Luận án Tiến sĩ Y họ: Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:169

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y họ "Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng" trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều trị bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng tại bệnh viện Chợ Rẫy; Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trên bệnh nhân tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y họ: Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH VŨ NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH VŨ NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62.72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS. TS. Nguyễn Văn Khôi 2. PGS. TS. Nguyễn Hoàng Định TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trịnh Vũ Nghĩa
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... MỤC LỤC ........................................................................................................... DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT ........................... DANH MỤC CÁC BẢNG.................................................................................. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ............................................................................. DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1....................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3 1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.............. 3 1.2 Các yếu tố nguy cơ .................................................................................. 3 1.3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ............... 6 1.4 Lâm sàng ............................................................................................... 10 1.5. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính ........... 12 1.6 Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính ....................................... 17 1.7 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính .................................... 21 1.8 Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính .......................... 22 1.9 Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính26 1.10 Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT ........................................................................................ 32 1.11 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT ... 35 1.12 Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT ............................... 38 CHƯƠNG 2..................................................................................................... 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 43 2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 43 2.2 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 44 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 45
2.4 Cỡ mẫu .................................................................................................. 45 2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ........................................... 46 2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ............................. 59 2.7 Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 60 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ............................................................. 71 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 72 CHƯƠNG 3..................................................................................................... 74 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 74 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 74 3.2 Kết quả tái thông mạch ......................................................................... 79 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ........................................ 89 CHƯƠNG 4..................................................................................................... 94 BÀN LUẬN .................................................................................................... 94 4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 94 4.2 Kết quả tái thông mạch ....................................................................... 100 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị .................................... 115 4.4 Hạn chế của nghiên cứu ...................................................................... 126 KẾT LUẬN ................................................................................................... 129 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - ABI Ankle-Brachial Index cánh tay American Society of ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists BĐMCDMT Bệnh động mạch chi dưới mạn tính BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân Critical Limb CLI Thiếu máu chi trầm trọng Ischemia Chronic Limb CLTI Thiếu máu mạn tính đe dọa chi Threatening Ischemia CLVT Cắt lớp vi tính Computed Tomography CTA Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Angiography Digital Subtraction DSA Chụp mạch số hóa xóa nền Angiography ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường French size (1Fr = Fr Đơn vị đo kiểu Pháp (1 Fr = 1/3mm) 1/3mm) HA Huyết áp High density HDL Lipoprotein tỉ trọng cao lipoprotein Intravascular IVUS Siêu âm nội mạch máu Ultrasound Low density LDL Lipoprotein tỉ trọng thấp lipoprotein N/L Tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte NMCT Nhồi máu cơ tim
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt PAD Peripheral Arterial Bệnh động mạch ngoại biên Disease Percutaneous Transluminal PTA Tạo hình lòng mạch qua da Angioplasty RLLPM Rối loạn lipid máu Society for Vascular SVS Surgery Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu Trans-Atlantic Inter- Đồng thuận các Hiệp hội xuyên Society TASC Đại Tây Dương Consensus TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch THĐMCDM Tắc hẹp động mạch chi dưới mạn TĐT tính đa tầng TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh Very low-density VLDL Lipoprotein tỉ trọng rất thấp lipoprotein XVĐM Xơ vữa động mạch
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay ............... 12 Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford ............... 18 Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) .......................... 47 Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM chủ - chậu ....................... 48 Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM đùi - khoeo ...................... 49 Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM dưới gối........................... 50 Bảng 2.5 Đánh giá kết quả tái thông mạch theo Rutherford........................... 58 Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể...................................... 75 Bảng 3.2 Nơi cư trú ......................................................................................... 75 Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh ................................................................. 76 Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ................................................................................. 76 Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford ......................................... 77 Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II ................................................... 77 Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu .................................. 78 Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch ................... 78 Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm ....................................................................... 79 Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu ................................................................ 80 Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật ............................................................... 80 Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM ................................................... 81 Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương ........... 82 Bảng 3.14 Thời gian tái thông mạch trung bình ............................................. 82 Bảng 3.15 Thời gian nằm viện ........................................................................ 83 Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay .......... 84 Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu ...................................... 85 Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thông hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương ............................................... 89 Bảng 3.19 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu ........... 90 Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với sự lành vết thương sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT ..................... 91 Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ cắt cụt 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT .......... 92 Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ tử vong 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT ......... 93 Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình ............................................................... 95 Bảng 4.2 So sánh tỷ suất sống còn với một số nghiên cứu ........................... 113
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính.......................................................................... 74 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi ........................................................ 74 Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch ............................................. 79 Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch ..... 83 Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật ........................................................ 84 Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford ................................ 85 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chi theo thời gian ... 86 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi .............................. 87 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn ................................. 88 Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong ................................................................ 89
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới ...................................................................... 6 Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay ..................................... 12 Hình 2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 44 Hình 2.2 Lưu đồ nghiên cứu ........................................................................... 60 Hình 2.3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen ................................. 63 Hình 2.4 Dao điện của Covidien ..................................................................... 63 Hình 4.1 Bóc nội mạc tạo hình ĐM đùi chung kết hợp với can thiệp ĐM chậu – ĐM đùi ....................................................................................................... 122
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là thuật ngữ để chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt động của chi, gây ra bởi các bệnh lý tắc hẹp động mạch (ĐM) mạn tính. Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCDMT là xơ vữa động mạch (XVĐM). BN có các triệu chứng thuộc giai đoạn muộn của bệnh như loét, hoại tử chi nếu không được điều trị sẽ dẫn tới cắt cụt chi dưới và tử vong 1. Với nhịp độ phát triển kinh tế - xã hội như hiện nay, trong bối cảnh các bệnh lý tim mạch nói chung xuất hiện ngày càng nhiều, BĐMCDMT cũng ngày càng phổ biến hơn. Vào năm 2010 ước tính có khoảng 202 triệu người trên thế giới có BĐMCDMT, tăng 25% so với năm 20002. Tới năm 2015, có khoảng 236- 262 triệu người mắc bệnh, tăng 29% so với năm 2010, và 72-91% số bệnh nhân (BN) này sống trong các nước có thu nhập thấp và trung bình 3. Số lượng BN tăng lên khiến cho ngày càng nhiều các trường hợp có triệu chứng nặng và có tổn thương ở nhiều vị trí xuất hiện. Trên thực tế điều trị chúng tôi thường xuyên gặp các trường hợp có tổn thương tắc hẹp nhiều tầng phối hợp như: chủ chậu – đùi khoeo, đùi khoeo – dưới gối…. Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho thấy số lượng BN có tổn thương ĐM chi dưới đa tầng chiếm tới 2/3 số BN có triệu chứng nặng4. Những trường hợp tắc hẹp ĐM chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) này thường tới viện vào giai đoạn muộn của bệnh nên phương pháp điều trị phức tạp và tiên lượng xấu hơn nhiều so với những trường hợp chỉ có đau cách hồi5-8. Việc tái thông mạch đối với tất cả các tổn thương đa tầng thường khó khăn và nhiều khi không thực hiện được do các tổn thương thường phức tạp, xuất hiện trên toàn bộ hệ thống động mạch chi dưới 9. Do đó việc tiên lượng kết quả tái thông mạch đối với các tổn thương đa tầng luôn rất khó khăn. Cùng với đó, các phương pháp tái thông mạch cũng thay đổi. Trước đây các tổn thương phức tạp, đa tầng thường được tái thông
2 bằng phương pháp mổ mở thì hiện nay đã có thể xử lý được bằng các phương pháp ít xâm lấn như can thiệp nội mạch10. Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch đã bắt đầu phát triển và chứng tỏ được vai trò chủ đạo trong tái thông mạch đối với BĐMCDMT. Các nghiên cứu về BĐMCDMT xuất hiện ngày càng nhiều tuy nhiên nghiên cứu riêng biệt để đánh giá xem can thiệp nội mạch có hiệu quả thế nào đối với những trường hợp THĐMCDMTĐT còn ít và có mức độ bằng chứng chưa cao. Xuất phát từ thực tế như trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi: Kết quả của tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong THĐMCDMTĐT như thế nào? Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG” nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trên BN THĐMCDMTĐT.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng BĐMCDMT hay còn gọi là bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch. Bệnh do tình trạng tắc hoặc hẹp các mạch máu nuôi gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới biểu hiện trên lâm sàng bằng các hình thái như đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc mất mô ít, loét, hoại tử chi1,11,12. Tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM có thể xảy ra trên một hay nhiều tầng giải phẫu13. THĐMCDMTĐT để chỉ tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM xuất hiện trên 2 tầng hoặc cả 3 tầng ĐM chủ - ĐM chậu, ĐM đùi – ĐM khoeo và ĐM dưới gối1,14. THĐMCDMTĐT thường xuất hiện ở những BN cao tuổi và nếu không được điều trị sớm sẽ dẫn đến giai đoạn cuối của bệnh là thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Chronic limb threatening ischemia) – thuật ngữ mới được đưa ra để thay thế cho thuật ngữ thiếu máu chi trầm trọng (Critical limb ischemia)15 với các biểu hiện như đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Ở giai đoạn này nguy cơ cắt cụt chi của bệnh nhân rất cao, kèm theo là các biến cố tim mạch có thể gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được điều trị thích đáng16. 1.2 Các yếu tố nguy cơ BĐMCDMT là biểu hiện của xơ vữa động mạch hệ thống lên các mạch máu ở chi dưới. Do đó BĐMCDMT có nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý do xơ vữa động mạch ở các cơ quan khác của cơ thể như bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não. Tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với từng loại bệnh lý là khác nhau1,17.
4 - Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với BĐMCDMT. Bệnh hiếm khi xuất hiện ở lứa tuổi dưới 40 nhưng tăng lên rõ rệt ở lứa tuổi 60-80 và có tới 25% những người trên 80 tuổi có BĐMCDMT18-22. - Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của BĐMCDMT. Một phân tích gộp năm 2018 trên 20278 bệnh nhân cho thấy có tới 50% bệnh nhân BĐMCDMT có liên quan đến các vấn đề về hút thuốc23. Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 4 lần. Các bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT, tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu về giả thiết này chưa có nhiều18-22. - ĐTĐ liên quan chặt chẽ với BĐMCDMT . Tương tự như hút thuốc lá, ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 - 4 lần, giảm tỷ lệ sống và tăng nguy cơ mất chi lên tới 5 lần18,21,22. Mối liên quan này thay đổi theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao nhất. Sự phối hợp giữa ĐTĐ và hút thuốc lá làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT ở giai đoạn tiến triển, tăng nguy cơ cắt cụt và tăng nguy cơ tử vong24. - Rối loạn lipid máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao có liên quan đến BĐMCDMT. Tỷ số cholesterol toàn phần/lipoprotein tỷ trọng cao là một yếu tố tiên lượng bệnh rất mạnh trong cả 2 nghiên cứu lớn ở Mỹ 25,26. Có mối liên hệ giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, tuy nhiên không có giá trị đích của lipoprotein tỷ trọng thấp để điều trị trong BĐMCDMT26,27. - Béo phì: các dữ liệu về mối liên quan giữa béo phì và BĐMCDMT chưa đầy đủ. Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa béo phì phần thân và BĐMCDMT. Béo phì phần thân liên quan trực tiếp tới ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa, do đó có liên quan chặt chẽ hơn đối với BĐMCDMT so với béo phì nói chung27,28.
5 - Viêm: Tăng các chỉ số sinh học của viêm hệ thống liên quan chặt chẽ tới xơ vữa ĐM nói chung và đặc biệt là BĐMCDMT. Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen có mối liên quan chặt chẽ tới BĐMCDMT. Cả 2 yếu tố này đều liên quan đến mức độ trầm trọng của BĐMCDMT và ảnh hưởng lên tiên lượng của các bệnh nhân có triệu chứng. Tuy nhiên những bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là những đối tượng chịu ảnh hưởng nhiều nhất của các yếu tố này trong tất cả các bệnh nhân BĐMCDMT. Cytokine lưu hành như interleukin-6 cũng tăng cao trong BĐMCDMT. Tuy nhiên các giá trị ứng dụng trong lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống còn chưa xác định29,30. - THA thường gặp trong các bệnh nhân có BĐMCDMT3,17, tuy nhiên mối liên quan với bệnh không mạnh như ĐTĐ và hút thuốc lá. Lý do vì tuổi là yếu tố nguy cơ chung đối với BĐMCDMT và THA nên mối liên quan độc lập giữa 2 bệnh lý này trên các phân tích đa biến là khá yếu1. - Suy thận mạn, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối là một yếu tố làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT và nguy cơ cắt cụt chi, đặc biệt là khi có ĐTĐ đi kèm. Những BN này thường có hệ thống mạch máu vôi hóa rất nặng và thường bị tắc hẹp các mạch máu nhỏ đầu chi15,21. - Tăng homocystein máu: Một số các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan về mặt thống kê giữa tăng homocystein máu và BĐMCDMT. Tuy nhiên mối liên quan này không chặt chẽ. Hơn nữa, sự tăng nồng độ homocystein trong máu không liên quan rõ ràng tới sự tiến triển của BĐMCDMT và các liệu pháp điều trị nhằm giảm nồng độ homocystein máu không cho thấy hiệu quả đối với BĐMCDMT26,31.
6 1.3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ĐM chậu ngoài ĐM chủ ĐM chậu chung ĐM mũ chậu sâu ĐM chậu trong ĐM mông trên ĐM thượng vị dưới ĐM chày trước ĐM mũ chậu nông ĐM mông dưới ĐM chày trước ĐM đùi sâu ĐM đùi chung ĐM mũ đùi ngoài ĐM lỗ bịt ĐM mũ đùi ngoài ĐM mũ đùi trong ĐM mũ đùi trong ĐM đùi sâu ĐM đùi nông ĐM xuyên ĐM xuyên ĐM đùi nông ĐM gối xuống Nhánh xuống ĐM khoeo ĐM khoeo trên gối ĐM gối trên trong ĐM gối trên ngoài ĐM gối trên trong ĐM gối trên ngoài ĐM khoeo ngang gối ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới trong ĐM gối dưới trong ĐM quặt ngược chày trước ĐM chày trước ĐM mác ĐM chày trước ĐM chày sau Nhánh xuyên ĐM mác Nhánh xuyên ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong Các nhánh ĐM mu chân Các nhánh bàn chân Các nhánh Các nhánh bàn chân bàn chân bàn chân Nhìn trước Nhìn sau Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới “Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021”32 Theo Rutherford, BĐMCDMT về mặt giải phẫu được phân chia thành 3 tầng riêng biệt: Tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối. Phân loại theo 3
7 tầng như vậy có ý nghĩa cả về mặt lâm sàng và cả về mặt yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân có hút thuốc lá thường có tần suất bị bệnh lý tầng chủ-chậu và đùi- khoeo cao hơn trong khi các bệnh nhân tiểu đường thường có tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối. Về mặt lâm sàng, có mối liên hệ giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng. Các bệnh nhân đau cách hồi thường có tổn thương ở tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo và thường chỉ tổn thương ở một tầng. Ngược lại, các bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có các tổn thương đa tầng. Mối liên quan này phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.1 Tầng chủ-chậu: Động mạch chủ bụng: Là đoạn tiếp theo của ĐM chủ ngực sau khi chui qua lỗ cơ hoành xuống bụng ở ngang mức đốt sống ngực D12. ĐM chủ bụng chạy từ trên xuống dưới, dọc bờ trái cột sống chia làm hai nhánh tận là ĐM chậu gốc hai bên (tương ứng đốt sống thắt lưng L4). Do đặc điểm về huyết động và giải phẫu (thành ĐM chủ bụng dưới thận có lớp áo giữa mỏng hơn so với các đoạn khác của ĐM chủ, chạc ba chủ chậu là nơi chịu áp lực lớn của dòng máu trước khi phân luồng), nên đoạn ĐM chủ - chậu là nơi dễ bị tác động nhất bởi các thương tổn xơ vữa với hậu quả là hẹp hay phồng mạch. Nhánh bên ĐM chủ bụng gồm: các ĐM tạng (ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận hai bên và ĐM mạc treo tràng dưới, giữa các nhánh có các vòng nối cần thiết cho tái lập tuần hoàn khi một trong các nhánh trên bị tắc); các ĐM thắt lưng (thường có 4-6 đôi, xuất phát từ hai phía sau bên của ĐM chủ, tách làm các nhánh trước và sau nối với các nhánh của ĐM ngực trong, ĐM liên sườn hay ĐM chậu ngoài. Đây là vòng nối quan trọng khi ĐM chậu gốc bị tắc. Đồng thời khi các nhánh ĐM thắt lưng bị bít tắc bởi các mảng xơ vữa hay huyết khối, sẽ biểu hiện
8 trên lâm sàng bằng đau lưng hay thắt lưng); ĐM cùng là nhánh tận của ĐM chủ. Động mạch chậu: Hai ĐM chậu gốc dài 4 - 6 cm tách ra từ ĐM chủ bụng chạy sát xương cùng chếch xuống dưới ra ngoài (tạo góc  60) chia làm hai nhánh là ĐM chậu ngoài và ĐM hạ vị (chậu trong). ĐM chậu gốc không có nhánh bên, ngược lại ĐM hạ vị chia làm nhiều nhánh cấp máu cho các tạng trong tiểu khung. ĐM chậu ngoài chạy xuống dưới ra ngoài đổi tên thành ĐM đùi chung ngang mức cung đùi. Hai nhánh bên là ĐM mũ chậu sâu và ĐM thượng vị, cấp máu cho thành bụng và tham gia tạo thành vòng nối. Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo. - ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới 4 -5 cm thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. Xung quanh ĐM có hệ thống đám rối thần kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú. Ngành bên của ĐM đùi chung gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới cấp máu cho cơ quan sinh dục ngoài. - ĐM đùi sâu: kích thước 6-8 mm chạy chếch xuống dưới, ra ngoài, dọc trong khối cơ khép chia thành 3 nhánh xiên. ĐM đùi sâu có vai trò rất quan trọng trong nuôi dưỡng chi dưới trong trường hợp ĐM đùi nông bị tắc thông qua các nhánh bên của nó: ĐM mũ trước và sau tạo vòng nối quanh khớp háng, các nhánh ĐM xiên nối với ĐM ngồi (nhánh ĐM hạ vị). Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi. - ĐM đùi nông: Hay còn gọi là ĐM đùi, đường kính 8-9 mm, tiếp theo đường đi của ĐM đùi, chạy trong ống Hunter bắt chéo cơ may, tận hết ở vòng cơ khép lớn bằng cách đổi tên là ĐM khoeo. Ở đây nó cho nhánh nối lớn là ngành bên quan trọng nhất tham gia tạo thành vòng nối quanh khớp gối với các nhánh của ĐM khoeo. Chỗ nối đùi-khoeo có thể bị ép bởi vòng cơ khép lớn tạo thuận lợi cho việc hình thành tổn thương XVĐM ở đoạn này.
9 - ĐM khoeo: kích thước 6 -7mm, kể từ vòng cơ khép lớn tới cung cơ dép. Lấy khe khớp làm mốc chia ĐM khoeo làm 3 đoạn (liên quan tới kỹ thuật và kết quả tái lập tuần hoàn): ĐM khoeo cao (trên gối), ĐM khoeo ngang gối và ĐM khoeo thấp dưới gối. Sự phì đại các tổ chức phần mềm trong khoeo có thể gây hội chứng chèn ép ĐM khoeo (bẫy ĐM khoeo). Tầng dưới gối: Bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác. - ĐM khoeo khi tới cung cơ dép thì tách ra ĐM chày trước và thân chày mác. Thân chày mác chạy xuống khoảng 2 cm thì chia làm hai nhánh tận là ĐM chày sau và ĐM mác. ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước, chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè. Tuy nhiên, các nhánh nối đa số là nhỏ nên khi bị tắc ĐM khoeo thì khó tái lập được tuần hoàn nên thường gây hoại tử ở dưới cẳng chân. - Động mạch chày trước: là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Tiếp tục đi xuống dưới, chui qua giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác. Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM chày sau để cấp máu cho bàn chân. Các vòng nối trên rất quan trọng trong can thiệp mạch để đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước. - Động mạch chày sau: ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo. ĐM chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài.
10 - Động mạch mác: ĐM mác tách từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo. Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở vùng cẳng và bàn chân1,32,33. 1.4 Lâm sàng 1.4.1 Hỏi bệnh Hỏi bệnh rất quan trọng nhằm phát hiện dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp. Quan trọng nhất là khai thác dấu hiệu đau cách hồi: - Thường đau mỏi ở một hoặc cả hai bên chân, xuất hiện sau khi vận động đi lại một khoảng cách nhất định. Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạch tổn thương: đau mỏi ở mông nếu tổn thương mạch hạ vị; đau mỏi đùi nếu tắc ĐM chậu ngoài; đau bắp chân và gan bàn chân nếu tổn thương ĐM khoeo, ĐM dưới gối. - Dấu hiệu đau thường xuất hiện ở một bên chân, nặng dần lên với thời gian, nhưng cũng có thể biểu hiện ở cả hai chân cùng lúc trong trường hợp tắc ĐM chủ-chậu hai bên. 1,15,34 1.4.2 Khám da và phần mềm - Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu cường giao cảm như vã mồ hôi, lạnh, giảm tuần hoàn vi mạch đầu chi (ấn vào ngón chân rồi thả ra, ngón sẽ chậm hồng trở lại). - Biến đổi màu sắc (nhợt, tím, hoại tử), chi phù, các nốt phỏng ngoài da, teo cơ, cứng khớp cổ chân, khớp gối là các dấu hiệu của thiếu máu muộn. - Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu máu cũng như giúp chẩn đoán nguyên nhân.