Luận án Tiến sĩ Y học: Các yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP dựa vào áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:159

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Các yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP dựa vào áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỷ lệ điều chỉnh PEEP, sự thay đổi chỉ số oxy hoá máu và cơ học hô hấp ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển có thông khí nhân tạo xâm nhập được cài đặt PEEP theo hướng dẫn của áp lực thực quản nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy; Xác định các yếu tố liên quan đến việc điều chỉnh PEEP cài đặt theo hướng dẫn của áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển có thông khí nhân tạo xâm nhập.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Các yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP dựa vào áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC TÚ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU CHỈNH PEEP DỰA VÀO ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC TÚ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU CHỈNH PEEP DỰA VÀO ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC MÃ SỐ: 9720103 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
i LỜI CẢM ƠN Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám Hiệu Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Ban Chủ Nhiệm Khoa Y - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Lãnh đạo Khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy, Phòng Đào tạo sau Đại học – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Ban Chủ nhiệm cùng tập thể Quý Thầy Cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu và Chống độc - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã luôn góp ý xây dựng, tạo điều kiện tối đa cho tôi từ lúc xây dựng đề cương, cho đến lúc tiến hành thu thập số liệu cũng như hoàn thành luận án này. Tôi xin được trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo, người đã trực tiếp hướng dẫn và dành thời gian tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp đã luôn hỗ trợ động viên tôi để hoàn thành luận án. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 09 năm 2024 Học viên Nguyễn Ngọc Tú
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi tên NGUYỄN NGỌC TÚ, là nghiên cứu sinh chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, khóa 2019 - 2022, xin cam đoan: (1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn của người hướng dẫn khoa học là PGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo; (2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ; (3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản than tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác. Tp. Hồ Chí Minh, ngày … tháng 09 năm 2024 Người hướng dẫn Tác giả thực hiện PGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo Nguyễn Ngọc Tú
iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn .................................................................................................................. i Lời cam đoan .............................................................................................................. ii Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt................................................v Danh mục bảng ......................................................................................................... ix Danh mục hình .......................................................................................................... xi Danh mục biểu đồ .................................................................................................... xii Danh mục sơ đồ....................................................................................................... xiii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. Tổng quan về hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ..........................................4 1.2. Điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ....................................................9 1.3. Các phương pháp tính áp lực xuyên phổi theo áp lực thực quản ..................12 1.4. Kỹ thuật đo áp lực thực quản .........................................................................18 1.5. Sử dụng áp lực xuyên phổi trong cài đặt PEEP ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển ...................................................................................................23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................33 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................33 2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................33 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................34 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................34 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc....................................................35 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................40 2.7. Quy trình nghiên cứu .....................................................................................45
iv 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ......................................................................49 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................51 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .....................................................................52 3.2. Tỷ lệ thay đổi PEEP và sự thay đổi chỉ số oxy hoá và cơ học hô hấp...........57 3.3. Yếu tố liên quan đến điều chỉnh Peep ...........................................................70 3.4. Kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân thay đổi PEEP ....................................79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................81 4.1. Đặc điểm chung .............................................................................................82 4.2. Tỷ lệ thay đổi PEEP và sự thay đổi chỉ số oxy hoá và cơ học hô hấp...........90 4.3. Yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP ........................................................104 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .........................................................................117 KẾT LUẬN ............................................................................................................118 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................119 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: CÁC THANG ĐIỂM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG Y ĐỨC PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
v DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AECC American-European Consensus Hội nghị đồng thuận Châu Âu – Conference Mỹ APACHE Acute Physiology and Chronic Hệ thống phân loại về sinh lý cấp II Health disease Classification tính và bệnh lý mạn tính II System II APRV Airway Pressure Release Thông khí khai phóng đường thở Ventilation ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp cấp tiến Syndrome triển ARDSNet Acute Respiratory Distress Mạng lưới Hội chứng suy hô hấp Syndrome Network cấp tiến triển BiPAP Bilevel positive airway pressure Áp lực đường thở dương hai thì BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CL Lung Compliance Độ giãn nở của phổi CMV Cytomegalovirus Vi-rút Cytomegalo CO2 Carbon dioxide Khí Carbon dioxide CPAP Continuous Positive Airway Thở áp lực dương liên tục Pressure Crs Respiratory system Compliance Độ giãn nở của hệ hô hấp CT Computerized tomography Cắt lớp vi tính DAMP Damage-Associated Molecular Phân tử liên quan đến tổn thương Patterns DPaw Airway Driving Pressures Áp lực đẩy đường thở
vi Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt DPL Transpulmonary Driving Áp lực đẩy xuyên phổi Pressure ECMO Extracorporeal Membrane Oxy hoá máu qua màng ngoài cơ Oxygenation thể Ees Esophageal Elastance Suất đàn thực quản EL Lung Elastance Suất đàn phổi Ers Respiratory system Elastance Suất đàn hệ hô hấp ESICM European Society of Intensive Hội Hồi sức tích cực Châu Âu Care Medicine FiO2 Fraction Of Inspired Oxygen Nồng độ oxy trong khí hít vào Hct Hematocrit Tỷ lệ phần trăm hồng cầu có trong máu HFNC High Flow Nasal Cannula Thở oxy dòng cao qua canula mũi IBW Ideal Body Weight Cân nặng lý tưởng ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực ISO International Organization for Tổ chức Tiêu chuẩn hoá quốc tế Standardization KTC Confidence interval Khoảng tin cậy KTPV Interquartile range Khoảng tứ phân vị NIV Non Invasive Ventilation Thở máy không xâm lấn NO Nitric oxide Khí Nitơ oxide PaCO2 Arterial Blood Carbon Dioxide Phân áp CO2 trong máu động Pressure mạch Palv Alveolar Pressure Áp lực phế nang PaO2 Arterial Blood Oxygen Pressure Phân áp oxy trong máu động mạch
vii Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Paw Airway Pressure Áp lực đường thở PEEP Positive End Expiratory Áp lực dương cuối thì thở ra Pressure PEEPi Intrinsic Positive End- Áp lực dương cuối thì thở ra nội Expiratory Pressure tại PEEPtot Total Positive End Expiratory Tổng Áp lực dương cuối thì thở ra Pressure Pes Esophageal Pressure Áp lực thực quản Pesee Esophageal Pressure At End Áp lực thực quản cuối thì thở ra Expiratory Pesi Esophageal Pressure At End Áp lực thực quản cuối thì hít vào Inspiration Pew Esophageal Wall Pressure Áp lực thành thực quản pH Pondus hydrogenii Độ hoạt động của hydro PL-exp Transpulmonary Pressure At Áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra End Expiratory PL-insp Transpulmonary Pressure At Áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào End Inspiration PLT Platelet Count Số lượng Tiểu cầu Ppl Pleural Pressure Áp lực màng phổi Pplat Plateau Pressure Áp lực bình nguyên Ptp (PL) Transpulmonary Pressure Áp lực xuyên phổi RASS Richmond Agitation Sedation Thang đo mức độ an thần Scale Richmond SCCM Society of Critical Care Hội Hồi sức tích cực Hoa Kỳ Medicine
viii Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt SD Standard deviation Độ lệch chuẩn SOFA Sequential organ failure Thang điểm đánh giá suy đa cơ assessment score quan SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hoà oxy máu ngoại vi Vbest The Best Volume Thể tích tốt nhất VILI Ventilator associated lung injury Tổn thương phổi do thở máy VIS Vasoactive-Inotropic Score Điểm thuốc vận mạch Vmax Maximal Volume Thể tích tối đa Vmin Minimal Volume Thể tích tối thiểu Vt Tidal Volume Thể tích khí lưu thông WBC White blood cell count Số lượng bạch cầu máu
ix DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Một số biến chứng và chống chỉ định của ống thông thực quản ..............18 Bảng 1.2. Giới hạn áp lực xuyên phổi được đề nghị ở bệnh nhân ARDS ................28 Bảng 1.3. Nghiên cứu cài đặt PEEP theo Pes ở bệnh nhân ARDS và béo phì .........32 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Berlin chẩn đoán ARDS ........................................................35 Bảng 2.2. Bảng phối hợp mức PEEP và FiO2 ...........................................................47 Bảng 2.3. Bảng phối hợp mức áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra và FiO2 ................48 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học ............................................................................52 Bảng 3.2. Mức độ nặng của bệnh nhân .....................................................................53 Bảng 3.3. Tình trạng huyết động ...............................................................................53 Bảng 3.4. Đặc điểm suy hô hấp cấp tiến triển...........................................................54 Bảng 3.5. Cài đặt máy thở ban đầu ...........................................................................55 Bảng 3.6. Khí máu động mạch ban đầu ....................................................................55 Bảng 3.7. Các thông số cơ học hô hấp ban đầu đo từ máy thở .................................56 Bảng 3.8. Kết cục điều trị..........................................................................................56 Bảng 3.9. Thủ thuật đặt sonde đo áp lực thực quản ..................................................57 Bảng 3.10. Mức PEEP sau khi điều chỉnh theo áp lực thực quản.............................58 Bảng 3.11. Mức thay đổi PEEP ................................................................................58 Bảng 3.12. Mức PEEP trước và sau tăng PEEP ở nhóm tăng PEEP ........................59 Bảng 3.13. Các thông số cơ học phổi ban đầu đo sau khi đo áp lực thực quản ........59 Bảng 3.14. Thay đổi chỉ số oxy hoá và cài đặt máy thở ...........................................66 Bảng 3.15. Thay đổi cơ học hô hấp...........................................................................66 Bảng 3.16. Thay đổi huyết động ...............................................................................69 Bảng 3.17. Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân ..................................................70 Bảng 3.18. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh ............................................................71 Bảng 3.19. Đặc điểm suy hô hấp cấp tiến triển và khí máu động mạch ...................72
x Bảng 3.20. Đặc điểm cài đặt máy thở và thông số cơ học hô hấp ............................73 Bảng 3.21. Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tăng PEEP .....................74 Bảng 3.22. Các yếu tố tiên lượng tăng PEEP............................................................74 Bảng 3.23. Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tăng PEEP .......................76 Bảng 3.24. Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tăng PEEP .....................77 Bảng 3.25. Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tăng PEEP .......................77 Bảng 3.26. Các điểm cắt BMI trong tiên lượng tăng PEEP ......................................78 Bảng 3.27. Kết cục điều trị ở nhóm bệnh nhân thay đổi PEEP so với nhóm bệnh nhân không thay đổi PEEP ...............................................................................79
xi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Xquang ngực thẳng ở bệnh nhân ARDS .....................................................8 Hình 1.2. Mối liên hệ của áp lực xuyên phổi (PL) thì thở ra tính toán từ Pes ở heo (a) và tử thi (b) bị tổn thương phổi ............................................................15 Hình 1.3. Đường cong áp lực-thể tích của bóng chèn trên một bệnh nhân ..............21 Hình 1.4. Thay đổi các áp lực ở thử nghiệm Baydur ................................................22 Hình 1.5. Biểu đồ thể hiện áp lực và thể tích từ một bệnh nhân có áp lực ...............25 Hình 1.6. Minh họa mô tả thử nghiệm PEEP giảm dần trên bệnh nhân ARDS để chọn mức PEEP tối ưu là 12 cmH2O................................................................26 Hình 2.1. Máy thở Elisa 800 có chức năng đo áp lực thực quản ..............................41 Hình 2.2. Bộ NutriVent đo áp lực thực quản ............................................................41 Hình 2.3. Cách xác định chuyền dài trên ống thông .................................................42 Hình 2.4. Thử nghiệm Baydur ..................................................................................43 Hình 4.1. Các thành phần độ giãn nở của hệ hô hấp ...............................................108
xii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại mức độ béo phì .....................................................................52 Biểu đồ 3.2. Bệnh lý nguyên phát dẫn đến ARDS ...................................................54 Biểu đồ 3.3. Kết cục điều trị tử vong .......................................................................57 Biểu đồ 3.4. Thay đổi PaO2/FiO2 .............................................................................60 Biểu đồ 3.5. Thay đổi PaCO2 ...................................................................................60 Biểu đồ 3.6. Thay đổi cài đặt PEEP .........................................................................61 Biểu đồ 3.7. Thay đổi cài đặt Vt ...............................................................................61 Biểu đồ 3.8. Thay đổi Pplat .......................................................................................62 Biểu đồ 3.9. Thay đổi Pes cuối thì thở ra ..................................................................62 Biểu đồ 3.10. Thay đổi Pes cuối thì hít vào ..............................................................63 Biểu đồ 3.11. Thay đổi PL cuối thì thở ra .................................................................63 Biểu đồ 3.12. Thay đổi PL cuối thì hít vào ...............................................................64 Biểu đồ 3.13. Thay đổi PL từ độ đàn hồi ..................................................................64 Biểu đồ 3.14. Thay đổi Crs ........................................................................................65 Biểu đồ 3.15. Thay đổi CL ........................................................................................65 Biểu đồ 3.16. Thay đổi nhịp tim ..............................................................................67 Biểu đồ 3.17. Thay đổi huyết áp trung bình .............................................................67 Biểu đồ 3.18. Thay đổi điểm VIS ............................................................................68 Biểu đồ 3.19. Thay đổi lactate máu ..........................................................................68 Biểu đồ 3.20. Đường cong ROC trong tiên lượng tăng PEEP ..................................75 Biểu đồ 3.21. Mối tương quan giữa BMI và PL cuối thì thở ra.................................76 Biểu đồ 3.22. Đường cong ROC của BMI tiên lượng tăng PEEP ............................78 Biểu đồ 4.1. Yếu tố nguy cơ điều chỉnh tăng PEEP sau khi đo Pes.........................106 Biểu đồ 4.2. Yếu tố nguy cơ tăng PEEP sau khi đo Pes theo mức độ béo phì ........116
xiii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................46 Sơ đồ 3.1. Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ..............................................................51 Sơ đồ 4.1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu.........................................................................81
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một tình trạng đe dọa tính mạng, được đặc trưng bởi sự giảm oxy hóa máu, kháng trị với các liệu pháp oxy thông thường. Sinh bệnh học của ARDS trải qua các giai đoạn: tiết dịch, tăng sinh và xơ hoá. Từ đó gây ra hiện tượng tăng tính thấm của hàng rào phế nang-mao mạch, ngập dịch trong lòng phế nang, dẫn đến rối loạn chức năng trao đổi khí 1. ARDS được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Berlin 2012, có cập nhWật vào năm 2023 của Hội Hồi sức tích cực Châu Âu (ESICM) 2. Với việc ứng dụng các phương pháp theo dõi và điều trị mới hiện nay, mặc dù tỷ lệ tử vong giảm 1,1% mỗi năm qua các giai đoạn, nhưng tỷ lệ tử vong chung ở người bệnh ARDS trong các nghiên cứu dao động khoảng 40%3,4. Chính vì có tỷ lệ tử vong cao, nên việc chẩn đoán và điều trị người bệnh ARDS vẫn đang là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng. Chiến lược thông khí bảo vệ phổi bao gồm hai thành tố chính là thể tích khí lưu thông thấp và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) phù hợp được nhiều tác giả ủng hộ để giảm tổn thương phổi. Việc chọn mức PEEP phù hợp ở người bệnh ARDS với mục đích cân bằng lợi ích giữa việc huy động phế nang (ngăn ngừa xẹp phổi, tạo điều kiện cho quá trình trao đổi khí…) với nguy cơ căng quá mức (chấn thương sinh lý, mất ổn định huyết động…). Mức PEEP phù hợp được xác định cho từng cá thể cụ thể dựa vào đặc điểm cơ học phổi và thành ngực khác nhau của mỗi bệnh nhân 5, tuy nhiên hiện nay việc chọn mức PEEP phù hợp còn nhiều quan điểm khác nhau. Có nhiều phương pháp nhằm xác định mức PEEP phù hợp như: cài PEEP theo hướng dẫn từ việc đo compliance, theo biểu đồ áp lực-thể tích, chỉ số stress, tỷ lệ phần trăm mở phổi trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực hoặc gần đây là việc ứng dụng của chụp cắt lớp trở kháng điện. Mỗi biện pháp nêu trên hiện vẫn còn nhiều hạn chế để áp dụng đồng loạt trên lâm sàng. Đo áp lực thực quản được sử dụng để ước đoán áp lực màng phổi, có thể giúp cho việc chuẩn độ mức PEEP phù hợp thông qua phân tích giá trị áp lực xuyên phổi ở hai thì hít vào và thở ra.
2 Việc ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật đo áp lực thực quản để tối ưu hoá cài đặt các thông số máy thở ở người bệnh ARDS hiện nay vẫn chưa được áp dụng một cách rộng rãi. Đây là kỹ thuật xâm lấn với chi phí cao, phải có máy thở chuyên biệt để đo, người đo phải được đào tạo qua các khoá huấn luyện. Do đó, cần có các nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ hiệu quả thông qua sự cải thiện chỉ số oxy hoá máu và cơ học hô hấp, cũng như dự đoán những bệnh nhân nào là đối tượng có liên quan đến áp lực xuyên phổi âm để thực hiện kỹ thuật đo áp lực thực quản. Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống hiệu quả của phương pháp này, cũng như tìm ra các yếu tố liên quan đến các đối tượng cần thiết sử dụng kỹ thuật đo áp lực thực quản trong việc chuẩn độ mức PEEP. Đó cũng chính là lý do mà nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện để tài này.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ điều chỉnh PEEP, sự thay đổi chỉ số oxy hoá máu và cơ học hô hấp ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển có thông khí nhân tạo xâm nhập được cài đặt PEEP theo hướng dẫn của áp lực thực quản nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy 2. Xác định các yếu tố liên quan đến việc điều chỉnh PEEP cài đặt theo hướng dẫn của áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển có thông khí nhân tạo xâm nhập.
4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1.1.1. Lịch sử và định nghĩa hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một hội chứng lâm sàng cấp tính được đặc trưng bởi phản ứng viêm gây tăng tính thấm thành mạch phổi và mất các vùng phổi được thông khí 6. Bệnh nhân ARDS thường biểu hiện chung một bệnh cảnh lâm sàng giảm oxy hoá máu và tổn thương phổi hai bên mà không thể lý giải do tim hoặc bệnh phổi mạn tính, đi kèm với các rối loạn sinh lý như tăng khoảng chết sinh lý và giảm độ dãn nở hệ hô hấp 6. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân này lại có sự không đồng nhất về yếu tố khởi phát, hình ảnh học, đặc điểm cơ học hô hấp và các dấu ấn sinh học, dẫn đến đáp ứng khác nhau với các biện pháp điều trị 7. Vì vậy, việc đánh giá và phân loại dưới nhóm bệnh nhân ARDS để lựa chọn điều trị tối ưu và cá thể hóa ngày càng được quan tâm trong thực hành lâm sàng. Tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân Hồi sức tích cực có sự dao động giữa các nghiên cứu, tùy thuộc vào thời điểm nghiên cứu, đặc điểm địa lý và quần thể, loại hình ICU và định nghĩa ca bệnh 8. Trong nghiên cứu LUNG SAFE được tiến hành trên 50 quốc gia toàn cầu, ARDS chiếm tỷ lệ 10,4% bệnh nhân ICU và 23,4% bệnh nhân thở máy 9 . Tỷ lệ này tương đồng với một nghiên cứu tại Anh cho thấy 12,5% bệnh nhân nhập ICU được chẩn đoán ARDS 10. Trong khi đó, tại châu Á, tỷ lệ ARDS được báo cáo chiếm 3,57% bệnh nhân nhập ICU tại Trung Quốc trong giai đoạn 2016 – 2018, và chiếm 7% bệnh nhân thở máy tại các nước thu nhập trung bình – thấp ở Nam và Đông Nam Á 11 12. Trong nhóm bệnh nhân ARDS nhập ICU, tỷ lệ ARDS vừa và nặng được ghi nhận lên đến 70 – 90% 9 11 12. Hiện nay ARDS vẫn là một trong những gánh nặng y tế tại các khoa Hồi sức do tỷ lệ tử vong cao và những hậu quả kéo dài sau đó. Tỷ lệ tử vong nội viện của ARDS được báo cáo thống nhất qua các nghiên cứu vào khoảng 40 – 50% 9 10 11 12.
5 Bệnh nhân ARDS mức độ càng nặng có tỷ lệ tử vong càng cao, với ARDS mức độ vừa là 40% và ARDS mức độ nặng là 46 – 56% 9 11. Trong một nghiên cứu trên 126 bệnh nhân ARDS nhập viện tuyến cuối ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong nội viện là 57,1% và có sự khác biệt tùy theo mức độ nặng của ARDS vào ngày thứ 3 13 . Mặc dù tử vong do ARDS có xu hướng giảm trong giai đoạn 1994 – 2006 với tốc độ 1,1% mỗi năm, một báo cáo gần đây tại Hoa Kỳ lại cho thấy tử vong do ARDS hiệu chỉnh theo tuổi không thay đổi trong giai đoạn 2014 – 2018 8 14. Điều này có thể được giải thích nhờ sự ra đời của các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích lưu thông thấp qua việc giảm thiểu tổn thương phổi do thở máy vào những năm 2000 2. Sau đó, các thử nghiệm lâm sàng về các biện pháp điều trị khác không chứng minh được lợi ích rõ rệt, trong đó có việc cài đặt PEEP ở bệnh nhân ARDS 2. Từ khi được mô tả lần đầu vào năm 1967 cho đến năm 1994, ARDS mới có định nghĩa thống nhất đầu tiên bởi Hội nghị Đồng thuận Mỹ - Âu (AECC), là tình trạng giảm oxy máu cấp tính với tỷ số P/F ≤ 200 mmHg kèm thâm nhiễm hai bên trên Xquang ngực và áp lực động mạch phổi bít ≤18 mmHg 15 . Tuy nhiên, định nghĩa AECC 1994 đã bộc lộ nhiều hạn chế trong việc nhận diện bệnh nhân ARDS như không xác định thời gian khởi phát cụ thể, không xem xét đến ảnh hưởng của PEEP với tỷ số P/F, hay bỏ sót bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động mạch phổi bít do truyền dịch lượng nhiều. Sau đó, định nghĩa Berlin 2012 được đề xuất và sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm và thực hành lâm sàng cho đến ngày nay, sau đó có cập nhật vào năm 2023 của Hội Hồi sức tích cực Châu Âu (ESICM) 2. 1.1.2. Sinh bệnh học của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS có thể được khởi phát bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm các nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm khuẩn huyết, chiếm 3/4 số trường hợp ARDS, trong đó viêm phổi là nguyên nhân phổ biến hơn các nhiễm khuẩn ngoài phổi 9. Tác nhân gây viêm phổi cũng rất đa dạng, từ các vi rút và vi khuẩn thường gặp như cúm, phế cầu, tụ cầu và trực khuẩn Gram âm,