh thần vận động bình thường, phải phát hiện bệnh ngay từ giai đoạn sơ sinh. Hormone tổng hợp LT4 (Levothyroxin, Thyrax) : tác dụng sinh lý kéo dài, hấp thu qua ruột 50- 70%, dùng liều duy nhất, vào buổi sáng trước bữa ăn 30 phút đến 1 giờ. Liều lượng: - Dùng dạng dung dịch thyroxine LT4 5µg/giọt cho giai đoạn trẻ nhỏ - Thay thế bằng thuốc viên 100µg/viên cho trẻ lớn hơn + Liều giai đọan sơ sinh trung bình 8-9µg/kg/ngày. + Đến 1 -5 tuổi liều 5-6 µg/kg/ngày + < 10 tuổi 4-5 µg/kg/ngày + 10 tuổi 2-3 µg/kg/ngày Điều chỉnh liều lượng tuỳ theo tuổi, cân nặng. Theo dõi điều trị - Theo dõi nhịp tim phát hiện các loạn nhịp . Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 16
  12. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 - Kiểm tra nồng độ FT4, T4, TSH mỗi một tuần/ tháng đầu. (Nồng độ TSH về bình thường sau vài tuần trong tháng đầu điều trị). - Duy trì nồng độ FT4, T4 ở mức cao trong năm đầu. - Kiểm tra FT4,TSH mỗi 1 tháng/lần /năm đầu, mỗi 3-6 tháng/lần/các năm sau - Theo dõi sự phát triển chiều cao và trí tuệ , sự cốt hoá xương . Liều lượng của LT4 (Theo T.P. Foley ) Tuổi g/24 giờ g/kg/24 giờ 0-6 tháng 25-50 7-9 7-12 tháng 50-75 6-7 1-5 tuổi 75-100 5-6 6-12 tuổi 100-150 4-5 >12 tuổi 100-200 2-3 3. TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) hay còn gọi là hội chứng sinh dục - thượng thận, là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, do sự thiếu hụt các enzyme dẫn đến rối loạn tổng hợp hormone vỏ thượng thận. Thiếu hụt enzyme 21 -hydroxylase (21-OH) hay gặp nhất, chiếm 90-95%. Sau đó là enzyme 11β hydroxylase (11-OH), các enzym khác: 3β 01 deshydrogenase (3β HSD) 17 hydroxylase (17 OH), 20-21 desmolase cũng có thể bị thiếu hụt nhưng hiếm gặp hơn. Chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thể thiếu enzym 21OH Chẩn đoán: Sàng lọc: Lấy máu gót chân xét nghiệm 17OHP Chẩn đoán xác định - Định lượng 3 sản phẩm cuối cùng của hormone vỏ TT: aldosteron, cortisol, và testosteron.3 chất chuyển hoá trong nước tiểu là 17 CS, 17 OHCS, và pregnanetriol.Nhưng không đặc hiệu, những thay đổi này còn gặp trong u tuyến yên, u vỏ TT. - Định lượng 17 OHP tăng cao trong máu, là chỉ số đặc trưng để chẩn đoán TSTTBS thiếu enzym 21OH khi tăng nồng độ trong máu trực tiếp TH. - Chẩn đoán TSTTBS sớm trong giai đoạn sơ sinh: + Trẻ sơ sinh có triệu chứng nôn nhiều, nhất là từ 2-3 tuần tuổi. + Trẻ mới sinh có bộ phận sinh dục ngoài không rõ ràng, không sờ thấy tinh hoàn. + Điện giải đồ: Na+ máu giảm, K+ máu tăng. + Nồng độ 17 OHP tăng. - Chẩn đoán TSTTBS ở trẻ lớn: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 17
  13. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 + Trẻ trai 2-3 tuổi có các dấu hiệu dậy thì sớm giả: dương vật phát triển nhanh. + Trẻ gái 2-3 tuổi có âm vật phì đại nhanh, phát triển như dương vật, không có tinh hoàn. + Cả 2 giới: chiều cao tăng nhanh, có lông mu, trứng cá, phát triển cơ bắp, giọng trầm. + Xét nghiệm: định lượng 17 OHP tăng cao, testosteron tăng, FSH, LH giảm. + Xét nghiệm nhiễm sắc thể để xác định giới tính. - Chẩn đoán phân biệt: + Dậy thì sớm thật đồng giới, trẻ trai có tinh hoàn phát triển cùng với dương vật, thể tích tinh hoàn > 4 ml. Nồng độ FSH, LH tăng cao, không có các rối loạn hocmôn khác. + Dậy thì sớm giả khác giới ở trẻ gái do u thượng thận nam hoá (Carcinome). + U buồng trứng gây nam hoá. + Buồng trứng đa nang, nguyên nhân thường gặp nhất của tăng tiết androgen do buồng trứng, triệu chứng nam hoá ít gặp. Hay gặp nhất là triệu chứng rậm lông.Bệnh nhân có thể mập phì, tăng insulin máu, rối loạn dung nạp glucose. Điều trị Nguyên tắc điều trị TSTTBS là điều trị thay thế suốt đời các hormone thiếu hụt. Điều trị cơn suy thượng thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: - Tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp Hemisuccinate Hydrocortisone (HC) (ống 100 mg). - Nếu có biểu hiện mất nước, mất muối: - Truyền dịch NaCl 0,9% và dung dịch glucose (10%) với tỷ lệ 1:1, trung bình khoảng 100-150 ml/ kg/ ngày. Nếu sốc nặng có chỉ định Plasma, Dextran. - Không được dùng Kali. Chống toan máu bằng dung dịch Bicarbonate. Chống tăng K máu bằng CaCl2. Điều trị duy trì suốt đời - Hydrocortisone (HC). - Uống thêm hàng ngày nước muối-đường với lượng Na 1-5 mmol / ngày, tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, trong 1-2 năm đầu với thể mất muối. Khả năng điều chỉnh chuyển hoá muối- nước tăng dần theo tuổi, và càng lớn trẻ càng được ăn chế độ ăn nhiều muối hơn. - Khi có stress, nhiễm trùng, hoạt động thể lực nặng tăng liều HC lên 2-3 lần. - Trường hợp không có HC viên, dùng prednisolone . Phẫu thuật tạo hình bộ phận sinh dục ngoài cho trẻ gái Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 18
  14. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 4. SÀNG LỌC TIM BẨM SINH Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các dị tật bẩm sinh phổ biến nhất. Trẻ sơ sinh mắc BTBS do bất thường trong cấu trúc của tim sẽ làm cho tuần hoàn máu trong cơ thể không hoạt động bình thường. Trung bình trong số 1000 trẻ sinh ra sẽ có khoảng 8 trẻ mắc một trong số các dạng BTBS. Một số dạng BTBS ảnh hưởng rất ít hoặc không ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của trẻ. Tuy nhiên một số BTBS ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ và làm tăng nguy cơ tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời sau khi sinh. Nếu không phát hiện được BTBS trong thời gian trẻ còn lưu lại phòng sơ sinh trước khi về nhà có thể dẫn đến các tình huống nghiêm trọng như sốc tim hoặc tử vong, những trẻ sống được sẽ có nguy cơ bị tổn thương thần kinh rất cao và tiếp sau đó là tình trạng chậm phát triển. Đo độ bão hòa oxygen là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn và không đau được sử dụng để đo độ bão hòa oxy của hemoglobin trong máu động mạch và đánh giá nhịp tim. Máy đo độ bão hòa oxygen (POX) được phát minh vào những năm 1970, được sử dụng rộng rãi trong việc theo dõi bệnh nhân trên lâm sàng để đánh giá các dấu hiệu có tính sống còn của bệnh nhân. Máy POX thường được dùng để giám sát tình trạng bão hòa oxygen ở các bệnh nhân cấp hoặc mãn tính hoặc trong quá trình gây mê. Máy POX được sử dụng để xác định trẻ sơ sinh mắc các BTBS nghiêm trọng do ở những trẻ này có nồng độ oxygen trong máu động mạch giảm, do đó bằng cách đo độ bão hòa oxygen máy POX cho phép phát hiện sớm các trường hợp BTBS nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh trước khi tình trạng của trẻ xấu đi. 5. SÀNG LỌC KHIẾM THÍNH BẨM SINH Khiếm thính bẩm sinh xảy ra ở tỷ lệ 1/1000 – 1/2000 trẻ sơ sinh, riêng trong nhóm trẻ có nguy cơ cao như những trẻ sinh ra từ các bà mẹ mắc một số bệnh lý khi mang thai như: rubella, giang mai, herpes..., những trẻ có tiền sử gia đình có người bị điếc, trẻ đẻ non hoặc sinh nhẹ cân, có các dấu hiệu của suy hô hấp sau đẻ và phải thông khí hỗ trợ kéo dài, trẻ bị vàng da do tăng bilirubin, viêm màng não v.v... thì tỷ lệ trẻ sơ sinh khiếm thính có thể rất cao, từ 1/50 trẻ đến 1/25 trẻ sơ sinh. Theo một số nghiên cứu, ở Việt Nam tỷ lệ điếc ở trẻ chiếm từ 1/1000 đến 5/1000. Như vậy, ước tính mỗi năm có thêm sẽ có khoảng 5000 trẻ bị điếc mới trên khoảng 1 triệu trẻ được sinh ra. Việc phát hiện tình trạng khiếm thính ở trẻ thường rất muộn, đa phần sau 2 tuổi nên việc điều trị cả điếc và ngôn ngữ đều rất khó khăn. Trẻ khiếm thính thường chậm nói hoặc không nói được từ đó dẫn đến chậm phát triển ngôn ngữ và gây khó khăn cho việc học tập. Sàng lọc thính lực cho trẻ sơ sinh trước khi xuất viện về nhà sẽ giúp phát hiện từ rất sớm những trẻ có vấn đề về thính giác để kịp thời can thiệp, điều này có ý nghĩa rất quan trọng với sự phát triển ngôn ngữ và khả năng nói của trẻ. Trẻ sơ sinh bị khiếm thính nếu được phát hiện và can thiệp sớm sẽ có thể nghe, nói và phát triển như trẻ bình thường. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 19
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2