Les troubles de l’intégration visuelle - part 6

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4 tuần là tương đối phổ biến sau khi bề mặt mà thường biến mất một cách tự nhiên. Tuy nhiên, nếu có tăng sắc tố, nó phải được điều trị bằng một loại kem tẩy trắng. Nếu nó vẫn còn, ánh sáng xung cường độ cao là một liệu pháp hữu ích adjunctive.

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Nội dung Text: Les troubles de l’intégration visuelle - part 6

est relativement fréquente 4 semaines après le surfaçage éviter le canal d’union. De même, la limite médiale de qui disparaît généralement spontanément. Cependant, l’incision de la paupière inférieure doit s’arrêter latérale- si on note une hyperpigmentation, elle doit être traitée ment par rapport au point lacrymal, qu’elle soit conjonc- avec une crème de blanchiment. Si elle persiste, la tivale ou sous le rebord ciliaire. lumière intense pulsée est un traitement adjuvant utile. Une lésion du système canaliculaire réelle peut L’érythème causé par le resurfaçage au laser est nécessiter une réparation ultérieure si elle cause une universel et prévisible. Tous les patients doivent être épiphora. De nombreux patients âgés présentent une prévenus à l’avance, et d’autres options que le laser obstruction d’un canalicule lacrymal sans larmoiement doivent être explorées. Le resurfaçage au laser chez les en raison de la réduction de la sécrétion des larmes. Si patients pour qui il est indiqué, associé à la blépha- l’obstruction est située plus loin que 8 mm du point roplastie transconjonctivale et à un resserrement lacrymal (peu probable dans la blépharoplastie), une adéquat de la paupière, permet d’obtenir un résultat dacryocystorhinostomie (DCR) transcanaliculaire bien supérieur à la blépharoplastie externe classique, permet la reconstruction du système. Dans les cas car cette technique permet d’éviter les cicatrices et la d’obstruction plus proximale avec larmoiement, une rétraction des paupières et d’éliminer l’excès de peau et séquence d’interventions est possible, en commençant les rides de façon plus naturelle et complète. L’éry- par trois petites incisions du point lacrymal du thème dure en moyenne 3 mois chez les femmes, mais canalicule non obstrué réalisées à l’aide de ciseaux, peut être dissimulé facilement avec de fond de teint suivies d’une DCR (pour améliorer le ﬂux à travers le après 8 ou 9 jours. Les hommes ont le teint plus coloré canalicule non obstrué), suivie d’une DCR avec un tube et leur érythème dure 60 % plus longtemps en de Jones dans les cas réfractaires. moyenne. Un érythème prononcé et prolongé est rela- Surcorrection de la paupière supérieure tivement rare et peut être traité avec de la crème topique à l’hydrocortisone 1 % ou avec des traitements Les anomalies esthétiques et fonctionnelles provien- de lumière intense pulsée. Il est rare que l’érythème ne nent de la résection excessive de la peau et de la graisse disparaisse pas. et d’une cicatrisation excessive ou d’adhérences dans l’aponévrose du muscle releveur et autour de celle-ci. Le Épiphora et inconfort oculaire chirurgien doit prendre des précautions particulières En raison du gonﬂement des tissus palpébraux après chez les patients qui ont un excès de peau important ou l’intervention, une dysfonction du clignement est des sourcils particulièrement bas, et dans les cas où une fréquente. Celle-ci entrave le mécanisme de pompage blépharoplastie et/ou un relèvement des sourcils ont été des larmes. La lagophtalmie peut augmenter la sécrétion réalisés antérieurement. Un traumatisme antérieur de la réflexe des larmes et entraîner une épiphora relative. paupière, les affections dermatologiques entraînant Les lignes d’incision ou le resurfaçage au laser peuvent le resserrement de la peau ainsi que la maladie de causer une inversion ou une éversion des points lacry- Graves sont des facteurs de risque de surcorrection. maux en raison du gonﬂement ou de la contraction tis- Le chirurgien doit laisser 10 mm de peau (en règle sulaire, pouvant également contribuer à l’épiphora. De générale) sous les sourcils et au-dessus de l’incision même, le chémosis conjonctival causé par l’incision dans le pli palpébral supérieur. Sinon, la paupière sera transconjonctivale et par un dessèchement oculaire lié à trop courte pour se fermer et elle ne fonctionnera pas la lagophtalmie peut recouvrir les points lacrymaux. La indépendamment des sourcils. Cela pourra entraîner lubriﬁcation, l’application de compresses froides et l’ob- une kératite d’exposition réfractaire. On peut obtenir servation aideront à résoudre ce problème. De même, la un effet supérieur (pour retendre la peau loin des cils) dégradation de l’épithélium cornéen peut causer une tout en réséquant moins de peau en créant un pli douleur transitoire, une sensation de corps étranger et palpébral plus haut durant la blépharoplastie. des larmoiements. Le plus important dans le traitement La rétraction de la paupière supérieure et l’exposi- est de favoriser la guérison de l’épithélium cornéen tion sclérale (et la lagophtalmie) peuvent survenir lors aussi rapidement que possible, afin de prévenir une d’un traumatisme excessif du muscle releveur et de la kératite infectieuse. On peut appliquer un onguent oph- graisse pré-aponévrotique. Ce traumatisme peut sur- talmique et un patch oculaire ou utiliser une lentille- venir lors d’un dépôt d’énergie laser excessif lors de la pansement pendant 12 à 24 heures pour permettre une résection de la graisse. Il peut être évité en utilisant une guérison cornéenne rapide et confortable sans pression technique appropriée et une « butée » à l’aide d’un artiﬁcielle sur les lignes de suture. coton-tige placé immédiatement derrière l’incision du Une épiphora due à la lésion du système lacrymal tissu adipeux. Il faut éviter une cautérisation excessive d’évacuation peut apparaître si la ligne d’incision est du muscle releveur. effectuée trop médialement et trop près de la ligne On peut remédier à un manque de peau par une médiane horizontale. Le point lacrymal est un repère greffe de peau pleine épaisseur. Si le chirurgien a pensé utile pour établir la limite médiale de l’incision de la à préserver la peau excisée dans de la gaze humide, elle paupière supérieure. L’arrêt de l’incision en ce point peut être utilisée jusqu’à une semaine après l’opération. permet d’éviter la formation d’un pli dans la région du On peut souvent utiliser la peau rétro-auriculaire qui canthus interne ainsi que la possibilité de lésion de est un bon substitut de la peau des paupières. Le greffon l’appareil lacrymal. Les incisions doivent se situer au cutané est placé sur le pli palpébral supérieur pour aider moins 4 à 5 mm au- dessus du point lacrymal pour à le dissimuler dans le sillon supra-tarsal. Cependant, il
Surcorrection et rétraction de la paupière sera toujours moins esthétique qu’une blépharoplastie inférieure primaire réalisée de façon conservatrice et il peut falloir jusqu’à un an pour qu’il se fonde à la paupière. Dans le cas où la libération d’une cicatrice profonde Les malpositions de la paupière inférieure compren- est nécessaire, celle-ci doit être effectuée lors du place- nent la rétraction de la paupière inférieure avec exposi- ment du greffon cutané et du fil de traction sur la tion sclérale, l’arrondissement du contour de la paupière paupière supérieure. Autrement, le greffon cutané sera inférieure, l’arrondissement de l’angle canthal latéral et inefficace 1-3 . La libération d’une cicatrice profonde l’ectropion franc. Comme dans les cas n’ayant pas subi entraîne le risque de souscorrection ou de surcorrec- une blépharoplastie, ces anomalies peuvent entraîner tion, causant un ptosis ou une récidive de la rétraction une insufﬁsance de peau, la formation d’une cicatrice de la paupière. La réalisation d’une réparation appro- lamellaire médiane (cloison orbitaire) et la formation priée est un art en soi. Plusieurs réparations peuvent d’une cicatrice lamellaire postérieure (rétracteurs et être nécessaires pour obtenir un résultat optimal. Il vaut conjonctive). La laxité horizontale de la sangle tarso- mieux éviter les greffes à l’aide de lambeaux de pleine ligamentaire qui n’est pas corrigée lors de la blépharo- épaisseur (sclère ou tarse), étant donné qu’elles sont plastie est un facteur clé dans la manifestation des autres anomalies après la chirurgie6,7. inutiles et peuvent être inesthétiques et palpables pour le patient. Il est essentiel de libérer la cloison des tissus Au début de la période postopératoire, de petites plus profonds, étant donné que son incorporation est interventions peuvent faire une grande différence dans souvent le principal agent étiologique responsable de la le résultat ﬁnal. Le traitement du chémosis conjonctival rétraction des paupières. L’agrandissement secondaire peut réduire la pression vers le bas exercée sur la de la paupière supérieure peut être effectué postérieure- paupière inférieure. L’élimination de l’allergie topique et ment si une greffe cutanée adéquate a déjà été réalisée, occasionnellement, l’utilisation d’un corticostéroïde ce qui évite une autre incision cutanée. Une technique topique pendant une courte durée sont utiles. On peut utile est de laisser le fil de traction en place pendant demander au patient d’effectuer un massage de la plus d’une semaine de façon à ce que le patient puisse paupière vers le haut pour réduire au minimum l’infec- ajuster la hauteur de la paupière en tirant sur le muscle tion et la formation d’une cicatrice et pour diminuer la élévateur pour ajuster sa hauteur ﬁnale. rétraction. Si l’on détecte la formation précoce d’une En raison des difﬁcultés associées à la modiﬁcation cicatrice, une injection locale de corticostéroïde n’ayant d’une paupière supérieure surcorrigée, les cas peu pas un effet retard permettra occasionnellement d’éli- graves causant une lagophtalmie symptomatique peu- miner la nécessité d’une intervention plus compliquée. vent être résolus par l’élévation de la paupière inférieure S’il apparaît que le chirurgien a sous-estimé le degré de avec une greffe de lamelle postérieure sur la paupière laxité horizontale de la paupière (une plicature latérale inférieure (voir la section suivante). Dans les cas appro- du tendon a été réalisée au lieu de la technique clas- priés, cela peut améliorer la lagophtalmie sans incisions sique de prélèvement d’une bande tarsienne) et se externes visibles ou sans risque d’entraîner un ptosis ou retrouve avec une paupière ectropique, une révision des greffes de peau inesthétiques. Le degré de lago- précoce peut dans ce cas également contribuer à éviter phtalmie doit être tel que l’élévation de la paupière une intervention ultérieure plus complexe. inférieure l’éliminerait (1 à 2 mm en moyenne) et la La résection de la graisse par voie transconjonctivale position de la paupière inférieure doit être telle que son uniquement doit être envisagée chez les patients plus élévation à cette hauteur n’entraînera pas le recouvre- jeunes qui peuvent avoir un excès de peau minime et ment excessif de la partie inférieure de l’iris. dont la peau peut être sufﬁsamment résiliente pour se La résection excessive de graisse ou l’élévation resserrer spontanément après l’intervention. Le resserre- excessive du pli peut entraîner le phénomène d’œil ment horizontal graduel de la paupière peut être réalisé creux sur la paupière supérieure. Même si ce phéno- chez tous les patients sauf ceux d’un très jeune âge. Le mène est léger, le patient qui a toujours eu une grande resurfaçage au laser est utilisé lorsque l’on désire paupière peut être contrarié. Le temps estompera le pli réduire la peau et estomper les rides. La technique du de la paupière supérieure à mesure que le patient lambeau musculo-cutané sous ciliaire pour les poches apprend à relâcher ses sourcils, qui étaient chronique- graisseuses doit si possible être évitée. Chez les patients ment arqués avant l’intervention (en raison d’une (en particulier les hommes) ayant un excès de graisse hyperélasticité cutanée). Le remplissage des régions orbitaire et de peau faisant saillie qui ne sont pas des creuses peut être problématique. On peut faire l’essai candidats au laser, la graisse est réséquée par voie de microsphères de graisses, d’injections de graisse, transconjonctivale, la paupière est resserrée horizontale- d’une greffe de graisse dermique et d’injections de sub- ment et une excision pincement musculo-cutanée clas- stances alloplastiques. Cependant, les risques sont sique est réalisée. Il est recommandé de faire preuve de importants et comprennent : un effet de courte durée, prudence chez les patients dont la structure osseuse de la formation d’une cicatrice, les irrégularités tissulaires, la partie médiane du visage est mal développée et dont les contours irréguliers, le ptosis et la rétraction des les paupières inférieures sont relativement basses et paupières. L’injection intraveineuse ou intra-artérielle présentent un risque de rétraction postopératoire plus accidentelle de ces substances, en particulier près des élevé. Dans ces cas, l’élévation prophylactique des vaisseaux supraorbitaux, peut causer la cécité ou une paupières inférieures et la greffe de lamelle postérieure embolie4,5. peuvent être envisagées lors de la blépharoplastie.
Nous avons décrit la technique de réparation Figure 1: Illustration du test des trois doigts avec une bande tarsienne dans la partie 1 du numéro précédent. On résèque la peau et le muscle orbiculaire, la marge de la paupière, la conjonctive et le rétracteur de la paupière inférieure de l’excès palpébral latéral, en créant une bande tarsienne laté- rale qui est ensuite ﬁxée au tubercule de Whitnall à l’intérieur du bord orbitaire latéral. L’angle canthal latéral est reformé selon une conﬁguration aiguë18-20. L’élévation de la paupière postérieure est réalisée par une dissection soigneuse au niveau inférieur du tarse palpébral, à travers la conjonc- tive, les rétracteurs de la paupière inférieure et la Le chiffre 1 indique l’étirement de la paupière latérale- cloison orbitaire. On effectue avec précaution la ment uniquement ; le chiffre 2 indique la poussée vers résection de ces structures vers le bas en les le haut de la partie médiane de la paupière inférieure ; séparant du muscle orbiculaire qui les recouvre. La le chiffre 3 indique l’élévation de la partie médiane du cicatrice que l’on peut voir et palper est libérée visage. agressivement dans le cas d’une rétraction palpé- brale post-blépharoplastie, pour libérer la paupière de ses attaches au bord ortibaire inférieur. Une Le test des trois doigts greffe de lamelle postérieure est ensuite mise en Chez les patients plus âgés, la contribution place entre le bord inférieur réséqué du tarse relative de la laxité palpébrale, de l’insufﬁsance de palpébral et le bord conjonctival réséqué qui peau et de la formation d’une cicatrice lamellaire présentait une récession. La muqueuse du palais médiane est évaluée avec le « test des trois doigts » dur ou la conjonctive tarsienne de la paupière (ﬁgure 1). supérieure peuvent être utilisées pour la greffe, • Si la paupière revient dans sa position initiale mais du fait que ces patients ont déjà subi une et que l’exposition sclérale est éliminée en resser- intervention agressive, il est souvent plus sage rant simplement la peau latéralement, le raccour- d’éviter une manipulation supplémentaire de la cissement palpébral horizontal est suffisant, paupière supérieure en prélevant un lambeau d’un habituellement au moyen de la technique de la donneur. La paupière inférieure est ensuite resser- bande tarsienne. (Il faut se rappeler que dans ces rée (si elle est relâchée) ou elle est tirée vers le haut circonstances, le taux de déhiscence de l’attache par une tarsorrhaphie (si elle n’est pas relâchée). périostique est accru). Une lentille-pansement ou une lentille en collagène • Si un deuxième doigt est nécessaire pour est appliquée pour protéger la cornée et la paupière appuyer vers le haut sur la partie médiane de la inférieure est placée en traction vers le haut pen- paupière inférieure, une greffe de lamelle posté- dant la nuit. Ces techniques sont semblables à rieure est habituellement nécessaire. Cependant, celles utilisées pour traiter la rétraction de la si l’insuffisance de peau est évidente, une greffe paupière dans les cas de maladie de la thyroïde cutanée de pleine épaisseur peut être nécessaire. avec atteinte oculaire. Cette intervention est beaucoup moins satisfaisante Le creusement excessif de l’œil dû à la résection sur le plan esthétique, les greffons ressemblant à excessive de graisse peut être traité avec les mêmes des pièces qui ne se fondent pas avec le reste de la techniques d’amélioration que celles décrites pour peau de façon optimale avant an. Cependant, de les paupières supérieures. Elles entraînent les nos jours où les chirurgiens sont plus conscients mêmes risques et ont les mêmes limites. Dans les qu’il faut éviter de réséquer trop de peau, ce scé- cas de résection excessive de la peau nécessitant nario est rare. Dans les cas équivoques, on doit une greffe, la technique est similaire à celle d’autres faire l’essai tout d’abord d’une greffe de lamelle formes d’ectropion cicatriciel. La cicatrice anté- postérieure et le patient est prévenu qu’une greffe rieure est ouverte, les adhérences internes sont cutanée pourra être nécessaire ultérieurement. La largement libérées et l’on obtient une hémostase muqueuse du palais dur est fréquemment utilisée parfaite. La paupière est placée en traction vers le pour la greffe8-13. On peut aussi effectuer une greffe haut aﬁn de faciliter ce processus et une greffe de tarso-conjonctivale14-17. pleine épaisseur de taille appropriée est mise en • Si un troisième doigt est nécessaire pour saisir place de façon à corriger le défaut après que la la peau et pousser la partie médiane du visage vers paupière ait été resserrée horizontalement. La le haut, une greffe cutanée ou éventuellement un paupière doit être mise en traction vers le haut lifting chirurgical de la partie médiane du visage pendant 1 à 7 jours avec un fil de suture fixé latéralement au sourcil21,22. La description du lifting peut être nécessaire. On peut obtenir une améliora- tion partielle avec une greffe de lamelle postérieure chirurgical de la partie médiane du visage dépasse la portée de cet article (ﬁgures 2 et 3)23. et un resserrement horizontal uniquement. Ophtalmologie Conférences scientifiques
Figure 2 : Ectropion et rétraction graves de la paupière Figure 3 : Vue postopératoire après l’élévation de inférieure chez un patient ayant subi antérieurement la paupière inférieure, la libération de la cicatrice, une blépharoplastie suivie de plusieurs tentatives de la mise en place d’une greffe de muqueuse du réparations par le même chirurgien. Le patient a reçu palais dur pour réparer la lamelle postérieure et des corticostéroïdes topiques par le chirurgien ayant d’une greffe cutanée du côté gauche (plus grave). réalisé l’intervention initiale, qui ont entraîné une Les paupières ont été opérées séparément en raison pression intraoculaire non traitée de 45 mm Hg. Il de la nécessité d’une greffe et de leur mise en souffrait d’un chémosis grave et d’une gêne dus à tension pendant un certain temps après la chirurgie. une lagophtalmie importante. La pression intraoculaire est à nouveau normale. Asymétrie On note la formation d’un pli au niveau du can- thus interne lorsque les incisions sont effectuées Une planification soignée des mesures pré- trop médialement. La peau comble ensuite le creux opératoires doit faire partie de la pratique rou- supéro-médial de la paupière supérieure en une tinière de tous les chirurgiens. Le chirurgien et le ligne droite. La reconnaissance de cette anomalie patient doivent être conscients de l’asymétrie initialement et un massage vigoureux de cette préopératoire et de la possibilité d’interventions région l’élimineront dans la majorité des cas. mineures de « retouches » qui sont généralement Blépharoplastie des yeux asiatiques réalisées ≥ 3 mois si possible après la première intervention, afin d’obtenir un résultat définitif. Ce sous-groupe de blépharoplastie nécessite la Dans certains cas, on devra accepter que l’asymétrie connaissance spécifique des différences existant ne soit pas corrigée (telle qu’une légère différence entre l’anatomie des paupières des occidentaux et de hauteur des sourcils). des orientaux. La différence est principalement due Le résultat le plus fréquemment observé par les au fait que le point de fusion entre la cloison patients est une asymétrie du pli palpébral. Si elle orbitaire et l’aponévrose du muscle releveur de la persiste, le pli le plus bas peut être rehaussé en paupière supérieure des asiatiques est plus bas effectuant une incision plus haut pour la faire cor- (ayant pour conséquence le positionnement plus respondre à celle de l’autre œil et en ﬁxant le pli à bas de la graisse orbitaire) et à la présence accrue l’aponévrose du muscle releveur juste au-dessus de de graisse dans la couche ﬁbroadipeuse préseptale. la partie supérieure du tarse palpébral. Cependant, L’asymétrie dans la blépharoplastie des asia- il est difﬁcile d’abaisser un pli qui est trop haut. Il tiques est la complication la plus fréquente. La existe un risque d’échec, soit en mettant trop en planiﬁcation soignée de l’incision et une chirurgie évidence, en créant deux plis ou d’autres cicatrices. méticuleuse minimiseront ce problème. L’ « occi- Si cela est essentiel, une incision plus basse est réa- dentalisation » excessive en plaçant le pli trop haut lisée et la graisse est déplacée en avant entre la doit être évitée. Chez les jeunes patients, la forma- peau et le muscle releveur aﬁn de prévenir la réad- tion du pli par la fixation de la peau au tarse hérence de ces structures. palpébral antérieur plutôt qu’à l’aponévrose du Il peut se produire également une asymétrie muscle releveur évite l’ectropion de la marge de la de la réduction de la ride de la patte d’oie au coin paupière supérieure et la migration supérieur du de l’œil. Un marquage préopératoire soigneé pli. Il arrive fréquemment que l’on n’effectue pas la minimisera l’incidence de ce résultat. Dans de résection de la graisse chez ces patients et l’excision nombreux cas, une asymétrie mineure disparaîtra de la peau est conservatrice. La hauteur de cette avec le temps. Si elle persiste, une excision cuta- incision cutanée est souvent assez basse, à 3 à 5 née supéro- latérale avec la reformation du pli mm, selon les résultats convenus à la consultation rehaussera le côté où la patte d’oie n’avait pas été préoporératoire. Chez les patients âgés ayant un éliminée. Il est important d’effectuer l’incision vers excès de graisse sur la paupière supérieure, la cloi- le haut à la limite latérale, sinon la patte d’oie son doit être ouverte pour réséquer la graisse préa- persistera. ponévrotique. L’incision cutanée doit également Ophtalmologie Conférences scientifiques
être basse, peut-être à 5 ou 6 mm au plus. La formation 19. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol 1979;97:2192-2196. du pli ne doit pas être à un niveau élevé sur le muscle 20. Jordan DR , Anderson R L. The lateral tarsal strip revisited: The releveur (si elle est au-dessus du tarse palpébral) pour enhanced tarsal strip. Arch Ophthalmol 1989;107:604-606. éviter une fausse apparence occidentale et le ptosis. Sur 21. Edgerton MT Jr. Causes and prevention of lower lid ectropion follow- la paupière inférieure des asiatiques, la résection de la ing blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1972;49:367-73. 22. Shaw GY, Khan J. The management of ectropion using the graisse par voie transconjonctivale donne des résultats tarsoconjunctival composite graft. Arch Otolaryngol Head Neck Surg bien supérieurs à ceux obtenus avec une incision 1996;122:51-55. externe. 23. Anderson RD, Lo MW. Endoscopic malar/midface suspension proce- dure. Plast Reconstr Surg 1998;102:2196-208. Résumé 24. Gunter JP, Hackney FL. A simplified trans-blepharoplasty sub- periosteal cheek lift. Plast Reconstr Surg 1999;103:2029-35. La blépharoplastie est une pratique très répandue qui a beaucoup de succès. Cependant, en raison de la Réunion scientiﬁque à venir structure et de la fonction complexes des paupières, des 13 au 15 avril 2005 complications peuvent survenir. La sélection appropriée World Cornea Congress V des patients et une technique chirurgicale adéquate per- Washington, DC mettront d’éviter la plupart de celles-ci. Il existe des Renseignements : Meeting Services techniques pour traiter efficacement la plupart sinon Tél. : 866 614-5502 toutes les complications qui surviennent. Fax : 877878-3388 Courriel : WCCV@Laser-Registration.com Site web : www.ascrs.org Références 1. Bartley GB. The differential diagnosis and classification of eyelid Université de Toronto retraction. Ophthalmology 1996;103:168-76. 2. Shorr N, Christenbury JD, Goldberg RA. 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Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-015F SNELL
MAI/JUIN 2005 Vol ume 3, numéro 3 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Les maladies oculaires d’origine allerg ique PA R A L L A N R . S LO M OV I C , M A , M . D . , F R C S , M I C H A E L H YA M S , M . D . , R U T H L A P I D , M . D . Les maladies oculaires d’orig ine allergique sont un problème fréquent et potentiellement grave pour l’ophtalmologiste. Le spectre de ces maladies s’étend de l’allergie oculaire mineure à des patholog ies graves et chroniques menaçant la vision ayant un impact important sur la qualité de vie. Les maladies oculaires d’origine allerg ique touchent environ 20 % de la popula- tion. Au Canada, environ 6 millions de personnes souffrent de ces affections et en Ontario, le taux est de 55 %. D’un point de vue économique, on estime qu’en Amérique du Nord, le c oût Département de l’a l l e r gi e oc u lair e est d e 2 50 mi llions de dol lars p ar année en ra i so n d e la pr od uc t ivit é d’ophtalmologie et des p e r d u e au t r ava i l . P a r c on s é q u e n t , i l e s t i m p o r t a n t q u e l’o p h t a l m o l o g is t e ai t u n e b o n n e co nnai ss ance de c es maladi es. Ce nu méro d ’Ophtal mol ogi e – Conf ére nce s sci e nti ﬁq u e s met sciences de la vision l’accent sur le diagnostic et le traitement de ces patholog ies fréquentes. Q ua t re fac t eur s ess en t iel s d o iv en t ê tr e p ris en c om pt e dan s l es ex am en s effect ué s che z le Département d’ophtalmologie patient qui souffre d’allergie oculaire présumée. et des sciences de la vision • Les facteurs environnementaux (ex. les p ollens) peuvent causer une conjonctivite allergique Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur sa iso nniè re aiguë et les co n diti ons c lima tiq ue s j oue nt un rôle imp ort ant dans la kératoconj onc- Professeur et président tivite vernale. Martin Steinbach, Ph.D. • Les facteurs gén étiques. C hez un enfant, le risq ue de développer une allergie ocula ire est 4 Directeur de la recherche fois plus élevé si un parent est atopique. Si les deux parents sont affectés, le risque est 10 fois plus The Hospital for Sick Children élevé. Elise Heon, M.D. • Les médicaments peuvent agir comme des allergènes ou des modulateurs immuns. Par exem- Ophtalmologiste en chef pl e, c ert ai n s m édi c am en t s ( ex . l es an t ih i st a mi n i qu es o rau x ) pe uv en t as sé che r le s m uq ue us es oc ul ai re s, a gg rav an t le s effet s des al le rgè n es ex t ern es su r l’œi l . D ’au t res m édi c ame n ts (ex . l es Mount Sinai Hospital st abil is ateu rs des ma s toc yt es to piq ue s) à des c onc ent rat ion s él evée s sti mu len t l es ma s toc yt es, Jeffrey J. Hurwitz, M.D. exacerbant les effets de l’allergie oculaire. Ophtalmologiste en chef • Les facte ur s mé can ique s, c om me le frotte me nt d es yeux e t le port d e l entill es cornéennes, Princess Margaret Hospital peu ven t ég ale me n t ex acerber l es sy mp t ôme s d ’all erg ie. L es l en ti ll es co rnéen n es co nt rib ue nt à (Clinique des tumeurs oculaires) l’apparition d’une forme d’allergie oculaire : la conjonctivite papillaire géante. E. Rand Simpson, M.D. Diagnostic et diagnostic différentiel Directeur, Service d’oncologie oculaire La co njonctive est fréquemment impliquée d ans le s réactions allergiques, car cette ﬁne mem- St. Michael’s Hospital brane muq ueuse est directement exposée aux a llergènes envir onnementaux. É tant d onné que la Alan Berger, M.D. majorité des maladies oculaires d’origine allergique touchent la conjonctive, le r egroupement des Ophtalmologiste en chef maladies oculaires d’origine allergique sous une seule dénomination « la conjonctivite allergique » Sunnybrook and Women’s College est devenue une pratique courante. Cependant, sur la base de notre compréhension actuelle de la Health Sciences Centre pathophysiolo gie et de l’évo lution cliniq ue de cette affection, une classiﬁca tion plus précise a été William S. Dixon, M.D. proposée d ans la quel le on a inclu 4 so us- typ es disti ncts d ’allergie ocula ire. Le spectr e de gravité Ophtalmologiste en chef s’é tend des affect ions causa nt une gêne et une ir ri tatio n, ma is ne me naçant pas la visio n (ex. la conjonctivite allergique saisonnière et la conjonctivite papillaire géante) à des pathologies pouvant The Toronto Hospital cause r une ulcér ation cornéenne avec la formatio n de cica trice s et entraînant potentie lleme nt la (Toronto Western Division and cécité (telles que la kératoconjonctivite vernale et atopique). Toronto General Division) L e s d é m a n g e a i s o n s s o n t l e s y m p t ô m e l e p l u s f ré q u e n t c h ez l es p a t i e n t s p r é s e n t a n t u n e Robert G. Devenyi, M.D. con jonc ti vi te all ergi que . L e ché mo s is et l ’i nj ec tio n con jonc ti val e so n t des sig ne s fréqu emme n t Ophtalmologiste en chef associés, bien que dans la plupart des cas, ils soient discrets. Une exception peut se produire dans le cas de réactions allergiques aiguës, en particulier lorsqu’elles sont associées à un frottement des yeux vigoureux, où le chémosis peut être sévère. L’oedème palpébral est un autre signe d’affection Département d’ophtalmologie ocu lai re d ’o ri gi ne al lerg ique . Le dia gn osti c dif féren tie l de l ’al lerg ie ocu lai re c omp ren d d ’autres et des sciences de la vision affections de la surface oculaire (ex. la kératite sèche et la blépharite). Faculté de médecine Université de Toronto Sous-types distincts d’allergie oculaire 60 Murray St. Conjonctivite allerg ique Bureau 1-003 La conjonctivite allergique saisonnière (CA S) est la forme la plus fréquente d’affection oculaire Toronto (Ontario) M5G 1X5 d’origine allergique, touchant 5 à 22 % de la population. Elle est étroite ment asso ciée aux cycles d’all ergènes aéroportés provenant des plante s. Fort he ureuse me nt, c’est une affect ion sp ontané- m e n t r é s o l u t i v e d u e à u n e h y p e r s e n s i b i l i t é d e t y p e 1 . O n l ’a p p e l l e s o u v e n t « c o n j o n c t i v i t e Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – a l l e r g i q u e a i g u ë » e t e l l e r ep r é s e n t e e nv i ro n 5 0 % d e t o u t e s l es a l l e r g i e s o c u l a i r e s . E l l e e s t Conférences scientiﬁq u e s est déterminé exclusivement par le Département généralement accompagnée de rhinite allergique saisonnière. C’est la forme oculaire du rhume des d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disp onible sur Inte r ne t à : www.ophtalmologieconferences.ca
foins et elle est souvent la principale manifestation chez les Figure 1 : A p p a re ce pavimenteuse de la n pa t i en t s s ou ffr an t du r hu me des fo i ns . Com m e s on n om conjonctive tarsienne supérieure dans la KCV. l’indique, sa prévalence est saisonnière, en raison de l’expo- Notez l’écoulement entre le pavage sition aux graminées, au pollen d’arbres ou à l’herbe à poux. E n O nt a r io , l e s f a ct e u r s r e s p o n s a b l e s so nt l e s p o l le n s d’arbres et d e ﬂeurs au d ébut du printe mp s, les polle ns de plant es he rbac ées vers la ﬁn du p rin temp s et au début d e l ’ ét é e t l ’ h e r b e à po u x v er s l a f i n d e l ’ é t é e t au d é b u t d e l’aut omne. Dura nt les mois de juille t et d ’août, la présence de gr aminées e t d’herbe à poux coïncide et c’est la période la plus difﬁcile pour les patients affectés. L e s y m p t ôm e pr é d o m i n a n t d e l a CA S es t u n e l ég è r e d é m a n g e a i s o n o c u l a i r e e t p é ri o c u l a i r e b i l a t é ra l e , m a i s d’autres symptômes (ex. r ougeur, sensa tion de brûlure , lar- mo iements excessif s e t présen ce de sé crétio ns muque uses blanches croûteuses) peuvent être présents. Les symptômes s o n t b i l at é ra u x , b i en q u ’ i l s p u i s s en t ê t r e as y m é t r i q u e s . ulcèr e (ﬁgure 2), qui e st habituellement ovale et horizontal Oc cas ion n el lem en t, l e pat ie nt peut se pl ai nd re de ph oto - su r le t i er s s up ér i eur d e l a co r n ée so us - p a l p é b r a l e phobie et un grand nombre de patients ont des antécédents su pér ieu re (ﬁ g ur e 2 ). L’u lc ère e st dir e ct em en t en co n ta ct d’autr es tr oubles allergiques, d’allergies alime ntair es ou de avec les papilles pavimenteuses. La base de l’ulcère contient se n si bi li t é au x a ni m aux de c om pag n i e. L o rs d e l ’examen une plaque de ﬁbrine, de mucus et de débris provenant des ophtalmologique, les signes peuvent être absents ou consis- gr a nu le s éos in oph il es qu i ag i sse nt com me des t oxi n es et ter en une légère injection conjonctivale. Il peut y avoir une inhibent la réépithélialisation. L a guérison e st favorisée par l é g èr e r éa c t i o n p ap i l l a i r e i m p l i q ua n t l a c on jo n c t i v e t ar - l ’ab l a t i o n d e l a p l a q u e . L’ i n f l a m m a t i o n c o n c o m i t a n t e sienne. Un léger chémosis peut être présent au niveau de la favorise la néovascularisation à partir du limbe. Lorsque ces conjonctive bulbaire. l és io n s g ué ri ss en t , u n e c ic a tr ic e s ub é pi t h él ia l e en fo r m e La conjonct ive alle rgiq ue perannue lle (CA P) est égale- d’anneau peut sub siste r dan s l a r égio n lésé e. L’association m en t a pp e l ée c o n jo n c t i v e a l l er g i qu e ch ro n i qu e , c a r e l le d e la k é r a t i te é p it h é l ia le p o n ct ué e e t d e sé cr é ti o n s p er s i s t e t o u t e l ’a n n ée . C om m e l a f o r m e a i g u ë , c ’es t u n e mu q u e us e s a c cr u e s p e u t e n t r a î n e r u ne k é r a ti t e f i la - réac t io n d’hy pers en si bi li té d e t y pe 1 qu i c on si st e en u ne me nt eu se. L a peau des paup ières et le b ord d es pau pières réa ct i on d’hy per se n s i bil i té d e pha se p réc oc e et de ph ase sont relativement indemnes, comparativement à la conjonc- tardi ve. Sa prévalen ce d ocume n tée est d e 0,03 % , e t 87 % t i v i te at o pi q u e. Le f rot t e m en t de s y e ux e st u n p ro bl è me des patients p résentent des exacerbations saisonnière s. Elle important qui peut expliq uer l’incide nce accrue de kérato- est du e le plus so uve nt à une exposit ion à des alle rgènes cône chez ces patients. de maison toujours présents (ex. les squames d’animaux, les Kératoconjonctivite atopique (KCA) déj ec t io n s d’ac ar ie n s, le s m oi s is s ur es e t l es po l le n s) . D es e x a c e r b a ti o n s p e uv e n t su r v e n ir a u p r i n t e mp s o u e n La KCA est une affection chronique qui touche environ aut omn e en r ai so n de l’e xpo sit io n ac cr ue au x aca rien s et 3 % de la population. On pense que les mécanismes de l’hy- au x al l erg èn es f on g iq ue s dur a nt ce s pé rio des d e l’année. pe rs e n si b il i t é de t y p e I et de t yp e I V i n t er v i en n e n t d an s Les signes et les symptômes cliniques associés à la CA P c e t t e a ff e c t i o n. C e t t e m a l a d i e p o t e nt i e l l e m e n t g r a v e e t sont similair es à ceux de la CA S, bien q u’ils so ient souvent menaçant la vision peut se manifeste r à tout â ge, mais son plu s légers et plus persi st ant s. Dan s la pl up art des cas, i ls i n ci de n c e es t l a pl us él e vé e ch ez l es s u jet s ve rs la fi n d e sont bilaté raux, ma is ils peuven t se ma nifeste r unilaté rale- l’adolescence ou au début de la vingtaine ayant des antécé- m e n t s i u n a n t i g è n e , t e l s q u e l e s s q u a m e s d ’a n i m a u x , den ts famil iaux de rhume des foin s, d ’alle rgie , d’atopie ou atteint un œil par contact avec la main. d’as th me . On n’a rapport é auc un e prédi lec ti on r a ci ale ou géographique. Cette maladie n’est pas caractérisée par une Kératoconjonctivite vernale (KCV) variabilité saiso nniè re qui est f réquente avec d’autr es ma l- L a K C V e s t u n e a f fe c t i o n o c u l a i r e i n f l a m m a t o i r e a di e s a l l e rg i q u e s. C ep e n da n t , de s ex a c e rb at i on s o n t ét é bilatérale récidivante et habituellement spontanément réso- n ot ées en hi ve r, po ss ib le me nt en rai so n d e l a s éch e r e s s e lutive. C’est une affection menaçant potentiellement la vision a s s o c i é e a u ch a u f f ag e d e l a m ai s o n . L e s m an i fe s t a t i o n s qui se ma nifest e le plus so uv ent ent re 3 et 20 ans et dont cuta nées conco mi tante s so nt ty pique s. L es patients sig na- la prévalence est plus élevée chez les garçons. Les exacerba- lent so uve nt d es antécédent s d ’eczé ma . Une derma tit e est t io ns s ai so nn i ère s so nt ca rac té ris t iq ue s , d’où l e t erme d e ha bitue l leme nt ma n ifeste dans la régio n périocu lair e (ﬁ g- « vernal » (pri n tem ps ). Inv aria blem en t, l es e nf an t s qui en ur e 3). Les y eux so n t affec tés che z envir on 25 à 5 0 % des so nt attei nts on t des an técédent s f ami lia ux d e rhume des patients atteints de dermatite atopique. foins, d’allergie, d’atopie ou d’asthme. L a KCV disparaît sou- L e s pr i n c ip aux sy m pt ôm es o cu la ir e s s on t l es ven t après l a pub erté . Ell e e st part ic uli èreme n t fréque n te démange aisons, la sensa tio n d e brûlure et la photophobie. dans les climats chauds et secs (au bord de la Méditerranée, en Afrique occidentale, au Pakistan et en Inde). Figure 2 : U l c è re chez un patient atteint de KCV L e s s y mpt ô mes c om pr en n en t l es d ém an ge ai son s intense s, la photophobie et la vision brouillée . L es patients ont tendance à se frotter très f réquemme nt le s ye ux et o nt des sé crétions ocula ires cr oûteuses o u visqueuse s. Ils peu- vent manifester un pseudo- ptosis et lorsque l’on retourne la paup ière, on obse rve l’asp ect pavim enteux cla ssi que de la c on jo n ct i v e t ar si e nn e su pé ri eu re e t d es s é cr ét i on s cr oû - teuses abondantes ( ﬁgure 1). Au b ord du limbe , des points de Horn er-Trant as, q ui so n t u n regr ou peme n t d e cel lu les épi th él ial es dég én érées , et d e s éos in oph il es pe uve nt êtr e prése nts. La conj onctive tarsien ne enﬂammée peut cause r une kérat ite ponct ué e sup erﬁc ielle . La coalesce n ce d e ces d e u x a n o m a l i e s p e u t e n t r a î n e r l a fo r m a t i o n d ’u n p e t i t
me n t at i on du rap po rt C D 4 / C D 8 . L’ hi s t am i n e es t s t oc k é e Figure 3 : Blépharite eczématoïde chez un dans les granul es situé es d ans les ma sto cyt es et est f acile - patient atteint de KCA me nt l ib é rée. Ch aqu e ma st oc y te c on t i en t en vi ron 5 à 10 p i c o g r a m m e s d ’ h i s t a m i n e . I l e x i s t e de u x s o u s - t y p e s de récepteur s d e l ’hista mine H1 et H2. L’hist ami ne qui se lie à ce s r é c e p t e u r s p r o d u it la s e n sa t i o n d e d é ma n g e a i so ns entraîna nt l’activa tio n du récepteur H 1 et la va so dila tatio n provoquée par le récepteur H2. La phase initiale d e la réactio n a llergique dure environ 20 minutes après l’activatio n de l’allergène. L es mastocytes in tervie n nen t dans cet te pha se . Lo rsq u’il s s ont act iv és , ils libèrent de l’histamine et d’autres médiateurs proinﬂamma- toires (ex. la prostaglandine D2, le leukotriène C4, la facteur d’activation des plaquettes et la triptase). L’histamine, la pro- téase tryptase, les l euco tri ènes et les éosino phil es peuve nt être détecté s d ans le s larme s. L a phase tardi ve, lorsque l es L’a t t e i n t e e c z é m a t e u s e de l a p a u p i è r e a c c o m p a g n é e de b a s o p h i le s i n te r vi e n n e n t , s ur vi e n t 2 à 9 he ur e s a p r è s desq uama tio n e t de rouge ur peut être un signe caractéris- l ’ac t i v a t i o n e t l ’ h i s t a m i n e , m a i s n o n l a t r y p t a s e o u l e s éosino philes, est détectée d ans le s larmes1. L es signes clini- ti que . D ’aut res sig nes c omp ren nen t l a kérat it e épit hé l iale p o nc t ué e , d e s a n o ma l i e s é p i t hé l i a l e s p e r s is t a n te s, la qu es in d i qu en t qu e l a r éac t io n al le r gi qu e d ur e pl us présence de cicatrices sur la cornée et la néovascularisation. l on g t e m ps e n r ai s o n d ’u n i n fl u x e t de l ’ i n f i lt r at io n de la C es p a t i e n t s s on t s uj e t s à d ’a u t r e s a f fe c t i on s o p h t a l m o - conj on ctiv e par des c ellule s i nﬂamm atoir es, tel les que l es logiq ue s telle s que le kératocône, la cataract e so us- capsu- éos in op hi le s, l es n eu tr o phi le s et l es c el lu le s Th2 . L a pro - laire ant érieur e et posté rieur e, le gla uco me se condaire, les téine basique majeure de l’éosinophile est cytotoxique pour s u r i n fectio n s b acté riennes ou he rpétiq ue s, l e d écolle me nt l’épithé lium co rnéen et est imp liq uée dans le s formes plus d e r ét in e et t r è s r ar em en t , la d i sl oc at i on d u c r is t al li n graves e t chr oniques de ma ladie ocula ir e alle rgique (ex. la secondaire au frottement des yeux. KCV et la KCA). Traitement La conjonctivite papillaire géante (CPG) L a C P G e st u n e a ffe c t i o n r é v er s i bl e , l e pl u s s ou v e n t Le traitement de l’allergie oculaire peut prêter à co nfu- asso c iée au p ort d e len til les corn éennes (LC), au x sutur es sio n , car il ex ist e d e nomb reuse s m odal it és d i fférent es de exposées, au plissement scléral ou à une prothèse. C’est une traitement. La revue de Bielory sur le traitement de l’allergie ocu lai re én umè re 2 8 opt ion s th érapeut iqu es dif férent es2. réponse à un traumatisme mécanique et non pas seulement à de s mé can is me s al lerg ique s. Cepen dant , ell e est en co re En règle générale, le traitement est fond é sur la gravité des c l as si f ié e c o mm e l ’un e d es fo rm es d’al l e rg i e oc u l ai r e. La sym ptôm es e t sur la me sur e dans l aque ll e ils n uis ent à la p a t h o p hysi ol og i e est un e réa ct i on d’hy pers en si bi li t é à la q u a l i t é d e v i e d u p a t i e n t . U n e a p p ro ch e t h é r a p e u t i q u e fois d e ty pe 1 et d e ty pe IV. On est ime qu’e nvir on 2 0 mil - raisonnable consiste à administre r des so ins par paliers, e n lions de personnes utilisent des lentilles cornéennes (LC). La modiﬁant certains facteurs environnementaux et en évitant C PG survie nt chez 1 0 à 15 % des p orteurs de LC mo lles et l e s a l l e r g è n e s c o n n u s o u s o u p ç o n n é s c o m m e p r e m i è re chez 1 à 5 % des porteurs de LC dures. Avec les LC molle s, me sur e, p ui s e n év olua nt progr essive me nt v ers un e pha r- la C P G a p p a r a î t g é n é r a le m e nt e n q u e lq ue s mo is, a lo r s macothér apie. Pour les symp tômes lé gers, le s la rmes a rtiﬁ- qu’av ec l es LC d u res, ell e pe ut a ppara ît re aprè s qu elq ue s c i e l l e s s o n t p a r fo i s l ’u n i q u e m e s u r e n é c e s s a i r e , e t c e l a années. Le diagnostic clinique est é tabli sur la base d u port correspond au premier palier du traitement. La majorité des a n t é r i e u r d e L C a v e c u ne i n t o l é r a n c e cr o i ss a n te a ux p at i e n t s p eu v en t êt r e t r a i t és a v e c l e s n ou v el l es g o u t t e s l en ti l le s. Le pat i en t a d es an t éc éde nt s d e déma n ge ai so n s ophta lmiques anti- histaminiq ues/stab ilisatrice s d es masto - (davant age lorsq u’ il a retir é se s lentill es), de visi on b roui l- c y t e s / a n t i - i n f l a m m a t o i r e s , q u i c o n s t i t u e n t l e d e u x i èm e lé e , d e s é c r é t i o n s mu q u e us e s a ve c un e a d h é r e nc e d e s p a l i e r. Le s c o rt i c o s t ér o ï de s , t o p i qu e s o u sy s t é m i q ue s , e t p au p i è r es l a n u i t . L e s i g n e d i ag n os t i q u e e s t l a p r és e n c e d’autres médicaments immunomodulateurs, représentent le d e papi l les g éan t es (> 0, 3 mm d e d i amèt r e) s ur le t ar se troisième palier. palpébral supérieur. Mesures générales de soutien Pathophysiologie des maladies oculaires On recommande d’éviter les allergènes déclenchants en d’origine allergique re s t an t à l ’i n t é r ie u r l or sq u e l a n u mé ra t i o n d u p o l l en es t La réactio n a lle rgique est généralement p rovoquée par él e v ée , en g ar da n t l es f en ê t re s f er mé es s i p o ss i bl e , en se l’expositio n oculaire à un allergène qui ca use la lia ison d es lavant les cheveux et en lavant ses vêtements après avoir été Ig E m em b ra n a i re s , c e q ui e n t r aî n e l a d ég r a n u l at i on d es deho rs, et en é v it ant d ’uti li se r l es sa v onn ett es, les cosm é- ma st ocy te s. Ce phé n omè n e c ause l a l ib érat ion d’u ne cas - tiques et les détergents. D’autres mesures utiles consistent à cade de médiateurs allergiques et inﬂa mma toires, inclua nt utiliser un clima tiseur, un ﬁltre élect ronique et un couvre - l’hista mine , et la synthè se de l’acid e arachid oniq ue entr aî- ma telas e n plastiq ue , à enlever le s t api s e t à évite r le s a n i- nant la production de prostaglandine et de leukotriènes qui maux de compagnie. Il fa ut éviter de se frotter les yeux, car so nt asso cié s à la sé cr étion accr ue de mucus e t à l’in ﬁl t r a- l’ir ri tatio n mé caniq ue ent raîn e la lib ératio n de mé diateurs tion cellulaire. i n ﬂammatoires, ce qui perpétue le cycle de démangeaisons- Les mastocytes sont situés normalement dans le stroma frottement-démangeaisons. Les larmes artiﬁcielles, utilisées 4 vas cul air e (s ub st ant ia prop ri a) de la con jon cti ve . Il exi ste à 8 fois par jour, a mélio rent la fonctio n de b arrière du ﬁ lm e n v i ro n 5 0 m i l l i o n s d e m a s t o c y t e s d a n s l a c o n j o n c t i v e lacrymal, diluent les allergènes et les médiateurs et aident à hu ma i n e, m ai s il s n e so nt id e nt i ﬁa ble s dan s l ’é p it hé li um l e s é l i m i n e r d e s y e u x . E l l e s a t t é n u e n t é g a l e m e n t l ’e f fe t q u e d a n s d e s s i t u at i o n s p a t h ol o g i q u e s . D an s t o u t e s l e s d ’a s s è che m e n t d e s a n t i h i s t a m i n i q u e s s y s t é m i q u e s . O n formes de maladie oculaire allergique, on peut identiﬁer un recommande d’utiliser des succédanés des larmes sans con- gr and n ombr e de ma sto cy tes dans la conj onct ive . Dans la servateur et leur réfrigération augmente le confort qu’ils pro- KCA, la KC V et la C PG , on no te également une augmenta - curent. L’application de compresses froides ou d’une vessie de t io n d u n o m b r e d e s ly mp ho c y te s T co nj o nc t i va u x , e n gl ace plus ieur s fois par j our peut four n ir u n so ul ageme nt part iculie r les cellules C D4 mé moires, e ntraîna nt une aug- considérable, en particulier contre les démangeaisons.
Tableau 1 : Aperçu des préparations Soins médicaux antiallergiques topiques, leur mécanisme Vasoconstricteurs topiques d’action et leurs effets secondaires potentiels Les vasoconstricteurs topiques, incluant la tétrahy- d r o z o l i n e , l a p h é n y l é p h r i n e e t d ’a u t r e s v a s o c o n s - Préparation Mécanisme Effets secondaires t ri c t e u rs , s o n t d es ag e n t s sy m p at h o m i m ét i q u es qu i Azélastine IM, Anti-H1, Goût amer, réduisent la congestion vasculaire par la stimulation de 0,05 % anti-LT,anti-5OH sensation de brûlure l’alpha- adrénorécepteur. Ces médicaments n’ont aucun Cromoglycate Anti-H1, IM, prophylaxie Dermatite de contact 2% Sensation de brûlure e f fet su r l a r éac ti on al lerg ique et n e s oul agen t pas le Émédastine Anti-H1, soulagement des Sensation de brûlure p r i n c i p a l s y m p t ô m e d e d é m a n g e a i s o ns . Le s e ff e t s 0,05 % démangeaisons en état aigu Dyspnée i nd és ir abl e s co mp re nn e n t l a di la t at i on des p up i ll e s, Kétotifène Anti-H1, IM Démangeaisons, même à d e faible s conce ntr ations, qui pourrait cause r 0,025 % allergie de contact une crise de glaucome à angle fermé. Ces préparations Urticaire, Irritation peuvent elles- mêmes ca user une se nsation de brûlure Lévocabastine Anti-H1, soulagement des Irritation et des démange aisons. L’utilisation prolongée de vaso- 0,05 % démangeaisons en état aigu const ricte urs p eut e ntr aîner la ta chy p hylaxie , incita nt Nédocromil IM, prophylaxie Dermatite de contact le p a t ie n t à u ti li se r l e s go u tt e s o p ht a lm iq u e s p lus 2% Sensation de brûlure fréquemme nt. L’arrêt d e ces médicame nts p eut cause r Opalatadine Anti-H1, IM Démangeaisons, une hyp erémie d e r ebond 2. E n tant que médica me nts 0,1 % sensation de brûlure, anti- allergique s gé néraux, le ur utilité est limité e, e t la œdème possibil ité qu’il s ca use nt des problèmes l’emp orte sur Anti-H1 = antihistaminique H1; IM = inhibiteur de mastocytes; leurs avantages potentiels. anti-LT = anti-leucotriènes; anti-5OH (5-hydroxypropafénone) = anti- sérotoninergique Antihistaminiques Les an ti hi sta m in iqu es so n t plu s efﬁc aces pou r l e est commercialisée. Son utilisation n’est pas sûre durant tr a it eme n t d e l ’al lerg ie oc ul air e l orsq u ’i ls s ont admi - la gr osse sse (étude s che z l’animal) et é tant d onné que n is t rés to pi q ue m en t co m par at iv e me nt à l a v oi e sy s - l’ex cr ét i on r é na le et hé p ati qu e n’a pas ét é ét ud i ée, il témiq ue. L’administra tion topique permet l’application faut évite r d e l a prescr ir e che z le s personn es âgées e t d ’un e c o n c en t ra t i on él e v ée d e m édi c a me n t d i rec t e - ch ez l e s p a t i e n t s s o u ff r a n t d ’ i n s u f fi s a n c e r é n a l e e t me nt sur la r égi on c ib lée et par c onsé que nt, le début hépatique. C’est un médicament très efﬁcace contre les d’action est plus rapide (quelques minutes). De plus, on déman geaiso ns e t l’allergi e aiguë. Son usa ge prolongé év i t e l es i n t er ac t i o n s m é d i c am e n t eu s es et l e s e f f e t s n’a pas été étudié. Sa posologie est biquotidienne. se cond air es in dési rables obse rvés occa sio n nell eme nt • La lévocabastine 0,05 % est un dérivé carbénoïde av e c l e s a n t i hi s t am i n i qu e s p ar v o i e or al e . L e s e ffe t s a y a n t u n e a c t i o n a n t i h i s t a m i n i q u e . C ’e s t e n fa i t l e second aires, tels que la sé datio n, le s étour disse ments, mé dic ame nt de référe nc e pou r les étu des d e l abora - les acouphè nes, la nervosité et l’inso mnie , sont moins t oi r e s u r l ’ i n hi b i t i on de l ’h i s t a mi n e . L es i n di c a t i on s fréque n ts ave c les an ti hist ami ni que s sy st émiq u es de s o n t l a C A S e t l a K C V. E l l e e s t t r è s e f f i c a c e p o u r n ouv el l e gén ér at io n. Bien qu e le s an t ih is ta mi n iq ue s soulager les démangeaisons en état aigu, mais n’est pas systé miq ue s d e t roisiè me génératio n n ’entraîn ent pas u ti l i s ée dan s l e t ra i t em e n t p ro l on g é d e l ’al l er g i e. La de sé dati on, ils peuve nt cause r un assè che me nt de la contre- in di cat ion est l ’al lergi e au ch lorur e de benz a- sur face ocula i re, e x acerbant ain si les s ymp tô me s des lkonium. Il a été démontré qu’elle est tératogène et est p a t i e n t s s ou f f ra n t d’a l l e rg i e o c u l a i re 3 . Le t a b l e a u 1 contre- indiquée pendant la grossesse. La posologie est pr és en t e u n ap erç u d es m é di ca m en t s o ph t al m i qu es généralement biquotidienne, mais peut être augmentée ant iall erg ique s top ique s en ven te sur le ma rché , l eu r à 3 ou 4 fois par jour pour les épisodes aigus ou graves. mo de d’a ct i on et l eu rs effet s i n dési ra ble s po te nt i el s. • Le kétotifè ne- fumar ate 0,025 % e st un antihista - N o us v o us p r é se nt o n s ci - d e ss o u s u n a p e r çu d e s min ique ayant u ne fai bl e act ion an ticho li nergiq u e. I l gouttes ophtalmiques antiallergiques courantes : stabilise les mastocyte s in vitro. Ses indications sont la • Le ch l o r hy rate d’azélastin e 0,5 % e st un dérivé d CAS et l’allergie aiguë. Ses effets secondaires sont l’irri- du phta l azin on qui es t mé tabol isé en so n mé tabol ite tati on locale et la réactio n al lergiq ue , la kératopathie actif, la desméthylazélastine. Il a de multiples a ctions : ponctué e, les cé pha lées, l a so mno len ce, la sé cheresse c ’es t u n an t i hi s t a m i n i q u e, u n an t i l eu c o t ri èn e et u n o c u l a i re e t l a s é c h e re s s e d e l a bo u c h e . Le s g o u t t e s bloqu eur de l a s éroton in e. Il a égal eme n t un e a cti on ophtalmiques anti-allergiques de deuxième génération st ab il i sa t ri c e des m as to cy t es . Les in di ca t io ns so nt la contie nnent une associatio n d ’antihistaminique s et de c o n jo n c t i v i t e sa i s o n n i è re et p e ra n n u el l e e t l e s s y n - va so c on st ri ct eur s et s on t so uv en t pl us e fﬁc ac es qu e d r o m e s d ’a l l e r g i e o c u l a i r e . L e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s cha cu n des agen t s uti li sé s se u ls. Ell es so n t gén éral e- in cl ue n t l a se n si bi li t é a u ch loru re de b en za lkon i um. me nt e n v e n t e li b r e . L e s a v a n t a g e s d e s va so c o n s - Les effets secondaires sont la sensation de brûlure lors trict eurs topiques doive nt ê tr e so upesé s par rapport à de l’instillat ion et un go ût amer qui p eut ê tr e atté nué leurs effets secondaires potentiels. par l’occ lu sio n des po in ts l acr y ma u x. L’az él ast in e est Stabilisateurs de mastocytes t rès effi c ac e p ou r r édui re l es dém an g eai s on s en quelques minute s et e lle a une longue d urée d’action. L e s s o u s - t y p e s de m a s t o c y t e s v a r i e n t da n s d i f - La posologie est généralement biquotidienne, mais elle f é r e nt s ti ssu s e t che z d if f é r e n te s e sp è ce s p o u r d e s peut être augmentée à 4 fois par jour. paramètr es tels que la teneur en protéase ne utr e et la • L’é m édast in e 0,0 1 % e st u n an tag on is te sé lec ti f répo ns e aux age nt s t hé ra peu ti que s. Par co ns équ en t, des réc ep teu rs hi st am in i que s H1 e t l ’i nh ib i t io n de la les sta bilisate urs des masto cytes qui n’ont pas é té mis permé abil ité v ascul aire stimulé e par l ’hista mine dans au point pour un usa ge ophta l miq ue peuv ent n e pas la conj onct ive est dose - dépend ante . Elle est in di quée être efﬁcaces pour cet usage. On n’a pas élucidé totale- pour la CA S ou les allergies aiguës. La contre-indication me nt l eur m éc an i sm e d’ac t i on e xa ct . C epe nd a n t, on est une hypersensibilité au chlorure de benzalkonium. sa it q ue l o r sq u ’i l s so nt ut i li sé s co mm e tr a i te me n t En E ur ope, u ne pré parat ion sa n s agen t c on se rva teu r p r o p hy actiq ue, ils so nt très e fﬁ caces pour prévenir la l Ophtalmologie C o n f ér e n c e s s c i e n t i f i q u e s
d é g r a n u l a t i o n de s m a s t o c y t e s , e m p ê c h a n t a i n s i l a délai d’action pour les préparations topiques p eut être lib érat ion d’ hista min e et la casca de d e réacti ons cau- de 2 semaines. sant des symptô mes d’allergie oculair e. Cependant, ils Corticostéroïdes topiques n e b l oq u e n t p a s l e s r é ce p t eu r s d e l ’ h i s t am i n e n i n e pr é vi e n n e n t la pr o du c t i on de mé di a t e ur s n o u v el l e - Les cortico sté roïd es réduisent la transcr ipti on des ment formés et par conséquent, ils ne soulagent pas les gèn es pro- i n ﬂam ma toir es (ex. le gèn e c odan t pour la symptômes existants. Leur effet sur la stabilisation des p h os p h o l i p as e A 2 ) e t ré d ui se n t d o n c l e t a u x de P G m as t oc y t es e st b i p ha s i q u e , c e qu i s i g n i f i e q u ’ à u n e pr odu i t s. Ce pe n dan t , l es c o rt i co s t éro ï des fav o ri s en t fa i bl e co n c e n t ra t i o n , l e s ma s t o c y t es s on t s t a bi l i s és , également la libération de l’inhibiteur de la phospholi- alors qu’à une conce ntr atio n élevée, la dégr anula tio n pase A2 (Lipocortine) à partir des leucocytes. de l’histamine est en fait stimulée. Le seul médicament On ne comprend pas précisément le mécanisme au niveau cellulaire et plasmatique8. Les glucocorticoïdes q u i n e p o ss è d e p a s c e mé ca ni s me b i p h a s iq ue e st l’olopatadine , qui a un effet sta bili sat eur dose- dépen - i n hi be n t l a p ro du ct i o n d e s i n t er l eu ki n es (I L) , p arm i dant uniquement. Pour être efﬁcace, le traitement doit le sq u ell es I L-4 et I L-5 q ui s on t l es I L pri nc ip al eme n t être initié 2 à 3 semaine s a vant la sa iso n d es allergies. produite s par les mastocytes situés sur la surfa ce ocu- Dans une méta- analyse effectuée par Owen et coll.5, les laire. Les corticostéroïdes réduisent également la trans- auteurs constatent que les patients utilisant des stabili- cription de l’éotaxine et peuvent induire l’apoptose des é o si no p h il e s e t d e s lym p h o c yt e s T9. L e s c o r t i co - sa teurs de mast ocy tes é taient 4,9 fois (IC à 95 %, 2,5- 9,6) pl us susc ept ibl es d ’obt enir un b énéﬁc e que ceux sté roïdes topique s n’ont pas un effet immé diat sur les recevant un placebo. Les sta bilisa teur s d e ma sto cyt es démangeaisons oculaires causées par les allergies. Leur i n c l u e n t l e c ro m o g l y c a t e s o d i q u e e t l e n é d o c r o m i l e f f e t e s t f o n d é s u r l ’a t t é n u a t i o n d e l a r é a c t i o n s o d i q u e . L e k ét o t i f è n e es t u n m é d i c a m e n t à a c t i o n allergique de la phase tardive. mult iple ayant des p ropriétés d’ inhi bit ion des ma st o- E n ra i so n de l e u rs e ffe t s s ec o n da i re s p ot e n t i e ls , cytes, à l’instar de l’opalatadine et de l’azélastine. incluant la cataracte, une pression intraoculaire accrue e t l a f o n t e c o r n é e nn e , l e s c o r t i co st é r o ïd e s s o n t Médicaments ayant plus d’un mécanisme d’action généraleme nt rése rvés aux p atie nts qui ne r épondent Il s’agit des médica me nts contr e les alle rgies ocu- pas à d’autre s t raiteme nts ou à d’autre s formes graves l a i r e s d e d e r ni è r e g é né r a t i o n . Le u r a v a nta g e e s t l e d’allergie, telles que la KCA ou la VKC et aux exacerba- s ou l a ge m en t s y m pt o m at i q u e ra pi d e p ro du i t p a r l es t io n s de l a K CV. L e sch ém a po so l og i qu e co n si s te en an t ag on is t es d es r éc ept eu r s d e l ’h i st am in e à ef f e t l’administr ation d ’une dose élevée d e dexaméthaso me i m mé di a t , as s o ci é à l ’av a n t a g e de s st a bi l i s a t eu r s de ou de prednisolo ne 8 fois p ar jour pendant 1 semaine, mastocytes qui ont un effet à long terme et constituent pu is en la r éduc t i on rapi de d e c el l e- ci . L e s s ta bil i sa - u n t r a i t e m e n t d e fo n d . L’o l o p a t a d i n e ( Pa t a n o l ) a g i t teurs de mastocytes topiques ou un médicament ayant comme un stabilisateur de mastocytes, un antagoniste de u x m é c an i s m e s d ’ac t i o n do i v en t ê t re am o rc é s e n des réc ept eur s H 1 et in hi be l a sé c rét io n de cy to kin e. concomitance. L’azélastine (Optivar ) et le né docromil (Alo cril) ont un On a décrit l’utilisatio n d ’injectio ns sus- tarsiennes certain e ffet inhibite ur sur les cellules inﬂa m m a t o i r e s . d e co r ti c o s té r o ï d e s d a n s l e s c a s d e K C V g r a v e . Ho lscl aw et c oll. 10 on t con sta t é que les pat ient s rece- L e k é t o t i f è n e ( Z a d i t o r ) es t u n m é d i c am en t q u i a g i t comme un an tag onis te des r écept eur s d e l’h ist amine vant d es inj ectio n s su s- tarsie nnes de d examé tha so ne et comme un stabilisateur de mastocytes. Le kétotifène sodique ou d e triamcinolo ne éprouvaient un soulage - es t un an t a go n i st e des réc e pt e ur s de l ’ h is t am i n e H1 ment des signes et des symptômes dans un délai de 1 à relative ment sé lectif et n on compétiti f et un sta bilisa - 5 j our s et i l était ensui te poss ibl e d e leur admini str er t eur de m as to cy t es, in h ib a nt la l i béra ti on de mé dia - des régimes thérapeutiques conventionnels. L’injection teurs inﬂ amma toires à partir d es ma stocyte s. De plus, de triamcino lone che z un p atie nt a entr aîné une aug- i l m o d u l e l ’a c t i o n d e s é o s i n o p h i l e s p a r p l u s i e u r s mentation de la pression intraoculaire. L’administration mé c an i sm es d is t i nc t s a ut re s qu e l a st a bi li s at i on des fréquente de corticostéroïdes topiques peut produire le masto cyte s inclua nt un effet d irect sur l’endothélium, m êm e e ffet , t ou t en é v i t an t c er t ai n e s d es co m pl i c a - i n h i b a n t l a s y n t h è s e e t l ’e x p r e s s i o n d e s m o l é c u l e s tions potentielle s d e l’inje ction sus- tarsienne . Mises à d ’a dh é s i o n c e l l u l a i re qu i j ou e n t u n rô l e c l é d a n s l e part le s complicatio ns bien conn ues de la cataracte et recr ute me n t des éos ino phi les ; l ’ant agoni sme de l’a c- du gla uco me se cond aires, o n d evrait prend re en con- tiv ité du facte ur d’act iva ti on des plaque tte s, i nhib ant sidération la possibilité de problèmes cutanés, tels que ain si l e r ecr u teme n t et l ’act iva t ion des éo sin ophil es ; l a n é c r o s e , l a d é p i g m e n t a t i o n e t l ’a t r o p h i e s o u s - l ’i n hi bi t io n d e la ch i mi o ta xi e d e s éo si n op hi l es e t d e c u t a n é e . L’ i n j e c t i o n s u s - t a r s i e n n e n ’e s t p a s n o t r e l’activa tio n induit e par l’é otaxin e et l’I L-5 ; et un effet méthode de traitement préférée. stabilisant direct sur les é osinophiles, empêchant a insi Cyclosporine A (CsA) la dégranulation6. Lors de tests de provocation antigénique, l’olopata- L a c y cl os po ri n e A es t u n im mu n om odu l at eu r et dine et le kétotifène ont été très efﬁcaces pour réduire inhib e la prolifé ratio n des cellules des lymp ho cyte s T rapidement les signes e t le s symptômes de la co njonc- C D 4 + p a r l ’ i n h i b i t i o n d e l a t r a n s c r i pt i o n c a l c i u m - t i v i te al l e rg i qu e s a i so n n i èr e ( en q ue l qu e s m i n ut e s ), d é p e n d a n t e , s p é c i f i q u e e t r év er s i b l e d e l ’ I L - 2 . Ce l a i n c l u a n t l a r o u g e u r, l e s d é m a n g e a i s o n s , l e s l a r - r é d u i t la p r o d u ct i o n d ’un e ga mm e d e c yt o k i ne s, mo ieme nts, le ché mo sis, le gonﬂ emen t d es paupières i n h i ba n t l ’a c t i v a t i on e t / o u l a m a t u ra t i on d es di v e rs et les sécrétions muqueuses7. t y p e s d e c el l u l e s , y c o m p r i s c el l e s i m p l i qu é e s d a n s l’atopie. Le médicament a des effets inhibiteurs directs Anti-inﬂammatoires non stéroïdiens (AINS) sur l’activation des éosinophiles et des mastocytes et la C et t e c la ss e de m édi c am en t s a gi t en i nh i ban t la libé ration de médiateur s, ce qui est imp ortant dans le produc ti on de prost ag lan din e ( PG ). L es P G E2 et PG I2 traitement de l’inﬂammation allergique. s o n t e x t rê m e m e n t p ru r i t o g è n e s p o u r l a m u q u e u s e L a c y cl os po r in e A t op iq ue et par vo ie or al e a con jonctivale . L es AI N S réduise nt les démange aisons démo n tr é so n efﬁca ci té dans le tr aite me n t des symp - oc ul air es et l’ hy per émi e en i n hi ban t ce s fac teu rs. Le tômes et la réduction de la quantité de corticostéroïdes Ophtalmologie Co n fé r e n c e s sc ie n t if iq u e s
topiques utilisée dans la KCA10. Un e émulsio n à 0,05 % de en so nt atte in ts. En règl e gé n érale, le tr aiteme nt est fo n d é cyclosporine A (Restasis) en vente sur le marché a amélioré sur la gravité des symptô mes e t la mesure dans laquelle ils l es s ig n es et l es s ym pt ôm es ch ez d e s pa ti en t s at t ei nt s d e nuisent à la qualité de vie du patient. Les mesures générales KCA résista nte aux cortico stér oïdes11. Au C anada, Re stasis de soutien et les p harmacothérapies spé ciﬁques présentées n’est p as facile ment d isp onible et ne peut être obtenu que da n s c et a rt i c l e ai de ro n t l ’op h t a l m ol o g i s t e à p re n dr e e n dan s l e ca dre du Pr og ra mm e de m é di ca me n t s d’u r g e n c e cha rg e l es pat i en t s at t ei n t s d’al l erg i e oc u l ai re de d iv e rse (PM U) à Ottawa. gravité. Mitomycine-C References L a mi to m c i n e - C ( M M C ) , co m me l e s a ut r e s a g e n ts y 1. 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Ke t o t ife n fu m a r a t e a n d rapport risque-avantage doit être pris en considération avec ol opa ta d ine hy d r o chlo ri d e in th e tr ea t me nt of alle rg ic co nju nc t ivit is: a bea uc o up d ’at t en t i on av a nt de p res c ri re u n m édi c am en t r e a l - wo r ld co mp a r is on of e ff ica cy a n d oc u la r com for t . Adv The r 2 0 0 3 ; 20(2):79-91. ayant le potentiel toxique de la M MC. 9. Sinzinger H, Virg oni li I, R ausch a F, et al, Glu cocor ticoid th erapy does not inﬂu ence the sy nthe sis of thromboxane B2 and bicyclo- P G E2 in humans. FK506 (tacrolimus hydrate) Prostaglandins Leukot Essent Fatt y Acids 1989;35(3):135-9. Le tacrolimus est un immunosupp resse ur de la famille 10. Hoa ng- Xuan T, Pr isa nt O, Hannouc he D, e t al. System ic cyclospori n A in des ma cr o l id e s qu i e st ut i l is é po ur l ’ im m un om odu l at i on se ve re a topi c ker at oc onju nc ti viti s. Ophthalmolog y 1 9 97;10 4:13 00-1305. 11. Hol sclaw DS, Wh i t ch r J P, Wong IG , Margoli s TP. Supra tarsal inje ction of e après un e t ransp lan tati on d’org ane. Le FK5 06 en ong ue nt corti coste roi d in th e t rea tme nt of re fr actor y v erna l kera toc onju nc ti viti s. es t ac t u el l e me n t c o mm e rc i al i s é p ou r l e t ra i t em en t de la Am J Ophthalmol 19 96;121(3):243-9. derm at i t e at op iq ue . Il in h ib e f ort e me nt l a pro duc t io n d e 12. A k p e k E K , D a r t J K , Wa t s o n S , e t a l . A r a n d o m i z e d t r ia l o f t o p i c a l c yt o ki n e s p ar l e s ly m ph oc y t e s T i n v it ro e t s u pp ri m e l es cyclospori n 0.05% in topical st eroid -res ista nt a topic ke ratoc onju ncti vitis. Ophthalmology 200 4;111(3):476-82. r éa ct i on s c ut an ée s d e t yp e r et ar d é ch ez la s ou r is en 13. Akpek E K , Hasiripi H, Christen WG , Kalayci D. A randomi zed tri al of low- i n h i ba n t l ’a c t i v a t i o n d e s c el l u l e s Th 1 s e n s i b i l i s é e s d é jà dos e , topi ca l mi t omy c i n - C in th e t re at me nt of s ev e re ve rna l ke ra toc on - a c c um u l é e s d a n s l e de r me . Bi e n q u e l e F K 5 0 6 i n hi be l a junctivitis. Ophthalmology 2000;107(2):263-9. libération d ’histamine et la productio n de cytok ines p ar les 14. Sengoku T, Sakuma S, Satoh S, et al. Effect of FK5 06 eye drops on late and mastocytes et les basophiles in vitro, l’onguent ne supprime delayed- type re spons es in oc ula r a lle rgy mo de ls . Cl in Ex p Al l e rgy 2 003; 33:1555-1560 pa s l a réa ct i on de t y pe i mm édi a t ch ez l es rat s . D an s u ne 15. Bertel mann E, Player U. Immunomod ulatory th erapy in ophthal mology – étude sur un modèle animal, Sengoku et coll.13 ont examiné is there a pla ce for topical applic ation? Ophthalmolog ica 20 04 ; 2 1 8 ( 6 ) : 3 5 9- l ’e f f e t d e s g o u t t e s o p h t a l m i q u e s F K 5 0 6 s u r l ’a l l e r g i e 67. Review. o c u l a i r e e t o n t d é m on t r é q u e l e s g o u t t e s o p h t a l m i qu e s 16. Vi chyanond P, Tanti mong kolsu k C , Dumrong kig chaiporn P, et al. Vernal in hib aient l a r éact ion de t ype tardif et r etardé et qu e l eur ke r a to co nj u nc t iv it is : R e su l t o f a nov e l t h e r ap y wi th 0 .1 % to pi c al oph - thalmic FK-506 ointment. J Allergy Clin Immunol 2004;113(2):355-8. e f f i c a c i t é é t a i t é q u i v a l e n t e à c e l l e d e s c o r t i c o s t ér o ï d e s . Vi chy an on d et c ol l .14,15 on t si gn al é qu e l ’on g ue nt op ht al - m i q u e F K 5 06 0 , 1 % a e u u n ef f e t t r è s f a v o r ab l e d a n s l e traitement de 10 patients atteints de KCV. Une préparation o ph t a l m i qu e d e t a c ro l i m u s t o p i qu e n ’e s t pa s d i s po n i bl e Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- actuellement au Canada. ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent être e nv oyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Conclusion Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou L’a l l e r g i e o c u l a i re e s t l ’u n e d e s a ff e c t i o n s o c u l a i r e s par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. ex tern es l es pl us f ré que n t es aux qu ell es fai t fac e l’ophtal- Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences mo l ogi st e. D ans c e n um éro, n ous av ons exam in é l e diag - Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non n o s t i c d e l ’a l l e r g i e o c u l a i r e , l e s 4 s o u s - t y p e s d i s t i n c t s distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci- dessus. d ’a f fec t i on o c ul a i re al l e rg i qu e e t l a p at h op hy s i ol o g i e de Poste- publications #400323 03 cette maladie, aﬁn d’optimiser le traitement des patients qui L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2005 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Facul té de médecine, Université de To ronto, seul responsable du conte nu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et de s sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de To ronto. MDOphtalmologie – Confér ences scientiﬁq u e s est une marq u e de c omme rce de SNELL C ommu nication M édica le Inc. Tou s droits rése rvés. L’ad minist ration d’u n traitem ent thérapeu tique dé crit o u ment ionné dans Opht alm olog ie – Confér ences scientiﬁq u e s doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-016F
JUILLET/AOÛT 2005 Vol ume 3, numéro 4 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Une approche pratique pour comprendre la pathologie des tumeurs palpébrales PA R DAV I D H OWA R T H , M . D . « Connai s ton ennemi et connais- toi toi-même » paraphrase SunTzu dans L’art de la guerre, un traité de l’Antiquité sur l’art militaire et les implications socio-politiques de la guerre. Sun Tzu était un général oriental qui avait été chargé par un roi chinois de Département cré er une arm ée. Cet te devis e s’applique tout aut ant à la lutt e cont inue menée quot i- d’ophtalmologie et des diennement par les cliniciens pour sa u vegarder la santé de leurs patients. En utilis ant sciences de la vision le paradigme de la guerre, la « maladie » étant l’ennemi, la médecine suit la même tra- dition et possède un arsenal thérap eutique qui agit par le biais d’ordonnances écr ites. Les traitements pha rmacol ogiques sont administ rés et les interventi ons chiru rgicales Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision sont pratiquées dans l’espoir d’éradiquer l’ennemi. Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur C’es t dans le con text e cl ini qu e de la patho logie q ue l’on apprend à c onn aît re s on Professeur et président ennemi. La pathologie sert de base à par tir de laquelle on peut extrapoler les signes et Martin Steinbach, Ph.D. les sy mptômes clini ques des proce ssus m orbides e t plani ﬁer les inte rven tions p ossi - Directeur de la recherche ble s. C’e s t e n c ompre na n t ce s proce s su s morbide s qu e les c lin ici e n s pe u ven t puis e r The Hospital for Sick Children da n s le u r ré p e r t o ir e de p rot oc o le s t h é ra pe u t iq u e s po u r l u t t e r c on t re l ’e nn e mi. E n Elise Heon, M.D. connaissant le co mpor tement évolutif de cer taines tumeur s, on peut élaborer un plan Ophtalmologiste en chef de bataille pour gagner la guerre. Il est également possib le de s avoir quel les batailles Mount Sinai Hospital seront probablement perdues. Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Le s sp écia list es en patho logie chirurgicale sont des taxono mis tes des tumeurs qui Ophtalmologiste en chef classiﬁent et sous-classiﬁent les grosseurs anormales. La distinction entre les processus Princess Margaret Hospital béni ns et les proce ssus malins, avec la my riade de zones « gr ises » qui leur so nt asso- (Clinique des tumeurs oculaires) ciées, fait partie intégrante de leurs tâ ches. Ainsi, les cas ne pouvant pas être classiﬁé s E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire sont pour eux une source d e frus tration. Cette capacité innée et ce besoin de classiﬁe r St. Michael’s Hospital sont encouragés dès la naissance. Les spécialis tes en pathologie chirurgicale ont reçu la Alan Berger, M.D. formation nécessaire pour interpréter les tâches bleues et roses sur des lames en verre Ophtalmologiste en chef et établir un d iagnos tic qui dicter a ensui te l es r égimes thérap eutiques à adopter. Mais Sunnybrook and Women’s College qu’est-ce qui les motive ? Je ne pense pas pouvoir répondre réellement à cette question, Health Sciences Centre si ce n’est que c’est pour eux un déﬁ intellectuel. William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef Bénigne ou maligne ? The Toronto Hospital Le noyau (Toronto Western Division and En 1858, Rudolph Virchow a établi que la cellule est l’unité fondamentale affectée par Toronto General Division) le s process us morbi des. Le d ia gnost ic de t umeur e st fondé sur l’évalua ti on cyt olo giq ue Robert G. Devenyi, M.D. des éléments cellulaires en examinant le noyau et le cytoplasme. C’est le noyau qui déter- Ophtalmologiste en chef m i n e s i u n e c e l l u l e e s t b é n i g n e o u m a l i g n e . L e n o y a u d e c e l l u l e s m a l i gn e s p r é s e n t e généralement les caractéristiques suivantes : Département d’ophtalmologie • A ug men ta t io n de l a t ail le du noyau cell ul aire résul ta n t d e la synt h èse accrue de et des sciences de la vision l’AD N ou d’anomalies chr omosomiques avec une augment ation sub séquente du rapport Faculté de médecine nucléo- cytoplasmique. Université de Toronto 60 Murray St. • H y p e r c h r o m as i e o u c o l o r a ti o n n u c l éa i r e i nt e n se d u e à u n e a u g m e nt a t i o n d u Bureau 1-003 contenu en ADN. Toronto (Ontario) M5G 1X5 • Contour du noyau irrégulier (angulation). • Modelage du noyau cellulaire par lequel un noyau comprime un autre noyau, ce qui Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – entraîne une f ragilité de la membrane nucléaire et une bordure cytoplasmique a normale Conférences scientiﬁq u e s est déterminé due à une croissance incontrôlée. exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disp onible sur Inte r ne t à : www.ophtalmologieconferences.ca
Figure 1 : Carcinome spino-cellulaire, H&E x 250 Figure 2 : Carcinome spino-cellulaire, H&E 630. Notez l’atypie nucléaire et la perte de polarité de Notez les jonctions intercellulaires (pattes d’araignées) l’épithélium. maintenant les cellules fermement ensemble, créant ainsi une barrière de diffusion. Ces changements surviennent fortuitement et si ce n’éta it pas l e cas, le s patho lo gis tes n’auraie nt plus d e raison d’être. L’activité mitotique n’indique pas en elle- certaines galaxies et nébuleuses sont nommés en fonc- m ê m e u n ch a n g e m en t m a l i n ( à l ’e x c ep t i o n de c e r - t i o n d e l ’ob j e t au q u e l i l s r es se mb l e n t ét r oi t e me n t .) taine s tum eurs t elles que les léio myosarcomes), ét ant Lorsque j’ét ai s ét ud ian t en médecine , j e me s ouvie ns don né qu e d e n ombr eux pr ocessus réact i fs p eu ven t d’avoir mémorisé de lo ngue s lis te s de t umeurs s péci- être mitotiquement très actif s. Cepend ant, les mitoses ﬁques à c ertain es régions san s savoir vraiment l’o r i g- at ypiq ue s, te lle s que l es mi toses t rip ola ires (à l’in st ar ine du no m polysyllabique de ces tumeurs. L a plupart du fameux logo à étoile à trois branches de Mercedes- des noms de tumeur reﬂètent simplement leur expres- Ben z), avec des chromati des s’ori en ta nt dans pl us de sion phéno typiq ue. Il exist e bien ente ndu des e xcep- deux directions, permettent pratiquement d’ établir un tions ( p. ex. le schwannome ou la tumeur de Warthin) diagnostic de tumeur maligne. Ces caractéristiques du où le n om d e la t u m e ur n e r e s s e m b l e pa s à s on n oyau des cellu le s t um orale s q u i son t s ouv ent a sso- é p o n y m e ( b i e n q u e l ’o n a i t d é j à v u l a f o r m e d ’u n cié es à un e a ugm en ta t io n de la cel lul ar ité et la col o- vi s a ge e n re ga r d a n t M a r s , d e s p o mm e s d e t e rr e , d e s rat io n bl eue , l orsqu’on e xami ne d es lames colo rées à croustille s de pomme de te rre, des nuag es, et c.). Pour l ’ h é m a t ox y l i ne - é o s i n e ( H & E ) , l a i s s e nt p r é s a g e r u n l e ur a s s u re r un m in i m um d ’i mm or t a l i t é , c e rt a i n s mauvai s pron ost ic . O n n ote ra que le s cell ule s tum o- pr ocessu s mor bi des por t en t l e n om d e l eur descr ip - rales les plus inesthétiques ne sont p as celles q ui sont teur, bie n que la p l up art d es mala die s l es plus ho rri - su sceptib le s de se di ss émi ne r o u de méta st aser e t d e bl e s ai e n t d éj à ét é n om m é es. J ’a i t r av a i l l é a u t r efo i s tu er l e pati en t , c ar le ur complé ment d’A DN e st t el le - avec un résident en neurochirurgie qui avait consacré me n t c h am bou l é qu ’e ll es n e p eu ven t g én ér al em en t un été à faire des recherches sur l’écume d’un étang et pas se répliquer. Comme cela est souvent le cas dans la il avait do nné so n no m à l’un des éléments bactériens vie , c e sont l es cellu les tum orale s qui sont en a rriè re qu’il avait identiﬁé). plan et semblent sans problème qui ont le potentiel de Tumeur 1 : Carcinome spinocellulaire devenir « folles furieuses » et causer des ravages. (ﬁgures 1 et 2) Le cytoplasme À so n n i v e au l e p l u s é l ém en ta i r e , l e c a r c i n o m e Si le noyau détermine le caractère bénin ou m alin spinoc ellula ire ubiquis te est une tum eur malign e qui de la tumeur, c’est le cytoplasme qui donne son nom à fo rme des pon t s i nt er cel lu l air es et qu i p rodu i t d e l a l a t u m e u r. L’e x p r es si on ph én o t y p i q u e de l a c e l l u l e kérati n e. C ’est l’un iq u e in for mati on d on t l e pat ho l o- p e u t ê t r e é v a l u é e p a r h i s t o ch i m i e , i m m u n o h i s t o - gis te a besoin p our é ta blir un di agn ost ic . Le n oyau a ch i m i e e t m i cr o s c o pi e é l e ct r on i q u e . L e s c a r a ct é r i s - d e s c a r a c t é r i s t i q u e s m al i g ne s e t l e c y t o p l a sm e e s t tiques architecturales de la tumeur peuvent également éosi n oph i li qu e ou v acu ol is é su r un e l ame co lo rée à être é valuées p ar ces moyens. L a p at holo gie chirurgi - l’H&E . À l’ex amen pat ho lo giq ue , le s vacuo le s dans le cale ne p eut ê tre comparée à la s cie nce des fus ées e t cy t opl asm e c el lu l air e rep résen t en t l’u n e des 4 com - l es pat h ol o gi st es do n n en t t o u t s i m pl em en t un n om posantes : glycogène, mucine, graisse ou artéfact. a u x t u m e u r s d ’a p r è s l e u r a s p e c t e x t é r i e u r. ( U n e L’artéfact est habit uellem ent facile à exclure, étant mét ho de s i mil aire est ut i li sée en ast ron omi e o ù cer - donné que le tissu est déformé, dégénéré ou médiocre- ta in es con st el la tio n s, cert ains group ement s d’ét oile s, m en t fi x é l or sq u’ i l est pr és en t . L e s 3 au t r es co m po -
santes néc essitent une évaluation histochimique pour des cel lu l es don t e l l es se d if f éren ci en t . L es t um eur s l e s i d e n t i f i e r. L a c o l o r at i o n a u PA S ( Pe r i o di c A c i d - bien dif férenciées répètent à nouveau très ﬁd è l e m e n t S ch i f f ) av ec o u s an s di ast as e (amy l ase s a l iv ai r e) , au ce schéma normal de croissance, alors que les tumeurs bleu Alcian ou à la mucicarmine permet d’identiﬁer la m a l d i ff é r e n ci é e s r e s s e m b l e n t p e u à l e u r é p on y m e , pré s e n c e d e m uc in e , qu i ha b i t ue l l e me n t s i gn e un ave c des m asses de cel l ul es t um or al es m al f or m é e s. d i a g n o s t i c d ’a d é n o c a r c i n o m e d a n s l e s c e l l u l e s L a croissance architecturale des tumeurs constitue tu morale s. L a col oratio n au PA S un iq ue ment p ermet le fondement sur lequel repose leur class iﬁcatio n his- d’ i d en t i fi e r l a m u ci n e et l e gl y co g è n e. L o rs q u e l ’o n t ol og i qu e e t el l e est g én éra le m en t cor rél ée au com - aj ou t e de l a d i ast ase su r l a l am e, l e g ly c og è n e es t « por t em ent bi ol og i qu e, t el q ue l ’agr essi vi t é l ocal e, l e d i g é r é » , l a i s s a n t u n i q u e me n t l a m u c i n e s i e l l e e s t potentiel métastatique et le pronostic. Lors de la coupe p r é s e n t e . I l y a q u e l q u e s a n n é e s , l e s t e ch n o l o g u e s d ’ é chan t il l on s co ng el és, on obse rv e la form at i on de appliquaient de la d iastase sur les lames de verre en « cr i st au x d e gl ac e dan s l es ce ll u l es q ui en t r aî n en t l e c r a ch a n t » sim pl emen t sur l es la m es ét ud i ées. Po u r gr ossis sem ent et l’an g ul at io n du n oyau , ce q ui ren d des raisons d’hygiène, mais surtout du fait que le taux be a u co u p p l u s d i f fi ci l e l ’ é v a l u a t i o n de s c a r a c t é r i s - d ’a my l a se s al i v ai r e v a r i e e n t r e l es pe r so n n es , ce t t e tiques du noyau pour établir la présence ou non d’une mét h ode n ’est pl u s u t il i sée e t u ne pr éparat i on com - t u m e u r m a l i g n e . C ’e s t p o u r q u o i , u n e é v a l u a t i o n mercia l e d’a myl ase est a ppl iq ué e (el le est is su e de l a d éf i n i t i v e de s m a r g e s d e r é s ec t i o n d e s m é l a no m e s sal iv e et est beau cou p pl us co ût eu se). L e gly c o g è n e malins au moyen de coupes congelées est impossible, peu t êt re i den tiﬁ é dan s l e carci nome s pin ocell ula ire, c a r l e s ch a n g e m e n t s o b s e r v é s a u n i v e a u d u n oy a u mais non la mucine. Si l’on identiﬁe de la mucine dans d a n s l e s m é l a n oc yt e s ma l i n s a v e c d is s é mi n a t i on des cel lule s tum orales a vec des z one s de dif férencia - le n t i gi ne u se n e son t p as faci l emen t i den ti ﬁ able s. L e t i on sq ua m eu se, la t um eu r es t c l assi fi ée c om me u n meille ur conseil que l’on puiss e donne r au chirurgien c a r c i n om e m u c o- é pi d e r moï d e ( d e mu c i n e + é pi d e r - est d’exci ser t out e la lé si on p i gmen té e et si poss ib l e, moïde, c-à- d. squamoïde). d’inclure des marges non pigmentées aussi larges que L a p r é s e n c e d e c e l l ul e s gr a i s s e u s e s d a ns l e s possible. La d éformation causé e par la congélation ne tum eurs malig n es est tout a ut re chose et i ndi que un disp araît pas ent ièrement avec la décongélat ion et les carcinome sébacé ou un liposarcome. La graisse se dis- antigè nes d ans le cytoplasme peuvent ê tre altérés. Le sout normalement durant le trait ement de la patholo- tissu ne permet donc pas un diagnostic. g i e, l a i ss an t ai n si de s v a cu o l e s t r a n s pa r en t e s. Po u r Dan s l ’épit hé l ium s qu am eux n ormal, o n obser ve démontrer la présence de graisse, des précautions spé- u n e s é q u e n c e d e m a t u r a t i o n à p a r t i r d e l a c o u ch e ci ales d oivent êt re pris es dans la p réparatio n d es s ec- épithéliale basale jusqu’à la surface. Dans l’épithélium tions histo logiques. En congelant la matière fraîche et s q u a me u x d ys p l a s i q u e , c e t t e s é q u e n c e e s t p e rd u e à en effect ua nt une colo rati on au rouge O en sol ut io n divers degrés jusqu’au point où le carcinome spinocel- huileuse ou au noir de Soudan, des globules de graisse lulair e in situ est a tte int. D ans le c arcinome spino cel- peuvent être ident iﬁ és dans le s cellules. Inv e r s e m e n t , lulaire in situ, la polarité cellula ire est p erdue et il est en excluant le glycogène, la mucine et les artéfacts, on d i f ﬁcile d e dist ing uer la p artie s upérieur e de la part ie peut présum er la présence de g rai ss e dan s le s ti ssu s inférieure. La dysplasie sévère montre une différencia- traités de façon standard. La microscopie électronique tio n min ime au niv eau de l a sur face c ellula ire et doit est également utile pour identiﬁer la présence de ponts êt re consid érée comme un carcino me spin ocellula ire in t ercell ul aires dans le s carcin om es et d es ﬁ laments in si tu (pr é- i nv a s i f ). L e carc in om e s p in oc ell ul ai re se intermédiaires tels que la kératine (tonoﬁlaments), des manifeste par des lésions formant une masse. g ra n u l e s n e u r o s é c r é t o i re s , d e s c o r p s d e n s e s e t u n e Tumeur 2 : Carcinome basocellulaire my ri a de d’au t r es ca ra ct é ri s t i qu es u l t r ast ru c t u re l l es (ﬁgures 3 à 6) dans le cytoplasme. L’épithélium squameux normal comporte des jonc- Le carcino me basocellulair e (épithé lioma) est une t i o n s i nt e rc e ll u l a ir e s b i e n d é v e lo p p é e s a ve c d e s variante du carcinome spinocellulaire, dans laquelle la desmosomes et des hémidesmosomes qui forment une c o u che épit héliale basale d e dif féren ciat ion est main- bar riè re imperméable au m ond e e xt érie ur. Ce s j on c- tenue (palissade basale) dans la tumeur, avec une zone t io n s in t ercel lu la i res dan s un carci no me sp in ocel lu - cen tr ale con te n an t un e gro ss eu r so li de, k y sti qu e ou l a ir e c on s t i t ue n t u n e b a r r iè r e d e d i f f us i o n a ux a dé n o ï d e ( d e t y p e g l an d u l ai r e ) . I l y a so u v e nt u n e nutr iment s et par c onséquent , le carcin ome spino cel- s é pa r a t i on « a r t é f a c t u e l l e » e n t re l a t u me ur e t l e l ul ai r e dev i en t sou v en t n écr ot i q ue l o rsq u ’i l gr oss it . derme adjacent en raison de l’inﬁltration dans ce tissu (ﬁgures 3 et 4). Il est donc plus facile dans une certaine Croissance architecturale des tumeurs mesure de f aire une dist inction entre la tume ur et les L’éval uat io n de la c rois sance a rchi te cturale d ’une structures des annexes cutanées fortement liées, telles t u meu r a u mo men t de l a cou p e d ’écha n t il l on s co n - que les follic ules pil eux qui vivent en ha rmoni e avec gelés est la principale méthode utilisée par le patholo- le ur mili eu env ironn an t plut ôt que de le dét ruir e. L e giste pour établir un diagnostic. Les cellules tumorales di ag n ost i c de ca rc in o me b a soc ell u l ai re e s t b a sé sur essaient de reproduire le schéma normal de croissance « l a fo r m e » en p at h ol og i e et ce l a d ev ie n t un t h èm e
Figure 3 : Carcinome basocellulaire, H&E x Figure 5 : Carcinome basocellulaire 100. Notez l’origine à partir de la couche épithéliale desmoplastique, H&E x 400. basale et la séparation artéfactuelle de la tumeur et Notez la palissade basale maintenue dans les nids de du stroma. tumeur invasive qui favorisent la ﬁbrose (sclérose). pl us com pl exe un i qu emen t l or squ’on l ’explique c a u s e u ne f ib r o s e ( s c l é r o s e , d e s mo p l a s i e ) d u aux résid en ts . Il se c aract éri se par de n ombreux derme sous- jacent. Les carcinomes basocellulaires types de croiss ance, inc luant l es types n odulair e, sont des tum eurs localement agressives, mais qui u l c é r e u x ( « l ’u l c è r e d e s r o n g e u r s » c l a s s i q u e ) , mét ast asen t rar emen t , a l or s q ue l es c arc in om es desmopla st iqu e (sclé rosan t ou d e t ype morphé e) sp i no c e l l u l ai r e s so n t l o c a l e m e nt d e st r u c t i f s e t (ﬁgure 5) et multicentrique. métastasent. C e s o n t l e s ty p es d es m o p l a st i q u e e t m u l ti - U n e va r i a n t e c o n n u e c o mm e é t a n t l e c a r c i - centrique qui nécessitent l’utilisation de marges de n om e b a s o s pi n o c e l lu l a i r e ( m é t a t yp i qu e ) d oi t résection p rofondes (si possible) au m oment de la êt r e m e nti o nn ée ( fi g u r e 6 ) . C om m e so n n om coupe d’échantillons c ongelés . Cela permet l’éva- l ’i mp li qu e, c ’e st u n e t u m eu r h y br i d e a y an t de s lua t io n de l ’inﬁ lt rati on dermi que e xt en sive s ous caract ér is t iq u es qui sont in t ermédia ir es en tr e l e l ’é p id e rm e n on a t t e i n t a s s oc i é e a u s ou s - t y p e carci n ome baso cell ul air e et l e car cin om e spi n o- desmoplastique o u des foyers microscopiques des c e l lu la i re . L a t um e ur pos s è d e d e s z on e s où l a si te s m u l t i c en tr i q u e s i n i ti au x . Le fo y er ép i de r - palissa de basale est focale ment perdue, la tume ur mi que dan s un c ar cin on e basocell ul ai re desm o- n’ayan t pl us qu e le s car act éri st iq ue s d’un car ci - pl asti qu e e st com me la « poi n t e d e l ’ic eberg » et n o m e s p i n o c e l l u l a i r e . C e t t e t u m e u r e s t l o ca l e - peu t n e pas i n di qu er l ’ él émen t sc lé ro san t s ou s- men t agress ive et plus susc ept ible de mét astas er j a ce n t . C o m m e s o n n o m l ’i m pl i q u e , l a t u m e u r Figure 6 : Carcinome basospinocellulaire, Figure 4 : Carcinome basocellulaire, H&E x H&E x 250. Notez la formation d’une palissade 250. Notez la palissade basale des cellules tumorales basale de cellules dans un nid de tumeur invasive et et la rétraction artéfactuelle du derme. son absence dans l’autre nid (squameux). Ophtalmologie C o n f ér e n c e s s c i e n t i f i q u e s
Figure 7 : Carcinome sébacé, H&E x 250. Figure 8 : Dissémination pagétoïde (intra- Notez le cytoplasme v acuolisé (contena nt des épithéliale) du carcinome sébacé, H&E x 250. cellules gra i sseuses). Notez les cellules vacuolisées malignes présentes individuellement dans l’épithélium squameux. q u e l e c a r c i n o m e b a so c el l u l a i r e h a b i t u e l ( e l l e te nd davan ta ge à se comporte r comme un carci - Immunohistochimie nome sp inocellulair e). A u cours des 25 derniè res année s, l’immuno - Tumeur 3 : Carcinome sébacé (ﬁgures 7 et 8) histochimie est devenue un outil supplémentair e Le c arcino me s ébacé en deho rs d es paupières i m p or t a n t d a n s l e d i a g n os t i c p a t h o l o g i q u e d e s est une tumeur très rare. Il peut être accompagné t u m e u r s . E n i m m u n o h i st o c h i m i e , d i v e r s an t i - d’u n ch ala zi on ch ron iq u e d û à l’obst ruc ti on des cor ps son t di ri gés c on t re l es an t ig èn es pro dui t s glandes de Meibomius. Le degré de différenciation dans le cytoplasme cellulair e ou à sa surface. L’e x- est j u g é par sa ca pac i t é à r ép l i qu er le s gl an d es pr e ssi o n de c es anti g èn es p eu t e nsu i te ê tr e sébacées normales. Les cellules tumorales forment démont rée avec l ’ut ili sati on de subs ta nces c hro- des lobules av ec une couche « pseudobasale » sur m a g è n e s ( c o l o r a n t s ro u g e s o u b r u n s ) . C e r t a i n s la bordure externe. Les lobules peuvent subir une d e s n o m b r e u x a n t i g è n e s q u e l ’o n p e u t c i b l e r « c o m é d o n é c r o se » centrale lo rsqu’il s simulen t la pour révéle r l e phé notype de la tum eur en ques - séc réti on h olo cr in e ( cell ul e en ti ère) des gl and es tion so nt : sébacées. I l s peuvent se di ssémin er p ar inv a s i o n • les kératines (épithéliales) pagetoïde (intraépithéliale) de la conjonctive et de • la vimentine (mésenchymale) l’épithélium squameux (ﬁgure 8), renda nt le c on- • la protéine S-100 (crête neurale) t r ô l e c h i r u r g i c al l o c a l ex c e s si v e m e n t d i f f i c i l e, • a glycoprotéine C D45 ou l’antigène ét an t donné q ue les cellul es t umoral es i nd ivid u- commun leucocytaire (lymphoïde). elle s demeuren t macroscopique ment n on remar- Génétique qu a b l e s d a n s l ’ é pi t h é li u m. L o rs d e la c o up e d ’ é ch n ti ll ons congel és, il peu t êt re t rès d i fﬁc i l e a À m esu r e q u e l es r ech e r che s co n t i n u en t de d’évalue r les marges d e résectio n en raiso n de la progresser, l’identiﬁcation d ’anomalies génétiques dissémination pagetoïde. (translocations) associées à c ertains so us- types de Le carcinome sébacé peut présenter une méta- t u me u r d e v i e n t d e pl u s e n p lu s f r é qu e n t e . L a pla si e squa meu se ext ens i ve et simu le r u n carci - d é t e r mi n a t i on d e c e s a n om a l ie s e s t ut i l i s é e nome spino cellulaire . Cepe ndant, la règle e st que comme moyen supplémentaire dans le diagnostic le carcinome spinocellulaire ne peut c ontenir des et dans certains cas (p. ex. C- Kit est une mutation ce l lu l e s g r ai ss eu ses q u i, si el l es so n t pr ése n t es, ob s e rv é e d a n s le s t u me ur s s t ro ma l e s g a s t ro - p e r me t t e n t d ’é t a b l i r l e d i a g n o s t i c d e c a rc i n o m e in t est in ale s mali gn es qui per met de prédire un e sébacé. Le carcin ome s ébacé peut inﬁ ltrer ext en- rép on se favo rabl e au m ésyl at e d’i m at in i b) po ur sivement la paupiè re, mais générale ment, il n’en- étab lir l’efﬁcacité possible de certains t raitements v ah i t p as l e g l obe e t p eu t mé t ast a ser j us qu ’a u x p h a r m a c o l o g i q u e s . C ’e s t u n d o m a i n e e n p l e i n ganglio ns lymphatiq ues . L a d issé minat ion héma- essor q ui transformera progressivement les p roto- t o g è n e e s t é g a l e m e n t po s s i b l e a v e c d e s m é t a s - coles chimiothérapeutiques utilisés pour le cancer t a s e s a ux p o u mo ns , a u f o i e , a u c e r v e a u e t a u e t l e s r e n d ra p l us s p é c i f i qu e s à la t u m e u r d u crâne. patient. Ophtalmologie Co n fé r e n c e s sc ie n t if iq u e s
29 septembre 2005 Conclusion CPI « International Ophthalmology » Dr Brian Leonard, Ottawa, Ontario Le s nombreux manuels d écrivant la patho lo gie et l a pat h o l og i e o ph t al m ol o g iq u e peu v en t fo u rn i r d es 13 octobre 2005 i n format io ns plus dét aill ées su r l es t umeurs décri te s World Sight Day c i - d e ss u s . C ep e n d a n t , j e m e s u i s e f fo r c é d e m i e u x 15 au 18 octobre 2005 vo us fa i re com pr e n d r e co mm e n t ce s d i a gn o s t i cs American Academy ét ai en t ét abli s en a dop ta n t l a perspect iv e d u s péci a- l i st e e n p at ho l o gi e c h i r u rg i c al e f ace à ces t u me ur s. 20 octobre 2005 Il faut e spérer q ue cet te approche p rati que sera uti le CPI – « Ethics » (à communiquer) aux oph t alm ol og is t es qu i di agn ost i qu en t e t t rai t en t 27 octobre 2005 les tumeurs palpébrales. CPI “Uveitis” (à communiquer) 3 novembre 2005 Je re m e rcie tout particuli èremen t Isa belle Schell d’avoir Faculty Research Day d é ch i f f re me s not es cr yptiqu es pr is es dans le tra i n de r Vaugham Estates banlieue. (17h30-19h30) 10 novembre 2005 CPI – “Nutrition Supplement for AMD” Le Dr Davi d Howar th est actuellem en t spéci alist e en Dr Emily Chew, Bethesda, Maryland p a t h o l o g i e a na t o mi q ue ch i r u rg i ca l e a u Mo un t Si na i Hospital à Toronto, Ontario. 17 novembre 2005 CPI – “Cornea and External Diseases” Dr Jayne Weiss, Detroit, Michigan Références choisies 1. H u a ng J H . S u n Tz u . Th e N e w Tra n s l a t i o n , Th e A r t o f Wa r, 2 au 3 décembre 2005 Re s e a r c h a n d R e i n t e r p re t a t i o n . N e w Yo r k : Q u i l l , W i l l i a m Walter Wright Day Morrow;1993. The Old Mill, Toronto, Ontario 2. Pathologic Bas is o f D ise as e. 2nd ed . S L Ro bbins, R S Cotran , e ds. “Eye Care : What Works? What doesn’t?” W. B . Saunders;1979:1. Renseignements : Jan Spencer (416) 978-1617 3. Th e L a c r i m a l S y s t e m . J J H u r w i t z , e d . L i p p i n c o t t - R a v e n ; 1996:187-191. 8 décembre 2005 4. R amzy I. Clinical Cyt opatholog y a nd As p i ration Biop s y. F u n d a- CPI – “Cornea or Plastics” (à communiquer) me ntal Pri ncip le s a nd Pra c tice . Ap p le to n & L ange;19 9 0 :1 - 25 . 28 janvier 2006 5. S p en c er W H . Op ht ha l m i c Pa t h o l o g y : A n A tl a s a nd Te x t b o o k , 4th ed. W.B . Saunders;1996:22 49-2263, 22 83-2297. 2006 Toronto Cataract Course Université de Toronto Note : Les conférences des professeurs invités (CPI) de cette année (septembre 2005 à mai 2006) Département d’ophtalmologie seront tenues à : et des sciences de la vision The Hospital for Sick Children Prochains événements 555 University Avenue, Toronto Amphithéatre princ ipal 1 au 3 septembre 2005 15e Conférence annuelle de l’International Society for Genetic Eye Disease et 12e Symposium annuel international sur le rétinoblastome Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- Vancouver, C.-B. ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent Renseignements : (604) 822-7301 ou être e nv oyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, www.eyetumors.com Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. 3 au 5 septembre 2005 Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences 12e Congrès annuel international d’oncologie oculaire Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non Vancouver, C.-B. distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci- dessus. Renseignements : (604) 822-7301 ou Poste- publications #400323 03 www.eyetumors.com L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2005 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Facul té de médecine, Université de To ronto, seul responsable du conte nu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et de s sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de To ronto. MDOphtalmologie – Confér ences scientiﬁq u e s est une marq u e de c omme rce de SNELL C ommu nication M édica le Inc. Tou s droits rése rvés. L’ad minist ration d’u n traitem ent thérapeu tique dé crit o u ment ionné dans Opht alm olog ie – Confér ences scientiﬁq u e s doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-017F
NOVEMBRE/DÉCEMBRE 2005 Volume 3, numéro 6 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Oncologie oculaire : les tumeurs métastatiques intra-oculaires FACULT Y O F M E DI C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o PA R S O H E L S O M A N I , M . D . La forme la plus commune de tumeur maligne intra-oculaire rencontrée par l’ophtal- mologiste est la maladie métastatique, dont les sources sont le plus souvent le cancer du sein et le cancer du poumon. Dans la plupart des cas, la maladie métastatique touche la Département choroïde postérieure et peut être multifocale et/ou bilatérale. Des antécédents de carci- d’ophtalmologie et des nome primitif, des découvertes cliniques typiques et des résultats probants aux tests ancil- sciences de la vision laires sont essentiels pour distinguer la maladie métastatique du mélanome amélanotique primitif. Il s’agit d’une distinction importante, puisque le traitement et le pronostic de ces deux conditions ne sont pas les mêmes. Étant donné que jusqu’à 25 % des patients n’ont Département d’ophtalmologie pas d’antécédents de carcinome primitif, les ophtalmologistes doivent tout de même envi- et des sciences de la vision sager ce diagnostic dans les cas suspects et communiquer avec un oncologue médical pour Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur un bilan systémique complet. Bien que la maladie métastatique intra-oculaire soit associée Professeur et président à un mauvais pronostic de survie, la radiothérapie des lésions qui menacent la vision peut Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche contribuer à améliorer la vue et la qualité de vie des patients. Le présent numéro de Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques porte sur le diagnostic et le traitement de la The Hospital for Sick Children maladie métastatique intra-oculaire. Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Fréquence Mount Sinai Hospital La métastase intra-oculaire est la forme la plus commune de tumeur maligne intra-oculaire. Jeffrey J. Hurwitz, M.D. On estime qu’elle surviendrait chez 5 % à 30 % des patients présentant une affection maligne Ophtalmologiste en chef systémique1. Il n’est pas fréquent que l’on rencontre ces lésions en pratique clinique, soit parce Princess Margaret Hospital que la maladie est asymptomatique, soit parce que la nature préterminale de l’affection maligne (Clinique des tumeurs oculaires) systémique fait en sorte que le patient n’est pas dirigé en ophtalmologie. Par ailleurs, il est envi- E. Rand Simpson, M.D. ron 10 fois plus répandu que le mélanome uvéal primitif1. Cependant, chez jusqu’à 25 % des Directeur, Service d’oncologie oculaire patients, il peut n’y avoir aucun antécédent d’affection maligne systémique au moment où ils St. Michael’s Hospital présentent des métastases intra-oculaires2. Ceci souligne le fait que les médecins doivent être à Alan Berger, M.D. l’affût de la possibilité qu’il y ait une tumeur maligne aﬁn de s’assurer qu’une investigation diag- Ophtalmologiste en chef nostique est effectuée rapidement. En dépit d’une évaluation systémique poussée, dans 17 % Sunnybrook and Women’s College des cas de métastases intra-oculaires, le site primitif n’est jamais découvert3. Les métastases Health Sciences Centre intra-oculaires surviennent principalement chez les adultes et rarement chez les enfants. William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef Pathogenèse The Toronto Hospital Les carcinomes comptent pour plus de 82 % des tumeurs qui produisent des métastases au (Toronto Western Division and globe oculaire adulte3. À l’occasion, des mélanomes cutanés (3 %) ou des tumeurs carcinoïdes Toronto General Division) (1 %) peuvent aussi faire des métastases au globe; alors que les sarcomes le font rarement3. Robert G. Devenyi, M.D. Alors que les lymphomes ou la leucémie peuvent avoir des manifestations oculaires, ils ne sont Ophtalmologiste en chef pas inclus dans la présente discussion. Les cellules tumorales emboliques atteignent le globe oculaire par une dissémination hématogène à partir des artères ophtalmiques et ciliaires. La tendance marquée que la choroïde Département d’ophtalmologie postérieure soit atteinte plutôt que l’uvée antérieure reﬂète possiblement la présence plus et des sciences de la vision importante des artères ciliaires courtes. Faculté de médecine Université de Toronto Les sources de l’affection maligne systémique primitive 60 Murray St. Bureau 1-003 Le cancer du sein est l’affection maligne qui produit le plus de métastases à l’uvée; il compte pour jusqu’à 50 % de toutes les tumeurs métastatiques intra-oculaires4. Le cancer du poumon Toronto (Ontario) M5G 1X5 (21 %) est la deuxième source en importance de la maladie métastatique, suivi des tumeurs du tractus gastro-intestinal (4 %), du rein (2 %) et de la peau (2 %)3. On a rapporté que la tumeur Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – carcinoïde, habituellement d’origine bronchique, produirait des métastases chez plus de 2 % Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
des patients5. Quant aux carcinomes de la thyroïde, de la Figure 1 : Photographies cliniques de métastases vessie, de l’utérus, de la prostate et des glandes salivaires, choroïdiennes. ils produiraient peu de métastases à l’uvée1. On a récemment passé en revue les cas de 264 patients a présentant des métastases d’un cancer du sein à l’uvée4; il s’est avéré que l’œil a été le premier site de présentation chez plus de 14 % des patients, alors que selon la littéra- ture, l’œil est touché entre 9 % et 37 % des cas1,3. La dis- sémination métastatique à plus d’un organe et/ou la présence de métastases poumon/cerveau seraient des facteurs de risque d’une atteinte oculaire éventuelle4. De plus, comme il y a une corrélation importante entre l’atteinte de l’uvée et la présence de métastases au cerveau, tous les patients devraient subir une neuro- imagerie le plus tôt possible après la découverte de méta- stases oculaires. Figure 1a : Photographie clinique d’un œil droit montrant une métastase choroïdienne d’un cancer du sein. Les sites des métastases intra-oculaires Chez 90 % des patients, la choroïde est le site oculaire b le plus souvent touché par les métastases, suivie de l’iris (8 %) et du corps ciliaire (2 %)1. Dans une revue de la lit- térature réalisée par Shields et collaborateurs, la majorité des métastases touchant la choroïde étaient situées dans la partie postérieure à l’équateur (92 %), et il y avait atteinte maculaire dans 12 % des cas3. L’une des raisons possibles de la faible fréquence des atteintes de l’uvée antérieure pourrait être l’organisation différentielle de la circulation segmentaire antérieure comparativement à la circulation segmentaire postérieure, qui est plus impor- tante. Il est extrêmement rare que la rétine, la papille optique et le corps vitré soient le site de métastases intra- Figure 1b : Photographie clinique d’un œil gauche oculaires6. Bien qu’elle ne soit pas incluse dans la présente montrant une métastase choroïdienne d’un cancer du poumon et décollement de la rétine secondaire. discussion, l’orbite est le deuxième site présentant le plus fréquemment des métastases, après la choroïde. c L’évaluation clinique Les antécédents Les symptômes du patient présentant une métastase intra-oculaire dépendent en grande partie du site de la métastase. Dans les cas d’atteinte de la partie postérieure de l’uvée, les symptômes comprennent une baisse de la vision, une diminution du champ visuel, la photopsie et/ou des corps ﬂottants. Il peut y avoir de la douleur si la tumeur envahit les nerfs ciliaires ou si un glaucome secondaire survient. Dans les cas d’atteinte de la partie antérieure de l’uvée, les symptômes comprennent une Figure1c : Photographie clinique d’un œil droit baisse de la vision, une masse visible, une rougeur à l’œil montrant une métastase choroïdienne d’un carcinome et la photophobie. La douleur peut aussi être présente s’il œsophagien. y a iritis secondaire ou glaucome secondaire. Bien que des antécédents complets soient importants dans les cas où l’on suspecte une métastase oculaire, chez jusqu’à 25 % tiques qui prennent la forme de tumeurs pigmentées et de des patients, on n’aura pas diagnostiqué d’affection tumeurs carcinoïdes. On ne peut pas voir la couleur à la maligne primitive au moment de la présentation de la tumeur oculaire2. Dans certains cas, les métastases ocu- ﬁgure 2, mais une tumeur carcinoïde a une teinte orangée laires demeureront asymptomatiques et seront décou- typique. Des lésions importantes de la choroïde pro- vertes lors d’un examen de routine. duisent habituellement un décollement de rétine exsu- datif secondaire, que l’on peut parfois prendre par erreur L’examen clinique pour un décollement de rétine rhegmatogène primitif. Chez les patients présentant une métastase à la Souvent, on constate des changements au niveau de l’épi- choroïde, l’ophtalmoscopie révèle habituellement des thélium pigmentaire rétinien sus-jacent, une agglutina- lésions de couleur crème typiques à la choroïde; ces tion ou des « taches de léopard ». De plus, un examen lésions sont soit plates/placoïdes, soit bombées (ﬁgure 1). oculaire complet devrait être effectué pour éliminer D’autres caractéristiques importantes sur le plan de la la possibilité d’une atteinte multifocale ou bilatérale, qui peut se produire dans plus de 25 % des cas 3. Cette couleur comprennent des mélanomes cutanés métasta-