Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị gãy hở nhiễm trùng mất đoạn thân xương dài theo phương pháp Masquelet cải biên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:234

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị gãy hở nhiễm trùng mất đoạn thân xương dài theo phương pháp Masquelet cải biên" trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phương pháp Masquelet cải biên trên lâm sàng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị gãy hở nhiễm trùng mất đoạn thân xương dài theo phương pháp Masquelet cải biên

`BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CAO BÁ HƯỞNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ NHIỄM TRÙNG MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI THEO PHƯƠNG PHÁP MASQUELET CẢI BIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CAO BÁ HƯỞNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ NHIỄM TRÙNG MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI THEO PHƯƠNG PHÁP MASQUELET CẢI BIÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH MÃ SỐ: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Cao Bá Hưởng, là nghiên cứu sinh chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, khóa 2017 – 2020, xin cam đoan: (1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Đỗ Phước Hùng (2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ; (3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản thân tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác. Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2024 Tác giả thực hiện Cao Bá Hưởng
MỤC LỤC Trang DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ..... i DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 1.1. Tổng quan về điều trị mất đoạn thân xương dài nhiễm trùng .........................3 1.2. Phương pháp Masquelet ................................................................................15 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................36 PHẦN NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM ............................................................36 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................36 2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................36 2.3. Các biến số và phương pháp nghiên cứu .......................................................36 PHẦN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ....................................................................49 2.4. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................49 2.5. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................49 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................50 2.7. Các biến số và phương pháp nghiên cứu .......................................................51 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ......................................................................73 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................74 Chương 3. KẾT QUẢ .............................................................................................75 3.1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm ...................................................................75 3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng .........................................................................79 Chương 4. BÀN LUẬN .........................................................................................116 4.1. Nghiên cứu thực nghiệm ..............................................................................116 4.2. Nghiên cứu lâm sàng ...................................................................................120
KẾT LUẬN ............................................................................................................153 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................155 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH ÁN MINH HỌA
i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT TỪ VIẾT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT TẮT α-CSH α-calcium sulfate hemihydrate Vật liệu thay thế xương α-calcium sulfate hemihydrate BMP–2 Bone morphogenetic protein 2 Protein tạo hình xương 2 CRP C-reactive protein Protein phản ứng C CBFA1 Core–binding factor subunit Yếu tố liên kết lõi dưới dạng alpha-1 alpha-1 FGF2 Fibroblast growth factor 2 Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 2 H&E Hematoxylin and Eosin Phương pháp nhuộm mô học 2 màu liên tiếp Hematoxylin và Eosin MSCs Mesenchymal stem cells Tế bào gốc trung mô MRSA Methicillin Resistant Tụ cầu kháng Methicilline Staphylococcus aureus PMMA Polymethylmethacrylate Xi măng polymethylmethacrylate PVA Polyvinyl alcohol Nhựa polyvinyl alcohol VEGF Vascular endothelial growth Yếu tố tăng trưởng nội mạch factor
ii TGF–β1 Transforming growth factor β1 Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi β1 TCP Tricalcium phosphate Vật liệu thay thế xương tricalcium phosphate Acute shortening Thúc ngắn xương tức thì Bone substitutes Vật liệu thay thế xương Coral scaffolds Giá đỡ bằng san hô Critical size defect Mất đoạn xương lớn Distraction osteogenesis Tạo xương kéo dãn Free vascularized bone graft Ghép xương có nối mạch Induced membrane Màng cảm ứng Load–bearing Chịu lực tải Load–sharing Chia sẻ lực tải Osteoconductivity Dẫn nhập xương Osteoinductivity Cảm ứng xương Reamer–Irrigator–Aspirator Hệ thống khoan-tưới rửa-hút system Regeneration site Vị trí xương tái tạo Resorption cavities Khoang hấp thụ xương Transformational osteogenesis Tạo xương biến đổi
iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tổng kết các phương pháp điều trị mất đoạn thân xương dài dựa trên kích thước mất đoạn, ưu điểm và nhược điểm ................................................34 Bảng 2.1. Biến số trước phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng ................................51 Bảng 2.2. Biến số liên quan đến phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng...................53 Bảng 2.3. Biến số liên quan đến phẫu thuật ghép xương .........................................55 Bảng 2.4. Đánh giá chất lượng lành xương theo phân loại của Paley ......................59 Bảng 2.5. Đánh giá kết quả chức năng theo phân loại của Paley .............................59 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật cắt lọc, đặt khối xi măng .............80 Bảng 3.2. Vạt tại chỗ che phủ xi măng ở giai đoạn cắt lọc – đặt khối xi măng .......84 Bảng 3.3. Phẫu thuật lại ở giai đoạn cắt lọc, đặt khối xi măng ................................84 Bảng 3.4. Phương pháp cố định xương trong lần phẫu thuật – đặt khối xi măng ....87 Bảng 3.5. Tương quan số lần phẫu phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng với số lần phẫu thuật và thời gian trước khi tham gia nghiên cứu (n=48) ...............87 Bảng 3.6. Tương quan giữa số lần phẫu thuật cắt lọc – đặt lại khối xi măng với tình trạng tại chỗ (n=48) .................................................................................88 Bảng 3.7. Tương quan giữa nồng độ vancomycin trong máu và trong dịch tiết 24 giờ sau phẫu thuật (n=48) ........................................................................89 Bảng 3.8. Liên quan có chuyển vạt và không chuyển vạt ở giai đoạn cắt lọc – đặt khối xi măng với thời gian nhập viện ghép xương (n=37) ......................90 Bảng 3.9. Bệnh nhân tái khám gián đoạn do dịch Covid–19 ...................................91 Bảng 3.10. Kết quả bilan viêm ngay trước phẫu thuật ghép xương (n=48) .............91 Bảng 3.11. Thể tích xương ghép mào chậu tự thân ..................................................92 Bảng 3.12. Kết quả mô học lớp màng cảm ứng .......................................................94 Bảng 3.13. Kết quả mô học và thời gian lưu khối xi măng (n=50) ..........................94 Bảng 3.14. Đặc điểm hình ảnh lành xương trên X-quang ........................................98
iv Bảng 3.15. Sự tương quan giữa nhóm tuối, xương mất đoạn với thời gian lành xương trên lâm sàng, X-quang và thời gian chịu lực hoàn toàn ..............99 Bảng 3.16. Sự tương quan giữa chiều dài xương mất đoạn đến thời gian lành xương X-quang và chịu lực hoàn toàn (n=50) ..................................................100 Bảng 3.17. Sự liên quan giữa lành xương trên lâm sàng, X-quang và thời gian chịu lực hoàn toàn với phương tiện cố định xương chính thức (n=50) .........101 Bảng 3.18. So sánh sự liên quan thời gian lành xương trên lâm sàng, X-quang và chịu lực hoàn toàn giữa các phương tiện cố định xương chính thức .....101 Bảng 3.19. Sự tương quan giữa thể tích TCP sử dụng, thời gian giữa 2 giai đoạn, số lần mổ ở giai đoạn cắt lọc – đặt khối xi măng với sự lành xương trên lâm sàng, X-quang và thời gian chịu lực hoàn toàn (n=48) .........................102 Bảng 3.20. Liên quan giữa thời gian lành xương và kết quả mô học lớp màng cảm ứng (n=50) .............................................................................................104 Bảng 3.21. Biến chứng của mẫu nghiên cứu (n=50) ..............................................105 Bảng 3.22. Sự liên quan ngắn chi trước khi tham gia nghiên cứu và ở lần tái khám sau cùng (n=50) .....................................................................................106 Bảng 3.23. Sự liên quan kết quả chỉnh ngắn chi với một số yếu tố .......................107 Bảng 3.24. Sự liên quan biến dạng gập góc trước khi tham gia nghiên cứu và ở lần tái khám sau cùng ..................................................................................108 Bảng 3.25. Sự liên quan kết quả chỉnh gập góc với một số yếu tố ........................108 Bảng 3.26. Sơ lược những trường hợp gãy lại .......................................................110 Bảng 3.27. Sự liên quan biến chứng gãy lại với một số yếu tố ..............................111 Bảng 3.28. Các trường hợp tái nhiễm trùng ...........................................................114 Bảng 4.1. So sánh đặc điểm tuổi, giới ....................................................................120 Bảng 4.2. So sánh tần suất xương bị tổn thương mất đoạn ....................................120 Bảng 4.3. Nguyên nhân mất đoạn xương ...............................................................121 Bảng 4.4. Mất đoạn xương do cắt lọc nhiễm trùng trên bệnh nhân gãy xương hở 122 Bảng 4.5. Thời gian và số lần mổ trước tham gia nghiên cứu................................123
v Bảng 4.6. So sánh biến chứng của phương pháp Masquelet ..................................130 Bảng 4.7. So sánh lần mổ trước khi ghép xương....................................................133 Bảng 4.8. So sánh kết quả lành xương ...................................................................135 Bảng 4.9. So sánh chiều dài mất đoạn xương giữa các nghiên cứu .......................140 Bảng 4.10. So sánh các phương tiện cố định xương chính thức ............................144 Bảng 4.11. So sánh chất lượng lành xương theo phân loại Paley ..........................146 Bảng 4.12. Thời điểm đánh giá chất lượng lành xương theo phân loại Paley .......149 Bảng 4.13. So sánh kết quả chức năng ở lần khám cuối ........................................150
vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Kỹ thuật chập đôi mảnh ghép xương mác và kỹ thuật Capanna ................7 Hình 1.2. Tạo xương bằng kéo dãn tại 1, 2 vị trí .....................................................10 Hình 1.3. Nguyên lý của tạo xương bằng kéo dãn tại 2 vị trí điều trị mất đoạn thân xương chày...............................................................................................12 Hình 1.4. Các bước của kỹ thuật Masquelet. ...........................................................16 Hình 1.5. Mạng lưới mạch máu phong phú của lớp màng trên đại thể và mô học ..18 Hình 1.6. Nồng độ kháng sinh vancomycin và gentamycin được phóng thích theo thời gian ...................................................................................................22 Hình 1.7. Diễn tiến X-quang một trường hợp mất đoạn thân xương đùi điều trị bằng kỹ thuật Masquelet với đinh nội tủy ........................................................27 Hình 1.8. Xương xốp tự thân dạng hạt nhỏ ..............................................................29 Hình 2.1. Thỏ được nuôi trong những lồng riêng biệt .............................................40 Hình 2.2. Chi trước của thỏ ......................................................................................41 Hình 2.3. Thỏ được vô cảm và chuẩn bị trước phẫu thuật .......................................42 Hình 2.4. Tạo vùng mất đoạn xương quay ...............................................................43 Hình 2.5. Đặt xi măng ..............................................................................................44 Hình 2.6. Bộc lộ lớp màng cảm ứng.........................................................................45 Hình 2.7. Lấy xương mào chậu ................................................................................45 Hình 2.8. Đo thể tích xương mào chậu và vật liệu thay thế xương ..........................46 Hình 2.9. Ghép xương mào chậu trộn vật liêu thay thế xương vào vùng mất đoạn 47 Hình 2.10. Vùng lành xương sau thời gian ghép ở giai đoạn II ...............................48 Hình 2.11. Cắt đoạn xương bao gồm vùng xương ghép gửi giải phẫu mô học .......49 Hình 2.12. Bộc lộ xương nhiễm trùng, cắt đoạn và đo trực tiếp trong phẫu thuật chiều dài đoạn xương mất ........................................................................61 Hình 2.13. Sử dụng ống tiêm 50 mL làm khuôn đúc xi măng .................................62
vii Hình 2.14. Khối xi măng lấp khoảng trống mất đoạn xương. ..................................63 Hình 2.15. Xoay vạt cơ dép che phủ khối xi măng ..................................................63 Hình 2.16. Lớp màng cảm ứng ..................................................................................66 Hình 2.17. Tháo khối xi măng và cố định xương mất đoạn .....................................67 Hình 2.18. Cách đo thể tích khối xi măng ................................................................67 Hình 2.19. Xương mào chậu trước tự thân được lấy cả 3 vỏ xương ........................68 Hình 2.20. Xương mào chậu được gặm nhỏ với kích thước 2 – 3 mm mỗi cạnh ....69 Hình 2.21. Trộn xương ghép tự thân và vật liệu thay thế xương .............................70 Hình 2.22. Kết xương và ghép xương ở bệnh nhân mất đoạn xương chày trái .......71 Hình 3.1. Mô học lớp màng cảm ứng sau khi đặt khối xi măng 8 tuần ...................75 Hình 3.2. Diễn tiến hình ảnh lành xương trên X-quang ...........................................77 Hình 3.3. Kết quả mô học vùng xương ghép ở quang trường 20X ..........................78 Hình 3.4. Loét da lộ xi măng ở giai đoạn cắt lọc, đặt xi măng ................................86 Hình 3.5. Quá trình lành xương trên phim X-quang ................................................96 Hình 3.6. Biến chứng gãy lại sau giai đoạn ghép xương .......................................112 Hình 3.7. Biến chứng cứng khớp cổ chân tư thế biến dạng bàn chân ngựa ...........113 Hình 3.8. Biến chứng tái nhiễm trùng ....................................................................114
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ..............................................79 Biểu đồ 3.2. Phân bố các loại vi khuẩn trong nhiễm trùng mất đoạn xương ...........83 Biểu đồ 3.3. Sự khác biệt kết quả mô học với thời gian lưu khối xi măng ..............94 Biểu đồ 3.4. Kết quả chất lượng lành xương theo phân loại Paley ở thời điểm lành xương trên X-quang (n=50) .....................................................................97 Biểu đồ 3.5. Sự tương quan giữa thể tích TCP sử dụng và thời gian lành xương lâm sàng ........................................................................................................103 Biểu đồ 3.6. Kết quả chức năng ở lần khám cuối (n=48) .......................................105 Biểu đồ 3.7. Sự liên quan phương tiện kết hợp xương chính thức và nắn chỉnh gập góc..........................................................................................................109 Biểu đồ 3.8. Sự liên quan gãy xương với phương tiện cố định chính thức ............111
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất đoạn thân xương dài do chấn thương, đặc biệt nếu có liên quan đến nhiễm trùng vẫn là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên chỉnh hình, mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong y học với kỹ thuật hiện đại. Với tỷ lệ khoảng 0,4 – 11,4% sau gãy xương hở1, tổn thương này không phải hiếm gặp. Theo các báo cáo, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau mất đoạn xương lên đến 33,1 – 58,5%2. Việc điều trị khá khó khăn và phức tạp, bởi lẽ phải giải quyết 2 vấn đề cốt lõi, đó là lành xương chức năng và kiểm soát nhiễm trùng trong điều kiện sinh học tại chỗ đa phần bị tổn thương nặng nề. Dự hậu điều trị có thể dẫn đến suy giảm chức năng nghiêm trọng, gây tàn phế thậm chí phải cắt cụt chi 1-5. Theo y văn, các phương pháp điều trị mất đoạn xương lớn như: ghép xương có nối mạch, tạo xương kéo dãn và tạo xương với màng cảm ứng là những lựa chọn ưu tiên vì các chứng cứ lâm sàng cho thấy chúng mang lại hiệu quả cao 1,3-6. Tuy nhiên, phương pháp nối mạch đòi hỏi thời gian đào tạo phẫu thuật viên, dụng cụ vi phẫu và mạch máu ở nơi tiếp nhận tốt. Phương pháp tạo xương kéo dãn yêu cầu bệnh nhân phải mang khung cố định trong thời gian khá dài, thành thạo cách kéo dãn theo y lệnh, chấp nhận khả năng can thiệp lần 2 tại nơi nén ép. Kỹ thuật màng cảm ứng của Masquelet7 được xem như một chọn lựa mới cho điều trị mất đoạn xương sau chấn thương. Kỹ thuật này gồm hai giai đoạn. Giai đoạn I bao gồm: cắt lọc triệt để và đặt khối xi măng polymethylmethacrylate (PMMA) lấp vào nơi xương mất đoạn; tạo hình mô mềm và cố định ngoài xương gãy. Giai đoạn II: thực hiện sau giai đoạn I từ 6 – 8 tuần, bao gồm: tháo khối xi măng,cố định xương chính thức, ghép xương xốp tự thân vào khoảng trống mất xương và khâu lớp màng cảm ứng bao bọc xương ghép7-9. Đây là phương pháp tương đối đơn giản, không đòi hỏi các dụng cụ phức tạp, thời gian lành xương không phụ thuộc vào chiều dài xương mất đoạn5,8,10,11 nên dễ phù hợp với hầu hết bối cảnh. Phương pháp này đã được sử dụng khá rộng rãi trên thế giới10,12,13, với tỷ lệ lành xương khá cao5 từ 85 – 92%.
2 Tuy nhiên, thách thức đầu tiên khi sử dụng phương pháp này là cần có thể tích xương ghép lớn. Wang14 (2016) ghi nhận, một bên xương mào chậu trước chỉ cung cấp 15 cm3 (8 – 20 cm3) và một bên mào chậu sau cung cấp 48 cm3 (28 – 60 cm3) xương xốp, trong khi theo Peng Wang15 (2021) thì thể tích xương ghép yêu cầu cho xương chày mất đoạn chiều dài 5 cm vào khoảng 36,07 cm3 đến 41,98 cm3. Siboni16 (2018), khuyên nên sử dụng cả mào chậu trước và sau kết hợp vật liệu thay thế xương hoặc xương đồng loại để đạt thể tích cần thiết. Chính Masquelet8 phải sử dụng mào chậu sau để đủ xương ghép. Thách thức thứ hai là kiểm soát tái nhiễm trùng sau giai đoạn II. Tỷ lệ tái nhiễm trùng sau khi ghép xương khoảng 8%17 đến 24,3%18 – một con số đáng quan ngại. Giải pháp được chấp nhận rộng rãi là sử dụng xi măng kháng sinh ở giai đoạn I. Han19 (2017) và Nauth20 (2018) khuyến cáo sử dụng xi măng kháng sinh. Một báo cáo phân tích gộp của Hsu18 (2020), cho thấy nhóm sử dụng xi măng không có kháng sinh có tỷ lệ tái nhiễm cao hơn và số lần can thiệp ghép xương thêm để đạt lành xương sau giai đoạn II nhiều hơn so với nhóm sử dụng xi măng có kháng sinh. Chúng tôi giả thuyết rằng nếu cải biên phương pháp Masquelet bằng cách sử dụng xi măng kháng sinh ở giai đoạn I và xương ghép giai đoạn 2 bao gồm mào chậu trước tự thân(xương vỏ và xương xốp) trộn với vật liệu thay thế xương, có thể khắc phục hai thách thức trên. Vấn đề đặt ra là liệu xi măng kháng sinh có làm biến đổi màng cảm ứng ở giai đoạn I và sự pha trộn giữa xương xốp vỏ với vật liệu thay thế xương có ảnh hưởng đến sự lành xương ở giai II hay không. Đó là lý do chúng tôi thực hiện “Nghiên cứu điều trị gãy hở nhiễm trùng mất đoạn thân xương dài theo phương pháp Masquelet cải biên” trên cả thực nghiệm và đánh giá lâm sàng, với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phương pháp Masquelet cải biên trên thực nghiệm. 2. Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phương pháp Masquelet cải biên trên lâm sàng.
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về điều trị mất đoạn thân xương dài nhiễm trùng 1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học Mất đoạn thân xương dài là tổn thương không phải hiếm gặp tại khoa Chấn thương chỉnh hình, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến cuối nước ta. Nguyên nhân có thể là do chấn thương, không lành xương, viêm xương tủy xương hay sau phẫu thuật cắt rộng bướu. Vì các xương dài chi dưới như xương đùi, xương chày có vai trò rất quan trọng giúp con người di chuyển và nâng đỡ cơ thể, mất đoạn thân xương dài làm suy giảm chức năng vận động và gây ra nguy cơ cao tàn phế cho bệnh nhân. Đây thực sự là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình, không những đòi hỏi kỹ thuật, kinh nghiệm chuyên sâu mà còn về quá trình chăm sóc sau mổ tích cực, theo dõi cẩn thận và sự tuân thủ, hợp tác của người bệnh. Mất đoạn thân xương dài tạo ra gánh nặng về mặt chăm sóc y tế cho bản thân bệnh nhân, cho gia đình và xã hội. Nghiên cứu hồi cứu của Norris (2021)2 tại Hoa Kỳ thực hiện trên cơ sở dữ liệu theo dõi 2 năm 2.884 bệnh nhân mất đoạn thân xương dài do các nguyên nhân khác nhau và được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau. Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng 33,1 – 58,5%, không lành xương 7,8 – 54,8% và cắt cụt chi 8,1 – 14,5%, với chi phi y tế của mỗi bệnh nhân dao động từ 120.000 đến 260.000 đô la Mỹ (4 – 6 tỷ đồng). Mất đoạn xương lớn được định nghĩa là tình trạng mất xương mà xương không thể lành tự nhiên nếu chỉ sử dụng các phương pháp kết hợp xương đơn thuần20. Cho đến nay, y văn vẫn chưa thống nhất kích thước bao nhiêu là lớn. Keating (2005)1 nhận định mất đoạn dài hơn 2 cm hoặc lớn hơn 50% chu vi thân xương được xem là không thể lành nếu không có một can thiệp nào khác (như ghép xương). Một số tác giả đề nghị mất đoạn lớn là khi mất xương với chiều dài lớn hơn 1,5 lần đường kính thân xương, hoặc lớn hơn 1/5 đến 1/4 chiều dài của toàn bộ xương đó21.
4 Điều trị mất đoạn xương đã là một thử thách, nhưng đối với điều trị mất đoạn xương nhiễm trùng thì thử thách này càng khó khăn hơn gấp bội, do không chỉ giải quyết vấn đề lành xương chức năng mà còn phải giải quyết vấn đề nhiễm trùng xương và mô mềm xung quanh22,23. Phần lớn các các giả đều đồng thuận điều trị mất đoạn thân xương nhiễm trùng cần trải quả 2 giai đoạn riêng biệt24: giai đoạn cắt lọc triệt để ổ nhiễm trùng kèm cố định xương và tiếp theo là giai đoạn tái tạo đoạn xương mất khi tình trạng nhiễm trùng đã ổn định. Trong đó, giai đoạn cắt lọc là hết sức quan trọng, việc cắt lọc phải bao gồm loại bỏ tất cả mô xương và mô mềm hoại tử, đồng thời tháo bỏ các phương tiện kết hợp xương ở vùng nhiễm trùng. Phim X-quang trước mổ có thể giúp xác định vùng xương hoại tử có viền xương xơ đặc phân cách với xương lành. Tuy nhiên, việc xác định giới hạn giữa mô xương còn sống và mô xương hoại tử không phải lúc nào cũng rõ ràng, dễ dẫn đến tình trạng hoặc không loại bỏ hết mô xương hoại tử hoặc cắt lọc xương quá mức. Mặc dù hiện nay có những phương pháp mới như xạ hình xương, nhưng mức độ xương hoại tử chỉ có thể xác định được rõ ràng trong lúc phẫu thuật22. Dấu hiệu paprika25-27 (xác định bằng có sự chảy máu ở vỏ xương khi khoang bằng mũi khoang 2.5mm) được cho là hữu dụng để đánh giá xương vùng xương còn sống. Sau khi cắt lọc, vùng xương nhiễm trùng cần được cố định để vừa bất động được xương vừa tăng cường ổn định mô mềm xung quanh, hỗ trợ chống nhiễm trùng hiệu quả. Về mặt tổng quát, phương tiện cố định xương trong giai đoạn này là cố định ngoài để không can thiệp trực tiếp vào vùng xương mất đoạn vừa cắt lọc, giúp hạn chế nguy cơ tái nhiễm trùng22. Giai đoạn tiếp theo theo sau khi tình trạng nhiễm trùng ổ định là tái tạo lại xương mất đoạn. Giai đoạn này cũng khó khăn không nhỏ, điểm cần lưu ý là bên cạnh kích thước, các yếu tố như tuổi, vị trí xương, mức độ che phủ của mô mềm, những rối loạn tại chỗ và bệnh lý toàn thân cũng ảnh hưởng đến khả năng lành xương. Do đó, việc lựa chọn phương pháp điều trị không chỉ dựa trên kích thước của đoạn xương bị mất mà còn phải cân nhắc đến những khía cạnh khác.
5 1.1.2. Các phương pháp điều trị mất đoạn thân xương dài Trong y văn, đã có nhiều phương pháp điều trị mất đoạn thân xương dài được báo cáo. Các phương pháp này được chia thành 3 nhóm chính dựa trên mức độ dịch chuyển của hai đầu của đoạn xương bị mất: tĩnh, thúc ngắn xương tức thì và tạo xương bằng kéo dãn. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm khác nhau và chỉ định tùy thuộc nhiều vào kích thước xương mất đoạn và tình trạng mô mềm xung quanh. 1.1.2.1. Các phương pháp tĩnh Nguyên lý chung của các phương pháp tĩnh là đầu gần và đầu xa của vị trí mất đoạn xương được giữ cố định trong suốt quá trình lành xương bằng phương tiện kết hợp xương bên trong hoặc bên ngoài, đồng thời lấp đầy đoạn xương khuyết hổng bằng xương ghép tự thân, xương ghép đồng loại và/hoặc các vật liệu thay thế xương.  Ghép xương xốp tự thân không có cuống mạch Xương xốp tự thân là nguyên liệu ghép tốt nhất cho việc hình thành xương mới do sử hữu sự vượt trội về cảm ứng xương và dẫn nhập xương. Mặc dù hành xương của hầu hết xương dài có thể là nguồn cung cấp xương ghép, nhưng mào chậu là nguồn cung cấp dồi dào và thường được lấy nhất. Đặc biệt, mỗi bên ở vùng mào chậu sau có thể cung cấp đủ xương ghép cho xương chày mất đoạn khoảng 4 cm. Xương ghép tự thân lấy từ mào chậu (xương vỏ và xốp) được xem là tiêu chuẩn vàng với những khuyết hổng xương dưới 5 cm nhờ có đầy đủ các đặc tính sinh học cho quá trình lành xương (cảm ứng xương, dẫn nhập xương và tạo xương). Tuy nhiên, do không có mạch máu nuôi nên đối với trường hợp mất đoạn lớn hơn 5 cm, xương ghép dễ bị tiêu đi nhanh chóng28. Một biện pháp để ngăn cản quá trình này là bao bọc xương ghép bên trong một lớp màng sinh học, hay còn gọi là kỹ thuật Masquelet, sẽ được mô tả chi tiết hơn ở phần sau.  Ghép xương có cuống mạch
6 Năm 1975, Taylor là người đầu tiên mô tả ghép xương mác có cuống mạch bằng viêc tái tạo khuyết hổng xương chày sau chấn thương ở 2 bệnh nhân có khuyết hổng 14 cm và 12,5 cm29. Từ sự thành công này, việc ghép xương mác có cuống mạch nuôi ngày càng được phát triển rộng rãi (Hình 1.1). Ghép xương có cuống mạch là hình thức ghép xương mà phần xương ghép vẫn được duy trì nguồn cung cấp máu nuôi nhờ sự thông nối của cuống mạch bằng kỹ thuật vi phẫu, và do đó, bảo tồn được khả năng sống của tế bào xương ghép. Hơn nữa, xương ghép có cuống mạch có sức mạnh, độ dẻo dai và độ đàn hồi cao gấp 2 – 4 lần so với không có cuống mạch và chịu được môi trường nhiễm trùng, nên thường được sử dụng cho những khuyết hổng xương có chiều dài lớn. Có nhiều nguồn cho ghép xương có cuống mạch như từ xương sườn, xương mác hoặc mào chậu, nhưng ghép xương mác có cuống mạch là một lựa chọn tốt với những khuyết hổng lớn hơn 5 cm. Ở người trưởng thành, đoạn xương mác lấy được có thể dài lên đến 25 – 26 cm30. Xương mác có cấu trúc xương vỏ dày, tạo sự vững chắc hơn về mặt cấu trúc cơ học. Đồng thời, mạch máu nuôi giúp cho các tế bào sống sót, từ đó dễ dàng tích hợp và tái tu chỉnh. Thời gian lành xương được báo cáo trong các nghiên cứu là từ 6 đến 9 tháng28. Ngoài ra, ghép xương có cuống mạch còn có thể được sử dụng trong trường hợp mất đoạn xương nhiễm trùng. Do nhờ có cuống mạch nuôi nên việc ghép xương có thể thực hiện sớm hơn mà không cần chờ đợi ổ nhiễm trùng hết viêm rò22. Nguyễn Việt Tiến và cộng sự 31 cho rằng nhờ có mạch máu nuôi riêng biệt nên xương sống một cách độc lập ngay sau khi ghép, không phụ thuộc vào tình trạng nuôi dưỡng tại vùng nhận, sức kháng nhiễm trùng cao, các tế bào xương và nguyên bào tạo xương vẫn sống nên cơ chế liền xương tại hai đầu xương ghép nối với xương nhận giống như quá trình liền xương giống như cắt ngang xương ở xương lành lặn. Nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật đã được thực hiện nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị tùy theo trường hợp mất đoạn xương, như ghép đầu trên xương mác, kỹ thuật chập đôi mảnh ghép32, ghép xương mác phối hợp là kỹ thuật kết hợp mảnh ghép xương mác có cuống mạch và xương đồng loại khối lớn để tái tạo các khuyết hổng xương lớn ở chi dưới (kỹ thuật Capanna33). Phân tích gộp của Feltri và cộng sự
7 (2023)34 trên 110 báo cáo với 2.226 bệnh nhân và thời gian theo dõi trung bình 53,1 tháng cho thấy tỷ lệ lành xương khi sử dụng xương mác có mạch máu nuôi là 80,1%. A B Hình 1.1. Kỹ thuật chập đôi mảnh ghép xương mác và kỹ thuật Capanna Hình A: xương mác được lấy kèm cuống mạch ở đầu gần, đục ở giữa thân xương mác sao cho bảo tồn phần màng xương chứa cuống mạch. “Nguồn: Coulet B và cộng sự, 2010”35 Hình B: xương mác được đặt trong lòng tủy của một đoạn xương ghép đồng loại, một đầu của đoạn xương đồng loại được cắt bỏ để nối cuống mạch. “Nguồn: Bakri K và cộng sự, 2008”36 Nhược điểm của phương pháp là kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi sự tham gia của chuyên gia vi phẫu và tỷ lệ biến chứng còn khá cao. Cũng trong nghiên cứu của Feltri (2023)34, biến chứng thường gặp nhất là gãy xương (15%), do sự bất tương thích về diện tích cắt ngang của mảnh ghép so với xương chi dưới dẫn đến gãy mỏi khi bệnh nhân bắt đầu chống chân chịu lực. Những biến chứng liên quan đến vị trí lấy mảnh ghép xuất hiện ở 7,3% trường hợp, bao gồm tổn thương thần kinh mác ở các mức độ, hoại tử da, đau kéo dài ... Người bệnh cũng không được phép chống chân chịu lực hoàn toàn sớm, đặc biệt là trong năm đầu tiên sau mổ vì nguy cơ gãy mảnh ghép do mỏi. Sự phì đại đầy đủ của xương mác sau khi ghép cần ít nhất 2 năm 37.