Les troubles de l’intégration visuelle - part 4

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các tế bào đa diện, fusiform, epithelioid hoặc quả bóng. Callendar phân loại các khối u ác tính, u uveal thành lập cho nội mắt, không áp dụng cho khối u ác tính kết mạc. Nhuộm mô miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các khối u ác tính melanocytic xảy ra trong một

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Nội dung Text: Les troubles de l’intégration visuelle - part 4

Figure 4 : Évaluation du mélanome conjonctival Figure 5a et 5b : Technique de biopsie par par biomicroscopie ultrasonique excision « sans contact » d’une tumeur du limbe 4a : Mélanome conjonctival provenant d’un naevus conjonctival pré-existant. 4b : Cliché de biomicroscopie ultrasonique montrant le possible envahissement scléral à l’interface de la tumeur et d’une sclérotique extérieure (ﬂèche). 5a 5b (Clichés reproduits avec l’aimable autorisation du Dr Jerry A. et du Dr Carol L. Shields9) 4a 4b clinique et envahissantes sur le cliché de biomicro- scopie ultrasonique) peuvent nécessiter une (Reproduit avec l’aimable autorisation du Dr C. J. Pavlin, publié sclérectomie superﬁcielle sous la base de la tumeur dans Ultrasound Biomicroscopy of the Eye,1995) pour tenter d’assurer une excision complète. Il cellules polyédriques, fusiformes, épithélioïdes ou en serait bon de s’assurer que le champ opératoire est ballon. La classification Callendar du mélanome, maintenu sec afin de favoriser l’adhérence de établie pour des tumeurs uvéales intra-oculaires, ne toutes cellules tumorales à la masse excisée. Une s’applique pas aux mélanomes conjonctivaux. Les cryothérapie adjuvante faisant appel à une tech- colorations immunohistochimiques jouent un rôle nique de double congélation-décongélation est important dans l’évaluation des tumeurs mélanocy- appliquée en dessous des bords de l’épithélium tiques malignes survenant dans un naevus ou une conjonctival de la résection et à la base de la dissec- tion sclérale10. Le traitement à l’alcool de la base de mélanose primitive acquise. Des gammes de colo- rations impliquant des anticorps avec des amas de la sclérotique a également été utilisé. cellules Melan-A, HMB-45 et S100 favorisent la Les tumeurs localisées à d’autres endroits différenciation des tumeurs bénignes (naevi), des (fornix, conjonctive palpébrale, conjonctive tarsi- mélanoses primitives acquises sans atypie (moins enne) doivent être excisées avec des marges saines de 1 % de probabilité de progresser vers le méla- plus larges (3 à 4 mm), un traitement à l’alcool de la nome), des mélanoses primitives acquises présen- base et une cryothérapie des marges de la conjonc- tive1,9. Des greffes autogènes de la conjonctive, des tant des atypies (plus de 50 % de chances de progresser vers le mélanome) et des mélanomes greffes de muqueuse buccale ou des greffes de malins 7,8. Les colorations immunohistochimiques membrane amniotique peuvent s’avérer nécessaires d’un mélanome conjonctival montrent une sensibilité avec des résections plus larges et dans les cas où la diagnostique de 100 % avec les anticorps anti-S100 formation de symblépharon peut constituer une complication possible1,9. et anti-Melan-A et une sensibilité diagnostique de 85 % avec l’anticorps anti-HMB-458. Moins fréquemment, certains cas peuvent entraîner un envahissement du globe ou de l’orbite Traitement et peuvent nécessiter de procéder à une énucléa- Traitements chirurgicaux tion ou une exentération orbitale modifiées Le traitement recommandé d’un mélanome (Figure 6). Shields e t al o nt passé en revue conjonctival du limbe classique comprend l’abla- 20/151 cas (13 %) de mélanomes conjonctivaux qui tion par excision « sans contact » de la tumeur, avec ont nécessité une exentération de l’orbite pour des patients à un stade avancé de la maladie 11. Dans une marge saine de 2 à 3 mm (Figure 5), une abla- tion à l’alcool de l’épithélium cornéen adjacent et cette série, les facteurs cliniques prédictifs d’exen- une cryothérapie adjuvante de double congélation- tération de l’orbite étaient la faible acuité visuelle décongélation des marges saines en l’absence de (< 20/200), la tumeur amélanotique et la localisa- marges saines de la tumeur de la conjonctive1,9,10. Il tion extralimbale de la tumeur. Paridaens et al ont est important que toute tentative effectuée ne montré qu’une exentération précoce n’améliorait pas le pronostic vital12 et qu’à l’heure actuelle, elle perturbe pas la masse tumorale; il est également important d’utiliser des micro-instruments distincts est réservée à un contrôle palliatif local avec ou pour les différents sites afin de s’assurer que les sans dissection des ganglions régionaux. spécimens pathologiques ne seront pas contaminés. Chimiothérapie topique Les tumeurs qui ont envahi la membrane de Bow- man (observées sur les biomicroscopies ultra- De publications récentes recommandent de soniques préopératoires) et qui adhèrent plus à la faire appel à une chimiothérapie topique (mito- cornée peuvent nécessiter une kératectomie super- mycine C, 5-ﬂuorouracil [5-FU] et interféron A) dans ﬁcielle. Les tumeurs qui adhèrent à la sclérotique le traitement des cellules de l’épithélium malpi- sous-jacente (apparaissent immobiles à l’examen ghien de la conjonctive, des mélanoses primitives Ophtalmologie Conférences scientifiques
positives ou évidence d’envahissement après un Figure 6 : Mélanome conjonctival à risque traitement initial de chirurgie et de cryothérapie. élevé; présentation extralimbale et lésions à foyers multiples de la conjonctive bulbaire avec Radiothérapie extension à la cornée. Le mélanome est une tumeur qui a tendance à résister aux radiations et requiert donc une dose totale de 6 000 à 8 000 cGy pouvant être délivrée par radiothérapie personnalisée sur plaque. Ceci est réservé aux patients présentant des tumeurs dif- fuses qui ne sont pas complètement reséquées ou à récidives multiples 1. La radiation joue le rôle de traitement adjuvant ou de traitement palliatif des mélanomes conjonctivaux et il n’est fait mention d’aucun cas publié comparant ces traitements avec les modalités chirurgicales. (Cliché reproduit avec l’aimable autorisation du Dr Brenda Gallie) Biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (GLS) acquises, des mélanomes conjonctivaux et de l’en- vahissement pagétoïde de carcinomes des glandes La fréquence des métastases des ganglions sébacées1. Demirci et al ont observé une régression lymphatiques, moins importante que celle du du mélanome conjonctival et de la mélanose primi- mélanome conjonctival, varie de 26 à 40 %, dans tive acquise présentant des atypies, avec l’applica- un délai de 10 ans suivant le diagnostic. Les gan- tion de la mitomycine C à 0,04 %, quatre fois par glions régionaux qui sont impliqués comprennent jour pendant 28 jours, en traitement initial ou pen- les ganglions pré-auriculaires (73 %), les ganglions dant 7 jours en tant que traitement adjuvant asso- sous-mandibulaires (9 %) et les ganglions latéraux cié à une excision et une cryothérapie 13 . Les profonds du cou (18 %). Toutefois, 26 % des recommandations actuelles préconisent de traiter la patients développent des métastases distantes, sans pathologie ganglionnaire préalable14. mélanose primitive acquise présentant des atypies ou le petit mélanome conjonctival avec 2 à 4 cycles Esmaeli et al. ont fait état d’une technique de de mitomycine C en application topique à 0,04 %, biopsie G LS qui détecte les pathologies micro- quatre fois par jour et où un cycle se compose de scopiques des ganglions régionaux et apporte des 7 jours de traitement et de 7 jours sans traitement éléments d’information importants en matière de stadification du mélanome conjonctival 14. Le aﬁn de permettre à l’épithélium de récupérer. Les patients s’administrent des gouttes à usage topique technétium (soufre colloïdal marqué au Tc-99m) pendant qu’ils sont allongés sur le dos et exercent présentant une activité de 0,3 mCi (11,1 Mbq) dans alors une occlusion des points lacrymaux pendant 0,2 mL est injecté sous la conjonctive autour de la 5 minutes après l’administration des gouttes. Cer- base de la tumeur et est visualisé pendant 20 mi- tains centres placent maintenant de manière tem- nutes dans la région des ganglions régionaux (gan- poraire des bouchons méatiques aﬁn de prévenir glions intraparotidiens, pré-auriculaires, cervicaux les effets antimétabolites sur le système de drainage et sous-mandibulaires) à l’aide d’une sonde gamma lacrymo-nasal. Les effets secondaires comprennent portative. Les ganglions individualisés sont excisés le syndrome de l’œil sec, la kératite ponctuée super- et analysés par histologie sur hématoxyline-éosine ﬁcielle (KPS), la conjonctivite toxique et la sténose et après colorations immunohistochimiques des points lacrymaux1. (melan-A, HMB-45, MART-1); ils sont également Le 5-FU (gouttes à 1 % dans l’œil) a également analysés en recherchant la tyrosine ARNm par la été utilisé pour contrôler la prolifération superﬁ- technique de PCR (polymerase chain reaction). cielle de mélanocytes, incluant la mélanose primi- Les informations sur la stadification de gan- tive acquise présentant des atypies et le mélanome glions positifs au moment de la résection de la superﬁciel. L’interféron (Intron A) peut également tumeur primitive permettent une détection précoce être administré par voie topique, habituellement des patients présentant un risque de développe- pour contrôler les tumeurs épithéliales malignes, ment des métastases distantes ainsi que la possibi- mais requiert des durées de traitement plus lité de proposer une chimiothérapie systémique longues (mois). (p. ex., interféron). Les recommandations actuelles suggèrent que Conclusions la chimiothérapie topique (mitomycine C) en traite- ment principal est le plus efﬁcace pour les patholo- L’ophtalmologiste polyvalent(e) ne rencontrera gies intra-épithéliales telles que la mélanose que quelques cas de mélanomes conjonctivaux au primitive acquise présentant des atypies et le petit cours de sa carrière. Cependant, étant donné la mélanome superficiel. Elle peut jouer un rôle en morbidité et la mortalité importantes qui accompa- tant que thérapie adjuvante dans des cas de marges gnent la maladie, c’est un diagnostic qu’il ne peut Ophtalmologie Conférences scientifiques
8. Heegaard S, Jensen OA, Prause JU. Immunohistochemical diagnosis of différer ni laisser de côté. Une forte suspicion clinique malignant melanoma of the conjunctiva and uvea: comparison of the est indispensable au moment d’examens de lésions pig- novel antibody against melan-A with S100 protein and HMB-45. mentées de la conjonctive, mais une anamnèse exhaus- Melanoma Res 2000;10:350-354. tive, un examen avec une lampe à fente, des clichés 9. Shields JA, Shields C L, DePotter P. Surgical management of conjunctival tumors. Arch Ophthalmol 1997;115:808-815. cliniques et un suivi clinique étroit peuvent aider à dif- 10. Shields CL, Shields JA, Armstrong T. Management of conjunctival and férencier le mélanome conjonctival des autres lésions corneal melanoma with surgical excision, amniotic membrane allo- simulatrices. Une croissance et une nodularité docu- graft and topical chemotherapy. Am J Ophthalmol 2001,132:576-578. 11. Shields JA, Shields CL, Gunduz K, Cater J. Clinical features predictive mentées devraient conduire à une visualisation appro- of orbital exenteration for conjunctival melanoma. O phthal Plast priée (biomicrosopie ultrasonique) et le traitement Reconstr Surg 2000;16:173-178. initial joue un rôle important dans la réduction des taux 12. Paridaens AD, McCartney AC, Minassian DC, Hungerford JL. Orbital exenteration in 95 cases of primary conjunctival malignant de récidives locales et de métastases. L’évaluation des melanoma. Br J Ophthalmol 1994;78:520-528. ganglions lymphatiques sentinelles jouera un rôle de 13. Demirci H, McCormick SA, Finger PT. Topical mitomycin chemother- plus en plus important dans la stadiﬁcation des patients. apy for conjunctival malignant melanoma and primary acquired Une résection chirurgicale méticuleuse avec une melanosis with atypia. Arch Ophthalmol 2000;118:885-891. 14. Esmaeli B, Reiﬂer D, Prieto VG, et al. Conjunctival melanoma with a cryothérapie adjuvante demeure le traitement de choix, positive sentinel lymph node. Arch Ophthalmol 2003;121:1779-1783. mais la chimiothérapie topique contribue à la prise en charge initiale et secondaire. Une chimiothérapie Réunion scientiﬁque à venir systémique et/ou une immunothérapie peuvent être proposées aux patients présentant des lésions ganglion- 16 au 19 novembre 2004 naires au moment de la consultation et qui, avec un peu Annual Meeting of the de chance, amélioreront leur survie à long terme. American Academy of Ophthalmology New Orleans, Louisiana Le Dr McGowan est Maître de conférence à l’Université Renseignements : Tél. : 415-561-8500 de Toronto et exerce en tant que médecin dans l’équipe de Fax : 415-561-8533 l’Hôpital général de North York et l’Hôpital Princess Courriel : meetings@aao.org Margaret de l’University Health Network de Toronto. Evénements futurs dans le département Remerciements : L’auteur tient à remercier E. Rand Simpson 3 au 4 décembre 2004 pour sa contribution à la révision de ce manuscrit, le D r Walter Wright Day « Ocular Emergencies » Charles J. Pavlin pour sa contribution en biomicroscopie ultra- Coordinateur – Dr Dan DeAngelis sonique et le D r Yeni Yucel pour sa contribution en histo- pathologie. La gestion clinique a été fournie par Lee Penney, Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs Ocular Oncology Service et les clichés cliniques ont été fournis invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room par Karen Hahn et Allan Connor. 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto À septembre 2004, le PPI aura lieu à l’Hôpital St Michael, Références 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre, 1. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv of Ophthalmol 2004;49:3-24. B1-Queen, entrée Queen Street (près de Second Cup). 2. Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al. Conjunctival melanoma; risks factors for recurrence, exenteration, metastasis and death in 150 con- secutive patients. Arch Ophthalmol 2000;118:1497-1507. 3. Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL. Prognos- Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- tic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clini- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent copathological study of 256 cases. Br J Ophthalmol 1994;78: 252-259. être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, 4. Singh AD, Campos OE, Rhatigan RM, et al. Conjunctival melanoma in Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou the black population. Surv of Ophthalmol 1998; 43:127-133. par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. 5. Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT. Conjunctival melanoma; is it Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences increasing in the United States. Am J Ophthalmol 2003;135:800-806. Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non 6. Pavlin C J, Foster FS. Ultrasound Biomicroscopy of the Eye. In: distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Conjunctival and adnexal disease . New York: Springer-Verlag; Poste-publications #40032303 1995:196-208. 7. Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T. Clinicopathological features of La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, premalignant and malignant lesions of the conjunctiva. Ophthalmol Montréal. 1989;96:147-166. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-009F SNELL
AOÛT/SEPTEMBRE 2004 Volume 2, numéro 7 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Le ptérygion – Mise à jour sur les concepts actuels et les modalités thérapeutiques FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o P A R S A O L E E , M.D. A L L A N S L O M OV I C , M.D. ET Un ptérygion est une pathologie oculaire relativement fréquente qui prédomine Département dans les régions chaudes et sèches au nord et au sud de l’équateur. Bien que l’exci- d’ophtalmologie et des sion chirurgicale suivie d’une greffe conjonctivale soit actuellement le traitement de choix, de nouveaux traitements ont été décrits, dont certains peuvent causer des sciences de la vision complications de la surface oculaire. Dans ce numéro d’ Ophtalmologie – Con- férences scientifiques, nous décrivons les facteurs de risque, la pathogenèse, les Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision symptômes et les options thérapeutiques au ptérygion et décrivons également la Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur technique chirurgicale de l’excision avec autogreffe conjonctivale. Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Déﬁnition et morphologie Directeur de la recherche Un ptérygion primitif est déﬁni comme une croissance ﬁbrovasculaire en triangle The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. qui se développe à partir de la conjonctive bulbaire pour envahir la cornée (ﬁgure 1). Ophtalmologiste en chef Un ptérygion récidivant est généralement une lésion plus agressive qui peut apparaître Mount Sinai Hospital rapidement quelques semaines ou quelques mois après l’excision d’un ptérygion pri- Jeffrey J. Hurwitz, M.D. maire (ﬁgure 2). Il faut distinguer un pseudoptérygion d’un ptérygion réel. Il représente Ophtalmologiste en chef une cicatrice conjonctivale fibrovasculaire ou un pannus dû à un traumatisme Princess Margaret Hospital mécanique ou chimique, ou des dégénérescences cornéennes périphériques, telles que (Clinique des tumeurs oculaires) la dégénérescence marginale de Terrien (figure 3). Bien que similaire sur le plan E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire histologique, un pinguécula est distinguable d’un ptérygion par sa localisation sur la St. Michael’s Hospital conjonctive loin du limbe cornéen et par le fait que les tissus ﬁbrovasculaires présents Alan Berger, M.D. dans le pinguécula ne sont pas orientés radialement vers l’apex cornéen. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook and Women’s College Épidémiologie du ptérygion Health Sciences Centre La distribution du ptérygion est mondiale, mais sa prévalence est plus élevée dans William S. Dixon, M.D. les climats chauds et secs1. Le facteur commun est la latitude, étant donné que le ptéry- Ophtalmologiste en chef gion s’observe principalement dans les régions péri-équatoriales aux latitudes de 37o au The Toronto Hospital (Toronto Western Division and nord et au sud de l’équateur. Plusieurs études ont montré que la prévalence du ptéry- Toronto General Division) gion augmente avec l’âge2-4. L’âge d’apparition le plus fréquent est la vingtaine et la Robert G. Devenyi, M.D. trentaine2,5. Ophtalmologiste en chef Facteurs de risque Département d’ophtalmologie Les facteurs de risque les plus importants sont de nature environnementale, à savoir et des sciences de la vision Faculté de médecine les rayonnements solaires et ultraviolets (UV) et l’irritation chronique par des particules Université de Toronto dans l’air. 60 Murray St. Bureau 1-003 Rayonnements ultraviolets Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le principal facteur de risque environnemental causant l’apparition du ptérygion est l’exposition aux rayonnements UV 6 . La lumière UV absorbée par la cornée et la Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Figure 1 : Ptérygion primaire – croissance épaisse Figure 2 : Ptérygion récidivant affectant l’axe visuel Dégénérescence vs trouble prolifératif conjonctive favorise les lésions cellulaires et la pro- lifération cellulaire subséquente 7. La quantité de Décrit classiquement comme une « dégénéres- lumière UV absorbée dépend de la latitude (région cence élastique » à la microscopie optique, le ptéry- de haute incidence), du terrain réﬂéchissant et du gion consiste en du tissu subépithélial anormal temps passé à l’extérieur. L’utilisation de lunettes pro- contenant des ﬁbres de collagène altérées qui sont tectrices et d’une visière peut atténuer certains de visibles avec des colorants élastiques. On pense ces facteurs de risque8. qu’il s’agit de processus purement dégénératifs causés par l’exposition au soleil19. Cliniquement, le Facteurs génétiques ptérygion a des caractéristiques comportementales Plusieurs rapports de cas ont décrit des membres qui suggèrent un trouble entraînant une crois- sance proliférative 2 0 . Un ptérygion primaire est d’une même famille atteints du ptérygion, et une étude cas-témoins au sein d’un hôpital a montré que localement invasif, s’étendant vers l’apex cornéen. les antécédents familiaux sont significatifs, ce qui Le lien existant entre les rayonnements UV et le indique une possibilité de transmission autosomique cancer est bien connu, et la lumière UV peut dominante. causer des mutations dans la kératose solaire et les carcinomes cutanés 21 . Le ptérygion a une Autres facteurs de risque propension élevée à récidiver agressivement après L’irritation ou l’inﬂammation chronique du limbe une excision chirurgicale, et les modalités ou de la cornée périphérique a été citée comme thérapeutiques sont donc semblables aux traite- facteur de risque par les défenseurs de la théorie ments anticancéreux. de la « kératite chronique » 11. Cette inflammation chronique serait une cause importante de la défi- cience des cellules souches limbiques et est exa- Figure 3 : Pseudoptérygion, secondaire à minée ci- après 12 . Wong a également suggéré la un ulcère de Morren présence d’un facteur angiogénique lié au ptérygion et par conséquent, on a signalé que l’utilisation d’une pharmacothérapie angiogénique était une option thérapeutique13. La poussière, un faible taux d’hu- midité et des microtraumatismes provenant de par- ticules, la sécheresse des yeux et le papillomavirus ont également été mis en cause14-17. Pathogenèse du ptérygion Les mécanismes pathophysiologiques précis à la base de l’apparition du ptérygion, de son évolution et de sa récidive font encore l’objet de débats18. 2
l ’échec de l’intervention. Les taux de récidive sig- Déﬁcience des cellules souches limbiques nalés varient considérablement de 0 % à 89 %22-30. Les signes classiques ou les caractéristiques Chirurgie cliniques d’une déficience limbique comprennent l’épaississement, la vascularisation, l’inﬂammation La chirurgie du ptérygion peut être divisée en chronique de la conjonctive, la destruction de la quatre principaux groupes dans un ordre de com- membrane basale et une croissance ﬁbreuse12. Ces plexité croissante : signes, qui sont également les caractéristiques d’un • Excision de la sclère nue ptérygion, font suggérer à plusieurs chercheurs que • Excision avec fermeture/transposition le ptérygion serait la manifestation d’une dysfonction conjonctivale ou d’une déﬁcience localisée, interpalpébrale des cel- • Excision avec traitements d’appoint lules souches limbiques étant peut-être la con- antimitotiques séquence de la destruction des cellules souches liée à • Techniques de greffe sur la surface oculaire l’exposition à la lumière UV12. Excision de la sclère nue Ces nouvelles études sur les mécanismes moléculaires et cellulaires survenant dans le ptéry- La technique de l’excision de la tête et du corps gion seront importantes, car de nouvelles connais- du ptérygion jusqu’à la région canthale nasale en sances sur les mécanismes pathophysiologiques du laissant le lit scléral nu pour qu’il se réépithélialise a ptérygion et la récidive de cette pathologie peuvent été décrite pour la première fois en 1948 par D’Om- brain22,30. Bien que de nombreuses études initiales modiﬁer notre approche et offrir de nouvelles straté- gies pour son traitement médical et chirurgical. aient rapporté le succès de cette intervention, son principal désavantage est que l’excision de la sclère Symptôme du ptérygion nue est associée à un taux élevé de récidive (24 % à Le ptérygion au stade précoce peut être asympto- 89 %) et pour cette raison, elle n’est pas recom- matique ou peut causer des symptômes occasionnels mandée pour le traitement du ptérygion primitif ou récidivant24,25. de sécheresse des yeux, tels qu’une sensation de brûlure, des démangeaisons ou des larmoiements, Excision avec fermeture/transposition étant donné que les lésions causent une humidiﬁca- conjonctivale tion irrégulière de la surface oculaire. À mesure que la lésion se développe, une inflammation ou une Plusieurs interventions décrivant la fermeture de irritation récidivante ou l’apparition de la lésion la plaie conjonctivale du lit du ptérygion ont été rap- peuvent gêner le patient. Des troubles visuels peu- portées. La fermeture de la plaie peut être une simple vent apparaître en raison de l’astigmatisme causé par approximation des marges conjonctivales décollées. le ptérygion ou d’une obstruction directe lorsque la Ou bien, on peut effectuer une transposition con- lésion couvre l’axe optique. jonctivale au moyen d’un lambeau pédiculaire supérieur ou inférieur ayant fait l’objet d’une rota- Options thérapeutiques pour le ptérygion tion pour fermer le lit du ptérygion. Cependant, le Le traitement symptomatique avec des lubriﬁants taux de récidive ne semble pas être signiﬁcativement oculaires pour traiter la sécheresse des yeux est plus faible que pour l’excision de la sclère nue. Deux habituellement sufﬁsant au stade initial de la mala- études récentes utilisant la fermeture simple ou un die. Le traitement chirurgical est indiqué lorsque la lambeau supérieur ayant fait l’objet d’une rotation lésion est importante, menace ou affecte l’axe visuel montrent un taux élevé de récidive de 37 % et de 29 %, respectivement 26-27. ou cause un astigmatisme important, une irritation, une rougeur, des larmoiements ou une douleur. La Excision avec un traitement médical d’appoint gêne par le caractère inesthétique de la lésion est une indication relative d’ablation. Un certain nombre de traitement d’appoint ont La chirurgie actuelle du ptérygion varie de la été décrits pour réduire le risque de récidive après simple excision de la sclère nue à des techniques l’excision chirurgicale du ptérygion. Chacun a ses chirurgicales plus complexes, telles que la kérato- avantages, mais ses inconvénients également. plastie lamellaire et la greffe de membrane amnio- Rayonnement bêta : Les rayonnements ionisants tique. La récidive du ptérygion après son excision inhibent la mitose des cellules qui se divisent rapide- chirurgicale est l’unique cause la plus fréquente de ment et les tissus proliférant activement sont donc Ophtalmologie 3 Conférences scientifiques
come et du ptérygion, où elle induit l’inhibition locali- Figures 4 et 5 : Fusion cornéo-sclérale sée et prolongée des fibroblastes de la capsule de après l’excision du ptérygion avec l’aide de Tenon. Cela réduit les tissus cicatriciels boursouﬂés la mitomycine-C associés à la trabéculectomie et la récidive du ptéry- gion. La MMC topique à 0,02 % a été utilisée après la chirurgie du ptérygion deux fois par jour pendant 5 jours. Les effets indésirables de la MMC topique peu- vent être associés à des complications importantes et potentiellement menaçants pour la vision, com- prenant l’iritis, l’avascularité limbique, la fusion de la cornée (ﬁgures 4 et 5), la fusion de la sclère ou la for- mation de plaques calcifiées, la décompensation cornéenne, la perforation sclérale ou cornéenne, le glaucome secondaire et la cataracte25-38. Afin de réduire la toxicité et les complications associées à l’utilisation de collyres de M MC, plusieurs études recommandent maintenant une seule application peropératoire de MMC (comme elle est utilisée dans la chirurgie filtrante du glau- come) 27,28,38,39 . Les taux de récidive signalés avec l’application peropératoire de MMC varient de 3 % à 43 % et sont généralement comparables à ceux notés avec les collyres de MMC. Des complications ont également été signalées avec l’utilisation peropéra- toire de MMC, comprenant la kératite épithéliale ponctuée précoce, le chémosis, le retard dans la les plus sensibles. Les rayonnements ionisants avec guérison de la plaie conjonctivale et les granulomes le strontium-90 ont été utilisés à des doses allant de conjonctivaux. Un cas de fusion cornéenne après 1000 à 7000 cGy. Bien que les rayonnements bêta l’application peropératoire de MMC a également été rapporté 40,41. Nous utilisons actuellement la MMC soient utilisés depuis plus d’un demi siècle, les études sur leur efficacité et leur innocuité sont pendant la période peropératoire uniquement pour généralement insufﬁsantes, les périodes de suivi ne le ptérygion récidivant. On applique 0,02 mg/mL de sont pas sufﬁsamment longues et il existe peu d’é- MMC avec une éponge chirurgicale Weck Cell pen- tudes prospectives randomisées 31,32. Cependant, la dant 2 minutes. Le produit est ensuite rincé abon- plupart des études montrent que les taux de récidive damment au moyen de 2 ﬂacons de solution saline sont faibles, de l’ordre de 10 %. équilibrée (20 mL chacun). Le site scléral nu est On pense que les événements indésirables asso- ensuite fermé par une autogreffe conjonctivale. ciés à la chirurgie par les rayonnements bêta sont Techniques de la greffe sur la surface oculaire fonction de la dose et comprennent des complica- tions graves (p. ex. formation d’une cataracte secto- Étant donné que le ptérygion est considéré main- rielle, atrophie de l’iris, nécrose de la sclère, tenant comme une forme localisée de pathologie de formation de plaques sclérales calciﬁée33,34). Les com- la surface oculaire, des interventions au niveau de la plications moins graves comprennent la conjonc- surface oculaire pour la chirurgie du ptérygion ont été mises au point42. Aﬁn de réparer la surface ocu- tivite, la cicatrisation conjonctivale, la kératite, la photophobie et la ptose. Étant donné les complica- laire à la suite d’une chirurgie du ptérygion, on tions graves potentielles et l’existence d’autres straté- utilise les greffes suivantes : gies thérapeutiques efﬁcaces, l’utilisation conjointe • Autogreffe conjonctivale de rayonnements bêta n’est pas recommandée. • Autogreffe limbo-conjonctivale Mitomycine C (MMC) : La MMC est un antibiotique- • Greffe de membrane amniotique agent anticancéreux qui inhibe l’ADN, l’ARN et la Autogreffe conjonctivale synthèse des protéines et a un effet à long terme sur la prolifération cellulaire. La MMC a été utilisée L’autogreffe conjonctivale est l’intervention de comme traitement d’appoint de la chirurgie du glau- choix pour le traitement du ptérygion primitif et est 4
scléral du receveur, aﬁn d’assortir et de reconstruire Figure 6 : Excision du ptérygion réussie avec le limbe avec de l’épithélium contenant des cellules autogreffe conjonctivale 8 semaines souches. Malgré l’avantage théorique de l’autogreffe après la chirurgie limbique, il semble qu’elle n’entraîne pas une réduc- tion signiﬁcative du taux de récidive comparative- ment à l’autogreffe conjonctivale conventionnelle. Greffe de membrane amniotique Il existe des rapports indiquant que la membrane amniotique humaine préservée peut être utilisée comme substrat de la membrane basale dans les interventions de la surface de la cornée (p. ex. chirurgie du ptérygion par allogreffe limbique)44,45. Le recours à la greffe de membrane amniotique a réduit la récidive du ptérygion. La membrane amnio- tique permet de réduire la cicatrisation et la ﬁbrose associées à la chirurgie de la surface oculaire. Tout utilisée pendant la période peropératoire conjointe- récemment, on a également démontré qu’elle suppri- ment à 0,02 mg/mL de MMC pendant 2 minutes mait la signalisation du TGF-ß dans les ﬁbroblastes de la conjonctive et du ptérygion46,47. Bien que moins dans les cas de ptérygion récidivant. C’est une inter- vention relativement sûre et efﬁcace qui sert d’étalon efﬁcace que l’autogreffe conjonctivale pour prévenir par rapport auquel on se réfère pour toutes les inter- les récidives (14,8 % vs 4,8 % dans une étude com- parative)26, l’intervention entraîne souvent d’excel- ventions du ptérygion. Cette intervention fournit souvent au patient un excellent résultat sur le plan lents résultats sur le plan esthétique. Elle offre esthétique (ﬁgure 6). certains avantages par rapport à l’autogreffe conven- L’intervention consiste à obtenir une autogreffe tionnelle, car la conjonctive supérieure n’est pas utili- conjonctivale libre (habituellement de la conjonctive sée et l’intervention est relativement simple à bulbaire supérieure temporale dans le cas d’un ptéry- réaliser. Les principaux désavantages sont le coût et gion nasal) et à suturer la greffe sur le lit scléral nu l’accessibilité de la greffe de membrane amniotique. après l’excision du ptérygion. Cette intervention est Autres traitements pour le ptérygion décrite en détail ultérieurement. Bien qu’elle soit très répandue, elle est techniquement exigeante. Par En plus des interventions décrites ci- dessus, conséquent, on a rapporté des variations importantes d’autres modalités thérapeutiques d’ablation du de son taux de succès, allant d’un taux aussi faible ptérygion méritent d’être mentionnées. Celles-ci que 2 % à un taux aussi élevé que 39 %24. Conjointe- incluent la kératoplastie lamellaire, la kératectomie ment à la description de l’autogreffe conjonctivale, photothérapeutique au laser Excimer et un nouveau on a décrit des modifications de cette technique, traitement pharmacologique pour le ptérygion utili- comprenant l’autogreffe conjonctivale rotationnelle sant un stéroïde angiostatique. On a encouragé et l’autogreffe conjonctivale annulaire25. le recours à la kératoplastie lamellaire du fait que le tissu lamellaire cornéen de l’allogreffe présente une Autogreffe limbo-conjonctivale barrière limitant la progression du ptérygion. La Étant donné que l’on a suggéré qu’une déﬁcience kératectomie photothérapeutique (PTK) a été utilisée des cellules souches limbiques est une cause étio- pour « lisser » le lit scléral et la surface cornéenne logique du ptérygion, on a proposé l’autogreffe après l’excision du ptérygion, aﬁn de réduire le tissu limbique (appelée également autogreffe limbo-con- cicatriciel et les irrégularités de la surface qui jonctivale) comme modalité thérapeutique13,42. Cette peuvent augmenter le risque de récidive48. intervention est similaire à l’autogreffe conjonctivale Technique chirurgicale : excision du excepté que la limite limbique du greffon du don- ptérygium avec autogreffe conjonctivale neur est prolongée pour inclure l’épithélium lim- bique, soit par une kératectomie superﬁcielle soit par L’intervention peut être réalisée en utilisant une une dissection lamellaire superficielle. Ce côté du anesthésie topique et régionale dans une salle greffon est ensuite placé sur le bord limbique du lit d’opérations pour interventions mineures. De Ophtalmologie 5 Conférences scientifiques
Figure 7 : Dissection de la tête du ptérygion avec Figure 8 : Dissection mousse du corps du une lame Beaver ptérygion avec des ciseaux de Wescott l’AtivanMC en sublingual (1 mg) associé à la tétracaïne Ensuite, on prélève l’autogreffe conjonctivale. topique 0,5 % sont administrés au patient avant l’in- L’œil fait l’objet d’une rotation dans le quadrant nasal tervention. Une dose supplémentaire de tétracaïne inférieur et le greffon de taille appropriée est marqué est administrée pendant la période peropératoire, si sur la conjonctive bulbaire temporale supérieure. nécessaire. De la lidocaïne intralésionnelle à 2 % Des ciseaux mousses de Wescott sont utilisés pour avec de l’épinéphrine, injectées dans le lit du ptéry- obtenir un greffon conjonctival mince n’incluant pas gion et le site du donneur pour l’autogreffe conjonc- le tissu de la capsule de Tenon (figure 9). Il faut tivale sont très efﬁcaces pour soulager la douleur du veiller à incorporer uniquement la conjonctive dans patient durant l’intervention. ce greffon, en n’incluant pas le tissu de la capsule de Si les mouvements oculaires présentent un pro- Tenon. Des pinces sans griffes sont utilisées pour blème, un ﬁl de traction en soie de calibre 8-0 peut saisir la conjonctive, aﬁn d’éviter de la percer ou de être placé à travers la cornée supérieure pour posi- la déchirer. Lors de la dissection du greffon conjonc- tionner l’œil dans la direction nécessaire pendant tival du donneur, on doit voir l’extrémité des ciseaux l’intervention et pour réduire les mouvements mousses de Wescott à travers la conjonctive pour involontaires de l’œil. Ensuite, la partie conjonctivale éviter de percer celle-ci. Avec ce type de dissection du ptérygion est marquée avant l’intervention avec conjonctivale atraumatique, la formation d’un granu- un marqueur chirurgical. lome postopératoire dans le site donneur est très rare Une lame Beaver 69 ou 57 est utilisée pour et il est habituellement possible de prélever à nou- réaliser une dissection lamellaire de la tête du ptéry- veau la conjonctive dans le même site à une date gion, en vue de l’excision avasculaire complète de ultérieure au cas où le ptérygion récidiverait. tout le tissu du ptérygion jusqu’au niveau de la membrane de Bowman (figure 7). Dans ce plan, la chirurgie est remarquablement avasculaire jusqu’à Figure 9 : Dissection de la greffe conjonctivale après que le marquage ait été effectué ce que l’on atteigne le système vasculaire limbique. Des ciseaux mousses de Wescott sont utilisés pour décoller la partie conjonctivale du ptérygion (ﬁgure 8). Une dissection à l’aide d’un instrument tranchant est ensuite réalisée pour extraire le corps de ptéry- gion. Une lame Beaver 69 ou une fraise égrisée est utilisée pour polir le limbe, en s’assurant que tout tissu ﬁbrovasculaire résiduel du ptérygion est enlevé et que la région limbique est lisse. Les gros vaisseaux épiscléraux incisés durant l’intervention sont cautérisés, si nécessaire. Les dimensions verticale et horizontale du lit scléral nu sont mesurées avec un calibre de Castrovejo. 6
avec l’utilisation, pendant la période peropératoire, Figure 10 : Fin de la chirurgie avec les sutures de M MC 0,02 mg/mL pendant 2 minutes suivie en place d’une irrigation importante est sûre et efﬁcace pour traiter le ptérygion récidivant. Allan R. Slomoric, MA, M.D., FRCS(C) est directeur clinique du Corneal/External Disease Service au Toronto Western Hospi- tal, Réseau universitaire de santé et président de la Cornea/External Disease and Refractive Society. Il est égale- ment professeur agrégé d’ophtalmologie à l’Université de Toronto. Sao Bing Lee, M.D., était boursier spécialisé dans le domaine des maladies de la cornée dans le Service d’ophtalmologie et des sciences de la vision. Références 1. Saw SM, Tan D. Pterygium: prevalence, demography and risk factors. Le greffon conjonctival du donneur doit être suf- Ophthalmic Epidemiol 1999;6(3):219-28. fisamment grand pour incorporer les marques 2. Moran DJ, Hollows FC. Pterygium and ultraviolet radiation: a positive correlation. Br J Ophthalmol 1984;68:343-346. chirurgicales placées au préalable. Lorsque le greffon 3. Hill JC, Maske R. Pathogenesis of pterygium. Eye 1989;3:218-226. conjonctival libre est disséqué, il fait l’objet d’une 4. Coroneo M. Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation: rotation dans le lit scléral nu et l’on doit s’assurer a hypothesis. Br J Ophthalmol 1993;77:734-739. 5. Hirst LW. Distribution, risk factors, and epidemiology of pterygium. d’aligner le côté limbique du greffon prélevé avec le In: Taylor HR, ed. P terygium . The Netherlands: Kugler Publica- limbe sur le site du receveur (c’est le seul côté qui tions;2000:15-28. n’est pas marqué avec le marqueur chirurgical). On 6. Cameron M. Ultra-violet radiation. In: P terygium Throughout the World. Springﬁeld, IL:Thomas;1965;41-54. réalise ensuite la suture du greffon sur le limbe par 7. Lippincott S, Blum H. Neoplasms and other lesions of the eye points séparés à l’aide de trois ﬁls de nylon 10-0. Des induced by ultra-violet radiation in Strain A mice. J Natl Cancer Inst 1943;3:545-554. sutures en boucle sont utilisées aux deux extrémités, 8. Coroneo M. Albedo concentration in the anterior eye: a phenomenon fixant la conjonctive du donneur et du receveur à that locates some solar diseases. Ophthalmic Surg 1990;20:60-6. l’épisclère. Une suture en matelas est utilisée sur la 9. Zhang J-D. An investigation of aetiology and heredity of pterygium. Report of 11 cases in a family. Acta Ophthalmologica 1987;65:413- partie médiane pour éviter la rétraction de l’auto- 416. greffe conjonctivale. Les extrémités des ﬁls de nylon 10. Hilgers JHCh. Pterygium: Its incidence, heredity and etiology. Am J demeurent longues pour réduire l’irritation et ceux- Ophthalmol 1960;635-644. 11. Pinkerton OD, Hokama Y, Shigemura LA. Immunologic basis for the ci sont enlevés sous une lampe à fente 10 jours après pathogenesis of pterygium. Am J Ophthalmol 1984;98:225-228. l’intervention. Le reste du greffon est ﬁxé avec des 12. Tseng SCG, Lee S-B, Li D-Q. Limbal stem cell deﬁciency in the patho- genesis of pterygium. In: Taylor HR, ed. Pterygium The Netherlands: fils de Vicryl 10-0 ou 9-0, en utilisant plusieurs Kugler Publications; 2000:41-56. sutures à points séparés ou une suture à points 13. Wong WW. A hypothesis on the pathogenesis of pterygiums. Ann continus (ﬁgure 10). Ophthalmol 1978;10:303-309. 14. Goldberg L, David R. Pterygium and its relationship to the dry eye in the Bantu. Br J Ophthalmol 1976;60:721-731. Conclusion 15. Biedner B, Biger Y, Roghkoff L. Pterygium and basic tear secretion. Un ptérygion est une pathologie relativement Ann Ophthalmol 1979;II:1235. 16. Dimitry T. The dust factor in the production of pterygium. Am J Oph- fréquente. Parmi les divers facteurs de risque, l’expo- thalmol 1937;20:40-45. sition aux rayons UV est la plus fréquente. Bien que 17. Varinli S, Varinli I, Erkisi M, Doran F. Human papillomavirus in ptery- les symptômes au stade initial de la maladie puis- gium. Central Afr J Med 1994;40:24-26. 18. Youngson RM. Recurrence of pterygium after excision. Br J Ophthal- sent être légers, ils peuvent être incapacitants pour mol 1972;56:120-125. la vision aux stades ultérieurs. Il existe de nom- 19. Austin P, Jakobiec FA, Iwamoto T. Elastodysplasia and elastodystro- breuses méthodes pour traiter cette pathologie, mais phy as the pathologic bases of ocular pterygia and pinguecula. Oph- thalmology 1983;90(1):96-109. certaines peuvent causer des complications graves 20. Clear AS, Chirambo MC, Hutt MSR. Solar keratosis, pterygium and au niveau de la surface oculaire. L’excision suivie squamous cell carcinoma of the conjunctiva in Malawi. Br J Ophthal- mol 1979;63:102-109. d’une greffe conjonctivale est actuellement le traite- 21. Greenblatt MS, Bennett W, Hollstein M, Harris CC. Mutations in the ment de référence, en choisissant la bonne tech- p53 tumor suppressor gene: Clues to cancer etiology and molecular nique pour obtenir un bon résultat et un faible taux pathogenesis. Cancer Research 1994;54:4855-4878. subséquent de récidive. L’autogreffe conjonctivale Ophtalmologie 7 Conférences scientifiques
22. King JH. The pterygium - Brief review and evaluation of certain 43. Tan DTH, Chee SP, Dear KBG, Lim ASM. Effect of pterygium mor- methods of treatment. Arch Ophthalmol 1950;44:854-869. phology on pterygium recurrence in a controlled trial comparing conjunctival autografting with bare sclera excision. Arch Ophthalmol 23. Jap A, Chan C, Lim L, Tan DTH. Conjunctival rotation autograft for 1997;115:1235-1240. pterygium. Ophthalmology 1999;106:1:67-71. 44. Shimazaki J, Shinozaki N, Tsubota K. Transplantation of amniotic 24. Chen PP, Ariyasu RG, Kaza V, LaBree LD, McDonnell PJ. A random- membrane and limbal autograft for patients with recurrent ptery- ized trial comparing mitomycin C and conjunctival autograft after gium associated with symblepharon. Br J Ophthalmol 1998;82:235- excision of primary pterygium. Am J Ophthalmol 1995;120.2:151- 240. 160. 45. Lee S, Tseng S. Amniotic membrane transplantation for persistent 25. Lewallen S. A randomized trial of conjunctival autografting for ptery- epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol 1997;123:303- gium in the tropics. Ophthalmology 1989;96(11):1612-1614. 312. 26. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SCG. Comparison of con- 46. Shimazaki J, Yang H-Y, Tsubota K. Amniotic membrane transplanta- junctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure tion for ocular surface reconstruction in patients with chemical and for pterygium excision. Ophthalmology 1997;104(6):974-985. thermal burns. Ophthalmology 1997;104(12): 2068-2076. 27. Cardillo JA, Alves MR, Ambrosio LE, Poterio MB, Jose NK. Single 47. Tseng SCG, Prabhasawat P, Barton K, Gray T, Meller D. Amniotic intraoperative application versus postoperative mitomycin C eye membrane transplantation with or without limbal allografts for drops in pterygium surgery. O phthalmology 1 995;102(12): 1949- corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deﬁ- 1952. ciency. Arch Ophthalmol 1998;116:431-441. 28. Yanyali AC, Talu H, Alp BN, Karabas L, Ay GM, Caglar Y. Intra-opera- 48. Talu H, Tasindi E, Ciftci F, Yildiz TF. Excimer laser phototherapeutic tive mitomycin C in the treatment of pterygium. Cornea 2000;19: keratectomy for recurrent pterygium. J C ataract Refract Surg 471-473. 1998;24:1326-1332. 29. Twelker JD, Bailey IL, Mannis MJ, Satatiano WA. Evaluating ptery- gium severity – a survey of corneal specialists. Cornea 2000;19:292- 296. Réunion scientiﬁque à venir 30. Snibson GR, Luu CD, Taylor HR. Pterygium surgery in Victoria: a sur- vey of ophthalmologists. Aust NZ J Ophthalmol 1998; 26:271-276. 16 au 19 novembre 2004 31. Sebban A, Hirst LW. Treatment of pterygia in Queensland. Aust NZ J Réunion annuelle de Ophthalmol 1991;19(2):123-127. l’American Academy of Ophthalmology 32. Snibson GR. An evidence-based appraisal of treatment options. In: Taylor HR, ed. P terygium . The Netherlands: Kugler Publications; Nouvelle-Orléans, Louisianne 2000:125-140. Renseignements : Tél. : 415-561-8500 33. MacKenzie FD, Hirst LW, Kynaston B, Bain C. Recurrence rate and Fax : 415-561-8533 complications after beta irradiation for pterygia. O phthalmology Courriel : meetings@aao.org 1991:98(12):1776-1781. 34. Moriarty AP, Crawford GJ, McAllister IL, Constable IJ. Severe cor- neoscleral infection: a complication of beta irradiation scleral necro- Evénements futurs dans le département sis following pterygium excision. A rch Ophthalmol 1 993; 111:947-951. 3 au 4 décembre 2004 35. Rubinfeld RS, Pﬁster RR, Stein RM, et al. Serious complications of top- Walter Wright Day « Ocular Emergencies » ical mitomycin-c after pterygium surgery. O phthalmology 1 992; Coordinateur – Dr Dan DeAngelis 99(11):1647-1654. 36. Dunn JP, Seamone CD, Ostler HB, Nickel BL, Beallo A. Development Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs of scleral ulceration and calciﬁcation after pterygium excision and mitomycin therapy. Am J Ophthalmol 1991;112(3): 343-344. invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room 37. Lin C-P, Shih M-H, Tsai M-C. Clinical experiences of infectious scleral 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto ulceration: A complication of pterygium operation. Br J Ophthalmol 1997;81:980-983. En septembre 2004, le PPI aura lieu à l’Hôpital St Michael, 38. Frucht-Pery J, Siganos CS, Ilsar M. Intraoperative application of topi- 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre, cal mitomycin C for pterygium surgery. Ophthalmology 1996;103(4): B1-Queen, entrée Queen Street (près du Second Cup). 674-677. 39. Potério MB, Alves MR, Cardillo JA, José NK. An improved surgical technique for pterygium excision with intraoperative application of Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- mitomycin-C. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:685-687. ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent 40. Dougherty PJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Corneoscleral melt after être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, pterygium surgery using a single intraoperative application of mito- Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou mycin-C. Cornea 1996;15:537-540. par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. 41. Helal M, Messiha N, Amayem A, El-Maghraby A, Elsherif Z, Dabees Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences M. Intraoperative mitomycin C versus postoperative mitomycin C for Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non the treatment of pterygium. Ophthalmic Surg Lasers 1996;27:674-678. distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. 42. Holland EJ, Schwartz GS. The evolution of epithelial transplantation Poste-publications #40032303 for severe ocular surface disease and a proposed classiﬁcation sys- tem. Cornea 1996;15:549-556. La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-010F SNELL
OCTOBRE 2004 Volume 2, numéro 8 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Les dystrophies cornéennes vues d’une perspective génétique FACULT Y OF MEDICINE PAR E LI S E H ÉON , M.D., FRCSC Un i v e r s i t y o f To r o n t o Les dystrophies cornéennes représentent un groupe de maladies de la cornée qui sont génétiquement déterminées. Elles ont été traditionnellement classiﬁées et décrites selon la couche de la cornée atteinte et les modiﬁcations pathologiques observées, respectivement. Il est maintenant connu que cette classiﬁcation ne reﬂète pas la pathologie biologique sous-jacente Département ou les anomalies génétiques en cause. La plupart des dystrophies cornéennes se transmettent d’ophtalmologie et des selon le mode autosomique dominant ou récessif, avec des degrés variables de gravité clinique sciences de la vision et de pénétrance. Cependant, dans certains cas (p. ex. le kératocône), le type de transmission héréditaire n’est pas toujours évident et est considéré comme « complexe ». L’âge d’apparition de la maladie est variable et ne reﬂète pas l’anomalie pathogénique sous-jacente. Nos connais- Département d’ophtalmologie sances sur les dystrophies cornéennes ont été révolutionnées depuis la découverte que plus de et des sciences de la vision 12 chromosomes sont associés à ces maladies et l’identiﬁcation de mutations dans au moins 14 Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur gènes (si l’on inclut la dysgénésie du segment antérieur dans ce groupe de maladies). Cepen- Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. dant, pour plusieurs dystrophies, aucun gène ou site génétique (locus) responsable n’a été iden- Directeur de la recherche tifié et d’autres études génétiques sont donc nécessaires. Les nouvelles découvertes moléculaires remettent en question les connaissances traditionnelles sur ces maladies qui The Hospital for Sick Children étaient généralement fondées sur les observations histopathologiques. L’élucidation des Elise Heon, M.D. mécanismes biochimiques sous-jacents permettra peut-être à l’avenir de moduler ces phéno- Ophtalmologiste en chef types. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques, nous présentons de nouvelles Mount Sinai Hospital informations moléculaires sur les dystrophies cornéennes les plus courantes (tableau 1). Pour Jeffrey J. Hurwitz, M.D. une revue clinique et historique plus complète des dystrophies cornéennes, nous encourageons Ophtalmologiste en chef le lecteur à se référer à des textes classiques1-3. Aﬁn que le lecteur apprécie de façon optimale la Princess Margaret Hospital portée de ces nouvelles connaissances, nous lui présentons également un bref rappel du (Clinique des tumeurs oculaires) développement de la cornée. E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire Développement, structure et fonction St. Michael’s Hospital La cornée est composée de 6 couches concentriques qui se forment pendant la période entre Alan Berger, M.D. la 5 et la 6e semaine de grossesse. L’épithélium extérieur est ancré à une membrane basale, sur la e Ophtalmologiste en chef membrane de Bowman acellulaire située sur la face antérieure du stroma. On pense que les com- Sunnybrook and Women’s College posants de la membrane de Bowman sont synthétisés et sécrétés par les cellules épithéliales et les Health Sciences Centre kératocytes du stroma. Le stroma cornéen postérieur est recouvert de la membrane de Descemet com- William S. Dixon, M.D. posée de fibres collagènes, qui est sécrétée et recouverte par une monocouche de cellules Ophtalmologiste en chef endothéliales. Ces cellules jouent un rôle important dans le passage des nutriments de l’humeur The Toronto Hospital aqueuse dans la cornée et sont responsables du maintien du taux relativement faible d’hydratation du (Toronto Western Division and stroma par l’activation des pompes ioniques dans la membrane plasmatique des cellules endothéliales. Toronto General Division) La cornée adulte a un diamètre moyen de 12,6 mm horizontalement et de 11,7 mm verticale- Robert G. Devenyi, M.D. ment. On déﬁnit généralement la microcornée par un diamètre cornéen horizontal inférieur à Ophtalmologiste en chef 11 mm4,5. Au centre, l’épaisseur est de 0,52 mm, celle-ci augmentant vers la périphérie. La résis- tance à la rupture et la transparence de la cornée entraînent une forte interaction entre une série complexe de protéines et de ﬁlaments. Les principaux types de ﬁlaments cytoplasmiques sont la Département d’ophtalmologie kératine (ﬁlaments intermédiaires), l’actine et les microtubules, la kératine étant prédominante. Le et des sciences de la vision stroma représente 90 % de l’épaisseur de la cornée et consiste en des fibrilles de collagène Faculté de médecine extrêmement uniformes (22,5 à 32 mm de diamètre), qui sont principalement des réseaux réticu- Université de Toronto 60 Murray St. laires de microﬁbrilles formant le collagène de type I, III, V, VI, XII et XIV entre lesquelles se trou- vent des kératocytes6. Les kératocytes sécrètent la matrice extracellulaire autour du collagène Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 consistant en des protéoglycanes acides à charge négative, avec une prédominance de kératane sulfate et de dermatane sulfate6,7. Les protéoglycanes jouent un rôle dans le maintien de l’espace- ment régulier des ﬁbrilles de collagène. Les principales fonctions du stroma sont de maintenir la Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – courbure appropriée de la cornée, de fournir une résistance mécanique à la pression intraoculaire Conférences scientiﬁques est déterminé et de transmettre la lumière dans l’œil sans absorbance importante. La membrane de Descemet exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
cornéenne grillagée de type I (DCG I), la DCG IIIa, la Figure 1 : phénotypes liés à bIGH3 ; exemple de DCGI/DCGIII de type intermédiaire et la DCG-stroma pro- dystrophie cornéenne de Reis-Bückler mise en fond ainsi que la dystrophie de Thiel-Behnke 11 (voir ci- évidence à la lampe à fente dessous). Les mutations impliquent les dinucléotides CpG. Le gène TGFbI est exprimé dans les kératocytes et code pour la kératoépithéline, une protéine formée de 683 acides aminés hautement conservée. Cette protéine contient un signal sécrétoire N- terminal, 4 domaines d’homologie interne, et un motif arg-gly-asp (RGD) à l’extrémité C-termi- nale, qui est présent dans de nombreuses protéines de la matrice extracellulaire. Le motif RGD module l’adhésion cellulaire et agit comme une séquence de reconnaissance pour sa liaison à l’intégrine. Les mutations de ce gène entraînent l’accumulation progressive de dépôts cornéens qui contiennent de la kératoépithéline. L’agrégation d’iso- formes anormaux de la kératoépithéline est associée aux adulte contient de la ﬁbronectine, de la laminine, du col- dépôts amyloïdes et autres dépôts non ﬁbrillaires selon le lagène de type IV et de type VIII, de l’héparane sulfate et un site et la nature de la mutation. protéoglycane dermatane sulfate6. Dystrophie « en nid d’abeille »/dystrophie de Les dystrophies Thiel-Behnke (CDBII) (OMIM 602082) Les informations moléculaires dont nous disposons Cette dystrophie à transmission autosomique domi- depuis peu sur les dystrophies cornéennes démontrent que nante se manifeste généralement durant la deuxième les dystrophies touchant différentes couches de la cornée décennie avec des opacités subépithéliales au centre qui subissent des changements histopathologiques dis- ressemblant à des nids d’abeilles avec une cornée transpar- tincts peuvent avoir une base génétique commune. ente à la périphérie. Des érosions cornéennes récidivantes peuvent se manifester jusqu’à la 4 e à l a 6 e décennie. La Dystrophie cornéenne de Reis-Bückler baisse secondaire de l’acuité visuelle peut progresser à (« géographique »), CDBI (OMIM121900) 20/100. Cependant, la surface cornéenne est habituelle- La dystrophie cornéenne de Reis-Bückler est une mal- ment lisse et la sensibilité cornéenne est normale. Toutefois, adie à transmission autosomique dominante caractérisée la membrane basale épithéliale et la membrane de Bowman par une pénétrance complète, mais une gravité variable. peuvent être focalement absentes. Les ﬁbres de collagène Cette affection apparaît généralement durant la première spiralées observées au microscope électronique (MÉ) corres- décennie de la vie, avec des formes variables d’opacités pondent aux dépôts ﬁbrocellulaires épithéliaux et subép- réticulaires blanc-grisâtres au niveau de la membrane de ithéliaux irréguliers PAS- positifs. Une kératectomie Bowman et une apparence de verre dépoli dans les zones superﬁcielle ou une kératoplastie lamellaire ou transﬁxi- limitrophes (ﬁgure 1). Toute la cornée est atteinte, mais elle ante peut être indiquée. Cette maladie peut récidiver dans est la plus dense dans la région centrale. Des irrégularités le greffon, mais plus tardivement que dans la dystrophie sur la surface cornéenne peuvent entraîner des érosions cornéenne de Behnke de type I. cornéennes récidivantes avec une sensibilité cornéenne Ce phénotype de « dystrophie en nid d’abeille » est réduite. Les épisodes récidivants de photophobie et l’irrita- génétiquement hétérogène avec des mutations R555Q dans tion deviennent moins fréquents avec l’âge. Cependant, il le gène TGFBI, alors que pour certaines familles, on a établi un lien avec le chromosome 10q2412 pour lequel le gène n’a se produit une baisse progressive de l’acuité visuelle due à des opacités cornéennes secondaires. Le traitement consiste pas encore été identiﬁé. en un débridement, en une kératectomie superﬁcielle ou en Dystrophie granulaire (Groenouw type 1) une kératectomie photothérapeutique8. En cas d’atteinte (OMIM 121900) sévère, une kératoplastie lamellaire ou transﬁxiante peut être indiquée, mais il peut se produire une récidive précoce Cette dystrophie à transmission autosomique domi- dans le greffon. La membrane de Bowman opacifiée est nante est caractérisée par une pénétrance complète et une remplacée par un fragment éosinophilique PAS-positif gravité clinique variable. Les signes commencent à se man- (Masson) stratiﬁé se projetant dans l’épithélium et le stroma ifester durant la première et la deuxième décennie avec antérieur 9 , mais n’impliquant pas la membrane basale l’apparition d’opacités granulaires blanches discrètes au épithéliale. Au microscope électronique (MÉ), on observe centre de la cornée dans le stroma antérieur, qui peuvent des microﬁbrilles tubulaires qui sont des corps en forme de ressembler à des miettes de pain, avec un stroma par croissant ou allongés intercalés entre les fibrilles de ailleurs transparent (ﬁgure 2). Avec le temps, les opacités collagène dans la membrane de Bowman. Dans cette augmentent en nombre, en taille et en profondeur. La maladie, des mutations du gène TGFBI ou bIGH3 (trans- cornée périphérique demeure transparente, alors que le forming growth factor, beta-induced) (OMIM 601692) ont reste de la cornée présente un aspect de verre dépoli. été identifiées sur le chromosome 5q31 10 . Malgré une La cornée périphérique demeure transparente, alors que la importante hétérogénéité allélique (> 1 mutation dans cornée intermédiaire prend l’apparence de verre dépoli. le même gène), de fortes corrélations phénotype-génotype Des irrégularités à la surface peuvent apparaître et entraî- sont observées pour des mutations telles que R124L qui est nent parfois des érosions cornéennes et une douleur spéciﬁque au phénotype de la dystrophie de Reis-Bückler. intense. L’acuité visuelle diminue progressivement en rai- Différentes mutations dans le gène TGFBI peuvent son des cicatrices et de l’augmentation de la densité des également causer la dystrophie cornéenne granulaire de dépôts, habituellement durant la quatrième ou la type I (DCG I), la DCG I I et la DCG I I I, la dystrophie cinquième décennie. Une kératoplastie lamellaire ou
lagées sont moins nombreuses que dans le cas de la DCGI Figure 2 : phénotypes liés à bIGH3 ; exemple de et ont une orientation plus radiale en périphérie, le centre dystrophie cornéenne granulaire mise en évidence à étant relativement épargné. On note une sensibilité la lampe à fente cornéenne réduite et des érosions épithéliales récidivantes après l’âge de 40 ans, avec la présence éventuelle de cicatri- ces réduisant l’acuité visuelle. Une sécheresse oculaire, une douleur et des larmoiements sont associés aux érosions. Dans l’ensemble, les symptômes sont moins sévères que ceux observés dans la DCGI. Des signes systémiques sont présents et comprennent la peau ﬂasque, la neuropathie périphérique et la cardiomyopathie. La formation de tissu cicatriciel subépithélial est asso- ciée à la présence de matière amyloïde linéaire sous la mem- brane de Bowman, dans le stroma antérieur et dans le stroma moyen13. Les ﬁbrilles amyloïdes correspondent à un produit de dégradation interne de la gelsoline, entraînant la transﬁxiante peut être nécessaire, mais des récidives peu- perte progressive des nerfs sensoriels de la cornée et une vent survenir de façon précoce. diminution de la sensibilité de la cornée, de la peau et des Les dépôts décrits comme « hyalins » se colorent en nerfs crâniens principalement. La DCGII est liée au chromo- rouge vif avec le trichrome de Masson. Au MÉ, les dépôts de some 9q34 et le résidu D187 du gène de la gelsoline (GSN) forme allongée et trapézoïde s’étendent dans les couches (OMIM 137350) représente un point chaud au niveau plus postérieures. Les mutations dans le gène TGFBI mon- duquel des mutations causant la maladie se produisent trent de fortes corrélations phénotype-génotype. R555W est (D87N, D187Y). Le gène GSN est largement exprimé et code de tout évidence un point chaud, mais on a identiﬁé égale- pour une protéine de modulation des ﬁlaments d’actine (sec- ment R124S chez ces patients10,11. tionnement et coiffage)14, qui exerce son action en présence de calcium submicromolaire. La protéine amyloïde dans le Dystrophie cornéenne grillagée type ﬁnlandais est un fragment de région de liaison au ﬁla- ment d’actine d’une variante de la molécule de gelsoline15,16. Divers sous-types de dystrophie cornéenne grillagée ont été distingués sur la base de leur gravité clinique et de Dystrophie cornéenne d’Avellino (DCA) la présence de signes systémiques associés. Ces distinctions sont maintenant génétiquement déterminées10,11. La DCA se transmet suivant le mode autosomique dominant. Elle est caractérisée par une pénétrance com- Dystrophie cornéenne grillagée de type I DCGI plète et montre une expressivité extrêmement variable. Elle (OMIM 122200) se manifeste durant la deuxième décennie par des dépôts La DCG1 est une maladie à transmission autosomique granulaires et amyloïdes avec ramiﬁcations linéaires dans le dominante caractérisée par une pénétrance complète et une stroma. Les opacités granulaires apparaissent plus tôt que variabilité phénotypique. Elle se manifeste généralement les dépôts myéloïdes et sont plus superﬁcielles (ﬁgure 3). durant la première décennie avec l’apparition de points L’opaciﬁcation progressive de l’axe visuel central par des blancs sub-épithéliaux antérieurs et des dépôts amyloïdes dépôts peut sufﬁsamment diminuer l’acuité visuelle pour linéaires ﬁlamenteux réfractiles avec ou sans nodules dans nécessiter une kératectomie photothérapeutique ou une le stroma. Par la suite, les lignes ﬁlamenteuses s’épaississent kératoplastie transﬁxiante. Les dépôts granulaires subépi- avec une orientation radiale et deviennent plus profondes théliaux à midstromaux se colorent au trichrome de Mas- dans le stroma. L’opaciﬁcation progressive dans l’axe visuel son. Les dépôts fibrillaires ou fusiformes dans le stroma central entraîne la formation d’un ﬂou dans le stroma limi- profond contenant de l’amyloïde se colorent au rouge Congo (biréfringents)17,18. La mutation R124H dans le gène trophe. Des érosions récidivantes fréquentes peuvent se TGFbI est spéciﬁque à cette maladie11. présenter à un jeune âge et on peut les traiter avec un lubri- ﬁant oculaire topique, un pansement occlusif ou des verres Dystrophie maculaire de contact thérapeutiques. En présence de cicatrices, une (DCMI (OMIM 217800), DCMIa, DCMII) kératectomie photothérapeutique et une kératoplastie trans- ﬁxiante peuvent améliorer la vision, mais des récidives dans La dystrophie maculaire est examinée ici, non pas parce la cornée greffée sont fréquentes. qu’elle est fréquente, mais parce que les découvertes géné- Au microscope optique, l’épithélium est irrégulier avec tiques récentes la concernant (tel que ci- dessus) sont une membrane basale épaissie et une membrane de Bow- intéressantes. Les différents sous-types de dystrophie macu- man fragmentée. Des dépôts ﬁbrillaires dans les couches laire sont génétiquement et biochimiquement déterminés. stromales antérieures s’étendent postérieurement, se colo- Ils se transmettent suivant le mode autosomique récessif et rent intensément avec le rouge Congo et montrent une apparaissent durant la première décennie de la vie. Il n’ex- biréfringence et un dichroïsme. Les mutations R124C dans iste pas de variabilité importante dans le phénotype. Au le gène TGFBI sont spéciﬁques à la maladie11. début de la maladie, les ﬁnes opacités ont des limites indis- tinctes, débutant axialement dans le stroma superﬁciel. Le Dystrophie cornéenne grillagée de type II DCG II stroma limitrophe présente un aspect de verre dépoli. (Amyloïdose familiale, syndrome de Meretoja, type Ultérieurement, les opacités s’étendent en périphérie et en ﬁnlandais, OMIM 105120) profondeur dans le stroma et la surface cornéenne devient Cette dystrophie rare, se transmettant suivant le mode irrégulière avec une sensibilité cornéenne réduite et ﬁnale- autosomique dominant, se manifeste à l’âge de jeune adulte ment, un amincissement de la cornée. L’irritation et la et présente des signes systémiques contrairement à d’autres diminution progressive de l’acuité visuelle peuvent devenir formes de dystrophie grillagée. Les lignes cornéennes gril- sévères à la troisième décennie et nécessiter une greffe
Figure 3 : Phénotypes liés à bIGH3 ; exemple de Figure 4 : Dystrophie polymorphe postérieure dystrophie cornéenne grillagée mise en évidence (DPP) à la lampe à fente A) Photographie d’un cas léger de DPP montrant le signe particulier d’une « trace d’escargot » à la lampe à fente B) Photographie d’un cas plus grave de DPP montrant une opaciﬁcation cornéenne à la lampe à fente A B cornéenne qui donne de bons résultats. L’accumula- tion caractéristique des glycosaminoglycanes (GAG) se sède une mutation codante et une mutation du gène colore au bleu Alcian et au fer colloïdal. en aval. La DCMI est caractérisée par l’absence de sulfata- Dystrophie polymorphe postérieure (DPP) tion des chaînes de kératane (SCK) dans la cornée et le (OMIM 122000, 120252, 605020) cartilage et par une SC K non appréciable dans le sérum. Cependant, dans la DCMII, le kératane sulfate Cette dystrophie transmise suivant le mode auto- sérique et cornéen est détectable et peut être réduit, somique dominant a une expression variable et l’âge mais son taux est souvent normal. Le gène C HST6 de son apparition est variable. Bien que la DPP se (OMIM 603797) dont les mutations causent la DCM a déclare généralement à l’âge adulte (figure 4a), elle été identiﬁé sur le chromosome 16q22. Le gène CHST6 peut se déclarer sous une forme sévère à la naissance code pour le carbohydrate sulfotransférase19, qui est (ﬁgure 4b). Les changements consistent en un degré exprimé dans la cornée et également dans la trachée et variable de lésions endothéliales vésiculaires et/ou d’é- la colonne vertébrale. Le produit génique – N-acétyl- paississement de la membrane basale qui peuvent être glucosamine-6-sulfotransférase (C-G1cNAc6ST) – ini- localisés ou plus diffus et associés à un œdème tie la sulfatation du kératane sulfate dans la cornée20. cornéen. La baisse de l’acuité visuelle n’est habituelle- La DCMI est due à des mutations (mutation faux-sens, ment pas importante, mais elle est extrêmement varia- délétion, insertions, décalage du cadre de lecture) dans ble. L’œdème cornéen peut se développer à un degré les régions codantes de CHST619,21. Celles-ci entraînent nécessitant une greffe cornéenne. Il y a également un risque accru de glaucome et de kératocône23. la synthèse d’une enzyme inactive avec la synthèse et la sécrétion de protéoglycanes remplacés par la poly- Initialement, la couche antérieure en bande anor- lactosamine et non par le kératane sulfate. Les porteurs male de la membrane de Descemet est revêtue d’une de la maladie sont nombreux en Islande20. couche de collagène anormale sur sa face postér- On observe la DCMIa dans des familles d’Arabie ieure. On observe des couches multiples de cellules Saoudite chez qui le kératane sulfate est absent dans le endothéliales en périphérie avec une métaplasie et une épithélialisation des cellules endothéliales 24,25. stroma cornéen et le sérum, mais présent dans les kératocytes. Les changements génétiques dans la DCM On note une mosaïque variable et imprévisible de II impliquent des délétions/réarrangements des cellules endothéliales en couches multiples, dystro- régions en aval de C HST6 qui contiendraient des élé- phiques et mieux préservées en présence ou en l’ab- ments régulateurs du gène. Ces changements affectent sence de composants normaux de la membrane de la transcription de CHST619 et réduisent la sulfatation, Descemet. ce qui entraîne la terminaison prématurée de la chaîne La DPP est génétiquement hétérogène avec des de kératane sulfate20. mutations identifiées dans le gène V SX-1 (chromo- some 20p11.2-20q11.2)26,27 et le gène C OL8A2 (chro- Dans la DCMI et II, on note une accumulation mosome 1p34.3-p32)28. Les données suggèrent que la d’autres GAG (chondroïtine/dermatane- sulfate/ hyaluron). Par conséquent, l’opacité cornéenne peut DPP liée au chromosome 20 est une variante allélique être due non seulement à un manque de SCK, mais du kératocône. VSX1 semble jouer un rôle dans envi- également au dépôt d’autres GAG qui peuvent ron 9 % des cas de DPP et dans 4,7 % des cas de kéra- entraver l’arrangement des ﬁbrilles de collagène20. Il tocône. La DPP liée au chromosome 1 est également est important de noter que les phénotypes de la DCMI une variante allélique de la dystrophie endothéliale de (absence systémique de SCK) et II (SCK détectables Fuchs. C ol8A2 pourrait jouer un rôle dans environ mais réduits dans la cornée et le sérum) peuvent être 6 % des cas de DPP. Le rôle de Col8A2 dans le kéra- présents dans la même famille 19,22 . Dans ces cas, tocône n’a pas encore été démontré. Des changements lorsqu’un individu possède les deux types de muta- dans VSX1 ont également été associés à une atténua- tion, le génotype de la DCM I I est dominant par tion asymptomatique de la fonction des cônes bipo- laires dans la rétine27. rapport à la DCMI si un hétérozygote composé pos- Ophtalmologie Conférences scientifiques
développement de l’œil (p. ex. PAX6 32 , PITX2 33 , Figure 5 : Photographie montrant le signe de FOXC1 34 et C YP1B1 35 . Les mutations dans le gène Munson, caractéristique du kératocône à la PAX6 peuvent également produire la kératite à trans- lampe à fente mission autosomique dominante36. Kératocône (OMIM 148300) Le kératocône peut être sporadique ou se transmet suivant le mode autosomique dominant dans 6 à 8 % des cas 37. Sa prévalence chez les parents de premier degré est de 15 à 67 fois plus élevée que dans la popu- lation générale38 et on l’a observée chez des jumeaux monozygotes 39. Il apparaît vers la puberté avec une dystrophie ectatique progressive entraînant l’amin- cissement de la cornée et un astigmatisme myopique irrégulier induit qui peut être très asymétrique (ﬁgure 5)40. La topographie de la cornée est utile pour le diagnostic et démontre une augmentation du K cen- tral. Dans les cas avancés, on peut observer du tissu Dystrophie endothéliale de Fuchs cicatriciel sur la couche antérieure et une hydropisie (OMIM 136800) de la cornée peut se produire suite à la rupture de la La dystrophie endothéliale de Fuchs (DCEF) est membrane de Descemet avec un œdème épithélial et l’affection primaire de l’endothélium cornéen la plus stromal subséquent. La baisse de la vision associée à fréquente et peut être sporadique ou à transmission l’hydropisie de la cornée ou au tissu cicatriciel cornéen autosomique dominante29 avec une expression vari- peut nécessiter une greffe de la cornée. Pour une revue complète du sujet, voir l’étude de Rabinowitz 40. Le able. Les signes et les symptômes apparaissent habituellement à partir de la quarantaine avec une kératocône est une affection génétiquement déter- cornea guttata centrale, de petites protrusions ressem- minée caractérisée par une combinaison de change- ments biochimiques, structurels et cellulaires41-44. Il a blant à des verrues de la membrane de Descemet, une apparence en métal battu évoluant vers des plis au été associé à plusieurs anomalies chromosomiques, niveau du stroma, un œdème cornéen et un polymé- comprenant la trisomie 21, le syndrome de Turner, le gatisme endothélial. Ultérieurement, la baisse de chromosome 13 en anneau, la translocation du chro- l’acuité visuelle peut être signiﬁcative et douloureuse mosome 7 ;11, les troubles du tissu conjonctif, le syn- en raison de la décompensation cornéenne. La kérato- drome d’Ehlers-Danlos, le syndrome de Marfan, la plastie transﬁxiante dans les cas de DCEF représente dysplasie périostale, le prolapsus de la valve mitrale et jusqu’à 19 % des greffes cornéennes avec un taux de d’autres maladies oculaires (p. ex. l’amaurose congéni- tale et l’atopie)40. Comme nous l’avons mentionné ci- succès de plus de 90 % chez ces patients. Chez certaines familles affectées par la DCEF, on a dessus, des mutations dans le facteur de transcription effectué la cartographie du chromosome 1p34.3-p32, VSX-1 ont été identifiées chez 4,7 % des patients atteints de kératocône isolé27. Ce gène joue également dans lequel on a identifié des mutations du gène COL8A2 (3,4 %)28. La sous-unité alpha-2 du collagène un rôle dans la dystrophie polymorphe postérieure de type VIII appartient à la famille des protéines de la (voir ci-dessus). matrice extracellulaire 30 et contient une séquence Conclusion importante d’ADN répétée formant une triple hélice, une région riche en proline qui est un site d’hydroxyla- L’ophtalmologie moléculaire apporte actuellement tion. Les mutations dans le domaine de la triple hélice un nouvel éclairage sur les maladies cornéennes entravent théoriquement la stabilité de l’assemblée héréditaires. Ces nouvelles informations montrent que supramoléculaire28 et ont été associées à la DPP (env. 6 bien que ces diverses maladies soient cliniquement %) et à la DCEF (env. 3,4 %). La corrélation phénotype- distinctes, elles peuvent avoir une base génétique génotype est faible, étant donné que la même muta- commune. On a identiﬁé plusieurs catégories de gènes tion peut entraîner différents phénotypes. Des qui jouent un rôle dans la détermination de la trans- mutations mitochondriales ont été documentées dans parence cornéenne et des maladies cornéennes (y un cas également affecté par une surdité de percep- compris ceux intervenant dans la régulation du tion, le diabète, des anomalies de la conduction car- développement de l’œil et de la cornée). Ils peuvent diaque, l’ataxie et l’hyperréﬂexie31. La signiﬁcation de également jouer un rôle dans la détermination et le ces associations n’a pas encore été élucidée. maintien de l’arrangement ultrastructurel de la cornée et dans l’homéostasie métabolique. Ces gènes font par- Dystrophies du développement et autres tie des voies moléculaires qui sont actuellement carac- dystrophies cornéennes térisées, dont certaines jouent un rôle au-delà de la L’opaciﬁcation de la cornée, centrale (leucome) ou cornée. De plus, certains de ces gènes (VSX1 et Col8A2) périphérique (sclérocornée), peut se manifester sous lient différents processus biologiques, tels que le diverses formes de dysgénésie du segment antérieur. développement et le vieillissement des yeux, du fait de Un exemple est l’anomalie de Peters, dans laquelle des la vaste gamme de phénotypes impliqués. La com- mutations sont identifiées dans les gènes du préhension de ces voies est essentielle à la modulation Ophtalmologie Conférences scientifiques
potentielle des phénotypes. Les études génétiques des dys- 26. Héon E, Mathers WD, Alward WL, et al. Linkage of posterior polymorphous corneal dystrophy to 20q11. Hum Mol Genet 1995;4:485-8. trophies cornéennes évoluent et sont une approche efﬁcace 27. Héon E, Greenberg A, Kopp KK, et al. VSX1: A gene for posterior polymorphous pour établir un lien entre ces voies et déﬁnir de nouvelles dystrophy and keratoconus. Hum Mol Genet 2002;11:1029-1036. 28. Biswas S, Munier FL, Yardley J, et al. Missense mutations in COL8A2, the gene opportunités thérapeutiques. encoding the alpha2 chain of type VIII collagen, cause two forms of corneal endothelial dystrophy. Hum Mol Genet 2001;10:2415-2423. Adresse électronique 29. Cross HE, Maumenee AE, Cantolino SJ. Inheritance of Fuchs’ endothelial dystro- phy. Arch Ophthalmol 1971;85:268-72. OMIM : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 30. Muragaki Y, Jacenko O, Apte S, et al. The alpha 2(VIII) collagen gene. A novel member of the short chain collagen family located on the human chromosome 1. REMERCIEMENTS : Je remercie les Drs Andrea Vincent, J Biol Chem 1991;266:7721-7. 31. Albin RL. Fuchs’ corneal dystrophy in a patient with mitochondrial DNA muta- Francis Munier et David Rootman pour les discussions tions. J Med Genet 1998 ;35:258-9. importantes que j’ai eues avec eux qui ont mené à la rédac- 32. Hanson IM, Fletcher JM, Jordan T, et al. Mutations at the PAX6 locus are found in heterogeneous anterior segment malformations including Peters’ anomaly. tion de cet article. Nat Genet 1994;6:168-73. 33. Doward W, Perveen R, Lloyd IC, et al. A mutation in the RIEG1 gene associated with Peters’ anomaly. J Med Genet 1999;36:152-5. Le Dr Elise Héon est médecin au sein du Service d’ophtal- 34. Nishimura DY, Searby CC, Alward WL, et al. A spectrum of FOXC1 mutations mologie et des sciences de la vision, The Hospital for Sick suggests gene dosage as a mechanism for developmental defects of the anterior chamber of the eye. Am J Hum Genet 2001;68:364-72. Children, Université de Toronto, Ontario. 35. Vincent A, Billingsley G, Priston M, et al. Phenotypic heterogeneity of CYP1B1: mutations in a patient with Peters’ anomaly. J Med Genet 2001;38:324-6. 36. Mirzayans F, Pearce WG, MacDonald IM, et al. Mutation of the PAX6 gene in Références patients with autosomal dominant keratitis. Am J Hum Genet 1995;57:539-48. 1. Chang SW, Tuli S, Azar DT, eds. C orneal Dystrophies , 1 st ed. New York: Oxford 37. Edwards M, McGhee CN, Dean S. The genetics of keratoconus. Clin Experiment University Press;1998:217-266. Ophthalmol 2001;29:345-51. 2. Starck T, Hersch PS, Kenyon KR. Corneal Dysgeneses, Dystrophies, and Degenera- 38. Wang Y, Rabinowitz YS, Rotter JI, et al. Genetic epidemiological study of kerato- tions. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology, conus: evidence for major gene determination. Am J Hum Genet 2000;93:403-9. Vol 2, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company;2000:695-755. 39. Bechara SJ, Waring GO, 3rd, Insler MS. Keratoconus in two pairs of identical twins. 3. Vincent AL, Rootman D, Munier FL, et al. A molecular perspective on corneal dys- Cornea 1996;15:90-3. trophies. Dev Ophthalmol 2003;37:50-66. 40. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in kerato- 4. Duke-Elder S. System of Ophthalmology, St Louis: CV Mosby, Vol III;1963:497-539. conus. Refract Corneal Surg 1989;5:400-8. 5. Easty DS. O xford Textbook of Ophthalmology . 1st ed. Oxford University Press; 41. Critchﬁeld JW, Calandra AJ, Nesburn AB, et al. Keratoconus: I. Biochemical studies. 1999:1006-11. Exp Eye Res 1988;46:953-63. 6. Panjawi N. Cornea and Sclera. In:Harding J, ed. Biochemistry of the Eye. London, 42. Kim WJ, Rabinowitz YS, Meisler DM, et al. Keratocyte apoptosis associated with UK: Chapman and Hall;1997:16-51. keratoconus. Exp Eye Res 1999;69:475-81. 7. Pepose J, Ubels J. The Cornea. In: Harts Jr W, ed. Adler’s Physiology of the Eye, 9th ed. 43. Collier SA, Madigan MC, Penfold PL. Expression of membrane-type 1 matrix metal- St Louis, MI: Mosby-Year Book Inc;1992:29-70. loproteinase (MT1-MMP) and MMP-2 in normal and keratoconus corneas. Curr 8. Dinh R, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Recurrence of corneal dystrophy after Eye Res 2000;21:662-8. excimer laser phototherapeutic keratectomy. Ophthalmology 1999;106:1490-7. 44. Cheng EL, Maruyama I, Sundar Raj N, et al. Expression of type XII collagen and 9. Kuchle M, Green WR, Volcker HE, et al. Reevaluation of corneal dystrophies of hemidesmosome-associated proteins in keratoconus corneas. C urr Eye Res Bowman's layer and the anterior stroma (Reis-Bucklers and Thiel-Behnke types): a 2001;22:333-40. light and electron microscopic study of eight corneas and a review of the litera- ture. Cornea 1995;14:333-54. 10. Munier FL, Schorderet DF. [Chromosome 5q31 linked corneal dystrophies: outline Réunion scientiﬁque à venir for a new classiﬁcation]. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001;218:136-9. 11. Munier FL, Frueh BE, Othenin-Girard P, et al. BIGH3 mutations in Type IIIA and 13 au 15 avril 2005 Intermediate Type I/IIIA of lattice corneal dystrophies are Fas4-speciﬁc. Invest World Cornea Congress V Ophthalmol Vis Sci 2002;43:949-954. 12. Yee RW, Sullivan LS, Lai HT, et al. Linkage mapping of Thiel-Behnke corneal Washington, DC dystrophy (CDB2) to chromosome 10q23-q24. Genomics 1997;46:152-4. Renseignements : Meeting Services 13. Rosenberg ME, Tervo TM, Gallar J, et al. Corneal morphology and sensitivity in lattice dystrophy type II (familial amyloidosis, Finnish type). Invest Ophthalmol Vis Tél. : 866 614-5502 Sci 2001;42:634-41. Fax : 877878-3388 14. Tsujikawa M, Kurahashi H, Tanaka T, et al. Identiﬁcation of the gene responsible Courriel : WCCV@Laser-Registration.com for gelatinous drop-like corneal dystrophy. Nat Genet 1999;21:420-3. 15. Maury CP, Baumann M. Isolation and characterization of cardiac amyloid in famil- Site web : www.ascrs.org ial amyloid polyneuropathy type IV (Finnish): relation of the amyloid protein to variant gelsolin. Biochim Biophys Acta 1990;1096:84-6. 16. Maury CP, Alli K, Baumann M. Finnish hereditary amyloidosis. Amino acid Note du rédacteur : D ans le numéro d’août- septembre sequence homology between the amyloid ﬁbril protein and human plasma gelso- d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques (Le ptérygion), à la line. FEBS Lett 1990;260:85-7. page 4 sous le paragraphe Mitomycine C (MMC), à la 6e ligne à 17. Santo RM, Yamaguchi T, Kanai A, et al. Clinical and histopathologic features of corneal dystrophies in Japan. Ophthalmology 1995;102:557-67. partir de la ﬁn du deuxième paragraphe, la dose de MMC util- 18. Konishi M, Yamada M, Nakamura Y, et al. Immunohistology of kerato-epithelin in isée devrait être de 0,2 mg/mL. corneal stromal dystrophies associated with R124 mutations of the BIGH3 gene. Curr Eye Res 2000;21:891-6. 19. Akama TO, Nishida K, Nakayama J, et al. Macular corneal dystrophy type I and type I I are caused by distinct mutations in a new sulphotransferase gene. Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- Nat Genet 2000;26:237-41. 20. Plaas AH, West LA, Thonar EJ, et al. Altered ﬁne structures of corneal and skeletal ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent keratan sulfate and chondroitin/dermatan sulfate in macular corneal dystrophy. être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, J Biol Chem 2001;276:39788-96. Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou 21. Liu NP, Dew-Knight S, Rayner M, et al. Mutations in corneal carbohydrate sulfo- transferase 6 gene (CHST6) cause macular corneal dystrophy in Iceland. Mol Vis par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. 2000;6:261-4. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences 22. Liu NP, Baldwin J, Lennon F, et al. Coexistence of macular corneal dystrophy types I and II in a single sibship. Br J Ophthalmol 1998;82:241-4. Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non 23. Cibis GW, Krachmer JA, Phelps CD, et al. The clinical spectrum of posterior poly- distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. morphous dystrophy. Arch Ophthalmol 1977;95:1529-37. 24. Sekundo W, Lee WR, Kirkness CM, et al. An ultrastructural investigation of Poste-publications #40032303 an early manifestation of the posterior polymorphous dystrophy of the cornea. Ophthalmology 1994;101:1422-31. 25. Sekundo W, Marshall GE, Lee WR, et al. Immuno-electron labelling of matrix com- La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, ponents in congenital hereditary endothelial dystrophy. Graefes Arch Clin Exp Montréal. Ophthalmol 1994;232:337-46. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. 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NOVEMBRE 2004 Volume 2, numéro 9 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Progrès effectués dans la chirurgie réfractive FACULT Y OF MEDICINE Un i v e r s i t y o f To r o n t o PAR R AYMON D M. S TE I N , M.D., FRCSC Au cours des dernières années, des progrès technologiques importants ont été effectués en chirurgie réfractive grâce auxquels ces interventions offrent une plus grande innocuité, prédictibilité et satisfaction de la part du patient. Dans le passé, l’objectif était Département d’obtenir une acuité visuelle non corrigée qui était similaire à la meilleure acuité visuelle d’ophtalmologie et des obtenue avec correction optique par le port de lentilles de contact ou de lunettes. sciences de la vision Aujourd’hui, on a la possibilité d’améliorer la meilleure acuité visuelle corrigée ainsi que la qualité globale de la vision. Sur une période de 20 ans, la chirurgie au laser excimer de la cornée a évolué d’une série d’expériences sur des animaux à plus de 5 millions Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision d’interventions cliniques. Grâce aux progrès effectués dans la correction de la vision au Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur laser et à l’évolution d’autres interventions (p. ex. l’implantation de lentilles Professeur et président intraoculaires phakiques, l’échange du cristallin à but réfractif), la plupart des patients Martin Steinbach, Ph.D. ont la possibilité de ne plus avoir à utiliser d’aides visuelles pour la vision de loin et des Directeur de la recherche innovations sont également mises au point actuellement pour corriger la vision de près. The Hospital for Sick Children Les patients qui subissent une intervention de chirurgie réfractive sont différents des Elise Heon, M.D. patients typiques qui nous consultent. Ce sont des personnes en bonne santé, actives et Ophtalmologiste en chef qui travaillent, qui n’ont pas le temps ni le désir d’attendre dans une salle d’attente. Étant Mount Sinai Hospital donné que la correction de la vision au laser, l’implantation de lentilles intraoculaires Jeffrey J. Hurwitz, M.D. (LIO) phakiques et l’échange du cristallin à but réfractif sont des interventions électives, Ophtalmologiste en chef ces patients ont donc le choix du chirurgien qui les réalisera. Le respect de leur temps et Princess Margaret Hospital de toute inquiétude qu’ils pourraient avoir au sujet des interventions de chirurgie (Clinique des tumeurs oculaires) réfractive est essentiel au succès des professionnels des soins ophtalmologiques. Grâce à E. Rand Simpson, M.D. la bonne gestion de l’expérience du patient par le cabinet d’ophtalmologie – du premier Directeur, Service d’oncologie oculaire appel téléphonique à la dernière visite de suivi – la chirurgie réfractive sera proﬁtable St. Michael’s Hospital tant pour le patient que pour le praticien. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences Alan Berger, M.D. scientiﬁques, nous explorons les innovations faites dans la chirurgie réfractive, la Ophtalmologiste en chef sélection des patients et les soins postopératoires. Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre Indications William S. Dixon, M.D. Les patients sélectionnés pour la chirurgie réfractive doivent être âgés ≥ 18 ans et Ophtalmologiste en chef présenter un trouble réfractif stable. Il existe une exception à cette règle : si le patient The Toronto Hospital désire subir une intervention de chirurgie réfractive pour répondre à des obligations (Toronto Western Division and professionnelles (p. ex. un pompier ou un agent de police), une légère modiﬁcation de Toronto General Division) la réfraction d’une année à l’autre n’a pas d’importance. Il ne sera congédié simplement Robert G. Devenyi, M.D. parce que plusieurs années après s’être qualiﬁé pour son emploi, la réfraction se situe à Ophtalmologiste en chef -1,00 dioptrie (D). Les interventions indiquées pour les troubles réfractifs sont le LASIK (laser in situ keratomileusis), la photokératectomie réfractive (PKR) ou laser excimer de Département d’ophtalmologie surface, les interventions de la cornée visant une rétraction thermique du collagène, les LIO et des sciences de la vision phakiques et l’échange du cristallin à but réfractif (voir les tableaux 1 et 2). Faculté de médecine Université de Toronto Correction de la vision au laser 60 Murray St. Bien que les chirurgiens spécialisés dans la chirurgie réfractive aient leurs propres limites Bureau 1-003 inférieure et supérieure, la gamme de correction pour le LASIK et la PKR est d’environ Toronto (Ontario) M5G 1X5 +5,00 D à -10,00 D. L’astigmatisme entre 0,25 D et -6,00 D peut également être corrigé au laser. Les options en ce qui concerne la correction de la vision au laser par le LASIK et la PKR Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – incluent l’ablation conventionnelle ou l’ablation personnalisée (figure 1). On obtient la Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Tableau 1 : Interventions de chirurgie réfractive Figure 1 : La correction de la vision au laser myopique indiquées dans les troubles réfractifs fournit aux patients l’option de réduire leur dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact 0 -10 -2 -30 D Photokératectomie réfractive ± mitomycine C LASIK LIO phakique Échange du cristallin à but réfractif meilleure qualité de vision et la meilleure acuité visuelle corrigée avec l’ablation personnalisée que l’on peut réaliser par une ablation asphérique, une ablation guidée par l’analyseur de front d’ondes ou par une abla- tion guidée par topographie. Une ablation asphérique u tilise les mesures points sur la cornée. La transmission de ces données à obtenues par la kératométrie pour ajuster la fréquence à l’ordinateur du laser permet d’améliorer la meilleure laquelle le laser est appliqué sur la cornée semi- acuité visuelle corrigée par des lunettes chez les périphérique, de façon à obtenir une courbure de la patients atteints de kératocône, d’une forme fruste de cornée plus allongée1. Cette courbure ressemble à celle kératocône et d’autres formes d’astigmatisme irrégulier. de la cornée normale, qui est plus bombée au centre et Récemment, on a obtenu de meilleurs résultats avec plus plate à la périphérie. Cela réduit l’induction d’une la PKR (figure 2) grâce au développement du laser à aberration sphérique et améliore la qualité de la vision point lumineux mobile qui produit une ablation plus nocturne. lisse, de plus grandes zones optiques et de transition permettant d’éviter le risque de formation de tissu cica- Une ablation guidée par l’analyseur de front d’ondes vise à réduire les aberrations d’ordre supérieur (coma, triciel sur la cornée, aux techniques de refroidissement (p. ex. la glace) qui réduisent l’inflammation 5 et aux trilobe et sphérique) qui peuvent affecter la qualité de la vision 2. En général, les patients présentant une faible traitements pharmacologiques d’appoint (p. ex. mito- mycine C topique6 et vitamine C orale7) qui diminuent incidence d’aberrations d’ordre élevé obtiennent de bons résultats avec une ablation sphérique, alors que le ﬂou cornéen (haze). ceux qui présentent une incidence élevée d’aberrations Une technique Epi-LASIK, qui utilise un micro- d’ordre élevé obtiennent un meilleur résultat avec l’ab- kératome dont la lame est émoussée pour créer un lam- beau épithélial, est présentement mise au point 8. Le lation guidée par l’analyseur de front d’ondes. Une ablation guidée par topographie c orrige les lambeau épithélial est soulevé, l’ablation au laser est cornées irrégulières et améliore la meilleure acuité réalisée et le lambeau est remis en place sur la zone visuelle corrigée4. Contrairement à l’imagerie du front traitée. Cette technique permet d’éviter les complica- d’ondes qui mesure 150 à 250 points réfractifs de l’œil, tions potentielles au niveau du lambeau associées au un système topographique peut mesurer plus de 22 000 LASIK (p. ex. un trou dans le lambeau, un lambeau Tableau 2 : Interventions de chirurgie réfractive Figure 2 : Brosse rotative utilisée dans l’ablation hypermétropique indiquées dans les troubles de surface au laser pour extraire l’épithélium réfractifs cornéen 0 +5 +10 +20 D Rétraction du collagène Photokératectomie réfractive LASIK LIO phakique Échange du cristallin à but réfractif 2