Liên quan giữa số lượng bạch cầu máu, tiểu cầu và đường huyết nhanh lúc nhập viện với sự chuyển độ nặng trên bệnh nhi tay chân miệng độ 2A tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 9 2012 đến tháng 1 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU MÁU, TIỂU CẦU  <br /> VÀ ĐƯỜNG HUYẾT NHANH LÚC NHẬP VIỆN VỚI SỰ CHUYỂN ĐỘ NẶNG  <br /> TRÊN BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 2A  <br /> TẠI BỆNH VIÊN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 9/2012 ĐẾN THÁNG 1/2013 <br /> Bùi Quốc Thắng*, Bùi Quang Vinh*, Võ Bích Nga** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở  đầu:  Bệnh  tay  chân  miệng  (TCM)  có  thể  gây  biến  chứng  thần  kinh  và  tử  vong.  Các  bệnh  nhân <br /> phân độ 2a (nghi ngờ biến chứng thần kinh) được nhập viện và làm công thức máu, đường huyết nhanh <br /> thường quy nhưng liên quan của xét nghiệm với tình trạng chuyển độ nặng chưa rõ ràng.  <br /> Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm xác định mối liên quan giữa bạch cầu, tiểu cầu và đường huyết lúc nhập <br /> viện với tình trạng chuyển độ của TCM độ 2a.  <br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế đoàn hệ tiến cứu, chọn trẻ TCM độ 2a nhập khoa nhiễm BVNĐ 1 từ <br /> 9/2012‐1/2013 và làm xét nghiệm số lượng bạch cầu, tiểu cầu và đường huyết nhanh lúc sốt ≥37,5oC, theo dõi <br /> diễn tiến chuyển độ nặng hơn 2a đến xuất viện.  <br /> Kết quả: Tổng số 409 bệnh nhân TCM 2a có tuổi trung bình 19,2 ± 10,8 tháng, 63% nam, nhập viện ngày <br /> 2 ± 0,7, với 97% có ban da tay chân, 94% loét miệng, 76% giật mình, 56% sốt cao ≥38,5oC (nách), và 21% khó <br /> ngủ ‐ quấy khóc. Xét nghiệm có 40% bạch cầu cao, 59% tiểu cầu >300,000/mm3, và 15% đường huyết nhanh cao <br /> >120 mg/dL. Thời gian điều trị trung bình 3,5 ± 1,6 ngày. Có 62 (15%) trẻ chuyển độ nặng hơn 2a, bao gồm 17 <br /> trẻ độ 2b1, 4 độ 2b2, và 41 độ 3 lúc xuất viện. Thời điểm từ nhập viện đến chuyển độ trung bình là 16 giờ. Số <br /> lượng bạch cầu, nồng độ đường huyết nhanh, tỉ lệ bạch cầu cao và đường huyết cao không khác biệt giữa 2 nhóm <br /> chuyển độ và không chuyển độ (P >0,05). Tuy nhiên, trẻ chuyển độ có số lượng tiểu cầu cao hơn (P = 0,001), <br /> điểm cắt tối ưu cho tiểu cầu tương ứng với mức tiểu cầu ≥350,000/ mm3, tại điểm cắt này tỉ số chênh OR là 3,6; <br /> (95% CI: 3,1‐6,3); AUC = 0,69; P 350,000/ mm3 có liên quan <br /> đến tình trạng chuyển độ (P =0,001).  <br /> Từ khóa: bệnh tay chân miệng, phân độ 2a, chuyển độ, biến chứng thần kinh, bạch cầu máu, tiểu cầu máu, <br /> đường huyết nhanh <br /> <br /> ABSTRACT <br /> ASSOCIATIONS BETWEEN WHITE BLOOD COUNT, PLATELET COUNT, DEXTROSTIX  <br /> AT ADMISSION AND DEGREE CHANGES IN PATIENTS WITH HAND, FOOT  <br /> AND MOUTH DISEASE DEGREE 2A IN THE CHILDREN HOSPITAL 1 FROM 9/2012‐1/2013 <br /> Bui Quoc Thang, Bui Quang Vinh, Vo Bich Nga <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 353 ‐ 359 <br /> Background:  Hand,  foot  and  mouth  disease  (HFMD)  may  cause  neurological  complications  and  deaths. <br /> Patients  with  degree  2a  suspected  of  neurological  complications  are  admitted  and  have  white  blood  count  and <br /> destrotix but the relationships between these exams and the severity are unclear.  <br /> * Đại Học Y Dược TP.HCM   <br /> ** Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Trà Vinh <br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Võ Bích Nga <br />  ĐT: 0988391339  <br /> Email: vobichnga201@gmail.com <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 353<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Objective:  We  assessed  the  associations  between  white  blood  count,  platelete  count,  rapid  blood  glucose <br /> concentration and degree changes among patients with HFMD degree 2a.  <br /> Method: A prospective cohort study, selected patients with HFMD 2a admitted at the ward of infectious <br /> diseases of Children Hospital 1 HCM City from 9/2012 to 1/2013 and having total blood counts and dextrostix at <br /> admission. Patients were followed up for severe signs of worse degree changes (degrees 2b1, 2b2, 3, and 4).  <br /> Results: A total of 409 patients with HFMD degree 2a had age mean of 19.2 ± 10.8 months, 63% boys, <br /> admitted day as 2 ± 0.7. There were 97% cases with skin rash, 94% mouth ulcers, 76% jerks, 56% high fever <br /> ≥38.5oC (armpit), and 21% irritability or sleep difficulty. Exams revealed 40% leukocytosis, 59% thrombocytosis <br /> (>300.000/ mm3), and 15% hyperglycemia (>120 mg/dL). Sixty two (15%) patients have worse degree changes <br /> (17, 4, and 41 children at degrees 2b1, 2b2, and 41, respectively). White blood count, leukocytosis, platelet count, <br /> and hyperglycemia at admission were not associated with degree changes (P >0.05). However, those with degree <br /> changes had higher platelet count (P =0.001); the level of thrombocytosis >350.000/mm3 was optimal to predict <br /> degree changes (AUC =0.69; P 350.000/ mm3) were asociated with the changes.  <br /> Keywords:  hand,  foot  and  mouth  disease,  degree  2a,  degree  changes,  neurological  complications, <br /> leukocytosis, thrombocytosis, dextrostix <br /> TCM  có  phù  phổi(4).  Hồi  cứu  tại  Malaysia  trên <br /> MỞ ĐẦU <br /> 725  bệnh  TCM  trong  đó  102  (55%)  kèm  triệu <br /> Tay chân miệng (TCM) là một bệnh gây dịch <br /> chứng  thần  kinh  trung  ương  ghi  nhận  sốt  ≥72 <br /> lớn  ở  các  nước  khu  vực  Châu  Á  –  Thái  Bình <br /> giờ, nhiệt độ cao nhất ≥38,5oC và li bì  là  yếu  tố <br /> Dương,  diễn  tiến  nhanh,  tiên  lượng  khó  lường <br /> nguy cơ biến chứng thần kinh và tử vong(10). Một <br /> và  có  thể  gây  tử  vong.  Bệnh  do  nhóm <br /> nghiên cứu tại Trung Quốc hồi cứu  369  trường <br /> enterovirus gây ra; đặc biệt chủng enterovirus 71 <br /> hợp TCM thời gian 2008‐2009 chia 2 nhóm nặng <br /> (EV71) có thể gây diễn tiến nặng, kèm theo biến <br /> và  nhẹ;  nhóm  nặng  (229  trường  hợp)  có  biểu <br /> chứng thần kinh, dẫn đến tử vong vì  phù  phổi <br /> hiện lâm sàng giống nhóm nhẹ (140) nhưng diễn <br /> cấp  với  tổn  thương  thân  não(14).  Tại  Việt  Nam, <br /> tiến bệnh nhanh từ 1 đến 5 ngày (Pan J)(11). Các <br /> trước tình hình số lượng bệnh nhân TCM và tử <br /> yếu  tổ  nguy  cơ  cao  của  bệnh  TCM  nặng  được <br /> vong tăng nhanh trong những đợt dịch gần đây, <br /> báo  cáo  là  tuổi  13,500/mm3(7).  Đường  huyết  nhanh  tăng  khi <br /> >120  mg/dL(5).  Tiểu  cầu  tăng  khi  >300,000/ <br /> mm3(5).  Chuyển  độ  được  định  nghĩa  khi  bệnh <br /> nhân đang độ 2a có đủ triệu chứng để phân độ <br /> cao  hơn  2a,  bao  gồm  2b1,  2b2,  3,  và  4.  Tiêu <br /> chuẩn phân loại độ TCM được định nghĩa theo <br /> phác đồ Bộ Y Tế 2012(2). <br /> <br /> Phương pháp thống kê <br /> Biến số liên tục được trình bày bằng trung <br /> bình  (độ  lệch  chuẩn);  biến  số  định  tính  được <br /> trình bày bằng tần số (tỉ lệ phần trăm). Khi so <br /> sánh giữa 2 nhóm chuyển độ và không chuyển <br /> độ,  sự  khác  biệt  của  các  biến  số  liên  tục  được <br /> đánh  giá  bằng  phép  kiểm  Student  nếu  phân <br /> phối  bình  thường  hoặc  Mann‐Whitney  U  nếu <br /> phân  phối  không  bình  thường.  Khác  biệt  của <br /> các biến số định tính trong 2 nhóm được đánh <br /> giá  bằng  phép  kiểm  Chi  bình  phương  hoặc <br /> Fisher  exact  nếu  tần  số  2a <br /> <br /> Đặc điểm xét nghiệm máu <br /> Số  lượng  bạch  cầu  trung  bình  14,000/mm3 <br /> (Bảng  2).  Bạch  cầu  cao  >13,500/  mm3  gặp  trong <br /> 40%  trường  hợp;  hiếm  khi  có  giảm  bạch  cầu <br /> (1%). Số lượng tiểu cầu trung bình 330,000/ mm3. <br /> Tiểu cầu cao >300,000/ mm3 có 59% trường hợp; <br /> rất hiếm khi tiểu cầu giảm 120 mg/dL. Hạ đường huyết 13,500/ <br /> mm3  ở  30  (48%)  trường  hợp  (Bảng  2).  Đa  số <br /> bệnh  nhân  có  tăng  tiểu  cầu  >300,000  (81%). <br /> <br /> 356<br /> <br /> Nhóm  chuyển  độ  có  số  lượng  bạch  cầu <br /> không  khác  nhóm  không  chuyển  độ  (Bảng  3, <br /> 14,380/ mm3 so với 13,960/ mm3, P =0,25). Đường <br /> huyết  nhanh  ở  nhóm  chuyển  độ  là  93,1  ±  24,0 <br /> mg/dL  cũng  không  khác  so  với  nhóm  không <br /> chuyển độ 98,9 ± 27,6 mg/dL (P =0,19). Tương tự, <br /> tỉ lệ bạch cầu cao (>13,500/ mm3) và đường huyết <br /> cao  (>120  mg/dL)  không  liên  quan  với  chuyển <br /> độ  (P  >0,05).  Phân  tích  hồi  quy  đa  biến  cho  kết <br /> quả tương tự. <br /> Tuy nhiên nhóm chuyển độ có số lượng tiểu <br /> cầu  cao  hơn  (377,400  so  với  323,080/  mm3, <br /> P=0,001) và tỉ lệ tiểu cầu >300,000/ mm3 cao hơn <br /> nhóm  không  chuyển  độ  (81%  so  với  56%; <br /> P=0,001). <br /> Hồi  quy  logistic  đa  biến  cho  tình  trạng <br /> chuyển  độ  theo  số  lượng  tiểu  cầu  ghi  nhận <br /> diện  tích  dưới  đường  cong  ROC  (AUC)  0,69, <br /> điểm  cắt  tối  ưu  cho  tiểu  cầu  tương  ứng  với <br /> mức tiểu cầu >350,000/mm3, tại điểm cắt này tỉ <br /> số  chênh  OR  là  3,6  (95%CI:  3,1‐  6,3);  độ  nhạy <br /> 59,7%; độ đặc hiệu 70,5%.  <br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân <br /> lúc nhập viện (N = 409) <br /> Đặc điểm<br /> Tuổi, tháng<br /> Nhóm tuổi<br /> 36 tháng đến 5 tuổi<br /> >5 tuổi<br /> Nam<br /> Tỉnh<br /> Tiếp xúc bệnh TCM<br /> Đi học/nhà trẻ<br /> Ngày nhập viện<br /> Ban da tay chân<br /> Lóet miệng<br /> Giật mình<br /> Khó ngủ, quấy khóc<br /> Nôn ói<br /> Tiêu chảy<br /> <br /> x ± SD hoặc n (%)<br /> 19,2 ± 10,8<br /> 6 (1)<br /> 370 (91)<br /> 29 (7)<br /> 4 (1)<br /> 258 (63)<br /> 161 (64)<br /> 31 (8)<br /> 23 (6)<br /> 2 ± 0,7<br /> 395 (97)<br /> 386 (94)<br /> 312 (76)<br /> 85 (21)<br /> 46 (11)<br /> 20 (5)<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Đặc điểm<br /> Ho<br /> Sốt ≥38,5oC<br /> Dinh dưỡng<br /> Cân/T 300,000/mm3<br /> Đường huyết<br /> 93,1 ± 24,0<br /> 98,9 ± 27,6<br /> 0,19<br /> nhanh, mg/dL<br /> Đường huyết<br /> 9 (15)<br /> 52 (15)<br /> 0,92<br /> >120 mg/dL<br /> Các giá trị là x ± SD hoặc n (%). 2 Phép kiểm Chi square hoặc t‐<br /> test. <br /> 1 <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi  nhận  trong <br /> 409 bệnh nhân TCM độ 2a ban đầu, có 62 (15%) <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chuyển sang độ nặng hơn (độ 2b1, 2b2, 3). Thời <br /> gian  từ  nhập  viện  và  làm  xét  nghiệm  đến  khi <br /> chuyển độ trung bình là 16 giờ (tối thiểu 4 giờ, <br /> tối đa 94 giờ). So sánh với nhóm không chuyển <br /> độ, nhóm chuyển độ có số lượng bạch cầu, nồng <br /> độ đường huyết nhanh và tỉ lệ tăng bạch cầu, tỉ <br /> lệ  tăng  đường  huyết  (>120  mg/dL)  không  khác <br /> biệt  (P  >0,05).  Tuy  nhiên  số  lượng  tiểu  cầu  liên <br /> quan thuận với tình trạng chuyển độ (P =0,001). <br /> Điểm cắt tối ưu cho tiểu cầu tương ứng với mức <br /> tiểu  cầu  >350,000/mm3,  tại  điểm  cắt  này  tỉ  số <br /> chênh OR là 3,6 (P17,500/mm3) và 82% <br /> tăng đường huyết (>8,3mmol/l) lúc nhập viện. <br /> Nghiên cứu của Chan LG trên 29 trẻ TCM suy <br /> tim phù phổi ghi nhận trung vị số lượng bạch <br /> cầu  máu  24,700/mm3  (58%  neutrophils),  số <br /> lượng  tiểu  cầu  454,000/mm3,  đường  huyết <br /> 211mg/dl(3).  Nguyễn  Minh  Tiến  tổng  kết  153 <br /> trường  hợp  tử  vong  ghi  nhận  64,1%  bạch  cầu <br /> máu >16,000/mm3,  34%  tiểu  cầu  >400,000/mm3 <br /> và 47,7% đường huyết > 180mg%(9). <br /> Liên quan giữa bạch cầu cao và đường huyết <br /> cao với diễn tiến bệnh nặng được báo cáo trong <br /> một  số  nghiên  cứu  hồi  cứu.  Nghiên  cứu  của <br /> Chang LY trên 154 TCM có 11 trường hợp phù <br /> phổi  cấp,  38  tổn  thương  thần  kinh  không  phù <br /> phổi cấp ghi nhận tăng bạch cầu và tăng đường <br /> huyết  là  yếu  tố  nguy  cơ  của  phù  phổi  cấp  sau <br /> tổn thương thần kinh trung ương(4). Nghiên cứu <br /> của Lin T.Y. trên 95 bệnh nhân TCM bao gồm 24 <br /> có viêm não và/hoặc hội chứng giống sốt bại liệt, <br /> trong  đó  8/24  có  phù  phổi  cấp(8).  Bệnh  nhân  có <br /> phù phổi cấp có số lượng bạch cầu máu và nồng <br /> độ  đường  huyết  cao  hơn  so  với  lúc  nhập  viện <br /> (tương  ứng  trung  bình  16,200/mm3  so  với <br /> 11,200/mm3, 324 mg/dL so với 113 mg/dL, P đều <br /> <br /> 357<br /> <br />