Les troubles de l’intégration visuelle - part 5

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4a: kết mạc u ác tính từ một kết mạc-nơvi từ trước. 4b: Thạc sĩ siêu âm cho thấy biomicroscopy cuộc xâm lược có thể scleral tại giao diện của các khối u và một màng cứng bên ngoài (mũi tên).

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incomplet et une kératite lamellaire diffuse). Les résul- Figure 4 : Lentille intraoculaire tats cliniques initiaux démontrent que la récupération visuelle est plus rapide comparativement à la PKR. Les améliorations faites dans la technologie du microkératome pour le LASIK ont entraîné une plus grande innocuité et une plus grande prédictabilité de l’épaisseur du lambeau. Le laser femtoseconde est main- tenant une option pour la dissection d’un lambeau 9. Bien que les résultats cliniques avec le laser se soient améliorés, il existe des rapports contradictoires sur la technologie qui est supérieure : le microkératome mécanique ou le kératome laser9,10. Le laser permet la découpe du lambeau mince dans des couches superﬁ- cielles de la cornée, ce qui accroît l’innocuité de l’inter- vention. Il reste à savoir si cette technique permet d’obtenir de meilleurs résultats que la PKR. plus de corriger les fortes myopies ou hypermétropies, Implantation de LIO phakiques et échange un autre cas à prendre en considération est le patient du cristallin à but réfractif âgé de plus de 60 ans dont le cristallin a perdu la quasi- Pour les fortes myopies (supérieures à -10 D) ou totalité de son pouvoir d’accommodation. S’il présente hypermétropies (supérieure à +5D), une intervention des signes de cataracte précoce, le mieux pour le patient intraoculaire doit être envisagée (p. ex. LIO phakique ou est l’extraction du cristallin et l’insertion d’un implant, échange du cristallin à but réfractif)11. La LIO phakique au lieu d’une correction de la vision au laser. L’imagerie est insérée dans la chambre antérieure et ﬁxée à l’iris du front d’ondes est en cours de développement et cette (p. ex. lentille Verisyse, ﬁgure 3) ou derrière l’iris et en modalité permettra de différencier les aberrations d’or- avant du cristallin (p. ex. une lentille intraoculaire [LIO], dre élevé de la cornée et celles du cristallin. Si les aber- figure 4) 12. Les avantages de la LIO phakique sont la rations sont sévères et proviennent principalement du réversibilité et la conservation de l’accommodation. Les cristallin, un échange du cristallin à but réfractif est l’in- contre-indications sont les grandes pupilles > 7 mm et tervention de choix. une profondeur de chambre intérieure < 3,2 mm13. De Les innovations dans les implants intraoculaires nombreux patients atteints d’hypermétropie élevée ne fournissent davantage d’options aux patients devant sont pas admissibles à l’implantation d’une LIO phaki- subir un échange du cristallin à but réfractif. Des que du fait que leur chambre antérieure est peu pro- implants pseudo-accommodatifs ou multifocaux sont fonde. Le chirurgien commande un implant phakique maintenant disponibles. La lentille qui est depuis le plus (puissance sphérique, astigmatisme, axe et diamètre) sur longtemps sur le marché est l’implant Array qui la base de la réfraction, de la profondeur de la chambre présente une série de zones concentriques sur la face antérieure et du diamètre cornéen horizontal. antérieure (Advanced Medical Optics). Elle permet aux Un échange du cristallin à but réfractif consiste sim- patients d’obtenir une bonne vision de loin et de près. plement à extraire le cristallin et à insérer une LIO. L’in- Les patients se plaignent souvent de la présence de tervention est réalisée généralement sous anesthésie halos autour des points lumineux après l’opération, mais ceux-ci diminuent généralement avec le temps14. topique par une incision cornéenne nette. Ni des points de suture ni couvre-oeil sont nécessaires. L’astigmatisme La lentille Restor (Alcon) utilise un principe différent qui peut être traité en insérant un implant intraoculaire incorpore une optique de réfraction et une optique de torique et/ou par des incisions relaxantes limbiques. En Figure 5 : La lentille Restor qui a une optique Figure 3 : LIO phakique Verisyse ﬁxée à l’iris centrale diffractive et une optique périphérique semi-périphérique réfractive Ophtalmologie 3 Conférences scientifiques
diffraction (ﬁgure 5)15. La zone centrale de l’optique de existe une incidence élevée de régression sur une péri- 3,5 mm est la partie diffractive. La lentille est conçue ode de 1 à 2 ans après l’intervention et ce laser est avec une série de cercles concentriques dans sa partie rarement utilisé aujourd’hui. Une nouvelle technolo- centrale dont la distance diminue en périphérie de gie mise au point par Refractec, appelée la « kératoplas- 1,3 micron à 0,4 micron. La nuit, lorsque les pupilles tie conductive », consiste à appliquer un courant haute sont grandes, la plupart de l’énergie lumineuse est utili- fréquence dans le stroma semi-périphérique pour créer sée pour la focalisation à distance et par conséquent, de multiples brûlures profondes (80 % de profondeur). l’incidence de l’éblouissement et des halos est faible Lorsqu’une série de 8 à 32 points de traitement sont (environ 15 %) et généralement de sévérité modérée. La placés dans plus de 3 cercles à la périphérie cornéenne sélection et les attentes des patients sont essentielles (zones optiques de 6, 7 et 8 mm), des stries se forment pour l’acceptation des lentilles multifocales. De plus, entre les points pour créer un anneau de resserrement. l’exactitude des valeurs biométriques et une mise en Cela entraîne un cambrement du centre de la cornée place précise de la lentille sur la partie centrale et dans et corrige l’hypermétropie. Les données cliniques ont le sac capsulaire sont essentielles au succès de l’inter- démontré de meilleurs résultats qui sont généralement limités à 2 D d’hypermétropie20. L’avantage de l’inter- vention. Il est important que l’astigmatisme postopéra- toire soit faible pour obtenir une acuité visuelle non vention est qu’aucune incision n’est effectuée dans corrigée satisfaisante. la partie centrale de la cornée. Cependant, cette inter- Un implant intraoculaire idéal fournit une excel- vention n’offre pas une aussi grande prédictabilité lente vision à toutes les distances focales. De nombreux et stabilité que la correction de la vision au laser. On travaux ont été effectués en vue de mettre au point une a montré un intérêt renouvelé dans l’utilisation lentille accommodative. La première lentille approuvée de cette intervention pour la correction de la presbytie aux États-Unis était la lentille Crystalens16, qui est un en induisant un degré de myopie pour permettre implant intraoculaire qui possède une charnière con- la lecture. tiguë à l’optique pour permettre à cette dernière Anneaux intracornéens d’avancer légèrement grâce à la contraction du muscle ciliaire qui entraîne une pression accrue sur le corps Cette intervention a été mise au point initialement vitré, ce qui améliore la vision de près. L’optique de la pour la correction des faibles myopies par l’implantation lentille est petite (4,5 mm). Une capsulotomie au moyen de deux hémi-anneaux en polyméthylméthacrylate d’un laser YAG ne diminue pas l’efﬁcacité de la lentille. (PMMA) dans le stroma cornéen semi-périphérique Un autre implant accommodatif utilisé dans des essais (ﬁgure 6). Une petite incision verticale d’environ deux cliniques est le Visiogen Dual Optic Lens (deux optiques tiers de l’épaisseur cornéenne, est effectuée sur le côté reliées par un système haptique à ressort)17. supérieur. Un anneau de succion est ensuite placé sur la Les interventions intraoculaires sont généralement sclère pour augmenter la pression oculaire et rendre la associées à une cicatrisation minimale et à un rétablisse- cornée ferme. À l’aide d’un dissecteur circulaire en ment rapide de la vision. Le principal risque est l’infec- métal, un sillon est créé de chaque côté de l’incision ini- tion ou l’endophtalmie, qui sont extrêmement rares, tiale. Les segments annulaires (qui existent en dif- survenant dans moins d’un œil sur 10 000 yeux. Chez férentes épaisseurs) sont ensuite insérés dans la cornée. les patients souffrant d’une forte myopie, l’intervention En augmentant l’épaisseur de la cornée semi- intraoculaire est associée à un risque accru de décolle- périphérique, le centre de la cornée est aplati. La nou- ment de rétine15,19, mais l’implant phakique entraîne un velle courbure de la cornée recouvrant la pupille permet risque moins élevé que l’échange du cristallin à but de corriger les faibles myopies. Bien que l’intervention réfractif. Les examens préopératoires et postopératoires soit attrayante en raison de sa réversibilité potentielle, la du fond de l’œil avec dilatation de la pupille sont essen- correction du trouble réfractif n’est pas aussi bonne tiels pour détecter une déchirure de la rétine qui peut qu’avec la correction de la vision au laser et cette tech- être traitée. nique ne permet pas de corriger l’astigmatisme ou l’hy- Une LIO phakique ou un échange du cristallin à but permétropie. Elle est rarement réalisée à l’heure actuelle réfractif confère généralement une vision d’excellente qualité. En présence d’un défaut réfractif résiduel, la cor- Figure 6 : Segments annulaires intracornéens pour rection de la vision au laser peut optimiser l’acuité corriger la myopie visuelle non corrigée. Cette intervention est générale- ment réalisée au moins 2 à 4 mois après l’intervention intraoculaire. La combinaison des interventions est appelée une intervention bioptique. Rétraction thermique du collagène Des interventions de la cornée visant une rétrac- tion thermique du collagène ont été mises au point pour augmenter la courbure de la partie centrale de la cornée, afin de corriger l’hypermétropie. Le laser à holmium est utilisé pour créer de multiples brûlures superﬁcielles sur la cornée périphérique. Cependant, il 4
pour la correction de la myopie, mais elle joue un rôle Tableau 3 : Bons candidats à la chirurgie réfractive important dans le traitement du kératocône et de la kératectasie. Les segments annulaires peuvent aplatir la • Très insatisfaits de leur dépendance aux lentilles correctrices cornée et retarder la nécessité d’une kératoplastie trans- • Pensent qu’ils ne sont pas de bons candidats aux lentilles ﬁxiante. de contact • Estiment que le port de lentilles correctrices les restreint Sélection des patients dans la pratique de sports ou d’activités similaires Il est extrêmement rare que la chirurgie réfractive • Pensent qu’ils auraient un meilleur aspect esthétique entraîne des complications graves. La « déception » des sans lunettes patients est beaucoup plus fréquente et peut causer • Ils s’inquiètent de ce qu’ils deviendraient s’ils perdaient davantage de problèmes pour le chirurgien spécialisé ou cassaient leurs lunettes ou leurs lentilles de contact dans la chirurgie réfractive qu’une perte de vision grave. • Préfèreraient simplement une vision fonctionnelle sans La déception peut être minimisée par la sélection correction pour obtenir une excellente vision avec des rigoureuse des patients (aﬁn d’éliminer les types de per- lentilles correctrices sonnalité inappropriés) et par la présentation des faits, • Seraient satisfaits si leur acuité visuelle non corrigée de façon à ne rien dire ni faire qui pourrait susciter des pouvait être améliorée dans une grande mesure, même attentes irréalistes. La mention d’une vision de 20/15 ou si des lentilles correctrices étaient encore nécessaires d’une « vision parfaite » peut entraîner l’attente d’un tel • S’adaptent bien au changement résultat. Il faut éviter de faire des promesses et faire • Sont accommodants ; peuvent accepter d’être déçus plutôt des commentaires tels qu’une « vision consid- érablement améliorée » ou une « dépendance réduite • Ne sont pas perfectionnistes aux lunettes et aux verres de contact » qui suscitent des attentes réalistes. Les outils de marketing et le personnel en relation avec les patients doivent également suivre à la PKR, mais non au LASIK. La PKR est l’intervention cette ligne de conduite qui consiste à ne pas faire de de choix dans les cas suivants : promesses excessives. • Dystrophie de la membrane basale épithéliale La sélection des patients ne peut pas être effectuée entraînant un risque accru de prolifération de l’ép- sur la base de critères objectifs uniquement. Les perfec- ithélium dans la chambre intérieure avec le LASIK. tionnistes, les personnes qui sont incapables de tolérer • Zone centrale de la cornée relativement mince et de petites déceptions, et d’autres qui seraient probable- ainsi il resterait < 250 microns de tissu dans le lit ment terriblement contrariées si elles n’obtiennent pas cornéen après l’ablation (le LASIK entraîne un risque une vision de 20/20 ou une meilleure vision à la suite d’ectasie cornéenne). de leur intervention doivent être exclus. Cependant, le • Fissures palpébrales étroites et/ou yeux profond temps limité passé avec le patient permet difﬁcilement (ce qui rend difﬁcile l’utilisation du microkératome). au chirurgien de repérer ces traits de la personnalité. La • Kératocône ou forme fruste de kératocône (risque collaboration avec un médecin qui connaît le patient d’ectasie cornéenne avec le LASIK) depuis des années et qui peut donc mieux juger de sa • Cornée extrêmement plate (< 39 D, ce qui entraîn- personnalité, est un grand avantage. erait un lambeau d’un petit diamètre avec le LASIK), ou Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive cornée dont la courbure est importante (> 48 D, entraî- sont ceux qui sont très désireux de ne plus porter des nant un risque accru de trou dans le lambeau avec le lentilles correctrices (tableau 3), mais qui reconnaissent LASIK ou d’ectasie en présence d’une forme fruste de que leur vision non corrigée après l’intervention peut kératocône). ne pas être tout à fait ce qu’elle était avec une correc- tion avant l’intervention. Les bons candidats sont rela- Tableau 4 : Mauvais candidats à la chirurgie tivement accommodants et capables de tolérer de réfractive légères déceptions. Le tableau 4 indique certaines atti- tudes et troubles ophtalmiques qui font d’un patient un • Âgés de moins de 18 ans mauvais candidat à la chirurgie. Il est essentiel de • Réfraction instable/myopie progressive reconnaître ces facteurs pour réduire les problèmes • Astigmatisme irrégulier avec perte de la meilleure acuité postopératoires potentiels. visuelle corrigée Pour les patients subissant une PKR, on ne doit pas • Sécheresse oculaire, avec kératopathie ponctuée sous- estimer la possibilité d’une certaine gêne ou ﬁlaments postopératoire et d’un certain retard pour obtenir une • Cataracte acuité visuelle optimale. Il vaut mieux souligner cette • Herpes simplex possibilité plutôt que de laisser le patient dans l’igno- • Maladie maculaire menaçant la vision rance. On ne rencontre pratiquement pas ce problème (p. ex. rétinopathie diabétique) avec le LASIK, où les patients n’éprouvent le plus sou- • Grossesse vent aucune gêne après l’intervention et récupèrent très • Attentes irréalistes vite leur meilleure acuité visuelle corrigée. Cependant, • Non désireux de se soumettre à un suivi dans de nombreux cas, un patient peut être un candidat Ophtalmologie 5 Conférences scientifiques
Avant l’intervention Figure 7A : Astigmatisme irrégulier observé après le retrait d’une lentille rigide perméable au gaz. • Les patients portant des lentilles de contact doivent Porte des lentilles depuis plus de 20 ans cesser de les porter pendant une période sufﬁsamment longue pour permettre à la cornée de se stabiliser (tel qu’indiqué par la réfraction et la topographie). Pour les patients portant des lentilles de contact rigides per- méables au gaz, cette période peut être d’un mois ou plus (ﬁgures 7A et 7B). La cornée des porteurs de lentilles de contact ﬂexibles se stabilise très rapidement, parfois en quelques heures. Cependant, une période d’une semaine est nécessaire pour être sûr que la cornée est stable. • La taille de la pupille doit être vérifiée, de préférence avec une lumière infrarouge (p. ex. la pupil- lométrie Colvard). Une estimation de la taille de la pupille peut être faite à l’aide d’une lampe à fente, l’é- Figure 7B : L’astigmatisme irrégulier a disparu clairage de la pièce étant éteint et le patient ﬁxant un après l’arrêt du port des lentilles de contact point à distance. Actuellement, la correction de la vision pendant 3 mois. Le patient est un bon candidat au laser qui utilise de grandes zones optiques et de tran- à la correction de la vision au laser sition entraîne rarement un éblouissement ou des halos. En général, il n’y a pas de contre-indications à la chirurgie oculaire au laser sur la base de la taille de la pupille. Cependant, avec les implants phakiques, la taille de la pupille doit être < 7 mm. • Une sécheresse oculaire importante chez les patients atteints de kératopathie ponctuée doit être traitée agressivement avec des gouttes, des gels et des onguents ophtalmiques lubrifiants (p. ex. capsules BioTears, EyeV Inc.) et/ou des bouchons de silicone lacrymaux avant l’intervention. Si les symptômes ou les anomalies cornéennes ne peuvent pas être résolus, le patient n’est pas un bon candidat à la correction de la vision au laser. si un patient atteint d’une maladie sous-jacente (p. ex. • Il faut exclure la présence d’un glaucome. Les rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire patients atteints de glaucome sont plus susceptibles de myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) souf- présenter une pression intraoculaire élevée avec l’usage fre d’une perte de la vision 1 à 2 ans après la chirurgie de stéroïdes topiques. De plus, une évaluation du disque réfractive, il peut tenir le chirurgien responsable plutôt optique et si cela est indiqué, une évaluation du champ que la maladie. Il faut faire preuve d’une extrême pru- visuel, peuvent être utiles, étant donné que la tension dence dans ces cas. Étant donné que la vision d’un intraoculaire postopératoire peut être artiﬁciellement patient peut toujours être corrigée avec des lunettes ou basse après une correction myopique au laser, en raison des lentilles de contact, il peut être sage dans ces circons- de l’amincissement de la cornée. tances d’éviter l’intervention. La grossesse peut affecter • Il faut rechercher les troubles rétiniens pouvant la réfraction et la guérison de la plaie, et un événement menacer la vision (p. ex. dégénérescence maculaire fâcheux durant la grossesse peut être attribué à l’inter- myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge, vention ou aux médicaments utilisés. Par conséquent, il rétinopathie diabétique, etc.). Ces patients risquent de est sage de reporter la chirurgie réfractive chez les perdre la vision dans le futur et ne sont pas considérés femmes enceintes. comme de bons candidats à la chirurgie réfractive. Soins postopératoires • Il faut exclure les maladies rétiniennes péri- phériques (qui augmentent la probabilité d’une Les examens postopératoires permettent au médecin déchirure ou d’un décollement de rétine). d’écouter et de conseiller le patient. Ils permettent • La qualité de la vision peut se détériorer lorsque la également l’évaluation de l’acuité visuelle non corrigée, cornée après l’intervention est trop bombée (> 50 D) ou de la meilleure acuité visuelle corrigée avec réfraction trop plate (< 36 D). La courbure cornéenne postopéra- manifeste, et la détection de toutes complications. S’il y toire doit être prédite. Si elle se situe en dehors d’une a une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, la gamme acceptable, il faut recommander une LIO phak- cause doit être identiﬁée. ique ou un échange du cristallin à but réfractif. Après la correction de la vision au laser Questions médico-légales Une perte de l’acuité visuelle (tableau 5) peut être Dans certains cas, la situation du patient est problé- due à un astigmatisme irrégulier provenant d’un prob- matique pour des raisons médico-légales. Par exemple, lème au niveau de l’ablation (ablation décentrée ou 6
irrégulière, îlot central), à des complications au niveau au niveau de la vision binoculaire et de la pratique d’ac- du lambeau (p. ex. stries ou trou), à une kératite lamel- tivités sportives, on peut faire l’essai d’une lentille de laire diffuse, à une kératite superficielle, à un flou contact à l’oeil utilisé pour la lecture, aﬁn d’améliorer la cornéen (haze) ou à un problème intraoculaire. En l’ab- vision de loin. Si un patient se plaint d’éblouissements, sence de preuve d’anomalies cornéennes ou de prob- de halos, de diplopie monoculaire ou d’une vision de lèmes intraoculaires visibles à la lampe à fente, une qualité médiocre et que ces troubles ne s’améliorent pas vidéokératographie informatisée permet d’exclure un après quelques mois, il est important d’identifier la problème au niveau de l’ablation comme étant la cause. cause. Toute erreur de réfraction résiduelle non corrigée Un traitement additionnel au laser peut être nécessaire peut entraîner des troubles visuels importants. La si la meilleure acuité visuelle corrigée ne s’améliore pas vidéokératographie informatisée permet d’identifier ou si les symptômes ne disparaissent pas. toute anomalie au niveau de l’ablation. Si aucune anom- On obtient la meilleure vision corrigée et la stabilité alie n’est identiﬁée au moyen de la topographie, il faut de la réfraction plus tôt avec le LASIK qu’avec la PKR. envisager une analyse du front d’ondes aﬁn de déter- Avec le LASIK, la meilleure acuité visuelle corrigée est miner si des aberrations importantes d’ordre plus élevé rétablie généralement en 24 heures et l’on obtient une ont été causées. Dans ce cas, une ablation guidée par stabilité réfractive après 1 à 3 mois. Plus l’erreur de l’analyseur de front d’ondes ou personnalisée peut être réfraction est faible, plus la stabilité réfractive est réalisée dans le but d’éliminer les symptômes du patient obtenue tôt. Avec la PKR, la meilleure acuité visuelle et d’améliorer la qualité globale de sa vision. corrigée est généralement obtenue après 1 mois et la Après l’échange du cristallin à but réfractif stabilité réfractive après 4 à 6 mois. Des fluctuations dans la vision sont rares après 3 mois avec le LASIK, et Les complications sont rares et les risques sont sem- après 6 mois avec la PKR. Dans la plupart des cas, les blables à ceux d’une extraction de cataracte avec l’inser- ﬂuctuations dans la vision sont dues à une sécheresse tion d’un implant intraoculaire. La complication la plus oculaire consécutive à l’intervention. Dans ce cas, des grave est l’endophtalmie. Fort heureusement, l’inci- collyres, des gels, des onguents ophtalmiques lubriﬁ- dence est < 1 oeil pour 10 000 yeux. D’autres complica- ants, des acides gras oméga par voie orale ou un bou- tions incluent l’œdème cornéen (transitoire ou chon lacrymal peuvent être utiles. permanent), la subluxation de l’implant, l’œdème macu- Pour les patients présentant une souscorrection ou laire cystoïde, la kératopathie toxique causée par les une surcorrection, une reprise de l’intervention peut gouttes ophtalmologiques, l’opaciﬁcation capsulaire et être envisagée, mais il faudra attendre au moins 4 mois le décollement de rétine. La détection de ces complica- après le LASIK ou 6 mois après la PKR. Ces délais ne tions est essentielle pour permettre une réadaptation sont qu’approximatifs, l’important étant d’attendre hâtive. Une erreur de réfraction résiduelle peut être jusqu’à ce que la réfraction soit stable, avec un change- traitée soit par un implant secondaire dans le sulcus ment < 0,5 D par rapport à l’examen effectué le mois pour corriger l’hypermétropie ou la myopie, une inci- précédent. Si un patient souffre de myopie résiduelle ou sion relaxante limbique pour réduire l’astigmatisme ou consécutive et présente une presbytie ou une pré-pres- une correction de la vision au laser. bytie précoce, un essai devrait être envisagé, afin de Après l’implantation de LIO phakiques déterminer l’acceptabilité d’une monovision avant d’en- treprendre une amélioration chirurgicale. Comme avec toutes les interventions intraoculaires, Chez un patient qui est traité chirurgicalement aﬁn il existe un faible risque d’endophtalmie. Une complica- de créer intentionnellement une monovision et qui con- tion plus fréquente associée à l’implantation d’une LIO naît des difﬁcultés, en particulier pour la conduite de phakique dans la chambre postérieure est le glaucome nuit, on peut prescrire des lunettes pour corriger la avec bloc pupillaire. Le patient éprouve de la douleur, sa vision de loin dans les deux yeux. S’il a des problèmes tension intraoculaire est élevée et la chambre antérieure est peu profonde. Les iridotomies au laser faites antérieurement peuvent être fermées, nécessitant un Tableau 5 : Causes de la perte de la meilleure nouveau traitement d’urgence. En général, les complica- acuité visuelle corrigée dans la correction visuelle au laser tions varient, selon la LIO phakique implantée et inclu- ent la subluxation de l’implant (Verisyse > LC I) ; LASIK PKR l’œdème cornéen transitoire (Verisyse > LC I) ; la Infection + + cataracte (Verisyse < LCI) ; le glaucome pigmentaire Ablation décentrée + + (Verisyse < LCI) et le glaucome avec bloc pupillaire Ablation irrégulière + + (Verisyse < LCI). Une erreur réfractive résiduelle peut Îlot central + + être traitée par une correction de la vision au laser. Flou cornéen (haze) + + Kératite superﬁcielle + + Conclusion Kératite lamellaire diffuse + + Stries sur le lambeau + - Les patients subissant une chirurgie réfractive Trou dans le lambeau + - nécessite une grande attention de la part de l’équipe de Prolifération de l’épithélium soins ophtalmiques, du premier appel téléphonique à la dans la chambre intérieure + - dernière visite de suivi. La détermination de l’aptitude Ophtalmologie 7 Conférences scientifiques
des patients à subir une intervention réfractive est 9. Binder PS. Femtosecond Lasers: Their comparison with mechanical micro- keratomes, present and future applications in refractive surgery. J Refract fondée sur des critères objectifs et sur une évaluation de Surg 2004;23-29. leur motivation et de leur personnalité. Il faut dissuader 10. Slade S. A prospective randomized evaluation of LASIK comparing ﬂaps les patients qui ne tolèreront pas une acuité visuelle created with a microkeratome vs a femtosecond laser. A presentation at: the European Society of Cataract & Refractive Surgeons; September 2004, inférieure à 20/15, les femmes enceintes ou les patients Paris, France. atteints d’une maladie rétinienne menaçant la vision de 11. O’Brien TP, Awwad ST. Phakic intraocular lenses and refractory lensectomy se faire opérer. Les candidats à la chirurgie réfractive for myopia. Curr Opinion Ophthalmol 2002;13:264-270. doivent subir un examen externe de l’œil, un examen à 12. 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Intra-corneal ring des lignes directrices claires et à un protocole efﬁcace, la segments after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2 004;20(4):349- chirurgie réfractive sera proﬁtable pour le chirurgien 55. 22. Stein R. Refractive Surgery. In: The Fine Art of Prescribing Glasses, 3rd ed, spécialisée dans la chirurgie réfractive, l’équipe de soins Gainesville, Florida: Triad Publishing;2004. ophtalmologiques et le patient. Réunion scientiﬁque à venir Raymond M. Stein, M.D., FRCSC, est directeur médical, Bochner Eye Institute, Chef du service d’Ophtalmologie, 13 au 15 avril 2005 Scarborough Hospital, Toronto ; ophtalmologiste consul- World Cornea Congress V tant, Mount Sinai Hospital, Toronto ; Professeur adjoint Washington, DC d’Ophtalmologie, Université de Toronto et Président sor- Renseignements : Meeting Service tant de la Société canadienne de la cataracte et de la Tél. : 866-614-5502 chirurgie réfractive. Fax : 877-878-3388 Courriel : WCCV@ laser-registration.com Références 1. Lin DT, Holland S. Prolate ablation preserves corneal proﬁle. J Refract Surg Site Web : www.ascrs.org 2003; 4:1-3. 2. Cheng X, Thibos LN, Bradley A. Estimating visual quality from wavefront aberration measurements. J Refract Surg 2003;19:S579-S584. 3. Stein RM. Clinical experience with the Allegretto Wave in custom and stan- dard treatments. Refractive Eyecare for Ophthalmologists; January 2004. 4. Lin D. Allegretto Wave’s Customized Treatment Options. Cataract & Refrac- Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- tive Surgery Today; August 2004. ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent 5. Stein RM: Techniques for Advanced Surface Ablation. Refractive Eyecare for Ophthalmologists; October 2004. être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, 6. Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation of the prophylactic Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou use of Mitomycin C to inhibit haze formation after photorefractive keratec- par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. tomy. J Cataract Refract Surg 2002;28:2088-2095. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences 7. Stojanovic A, Ringvold A, Nitter T. Ascorbate prophylaxis for corneal haze Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non after photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2003;19:338-343. distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. 8. Pallikaris IG, Naoumidi II, Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ. Epi-LASIK: com- Poste-publications #40032303 parative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithe- lial separation. J Cataract Refract Surg 2003;29:1496-1501. La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-012F SNELL
DÉCEMBRE 2004 Volume 2, numéro 10 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Le diagnostic et le traitement de l’épiphora lorsque les voies lacrymales de drainage sont perméables FACU LT Y O F M E D I C I N E P A R J E F F R E Y J AY H U R W I T Z , M . D . , F R C P C Un i v e r s i t y o f To r o n t o Lorsqu’un patient présente des symptômes de larmoiement, le diagnostic qui vient habituellement à l’esprit est l’obstruction d’un conduit lacrymal. Cependant, la plupart des patients manifestant des symptômes de larmoiement ne présentent pas d’obstruction des con- duits lacrymaux et l’étiologie est autre. Les patients qui présentent des symptômes de lar- Département moiement et dont les voies lacrymales sont perméables souffrent d’une « obstruction d’ophtalmologie et des fonctionnelle » et le traitement peut être assez controversé et varié1,2. Cependant, sur la base sciences de la vision d’une anamnèse détaillée et d’un examen physique minutieux et occasionnellement à titre complémentaire, d’un examen radiologique de l’appareil lacrymal, on peut établir le diagnostic et entreprendre le traitement approprié. Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques, Département d’ophtalmologie fournit un aperçu complet des différentes causes de l’épiphora, incluant l’hypersécrétion et et des sciences de la vision l’élimination réduite des larmes, en particulier les anomalies de la paupière, et les options Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur thérapeutiques chez les patients dont le système lacrymal est perméable. Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche Les patients présentant des symptômes de larmoiement peuvent être divisés en deux groupes : • ceux présentant une hypersécrétion lacrymale (larmoiement) et The Hospital for Sick Children • ceux dont le drainage des larmes est insufﬁsant, en raison d’une anomalie de la paupière ou Elise Heon, M.D. d’une anomalie des voies lacrymales de drainage. Ophtalmologiste en chef Les patients présentant des symptômes de larmoiement et dont les voies lacrymales sont Mount Sinai Hospital perméables peuvent néanmoins présenter une sténose anatomique au niveau de l’appareil lacrymal Jeffrey J. Hurwitz, M.D. sufﬁsamment importante pour causer des symptômes de larmoiement. Normalement, il devrait y Ophtalmologiste en chef avoir un état d’équilibre dans lequel la quantité de larmes produite devrait être égale à la quantité Princess Margaret Hospital de larmes éliminée. S’il y a une hypersécrétion de larmes, sans changement dans leur élimination, le (Clinique des tumeurs oculaires) patient présentera des symptômes de larmoiement. De même, si le drainage des larmes est réduit et E. Rand Simpson, M.D. que la sécrétion est normale, le larmoiement sera également un symptôme prédominant. Une Directeur, Service d’oncologie oculaire sécheresse oculaire réelle peut apparaître lorsque la sécrétion des larmes est réduite et/ou que St. Michael’s Hospital l’élimination des larmes est accrue (ﬁgure 1). Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Hypersécrétion lacrymale (larmoiement) Sunnybrook and Women’s College L’hypersécrétion lacrymale peut être due à un phénomène local ou central. Les phénomènes Health Sciences Centre locaux causant un larmoiement peuvent être l’asthénopie, liée à la fatigue oculaire ou à des pro- William S. Dixon, M.D. blèmes de réfraction, toute maladie externe (conjonctivite, kératite, corps étranger, etc., ﬁgure 2), Ophtalmologiste en chef des anomalies de la paupière (blépharite) ou des anomalies de la paupière causant l’exposition The Toronto Hospital accrue de celle-ci (ectropion) ou l’ophtalmopathie de la maladie de Graves avec rétraction de la (Toronto Western Division and paupière. De plus, une malposition des cils dans les cas de trichiasis (ﬁgure 3) ou d’entropion (ﬁgure Toronto General Division) 4) peut causer une irritation avec une sécrétion accrue de larmes. Ce qui est caractéristique dans la Robert G. Devenyi, M.D. symptomatologie de ces patients, c’est qu’ils présentent d’autres symptômes conjointement au lar- Ophtalmologiste en chef moiement (ﬁgure 5). En présence de démangeaisons, il est possible que le patient souffre d’une allergie oculaire. La sensation de grains de sable dans l’oeil peut être due à un problème d’étalement des larmes lié à la rétraction de la paupière chez un patient souffrant d’une affection thyroïdienne Département d’ophtalmologie ou à une anomalie du ﬁlm lacrymal chez un patient souffrant de kératite sèche. En présence d’un et des sciences de la vision écoulement ainsi que d’un larmoiement, il faut rechercher activement une maladie conjonctivale. Faculté de médecine Les causes centrales du larmoiement peuvent être un phénomène d’irritation le long des voies Université de Toronto 60 Murray St. neurophysiologiques intervenant dans la sécrétion lacrymale. De plus, les larmoiements peuvent Bureau 1-003 avoir des causes psychogènes : le lien avec le phénomène des « pleurs » n’est pas totalement compris. Toronto (Ontario) M5G 1X5 « Les yeux mouillés dus aux yeux secs » sont une cause précise de larmoiement résultant d’une hypersécrétion lacrymale. Ce phénomène est souvent mal interprété, ce qui amène certains médecins à prescrire des larmes artiﬁcielles aux patients qui présentent des symptômes de lar- Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – moiement. En présence d’une anomalie du ﬁlm lacrymal, plus précisément de la mucine produite Conférences scientiﬁques est déterminé par les cellules caliciformes conjonctivales, l’étalement des larmes sur la cornée peut ne pas être exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Figure 1 : Équilibre normal entre la quantité de larmes Figure 3 : Distichiasis causant une irritation et la sécrétée et la quantité de larmes éliminée sécrétion accrue de larmes Film lacrymal Mécanisme Drainage ou de sécrétion élimination • Glande lacrymale • Clignement • Glandes lacrymales • Points lacrymaux accessoires • Canal d’union • Glandes sébacées • Sac lacrimal • Cellules caliciformes • Canal lacrymo-nasal uniforme. De plus, une déﬁcience ou une anomalie de la sécrétion de meibum par les glandes de Meibomius peut entraîner l’évaporation excessive des larmes, ce qui cause également un problème au niveau de l’étalement des larmes. Cette situation où le patient a les « yeux secs » peut causer, par le biais d’un arc réﬂexe qui retransmet l’informa- d’un entropion franc, on peut appliquer une bande adhésive tion à la glande lacrymale, la stimulation d’augmenter la sur la paupière vers le bas aidant à son occlusion (traitement sécrétion des larmes, aﬁn d’humidiﬁer la cornée. Étant donné à court terme) ou plus souvent, on effectue une intervention que cette sécrétion accrue n’augmente pas la mucine ou les chirurgicale en vue de repositionner la paupière sur le globe composants huileux du ﬁlm lacrymal, les larmes coulent sur oculaire (ﬁgure 4). On notera que la cicatrisation conjonc- les joues, produisant paradoxalement un « œil humide » dans tivale observée dans les maladies inﬂammatoires chroniques une situation où le patient souffre d’ « œil sec ». Le traite- (p. ex. la pemphigoïde oculaire, le syndrome de Stevens- ment dans cette situation est un substitut de larmes artiﬁ- Johnson ou la kératoconjonctivite chronique) – toutes ces cielles qui peut effectivement augmenter la mucine et/ou les maladies pouvant modiﬁer le ﬁlm lacrymal et causer une composants huileux du film lacrymal, réduisant ainsi la sécrétion lacrymale accrue – peut également se situer au stimulation de la sécrétion des larmes par l’arc réﬂexe. niveau du point lacrymal et/ou du canal d’union, aggravant encore davantage les symptômes du patient. Traitement de l’hypersécrétion lacrymale Élimination réduite des larmes Un examen ophtalmologique complet, y compris un examen de la réfraction, permet souvent d’identifier la Si aucune anomalie ne cause le larmoiement, le clinicien pathologie ou l’anomalie causant une sécrétion lacrymale doit déterminer s’il existe une anomalie au niveau du accrue. La correction des erreurs de réfraction est utile dans mécanisme de pompage lacrymal grâce auquel les larmes le traitement du larmoiement associé à l’asthénopie. L’éver- s’écoulent dans les voies lacrymo-nasales de drainage. On sion de la paupière supérieure est essentielle pour exclure doit procéder à l’irrigation des voies lacrymales de drainage, toute pathologie (p. ex. follicules ou papilles géants) pouvant aﬁn d’exclure une obstruction. Cependant, il faut se rappeler causer une irritation continue (ﬁgure 2). L’utilisation de col- que même si les voies lacrymales sont totalement per- lyres lubriﬁants est souvent utile pour traiter l’exposition, méables lors de l’irrigation, le patient peut présenter une qui peut être liée à un ectropion chronique, à la rétraction de sténose au niveau de l’appareil lacrymal détectable par un la paupière due à une maladie thyroïdienne, à des anomalies examen radiologique. du ﬁlm lacrymal, etc. Des corps étrangers inclus dans la face Anomalies de la paupière interne de la paupière supérieure peuvent également causer une sécrétion lacrymale accrue associée à une irritation. L’action de pompage normale du muscle orbiculaire joue La malposition des cils (ﬁgure 3) qui cause une irritation un rôle important dans le déplacement des larmes du can- cornéenne et conjonctivale peut être traitée par épilation, thus externe vers le canthus interne, puis vers les points électro-chirurgie (électrolyse) ou cryothérapie. En présence lacrymaux et les voies lacrymales de drainage. Lorsque l’on Figure 2 : Catarrhe vernal causant une irritation et un Figure 4 : Entropion causant une irritation de la cornée larmoiement par les cils et une sécrétion accrue de larmes
Figure 5 : Lorsque le larmoiement est associé à d’autres Figure 7 : Ectropion sur toute la paupière dû à un symptômes, on devrait penser à une hypersécrétion de problème cutané larmes Larmoiement plus – démangeaisons - allergie – sensation de sable - ﬁlm lacrymal (« sec ») – écoulement (exclure une maladie conjonctivale) – rétraction de la paupière - affection thyroïdienne ferme les paupières, les points lacrymaux supérieur et inférieur touchent les paupières adjacentes et lorsqu’on ouvre les paupières, les larmes sont aspirées dans les canaux d’union. S’il existe une anomalie de la position du point lacrymal contre la paupière opposée, les larmes ne seront pas collectées dans l’un ou l’autre des points lacrymaux et le patient pourra souffrir d’épiphora (ﬁgure 6). La présence d’une éversion du point lacrymal inférieur peut être due à la Figure 8 : Ectropion chronique avec kératinisation de la conjonctive laxité des tissus du canthus interne ou à un processus de cicatrisation sur la peau (suite à des lésions dues au soleil, des tumeurs, une réaction inﬂammatoire à des agents irri- tants tels que les produits cosmétiques, ou après une blépharoplastie inférieure). Si ce processus s’étend sur toute la paupière, un ectro- pion franc peut se développer, inhibant plus profondément le passage des larmes par le point lacrymal (figure 7). En présence d’un ectropion de longue date, la conjonctive est souvent karatinisée, ce qui peut aggraver la déﬁcience de l’écoulement des larmes dans le point lacrymal et causer des problèmes au niveau de l’étalement des larmes (ﬁgure 8). Dans les cas où la paupière est bien positionnée contre la surface du globe et en l’absence d’éversion du point lacry- mal (le clinicien ne devrait normalement pas pouvoir voir la paroi arrière d’un point lacrymal normalement placé), le patient peut néanmoins présenter des symptômes de larmoiement en raison d’une « dysfonction de la pompe latéralement, aﬁn de vériﬁer la tension du tendon du can- lacrymale », dans laquelle les larmes ne sont pas pompées thus interne, puis la tirer médialement, aﬁn de vériﬁer le par une action appropriée du muscle orbiculaire pour leur tendon du canthus externe. Il saisit ensuite la paupière et la drainage dans les voies lacrymales3. tire loin du globe (test de distension). Une distension accrue Le clinicien doit tester le muscle orbiculaire, aﬁn de véri- indique une laxité de la paupière et des problèmes de pom- page potentiels4. Les paupières doivent être examinées, aﬁn ﬁer s’il existe une dysfonction de la pompe lacrymale. Le patient doit regarder vers le haut et le clinicien tire alors de rechercher des problèmes cicatriciels. Il est important que manuellement la paupière inférieure vers le bas. Lorsqu’il le patient regarde vers le haut, puis ouvre la bouche, aﬁn relâche la paupière, celle-ci doit reprendre sa position nor- d’observer si ses paupières s’écartent du globe. Si c’est le cas, male contre le globe. Si elle ne se remet pas tout à fait en il y a une composante cicatricielle dans la paupière qui peut position normale, cela peut indiquer une dysfonction de la causer un problème de larmoiement et ce problème peut pompe lacrymale. Le clinicien peut ensuite tirer la paupière être traité. La paupière supérieure peut également être touchée et le clinicien doit vériﬁer si elle est ﬂasque en la Figure 6 : Éversion du point lacrymal avec sténose Figure 9 : Paupière supérieure ﬂasque secondaire
Figure 10a et 10b : Paralysie du nerf facial avec Figure 12 : Scintigraphie des voies lacrymales régénération aberrante montrant un ﬂux normal sur la droite avec un ﬂux légèrement réduit sur la gauche tion radiologique plus poussée, telle qu’un dacryocys- togramme 5. Cet examen peut révéler une anomalie soulevant vers le haut, aﬁn de déterminer s’il y a inver- sion du tarse (ﬁgure 9). Une paralysie faciale occulte anatomique (sténose) de l’appareil lacrymal. Une scinti- graphie de l’appareil lacrymal 6 peut également être peut indiquer un problème du muscle orbiculaire neu- rogène. La régénération aberrante du nerf facial est le utile pour l’interprétation physiologique de l’examen signe révélateur de cette anomalie (ﬁgures 10a et 10b). anatomique (irrigation et/ou dacryocystographie). À l’examen de la conjonctive, on peut déceler une Lorsque la perméabilité est totale lors de l’irrigation, un hypertrophie de la conjonctive et/ou un repli et/ou une dacryocystogramme peut indiquer une sténose et/ou caroncule qui déplace le point lacrymal loin du lac une dilatation présténotique (ﬁgure 11). Une scintigra- lacrymal ou empêche les larmes d’entrer dans le point phie des voies lacrymales, avec ou sans analyse quanti- lacrymal. On peut tenter de raccourcir les tissus hyper- tative (détermination par ordinateur des valeurs du trophiques avec un décongestionnant topique ou par ﬂux T1/2), peut démontrer une diminution de l’écoule- une cautérisation bipolaire ou par l’excision du tissu ment des larmes de l’ouverture palpébrale jusqu’à l’in- hypertrophique. térieur du nez (ﬁgure 12). Traitement des patients présentant un Des voies lacrymales non obstruées – larmoiement dû à une diminution du drainage Est-ce que cela est normal ? Ectropion Malgré la perméabilité des voies lacrymales lors de leur irrigation, une anomalie nasale peut être présente L’ectropion du point lacrymal doit être traité ini- et peut causer une obstruction partielle empêchant les tialement par le massage de la paupière supérieure et larmes de s’écouler du canal lacrymo-nasal jusqu’à en informant le patient qu’il doit toujours frotter ses l’intérieur du nez. Une inﬂammation au niveau du nez yeux en effectuant un mouvement vers le HAUT aﬁn peut causer une obstruction partielle du canal lacrymal de repositionner le point lacrymal contre le globe. Chez ou une sécrétion accrue de larmes par un arc réﬂexe de nombreux patients, cette simple mesure conserva- qui renvoie un signal de stimulation à la glande lacry- trice entraîne une amélioration. Si cela n’est pas le cas, male. Par conséquent, l’examen nasal est un élément on peut effectuer l’inversion du point lacrymal par très important de l’investigation des voies lacrymales. Si cautérisation en arrière du point lacrymal ou par une le conduit lacrymal est totalement perméable lors de excision triangulaire de la conjonctive sur la face l’irrigation, une sténose occulte peut être présente dans l’appareil lacrymal empêchant le drainage des larmes. Figure 13 : Pince Emporte-pièces de Holth utilisée Dans ce cas, il est nécessaire d’effectuer une investiga- pour la perforation de la partie postérieure du point lacrymal (petite incision) Figure 11 : Dacryocystogramme de voies lacrymales totalement perméables montrant une sténose avec dilatation présténotique Perméabilité partielle lors de l’irrigation – côté droit Dilatation marquée du sac lacrymal Ophtalmologie Conférences scientifiques
Figure 14 : Diagramme d’un lambeau de peau Figure 15 : Mise en place de pinces hémostatiques prélevé sur la paupière supérieure et appliqué sur montrant la partie de la paupière à exciser dans la paupière inférieure pour traiter un ectropion l’intervention de Bick modiﬁée cicatriciel de la paupière inférieure interne de la paupière, sous-jacente au point lacrymal, des points de suture étant effectués sur la paupière de façon à inverser le point lacrymal. associée à une remise en tension du tendon et à l’appli- Si toute la paupière est ectropique, un traitement cation d’un lambeau ou une greffe de peau peuvent conservateur doit être administré, mais en lubriﬁant la être réalisées au cours de la même intervention. cornée également. Si ce type de traitement n’est pas Dysfonction de la pompe lacrymale efﬁcace, la paupière peut être repositionnée chirurgi- calement, soit par l’intervention de Bick modiﬁée7 soit à En l’absence d’ectropion de l’un ou l’autre des l’aide d’une bande tarsale8. Si le point lacrymal présente points lacrymaux ou de la paupière (la paupière est une sténose secondaire en raison d’une éversion, en bien positionnée contre le globe oculaire), mais si les particulier en présence de kératinisation, une simple résultats du test de distension et/ou de résilience sont dilatation peut être sufﬁsante. Si la sténose est primi- anormaux, la dysfonction de la pompe lacrymale peut tive, une « petite incision » peut être réalisée au moyen être la cause du larmoiement. Des mesures conservatri- de ciseaux ou d’un emporte-pièces (ﬁgure 13). ces, telles que frotter la paupière et faire un massage Si l’ectropion est lié à une paralysie faciale, il peut vers le haut, entraînent une amélioration chez certains être traité chirurgicalement. Cependant, jusqu’à présent patients. Cependant, si ces techniques n’améliorent pas on n’est pas parvenu a un soulagement total du lar- la situation, le resserrement du « squelette » des moiement (lorsqu’il est lié à un problème au niveau du paupières qui est constitué du tarse et des ligaments et nerf facial et quelle que soit la chirurgie de la paupière le raccourcissement du muscle orbiculaire peuvent réalisée). Même la régénération du nerf et les greffes de souvent améliorer le mécanisme de pompage des nerf ne sont pas totalement efficaces (selon notre larmes et leur écoulement dans les voies lacrymales de expérience) pour éliminer les larmes. En présence du drainage. syndrome des larmes de crocodile associé à la paralysie Notre technique préférée est l’intervention de Bick du nerf facial, celui-ci peut être traité par des injections modiﬁée, dans laquelle un triangle sur toute son épais- de toxine botulinique dans le ganglion sphéno-palatin seur est excisé latéralement et la paupière est resserrée ou en réalisant une neurotomie de Vidian. Si une com- contre le globe oculaire (ﬁgure 15). Il s’agit de la même posante cicatricielle entraîne l’éversion de la paupière intervention qui peut être réalisée sur la paupière ou son écartement du globe, des mesures conservatri- supérieure pour traiter le syndrome de la paupière ﬂasque9. En cas de laxité du tendon du canthus interne, ces, telles que le massage ou le frottement de la paupière, peuvent être extrêmement utiles. À défaut de une canthoplastie médiale ou un resserrement du ten- ces mesures, une greffe de peau prélevée de la région don du canthus interne peuvent être réalisés (ﬁgures 16a-16c)10. rétro-auriculaire ou un lambeau prélevé de la paupière supérieure et appliqué sur la paupière inférieure peut Considérations importantes dans la chirurgie de aider à repositionner la paupière (ﬁgure14). Dans cer- l’ectropion : tains cas, l’ectropion peut être associé à une laxité du • Étant donné que la sécrétion des larmes diminue canthus interne, avec ou sans composante cicatricielle. avec l’âge, une personne âgée atteinte d’ectropion Dans ces cas plus complexes, la chirurgie de l’ectropion peut ne pas souffrir d’épiphora (ﬁgure 17). Figure 16 : Canthoplastie médiale. A) Incision cutanée. B) Resserrement du tendon du canthus. C) Résultat ﬁnal. Ophtalmologie Conférences scientifiques
traiter ces deux affections chirurgicalement au cours de la Figure 17 : Diagramme montrant la sécrétion réduite de larmes avec l’âge même intervention. Mécanisme de la sécrétion Conclusion 225 La plupart des patients souffrant de symptômes de lar- 70 moiement ne présentent pas d’obstruction des voies lacry- Test de Shirmer #1 en mm males. Les patients qui présentent un larmoiement associé à 60 une hypersécrétion des larmes manifestent habituellement 50 d’autres symptômes tels qu’une sensation de grains de sable, 40 des démangeaisons, etc. La cause de l’hypersécrétion peut habituellement être identiﬁée par un examen clinique et Femme 30 Sécrétion réflexe être traitée de façon appropriée. Même si les voies lacry- a. Composante conjonctivale 20 males sont totalement perméables, l’élimination réduite des Homme b. Composante rétinienne normale 10 larmes peut être due à des anomalies de la paupière (p. ex. Sécrétion de base ectropion et/ou laxité de la paupière) ou à une sténose au 6-10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ niveau de l’appareil lacrymal. Le diagnostic dans ce cas peut Test moyen pour chaque groupe – années être habituellement établi cliniquement, mais occasionnelle- • Avant d’opérer un patient atteint d’ectropion, l’appareil ment, des examens radiologiques plus sophistiqués sont lacrymal doit être irrigué aﬁn d’exclure une obstruc- utiles. Chez les patients dont l’épiphora n’ést pas d’origine tion des voies lacrymales coexistante qui peut jouer un obstructive, on peut envisager des modalités conservatrices rôle dans la pathogenèse de l’ectropion. ou chirurgicales. Larmoiement lorsque les voies lacrymales sont perméables Références 1. Rosenstock D., Hurwitz JJ. Functional obstruction of lacrimal drainage passages. Can J (« obstruction fonctionnelle ») Ophthalmology 1982;17:249. 2. Conway ST Evaluation and management of “functional” nasolacrimal blockage: Results La dacryocystographie est utile pour déterminer s’il y a of survey of the American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1994;10:185. une anomalie au niveau des voies lacrymales de drainage. 3. Jones LT. Epiphora II. Its relation to the anatomic structures and surgery of the medial canthal region. Am J Ophthalmology 1957;43:203. Chez un jeune patient, une sténose au niveau de l’appareil 4. Hill JC, Bethell W, Smirmaul H J. Lacrimal drainage – a dynamic evaluation part I, lacrymal peut être sufﬁsamment importante pour causer un mechanics of tear transport. Can J Ophthalmology 1974;9:411. 5. Lloyd TAS, Welham R AN. Subtraction macryodacryocystography. B rit J Radiology larmoiement en raison de la sécrétion importante de larmes 1974;47:379. chez le sujet jeune. À l’inverse, un patient âgé peut présenter 6. Hurwitz JJ, Maisey MN, Welham RAN. Quantitative lacrimal scillintography II Lacrimal pathology. Brit J Ophthalmology 1975;59:313. une obstruction totale du canal lacrymal, mais du fait de la 7. Hurwitz JJ, Mishkin SJ, Rodgers KJA. Modiﬁcation of Bick’s procedure for treatment of eye- lid laxity. Can J Ophthalmology 1987;22:262. sécrétion réduite de larmes avec l’âge, il ne souffrira pas 8. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Archives Ophthalmology 1979;97:2192. d’épiphora. Si la présence d’une sténose peut être démontrée 9. Easterbrook M. Floppy eyelid syndrome. Can J Ophthalmology 1985;24:264. 10. Ritleng P. Medial canthoplasty for treatment of severe lacrimal ectropions.Orbit 1989;8:49. par un dacryocystogramme, on peut corroborer physio- 11. Hurwitz JJ. Dacryocystorhinostomy. In: Hurwitz JJ. The Lacrimal System Philadelphia, PN: logiquement cette observation par une scintigraphie des Lippincott Raven Publishers 1996;261. voies lacrymales (ﬁgures 18a et 18b). Le traitement consiste Réunion scientiﬁque à venir en un drainage lacrymal standard par voie chirurgicale, selon le site de la sténose 11. En présence à la fois d’une 13 au 15 avril 2005 sténose de l’appareil lacrymal et d’un ectropion, on peut World Cornea Congress V Washington, DC Renseignements : Meeting Services Figure 18a et b : Scintillographie lacrymale quantitative Tél. : 866 614-5502 avant et après l’intervention de Bick modiﬁée pour Fax : 877878-3388 traiter un patient souffrant de larmoiement en raison Courriel : WCCV@Laser-Registration.com d’une dysfonction de la pompe lacrymale Site web : www.ascrs.org Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Courbe T 1/2 (écoulement) à partir Augmentation du ﬂux (quantité Poste-publications #40032303 restante de traceur réduite) à de l’ouverture palpébrale partir de l’ouverture palpébrale La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, après l’intervention Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-013F SNELL
JANVIER/FÉVRIER 2005 Volume 3, numéro 1 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Les complications de la blépharoplastie – Partie 1 PAR JAM E S O E STR E IC H E R , M.D., FRCPC FACULT Y OF MEDICINE Un i v e r s i t y o f To r o n t o Les personnes qui envisagent la possibilité d’une chirurgie esthétique sont de plus en plus nombreuses. Les femmes et les hommes, quel que soit leur âge, leur profession ou leur niveau socio-économique, désirent maintenir une « persona » jeune et optimiser leur apparence. L’incidence de la chirurgie esthétique des paupières augmente de façon expo- nentielle, celle-ci étant réalisée par de nombreuses spécialités différentes. Cependant, Département lorsque des complications apparaissent, c’est à l’ophtalmologiste que l’on fait appel. d’ophtalmologie et des Étant donné la myriade de complications possibles, il est essentiel de comprendre les sciences de la vision problèmes qui peuvent se présenter et le traitement disponible et conseillé. Le Dr James Oestreicher, un chirurgien plasticien canadien de renom, a couvert ce thème intégrale- ment et en raison de la complexité du sujet, sa présentation a été divisée en deux parties. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques, nous présentons la partie 1 et Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur dans le prochain numéro, nous présenterons la partie 2. Professeur et président Jeffrey Hurwitz, rédacteur, Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche La « blépharoplastie » est une intervention visant à modiﬁer la forme, l’apparence ou The Hospital for Sick Children la conﬁguration des paupières, comme l’indique sa racine latine. En général, l’objectif est de Elise Heon, M.D. restaurer des contours jeunes en réséquant les excès cutanés, graisseux et musculaires et en Ophtalmologiste en chef raccourcissant les structures de soutien, telles que les tendons canthaux et occasionnelle- Mount Sinai Hospital ment et plus important encore, en corrigeant des anomalies associées comme le ptosis, Jeffrey J. Hurwitz, M.D. le ptosis du sourcil, l’entropion, l’ectropion ou la rétraction des paupières. Ophtalmologiste en chef Les complications peuvent être mineures ou sérieuses, mais sont probablement considé- Princess Margaret Hospital rées d’un point de vue opposé par le chirurgien et le patient1,2. La conﬁance et la communi- (Clinique des tumeurs oculaires) cation sont essentielles, comme dans toute relation entre médecin et patient, mais elles sont E. Rand Simpson, M.D. peut-être encore plus importantes pour une intervention de chirurgie esthétique totalement Directeur, Service d’oncologie oculaire facultative associée à des attentes et à des normes élevées. L’assurance du chirurgien (qui ne St. Michael’s Hospital devra pas cependant être excessive) et son expérience sont essentielles pendant la période Alan Berger, M.D. postopératoire. La plupart des patients ont simplement besoin d’être rassurés. Cependant, Ophtalmologiste en chef certaines complications peuvent nécessiter une intervention « en parallèle » si le problème Sunnybrook and Women’s College (habituellement une asymétrie) ne se résout pas. Le chirurgien doit connaître l’histoire Health Sciences Centre naturelle de certains aspects postopératoires, en gardant à l’esprit comment la chirurgie s’est William S. Dixon, M.D. déroulée. Il doit éviter de subir la pression des patients anxieux ou exigeants qui le Ophtalmologiste en chef pousserait à une correction prématurée, tout en assurant à ceux-ci qu’ils pourront bénéﬁcier The Toronto Hospital d’une correction efﬁcace en temps voulu dans le futur. Autrement dit, le chirurgien doit être (Toronto Western Division and à l’écoute de ses patients, mais placer leur intérêt au premier plan. Ce faisant, la conﬁance Toronto General Division) établie avant l’intervention se maintiendra pendant la période postopératoire critique (ﬁgure 1). Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Évaluation préopératoire Lors de la consultation initiale (et ultérieurement, si nécessaire), on encourage les Département d’ophtalmologie patients à exprimer leurs désirs et leurs préoccupations au sujet de l’apparence esthétique et et des sciences de la vision fonctionnelle de leurs paupières. Il est important que la consultation soit privée et de dis- Faculté de médecine poser d’un miroir à main d’une taille appropriée. Si les patients ne peuvent pas décrire ou Université de Toronto démontrer les modiﬁcations et le résultat ﬁnal qu’ils attendent, il incombe au chirurgien de 60 Murray St. faciliter la discussion ou de présenter des alternatives jusqu’à ce qu’il parvienne à un parfait Bureau 1-003 accord avec son patient – sinon, l’intervention ne doit pas être réalisée. Toronto (Ontario) M5G 1X5 Il est important de s’enquérir des préoccupations de chaque patient, car celles-ci peuvent varier considérablement. À titre d’exemples, les patients peuvent avoir une aversion particu- Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – lière pour les rides « de la patte d’oie » au coin des yeux ou peur de la cécité, d’un regard Conférences scientiﬁques est déterminé « ﬁxe » ou des yeux ronds (très communs) ou le désir de ne plus avoir les yeux enfoncés (une exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
préoccupation fréquente chez les jeunes patients) et la que ce souhait et que l’apparence postopératoire crainte d’une longue période de récupération ainsi que éventuelle soient expliqués en détail. Le patient doit de la douleur peropératoire et périopératoire. Le bien comprendre que les anciennes photos ne représen- chirurgien doit également reconnaître les attentes tent pas une garantie ou même un objectif, mais servent irréalistes, par ex. les patients qui ne veulent aucun pli plutôt de guide. sur la paupière supérieure, les patients qui après l’inter- Lorsque l’on planifie l’intervention, il faut déter- vention (même s’ils donnent déjà l’impression d’une miner notamment si elle doit être réalisée sur les surcorrection) désirent encore une « amélioration », paupières supérieures ou inférieures ou sur les quatre. ceux qui planifient de reprendre des activités profes- La technique (lame en acier vs laser au CO2, blépharo- sionnelles très exigeantes le jour suivant l’intervention plastie inférieure transconjonctivale vs externe) doit être et d’autres qui prévoient un voyage pendant la première déterminée ainsi que les interventions additionnelles. semaine de l’intervention. Les patients qui considèrent Celles-ci incluent la réparation du ptosis du sourcil la chirurgie esthétique comme un produit et non (transblépharoplastie interne, directe, coronaire ou comme un acte médical avec les risques associés qu’il endoscopique), la réparation du ptosis, la suspension de comporte ne devraient pas être opérés. Alors que cer- la glande lacrymale, l’agrandissement de la paupière et tains patients irréalistes peuvent être éduqués et le resserrement de la paupière inférieure ou can- ultérieurement opérés en toute conﬁance, cela n’est pas thopexie latérale (externe). Une autre décision impor- le cas pour d’autres3. tante est l’excision cutanée au niveau de la paupière Le chirurgien doit demander systématiquement au inférieure ou le resurfaçage au laser (ou aucune des patient s’il souffre d’une maladie cardiaque ou de la deux interventions). thyroïde, d’hypertension, de diabète, de diathèse hémor- Cet auteur privilégie la blépharoplastie au laser CO2 ragique, d’allergies de même que s’il prend des médica- avec une approche transconjonctivale. Le resurfaçage ments et s’il a tendance à la formation de cicatrices cutané au laser CO 2 est utile dans les cas d’excès de kéloïdes. Les patients doivent arrêter de prendre de peau et de poches (chez les patients ayant des types de l’aspirine, des anticoagulants, des anti-inﬂammatoires peau appropriés). L’élévation chirurgicale des sourcils non stéroïdiens, de la vitamine E, du Gingko et d’autres est surappréciée et excessive. La résection de la graisse plantes médicinales jusqu’à trois semaines avant l’inter- au niveau des paupières inférieures est préférable au vention, si possible. repositionnement de la graisse. L’élévation de la partie Le chirurgien doit rechercher la présence éventuelle médiane du visage est une intervention risquée et de maladies ophtalmiques et périoculaires en établis- surappréciée. sant les antécédents et en effectuant un examen ophtal- Complications mologique complet. L’examen doit inclure une Hémorragie orbitaire avec perte de vision évaluation de la vision, de la motilité, du strabisme, de l’asymétrie orbitaire ou palpébrale, des yeux secs, du Cette complication se situe en haut de la liste des ptosis, de la rétraction des paupières, de l’exophtalmie, complications pour tous les chirurgiens, bien que statis- de la hauteur du pli palpébral, de la laxité de la tiquement, la plupart n’en feront jamais l’expérience. On paupière, de l’exposition sclérale inférieure, de l’entro- estime que l’incidence est de 1 cas pour 2000 à 1 cas pour 25 0004. Les facteurs de risque comprennent bien sûr pion, de l’ectropion, du ptosis des sourcils et de l’asymétrie. Un examen à la lampe à fente et le test de l’hypertension, l’utilisation d’anticoagulants ou d’agents Schirmer sont nécessaires selon l’opinion de cet auteur. antiplaquettaires, une intervention chirurgicale com- La quantité de peau en excès ou le degré de prolapsus pliquée et prolongée et la réintervention sur les tissus de la graisse rétro-oculaire, la position des glandes lacry- cicatriciels. L’étiologie est une forme de syndrome de males et l’importance des rides de la patte d’oie au coin loge, l’orbite étant limitée par quatre parois osseuses et des yeux et de l’hernie graisseuse médiale sont des élé- la cloison orbitaire jouant le rôle de compartiment. Lors ments importants lors de la planiﬁcation de l’interven- d’une hémorragie aiguë, la pression intraorbitaire aug- tion. Des facteurs importants à évaluer au niveau des mente soudainement et l’apport de sang au nerf optique paupières inférieures sont l’excès de peau, les fines est supprimé. Par conséquent, toute augmentation con- rides, le prolapsus de la graisse (quantité et localisation), comitante de la pression intraoculaire est secondaire et les poches malaires, la laxité de la paupière, l’exposition son traitement n’inﬂuencera pas le résultat. L’utilisation sclérale et les caractéristiques pigmentaires. Les carac- du laser CO2 a probablement réduit l’incidence de cette téristiques faciales raciales, ethniques ou congénitales complication, étant donné qu’il coagule tout en excisant du patient doivent être notées et examinées, afin de et évite une traction excessive due au clampage de la déterminer ce qui doit être modiﬁé, le cas échéant. graisse avant la cautérisation et la résection. D’anciennes photos sont utiles, en particulier pour La reconnaissance de cette complication est essen- déterminer la conﬁguration du pli palpébral supérieur tielle, tout comme une réponse rapide. Le chirurgien lorsque le patient était jeune. De nombreuses personnes notera l’exophtalmie, la motilité réduite, la tension n’ont jamais eu une grande paupière supérieure (elles orbitaire accrue et habituellement, une hémorragie ont toujours eu une paupière assez courte) et la hauteur associée. Le patient souffrira d’une douleur asymétrique de leur pli palpébral est de 7 mm et non de 10 mm. C’est et sa vision sera réduite. Les protecteurs oculaires util- habituellement une erreur de modifier la nature des isés pour le laser (lentilles de contact sclérales paupières supérieures de façon trop radicale, à moins métalliques) bloquent la vision et doivent être retirés
Figure 1 : Complications de la blépharoplastie – la lagophtalmie A. L a paupière inférieure de ce patient B. Lagophtalmie importante. Le patient C. Paupière inférieure du même patient montre un ectroption cicatriciel avec cica- souffre d’une kératite d’exposition symp- montrée en A et B après le redrapage de trisation lamellaire médiane causant la tomatique, malgré la lubriﬁcation impor- la peau de la paupière inférieure (la greffe rétraction de la paupière après une tante et la fermeture de la paupière à cutanée n’est pas nécessaire) ainsi que blépharoplastie. Le patient souffre de l’aide d’un ruban adhésif la nuit. l’élévation de la paupière inférieure et lagophtalmie symptomatique sévère avec l’élimination de la cicatrice par une greffe une apparence disgracieuse. de muqueuse prélevée sur le palais dur. L’ectropion ou la rétraction ont été essen- tiellement éliminés de même que la lagophtalmie. pour évaluer l’acuité visuelle. Le patient peut identiﬁer e t de l’air qui sont plus probablement les signes d’un la présence d’une hémorragie postopératoire s’il a été traumatisme chirurgical. correctement informé de la possibilité d’une douleur Malheureusement, après 1 à 6 heures de perte totale inhabituelle et asymétrique, d’une vision réduite ou ou quasi-totale de la vision, il est improbable que le d’une exophtalmie. Il faut indiquer au patient de vériﬁer traitement soit efficace. Jusqu’à 24 heures, on peut la vision de chacun de ses yeux individuellement. Des utiliser la cantholyse, la libération de la pression (si l’or- dispositions doivent être prises avec les urgences pour bite est encore tendue) et la corticothérapie. Cependant, qu’une évaluation et une intervention rapide puissent après cette période, on peut infliger un traitement être réalisées5. excessif au patient et l’exposer à des complications addi- Il est essentiel que le patient reçoive rapidement un tionnelles avec très peu de perspective d’amélioration. traitement. Le contrôle des points hémorragiques évi- Après 24 heures de traitement par des corticostéroïdes à dents, le cas échéant, est important. Cependant, la des doses pour « traumatisme rachidien » (solu-médrol libération rapide de la pression orbitaire par l’ouverture 30 mg/kg en bolus pendant 5 minutes suivi de de la plaie, la canthotomie latérale et la cantholyse 5,4 mg/kg par heure) sans réponse, le traitement doit inférieure et/ou supérieure sont essentiels. Le chirurgien être arrêté, possiblement après un deuxième examen doit accéder postérieurement dans l’orbite, descendre la d’imagerie. paroi latérale et traverser les plaies pour atteindre les Étant donné que le temps est un facteur essentiel, il hématomes profonds et relâcher la pression. Si cette faut reconnaître que la canthotomie/cantholyse et la intervention est effectuée dans le plan de la paroi libération de la pression au chevet du patient ne doivent latérale et dans le plan de l’aponévrose du muscle pas être réalisées obligatoirement par un chirurgien releveur et du muscle droit inférieur (parallèles à ces oculo-plasticien. Tous les ophtalmologistes devraient structures), le risque de lésions importantes des struc- pouvoir traiter sans problème une hémorragie orbitaire tures orbitaires est faible. Une hémorragie orbitaire par une canthotomie et une cantholyse. franche avec exophtalmie, un globe oculaire gelé et la L’hospitalisation du patient après le traitement est perte de vision nécessitent des mesures audacieuses. recommandée, avec une surveillance étroite de l’acuité Les agents osmotiques systémiques (mannitol) et les visuelle, l’élévation de la tête, des compresses d’eau corticostéroïdes sont des traitements d’appoint, mais ne glacée et l’administration de corticostéroïdes intra- remplacent pas le relâchement rapide de la pression. veineux jusqu’à ce que la vision soit stable pendant 24 Une décompression osseuse réelle – soit au chevet du heures et qu’un examen de tomodensitométrie axiale ait patient par le biais du plancher inféro-médial ou de été réalisé. Les corticostéroïdes peuvent être arrêtés façon plus complète dans la salle d’opération – est soudainement s’ils ont été administrés pendant moins rarement nécessaire. Les médicaments antiglaucomes de 3 jours, même à des doses extrêmement élevées. Des ou le drainage de la chambre antérieure sont des traite- antibiotiques topiques et systémiques sont utilisés pour ments visant l’occlusion de l’artère rétinienne centrale et les plaies ouvertes, et la réparation des plaies est plani- non l’hémorragie orbitaire. L’examen de tomodensito- fiée de façon non urgente dans un délai de 1 à 2 métrie axiale des orbites est important, mais unique- semaines, si elles ne se referment pas avant. Le person- ment après que le traitement ait été administré. Un nel hospitalier ou le patient doit surveiller la stabilité de hématome profond cloisonné n’est identifié que la vision qui s’est améliorée pendant 1 à 3 jours après rarement. Habituellement, on voit une traînée de sang l’arrêt du traitement.
tion postopératoire (presque toujours le jour suiv- Ecchymose superﬁcielle ou hématome ant l’intervention) pour exclure une lésion oculaire Tout patient ayant subi une blépharoplastie et documenter son absence. présentera une ecchymose superﬁcielle et dans une La lubriﬁcation oculaire et de la plaie avec un certaine mesure, un hématome ; l’ecchymose n’est onguent antibiotique ophtalmique après l’interven- donc pas réellement une complication, mais plutôt tion est très importante pour prévenir la dégrada- un effet secondaire escompté. Cependant, si elle est tion cornéenne, la sécheresse oculaire et le excessive, elle peut prolonger la période de réta- chémosis conjonctival. En effet, la plupart des blissement et entraîner une infection, une cicatrisa- patients présentent initialement une légère lagoph- tion et une pigmentation de la peau. L’utilisation du talmie due à l’effet de l’anesthésique local sur le laser CO2 minimisera l’ecchymose, de même que le muscle orbiculaire, qui cause une enflure et une fait de ne pas utiliser de façon continue des médica- raideur de la paupière. Un cercle vicieux peut s’in- ments ayant des effets anticoagulants, le contrôle staller par lequel la conjonctive chémotique sèche de l’hypertension et le fait d’éviter tout trauma- car elle est enﬂée, puis devient enﬂée car elle est tisme postopératoire, de se pencher ou de faire des sèche. Cela peut également entraîner la formation efforts. Il est important pour le chirurgien d’ef- d’un dellen cornéen ou la cornée sèche peut se fectuer la cautérisation avec minutie, soit en défo- dégrader de novo. Les patients ne doivent pas con- calisant le laser CO 2 soit en effectuant une duire pendant une semaine du fait de leur vision cautérisation bipolaire. Dans ce cas précisément, trouble causée par l’utilisation d’un onguent. l’obsession du chirurgien d’assurer un champ Dans le contexte d’une blépharoplastie, les opératoire sec sera bénéfique pour le patient. Le abrasions cornéennes non infectées sont traitées traumatisme résultant de la cautérisation est moins idéalement avec une lentille-pansement. Cela per- important que le traumatisme d’une ecchymose met le soulagement rapide des symptômes, une prolongée après l’intervention. guérison rapide, la surveillance de la vision et l’on Le patient peut accélérer son rétablissement en évite la pression sur les plaies causée par un panse- prenant quelques mesures simples. Il doit se ment. Cependant, l’utilisation d’une lentille de con- reposer en surélevant sa tête à au moins 45 à 60o. Il tact nécessite des visites quasi-quotidiennes chez le doit appliquer continuellement sur ses yeux des chirurgien jusqu’à ce que l’abrasion soit guérie et compresses d’eau glacée pendant 3 jours (excepté que la lentille soit retirée. Toute lésion réelle du lorsqu’il mange ou dort). Les patients se rétabliront globe oculaire doit faire l’objet d’un traitement plus vite lorsque les compresses sont appliquées approprié d’urgence par un ophtalmologiste. pratiquement constamment pendant la première Diplopie nuit. Les poches de glace ou les masques glacés sont trop lourds et froids et peuvent endommager Fort heureusement, la diplopie après la les tissus de la paupière ou entraîner la dehiscence blépharoplastie est extrêmement rare. La forme la de la plaie. Selon des rapports anecdotiques, l’arnica plus fréquente est causée lorsque pendant l’inter- (une plante médicinale favorisant la cicatrisation) vention, on ajoute à l’anesthésique local une injec- par voie orale avant et après l’intervention con- tion directe de graisse lorsque la conjonctive tribue à réduire l’hématome lorsqu’elle est prise à (paupière inférieure) ou la peau (paupière des doses normales. supérieure) est ouverte. La diffusion de l’anesthési- que local est plus rapide et plus étendue, ce qui Lésions oculaires affecte d’autres structures, telles que les nerfs De toute évidence, la blépharoplastie est réal- crâniens. Le petit oblique et le muscle releveur isée très près du globe oculaire et il existe une pos- doivent être identiﬁés (et préservés) durant l’inter- sibilité de lésions. Le risque est accru chez les vention, aﬁn de s’assurer qu’ils n’aient pas subi de patients présentant une exophtalmie, comme ceux lésions. La diplopie se manifeste habituellement atteints de maladie de la thyroïde entraînant une sous une forme suggérant l’extravasation d’un atteinte oculaire ou présentant une boursouﬂure anesthésique local (p. ex. une paralysie partielle du importante ou en saillie liée à un glaucome. Des troisième ou du sixième nerf). Si cela est une source lésions du globe oculaire peuvent survenir avec le de préoccupation, le patient doit rester sous obser- laser CO 2 , un scalpel en acier ou des injections vation jusqu’à la présence de signes d’amélioration. locales d’anesthésiques. Malgré l’utilisation d’un mélange de lidocaïne et de Les protecteurs oculaires utilisés pour laser sont marcaine, cette forme de diplopie disparaît toujours essentiels avec le laser CO 2, mais la lubrification le jour suivant. oculaire doit être sufﬁsante pour éviter l’abrasion La lésion du petit oblique ou moins fréquem- cornéenne lorsque qu’ils sont insérés et retirés. Le ment d’autres muscles extraoculaires est rare. Un laser doit toujours être dirigé loin du globe oculaire saignement excessif est un signe de lésion immi- même lorsque les protecteurs sont en place. La nente du muscle. Le chirurgien doit stopper le mesure de l’acuité visuelle et l’examen à la lampe à saignement mais en même temps, éviter une fente sont essentiels lors de la première consulta- cautérisation excessive ou un autre traumatisme Ophtalmologie Conférences scientifiques
d u muscle. Le petit oblique divise le coussinet l’énergie du laser transmise et éviter les lésions des adipeux inférieur médial du coussinet adipeux tissus sous-jacents (p. ex. le muscle releveur, le inférieur central et il devrait donc être facilement muscle de Müller, la conjonctive et le globe ocu- identiﬁé et protégé. C’est également un bon moyen laire). Le même principe s’applique à la résection de d’assurer que le coussinet adipeux médial n’ait pas l’excès de graisse au niveau de la paupière été « oublié » lors de la résection de l’excès de graisse. inférieure pour protéger le petit oblique. La diplopie qui persiste après le premier jour Si l’on observe une lacération du muscle disparaîtra souvent avec des exercices de mouve- releveur, elle doit être réparée si elle cause un pto- ments des yeux ou de fusion s’il n’y a pas de déﬁcit sis. Il peut être nécessaire de réduire la sédation du important. Occasionnellement, l’assistance d’un col- patient, aﬁn d’effectuer une évaluation précise de la lègue spécialisé dans le strabisme peut être très hauteur de la paupière ; il est également utile utile si le déficit persiste. Enfin, certains patients d’asseoir le patient bien droit. En l’absence de développent une paralysie des nerfs crâniens non lacération du muscle releveur, un ptosis postopéra- liée à l’intervention chirurgicale quelques semaines toire persistant fait habituellement l’objet d’un suivi ou quelques mois après celle-ci, par hasard unique- de 3 mois avant sa réparation, étant donné que ment. Ces patients doivent faire l’objet d’examens et dans la majorité des cas, il disparaîtra durant cette être suivis normalement pour ce type d’affections. période. L’exception est le patient qui a fait l’objet d’une blépharoplastie combinée à une réparation Ptosis du ptosis par l’avancement de l’aponévrose du mus- Il est assez fréquent que les patients qui subis- cle releveur qui est de toute évidence sous-corrigée sent une blépharoplastie supérieure présentent après environ une semaine. La plaie peut être facile- divers degrés de ptosis le jour après l’intervention. ment ouverte et le ﬁl de suture du muscle releveur Le chirurgien expérimenté qui a identifié et qui a glissé peut être assez facilement remplacé. préservé le muscle releveur et l’aponévrose durant Cependant, une autre option est d’attendre la ﬁn l’intervention ne paniquera pas. L’œdème de la des trois mois et d’utiliser la technique de paupière et l’œdème du muscle releveur sont des Fasanella-Servat postérieure, évitant ainsi l’ouver- causes temporaires fréquentes de ptosis. ture complète de la plaie antérieure. Cette opéra- L’aponévrose du muscle releveur se situe dans la tion est rapide, prévisible et évite la surcorrection et zone de la résection de l’excès de graisse durant des anomalies de la cicatrisation. une blépharoplastie supérieure et il est naturel Le fait d’éviter la souscorrection ou la surcor- d’observer occasionnellement une dysfonction peu rection dans la réparation du ptosis combinée à la de temps après l’intervention. blépharoplastie est un sujet de discussion en soi. Cependant, il existe plusieurs mises en garde. Une dissection soigneuse, la sédation légère, des Le chirurgien doit connaître l’anatomie de son plans de tissus secs nets et le mise en place délicate- patient pour établir une distinction entre la cloison ment du ﬁl de suture sont des facteurs importants. et le muscle releveur. La cloison doit être ouverte si Cependant, les patients doivent être informés qu’il l’on doit réséquer un excès de graisse, mais non le existe un risque certain de réintervention dans ces muscle releveur. Les deux fusionnent sur la partie cas plus complexes. inférieure de la paupière supérieure et il est donc Dehiscence de la plaie conseillé au chirurgien non expérimenté d’ouvrir la cloison plus haut dans une zone où il existe une Même un traumatisme postopératoire mineur bonne barrière de graisse pré-aponévrotique sous- peut entraîner la dehiscence de la plaie si le patient jacente pour protéger le muscle releveur. La cloison est malchanceux. L’infection et un sommeil agité fusionne avec l’arcade marginale orbitaire et donc, peuvent être des facteurs de risque supplémentaires. si on effectue une traction, elle se resserre lorsque On préfère les sutures cutanées avec du prolène 6-0 l’on place un doigt sous le sourcil. De même, elle ne (qui peut imbriquer le muscle releveur ou les tissus bougera pas lorsqu’on la saisit et que l’on demande prétarsiens pour la formation d’un pli). Le prolène est au patient de regarder en haut, mais le muscle inerte et se noue proprement, ce qui est utile pour la releveur sera comme « une truite qui tire sur une fermeture précise d’une plaie. Les fils de suture canne à pêche ». De plus, lorsque la graisse pré- résorbables de la paupière supérieure, dans la peau aponévrotique est saisie et que les attaches de la ou enfouies, entraînent un risque de réaction tissu- cloison sont divisées, on peut tirer l’aponévrose laire ou de dehiscence. Les ﬁls de soie dans les plaies superﬁcielle du muscle releveur avec celle-ci. C’est de la blépharoplastie supérieure sont moins satis- pourquoi il est important de prendre des précau- faisants. La guérison des incisions au laser CO 2 tions pour libérer la graisse du muscle releveur nécessite 7 jours ; par conséquent, les ﬁls de suture sont retirés le 7e ou le 8e jour. Une suture à points sous-jacent, étant donné que ce dernier peut être endommagé par inadvertance. De même, lorsqu’on continus en prolène, avec plusieurs renforcements utilise le laser CO 2 pour libérer les lobules grais- interrompus, est utile. La gêne que procure le retrait seux, il est nécessaire d’utiliser une « butée », de la suture est minimisée par l’utilisation d’une habituellement un coton- tige pour absorber pince de bijoutier et de ciseaux de Vannas. Ophtalmologie Conférences scientifiques
Réunion scientiﬁque à venir L’incision conjonctivale faite dans la blépharoplastie transconjonctivale ne nécessite jamais de sutures. 13 au 15 avril 2005 Celles-ci causent plus de mal que de bien. Il est souvent World Cornea Congress V nécessaire de resserrer la paupière inférieure au Washington, DC Renseignements : Meeting Services moment de la blépharoplastie. Si le recours à la tech- Tél. : 866 614-5502 nique de prélèvement d’une bande tarsienne complète6,7 Fax : 877878-3388 est nécessaire, le patient est prévenu d’éviter de tirer ou Courriel : WCCV@Laser-Registration.com de dormir sur la paupière, aﬁn d’éviter la dehiscence. Site web : www.ascrs.org Des points de suture profonds en prolène 5-0 (tarse au périoste) et des points de suture cutanés en soie 6-0 sont utilisés, les points de suture en soie étant enlevés Université de Toronto après 7 à 9 jours. Une légère dehiscence peut être traitée Département d’Ophtalmologie et par des antibiotiques topiques ou oraux, mais une des Sciences de la vision dehiscence complète nécessite un débridement et une Événements à venir réparation rapide pour éviter la rétraction de la paupière inférieure et la formation d’une cicatrice. Une laxité 3 mars 2005 palpébrale légère est traitée par une forme de plicature PPI – Dr Kerry Bowman, Toronto, ON Ethics of advertising latérale du tendon canthal lors de la blépharoplastie inférieure. Dans ce cas, la dehiscence est moins 7-8 mars 2005 fréquente et plus légère et par conséquent, elle peut Jack Crawford Day – Hospital for Sick Children habituellement être traitée par un traitement de soutien. 17 mars 2005 Nous poursuivrons l’examen des complications de la PAUSE DE MARS blépharoplastie dans la partie 2 dans le prochain 7 avril 2005 numéro d’ Ophtalmologie – Conférences scientifiques . PPI – Dr Paul Edward, Detroit, Michigan D’autres problèmes tels que les anomalies pigmentaires, Diabetic Retinopathy l’épiphora et la gêne oculaire, la surcorrection de la 14 avril 2005 paupière supérieure, la surcorrection et la rétraction de PPI – Dr David Zee, Baltimore, Maryland la paupière inférieure, l’asymétrie et la blépharoplastie Congenital nystagmus – mechanism and treatment des asiatiques seront examinés. 28 avril 2005 PPI – Dr Steve Baker, Victoria C.-B. Références Management of Orbital infection 1. McCord CD Jr, Shore JW. Avoidance of complications in 5 mai 2005 lower lid blepharoplasty. O phthalmology 1983;90:1039- PPI – à préciser 1046. 19 mai 2005 2. Tenzel RR. Complications of blepharoplasty. C lin Plast Réunion combinée de l’Université de Toronto et de TOS Reconstr Surg 1981;8:797-802. Note : La réunion du PPI se tiendra cette année à l’Hôpital 3. Wilkins RB. Evaluation of the blepharoplasty patient. Trans St Michael, 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Am Acad Ophthalmol 1978;85:703-704. Lecture Theatre, B1 – Queen, Entrée Queen Street 4. Hass AN, Penne RB, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Incidence (près de Second Cup) of postblepharoplasty orbital hemorrhage and associated visual loss. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:426-432. 5. Goldberg RA, Marmor MF, Shorr N, et al. Blindness following blepharoplasty: two case reports, and a discussion of man- agement. Ophthalmic Surg 1990;21:85-89. Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- 6. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent Ophthalmol 1979;97:2192-2196. être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou 7. Jordan DR, Anderson RL. The lateral tarsal strip revisited: par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. The enhanced tarsal strip. A rch Ophthalmol 1989;107: Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences 604-606. Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2005 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-014F SNELL
MARS/AVRIL 2005 Volume 3, numéro 2 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Les complications de la blépharoplastie – Partie 2 PA R J A M E S O E S T R E I C H E R , M . D . , F R C P C FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o r La partie 1 de ce vaste thème rédigée par le D James Oestreicher, un chirurgien oculo- plasticien de renom, a été présentée dans le numéro de Janvier/Février d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques. La partie 2 est présentée dans ce numéro. Jeffrey Hurwitz, rédacteur, Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques Département Anomalies cicatricielles d’ophtalmologie et des La ligne d’incision extérieure de la paupière doit être placée symétriquement et l’incision sciences de la vision doit être fermée méticuleusement pour éviter l’asymétrie. Occasionnellement, les lignes d’in- cision peuvent avoir un aspect hypertrophié, en particulier chez les patients dont la cicatrice est chéloïde. Cependant, la peau de la paupière guérit mieux que celle de presque toute Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision autre partie du corps et les cicatrices oculaires réellement chéloïdes sont rares. Occasion- Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur nellement, la ligne d’incision peut être un peu épaisse et rouge après 4 semaines et un Professeur et président mélange judicieux de temps, de massage et de crème à la vitamine E peut être utile. Martin Steinbach, Ph.D. Il faut distinguer les kystes épithéliaux d’inclusion de l’épaississement cicatriciel, étant Directeur de la recherche antérieurement donné qu’une décompression ou une excision peut être nécessaire. La for- The Hospital for Sick Children mation de granulomes sur le ﬁl de suture peut être évitée en utilisant des ﬁls de suture Elise Heon, M.D. inerte en prolène et en les retirant complètement. Les incisions cutanées au laser CO 2 Ophtalmologiste en chef doivent être évitées chez les patients asiatiques et noirs en raison du risque de dépigmenta- Mount Sinai Hospital tion et d’hypertrophie cicatricielle. Cependant, on peut utiliser le laser en toute sécurité à Jeffrey J. Hurwitz, M.D. l’intérieur de la peau pour retirer l’excès de graisse chez ces patients. Les incisions faites par Ophtalmologiste en chef voie transconjonctivale peuvent engendrer occasionnellement des granulomes pyogènes. Princess Margaret Hospital Si un traitement de courte durée par des corticostéroïdes topiques ne résout pas le problème, (Clinique des tumeurs oculaires) la solution est l’excision. E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire Anomalies pigmentaires St. Michael’s Hospital De nombreux patients consultent pour une correction de cernes foncés sous les yeux. Alan Berger, M.D. Ils sont causés par trois facteurs : Ophtalmologiste en chef • Obscurcissement causé par l’hernie graisseuse au-dessus de la zone foncée Sunnybrook and Women’s College • Apport de sang au niveau du tissu adipeux visible à travers la peau ﬁne de la paupière Health Sciences Centre • Présence de pigment dans l’épiderme et le derme. William S. Dixon, M.D. La résection de l’excès de graisse contribuera à l’élimination des deux premières causes, Ophtalmologiste en chef alors que le resurfaçage de la peau au laser peut aider à résoudre la troisième cause si le pig- The Toronto Hospital ment est relativement superﬁciel. Le patient doit être un candidat au resurfaçage pour que (Toronto Western Division and l’on envisage cette modalité thérapeutique (type de peau I, II ou III de Fitzpatrick) et les Toronto General Division) risques d’hypopigmentation et d’hyperpigmentation doivent être soulignés. En présence de Robert G. Devenyi, M.D. pigment sans hernie graisseuse, on peut faire l’essai initialement d’un traitement avec des Ophtalmologiste en chef agents de blanchiment de la peau. Chez les sujets qui ont la peau foncée qui présentent un risque d’hyperpigmentation réactive après le traitement, on peut administrer un traitement Département d’ophtalmologie préopératoire et postopératoire avec des crèmes topiques au rétinol (vitamine A) ou de blan- et des sciences de la vision chiment. Il existe diverses compositions de crèmes de blanchiment contenant des associations Faculté de médecine d’hydroquinone, d’acide glycolique, d’acide kojique, d’acide rétinoïque et d’hydrocortisone. Université de Toronto L’hyperpigmentation postopératoire qui n’est pas causée par le laser peut être due à la 60 Murray St. formation d’un hématome et à l’exposition excessive au soleil. Le resurfaçage au laser Bureau 1-003 présente en soi un risque d’hypopigmentation (très rare sur la peau de la paupière) et d’hyper- Toronto (Ontario) M5G 1X5 pigmentation. Les patients atteints de vitiligo peuvent présenter un risque accru d’hypo- pigmentation. On peut proposer au patient un test sur une petite surface cutanée, bien qu’un Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – bon résultat à ce test ne garantisse pas de bons résultats ultérieurement. Il n’existe pas de Conférences scientiﬁques est déterminé traitement systématiquement efﬁcace pour l’hypopigmentation. Une légère hyperpigmentation exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca