Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Đo lường chỉ số không công bằng ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú ở Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:84

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong việc đi khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của người Việt Nam để từ đó đưa ra các gợi ý chính sách. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Đo lường chỉ số không công bằng ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM ---------------------------- ĐẶNG THỊ THANH HẢI ĐO LƯỜNG CHỈ SỐ KHÔNG CÔNG BẰNG NGANG TRONG KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ Ở VIỆT NAM Chuyên ngành : Kinh tế phát triển Mã số : 60.31.01.05 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM KHÁNH NAM TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu có tính độc lập riêng, chưa được công bộ nội dung ở bất kỳ đâu; các số liệu, các nguồn trích dẫn trong luận văn được chú thích nguồn gốc rõ ràng, trung thực. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan của tôi. Học viên thực hiện Đặng Thị Thanh Hải
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU ................................................................................... 1 1.1 ĐặT VấN Đề ...................................................................................................... 1 1.2 MụC TIÊU VÀ CÂU HỏI NGHIÊN CứU ................................................................. 2 1.2.1 Mục tiêu nghiên cứu .................................................................................... 2 1.2.2 Câu hỏi nghiên cứu ..................................................................................... 2 1.3 ĐốI TƯợNG VÀ PHạM VI NGHIÊN CứU ............................................................... 3 1.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU ............................................................................ 3 1.5 KếT CấU Đề TÀI ................................................................................................ 3 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN ........................................................................... 5 2.1 MộT Số KHÁI NIệM ........................................................................................... 5 2.1.1 Định nghĩa Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ..................................................... 5 2.1.2 Định nghĩa công bằng về sức khỏe, công bằng theo chiều ngang. ............. 5 2.1.3 Công bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe ................................................... 8 2.2 PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯờNG VÀ GIảI THÍCH KHÔNG CÔNG BằNG THEO CHIềU NGANG ................................................................................................................... 10 2.2.1 Đo lường bất bình đẳng ............................................................................ 10 2.2.2 Phân biệt bất bình đẳng và không công bằng ........................................... 14 2.2.3 Đo lường không công bằng theo chiều ngang .......................................... 16 2.2.4 Giải thích không công bằng theo chiều ngang ......................................... 19 2.3 TÓM TắT CÁC NGHIÊN CứU CÓ LIÊN QUAN..................................................... 20 2.4 KHUNG KHÁI NIệM ........................................................................................ 21 CHƯƠNG 3. MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU ........................................................... 25 3.1 KHUNG PHÂN TÍCH CủA NGHIÊN CứU ............................................................ 25
3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯờNG Sự KHÔNG CÔNG BằNG THEO CHIềU NGANG TRONG KHÁM CHữA BệNH NGOạI TRÚ ................................................................................. 26 3.3 CÁC BIếN TRONG MÔ HÌNH ............................................................................ 31 3.3.1 Biến phụ thuộc ........................................................................................... 31 3.3.2 Các biến độc lập ........................................................................................ 31 3.4 Xử LÝ Dữ LIệU................................................................................................ 34 CHƯƠNG 4. THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH NGOAI TRÚ Ở VIỆT NAM ....................................................................................................... 35 4.1 THựC TRạNG KHÁM CHữA BệNH NGOạI TRÚ ................................................... 35 4.2 THựC TRạNG BảO HIểM Y Tế. .......................................................................... 37 4.2.1 Tỷ lệ bao phủ của BHYT 2005-2010 ......................................................... 37 4.2.2 Thực trạng bảo hiểm y tế........................................................................... 38 4.3 THựC TRạNG CHI TIÊU CHO Y Tế..................................................................... 40 4.3.1 Tỷ trọng chi tiêu theo khu vực thành thị - nông thôn ................................ 40 4.3.2 Tỷ trọng chi tiêu theo ngũ phân vị thu nhập ............................................. 41 4.3.3 Tỷ trọng chi tiêu theo giới tính .................................................................. 42 CHƯƠNG 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 44 5.1 CÁC NHÂN Tố ảNH HƯởNG ĐếN KHÁM CHữA BệNH NGOạI TRÚ ....................... 44 5.2 BấT BÌNH ĐẳNG VÀ KHÔNG CÔNG BằNG LIÊN QUAN ĐếN THU NHậP ............... 47 5.3 GIảI THÍCH KHÔNG CÔNG BằNG THEO CHIềU NGANG ..................................... 49 5.3.1 Tính toán cầu dự báo được chuẩn hóa gián tiếp theo các nhóm thu nhập 49 5.3.2 Phân tích chỉ số tập trung ......................................................................... 52 CHƯƠNG 6. KẾT LUẬN .................................................................................... 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHẦN PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Mô hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe .................................. 7 Hình 2.2: Đường cong tập trung của chỉ số sử dụng dịch vụ y tế ............................ 13 Hình 2.3: Khung khái niệm đo lường không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú của người dân Việt Nam ................................................ 23 Hình 3.1: Khung phân tích của đề tài ....................................................................... 25 Hình 3.2: Quy trình phân tích của đề tài .................................................................. 30 Hình 4.1: Tỷ lệ bao phủ của BHYT 2005-2010 (Đơn vị tính: %) ........................... 37 Hình 4.2: Tỷ trọng chi tiêu cho khám chữa bệnh ngoại trú ở khu vực thành thị - nông thôn trong giai đoạn 2002 – 2010. ................................................................... 40 Hình 4.3: Tỷ trọng chi tiêu cho khám chữa bệnh ngoại trú phân theo 5 nhóm thu nhập trong giai đoạn 2002 – 2010 ............................................................................ 41 Hình 5.1: Đường cong tập trung về chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ở Việt Nam 48 Hình 5.2: Đường cong tập trung về số lần khám chữa bệnh ngoại trú ở Việt Nam.48 Hình 5.3: Đồ thị phân bố chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (thực tế, tính toán cầu dự báo và tiêu chuẩn) theo các nhóm thu nhập ........................................................ 50 Hình 5.4: Đồ thị phân bố số lần khám chữa bệnh ngoại trú (thực tế, tính toán cầu dự báo và tiêu chuẩn) theo các nhóm thu nhập. ............................................................ 51
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Tóm tắt một số định nghĩa ......................................................................... 6 Bảng 2.2: Phân biệt bất bình đẳng và không công bằng về sức khỏe ...................... 15 Bảng 3.1: Mô tả các biến trong mô hình .................................................................. 32 Bảng 4.1: Tỷ lệ người có khám chữa bệnh trong 12 tháng qua chia theo thành thị nông thôn, vùng, 5 nhóm thu nhập (Đơn vị tính : %) ............................................. 36 Bảng 4.2: Tỷ lệ người khám chữa bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miễn phí chia theo 5 nhóm thu nhập, thành thị nông thôn, vùng, giới tính .................................................................................................................................. 38 Bảng 4.3: Chi tiêu y tế bình quân 1 người có khám chữa bệnh trong 12 tháng qua chia theo hình thức điều trị và giới tính.................................................................... 42 Bảng 5.1: Kết quả hồi quy ........................................................................................ 45 Bảng 5.2: Phân bố chi phí (thực tế, tính toán cầu dự báo và tiêu chuẩn) khám chữa bệnh ngoại trú theo các nhóm thu nhập (Đơn vị tính: ngàn đồng) ........................... 49 Bảng 5.3: Phân bố số lần (thực tế, tính toán cầu dự báo và tiêu chuẩn) khám chữa bệnh ngoại trú theo các nhóm thu nhập (Đơn vị tính: ngàn đồng) ........................... 51 Bảng 5.4: Phân tích chỉ số tập trung số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (Decomposition of concentration index ) ................................................................. 53
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CI (Concentration Index) Chỉ số tập trung HI (Horizontal Inequity Index) Chỉ số không công bằng theo chiều ngang OLS (Ordinary Least Squares) Bình phường tối thiểu thông thường WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới UNICEF (United Nations Children’s Fund) Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc IFM (International Monetary Fund) Quỹ tiền tệ quốc tế WTO (World Trade Organization) Tổ chức thương mại thế giới PAHE (Partnership for Action in Health Nhóm hợp tác hành động vì công bằng Equity) sức khỏe VHLSS 2010 Bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2010 BHYT Bảo hiểm y tế
1 CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU 1.1 Đặt vấn đề Dân số khỏe mạnh là yếu tố cần thiết cho phát triển kinh tế, xã hội. Dân số khỏe mạnh nâng cao chất lượng sống, tăng năng suất lao động của lực lượng lao động, tạo điều kiện tốt cho giáo dục, tăng sức mạnh cộng đồng, giảm đói nghèo cũng như các rào cản xã hội (WHO, 2000). Tuy nhiên, đánh giá sức khỏe của dân số không thể chỉ đơn thuần dựa trên các kết quả về sức khỏe, những sáng kiến và chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn phải căn cứ vào mức độ công bằng trong phân bố sức khỏe trong xã hội. Công bằng ngang trong việc sử dụng chăm sóc sức khỏe được định nghĩa là “những người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngang nhau thì sẽ được chăm sóc ngang nhau, không phân biệt các đặc điểm khác như thu nhập, chủng tộc, nơi cư trú” (Wagstaff A, van Doorslaer E và Paci P,1991). Công bằng trong y tế và tiếp cận công bằng tới chăm sóc sức khỏe là mục tiêu chính trong hầu hết các chính sách y tế. Vậy hiểu biết về các nguyên nhân của sự bất bình đẳng trong sử dụng và chăm sóc sức khỏe là một điều kiện tiên quyết: “Đối với thiết kế các chính sách phù hợp” (Lairson et al., 1995). Trong khi Whitehead (1992) chỉ ra rằng: “Mục tiêu tiếp cận công bằng dựa trên nguyên tắc chăm sóc sức khỏe cần được cung cấp theo nhu cầu, chứ không phải dựa trên các yếu tố như là sự sẵn lòng chi trả”. Phương pháp thích hợp để đo sự không công bằng ngang (HI) trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đóng một vai trò quan trọng trong việc góp phần vào sự phát triển của chính sách công phù hợp cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nghiên cứu về công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế đã được nghiên cứu rất lâu trên thế giới và các nghiên cứu cho thấy nhu cầu sức khỏe của người dân không được giải quyết một cách công bằng ở nhiều nước phát triển và đang phát triển (Gundgaard J, 2006). Các bằng chứng cũng cho thấy rằng sau khi kiểm soát nhu cầu, phân phối chăm sóc sức khỏe có lợi cho người giàu rất nhiều vượt so phân phối chăm sóc sức khỏe cho người nghèo (Doorslaer, 2004).
2 Hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam là một hệ thống hỗn hợp cung cấp dịch vụ công tư với phần lớn là khu vực công. Bên cạnh một số thành tựu thì chất lượng cung cấp dịch vụ y tế vẫn còn thiếu và kém cho người dân (JAHR, 2011, 2012). Khảo sát mức sống dân cư Việt Nam đã báo cáo một khoảng cách giữa người giàu và người nghèo về sử dụng chăm sóc sức khỏe trong các giai đoạn khác nhau (Tổng cục thống kê, 2004-2010). Một nghiên cứu khác cũng báo cáo rằng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam thay đổi trong nhiều năm (Thoa NT và Lindholm L et al, 2013). Tuy nhiên có rất ít thông tin về mức độ không công bằng theo chiều ngang trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam (PAHE, 2011). Vì những lý do trên, tác giả chọn nghiên cứu “ĐO LƯỜNG CHỈ SỐ KHÔNG CÔNG BẰNG NGANG TRONG KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ Ở VIỆT NAM”. 1.2 Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu 1.2.1 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong việc đi khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của người Việt Nam để từ đó đưa ra các gợi ý chính sách.Một số mục tiêu cụ thể :  Xác định các yếu tố thuộc về nhu cầu và các yếu tố không phải nhu cầu có tác động đến việc đi khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân.  Đo lường chỉ số bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang trong số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân ở Việt Nam. 1.2.2 Câu hỏi nghiên cứu Để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài tập trung trả lời những câu hỏi sau:  Số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân phụ thuộc vào những yếu tố nào?  Mức độ bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang trong số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân ở Việt Nam như thế nào?
3 1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đề tài nghiên cứu việc chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (bao gồm khu vực công lập và tư nhân) của người dân Việt Nam, sử dụng bộ dữ liệu khảo sát mức sống dân cư năm 2010 (VHLSS 2010) được thực hiện trên phạm vi cả nước. Đề tài tập trung phân tích các yếu tố thuộc về đặc tính cá nhân và các yếu tố kinh tế - xã hội có tác động đến việc khám chữa bệnh ngoại trú của một cá nhân. 1.4 Phương pháp nghiên cứu Đề tài sử dụng kết hợp hai phương pháp chính sau: (i) Phương pháp thống kê: Tổng hợp, phân tích số liệu y tế và chăm sóc sức khỏe y tế ở các tỉnh thành trong cả nước qua bộ số liệu VHLSS 2010, Bộ y tế, Quỹ dân số Liên hiệp quốc tại Việt Nam (UNFPA) và nhóm Hợp tác Hành động vì Công bằng sức khỏe ở Việt Nam (PAHE). (ii)Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm: đề tài sử dụng phương pháp hồi quy OLS để xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, mô hình Poisson trong xác định các nhân tố ảnh hưởng đến số lần khám chữa bệnh ngoại trú và xác định nhân tố nào thuộc về nhu cầu, nhân tố nào không thuộc về nhu cầu.Từ kết quả hồi quy, uớc lượng các hệ số trong mô hình, kiểm định mức phù hợp và ý nghĩa thống kê của mô hình và uớc lượng chỉ số bất bình đẳng và chỉ số không công bằng về khám chữa bệnh sử dụng phương pháp được phát triển bởi van Doorslaer, Wagstaff (1991). 1.5 Kết cấu đề tài Đề tài nghiên cứu gồm 6 chương như sau: Chương 2: Tổng quan cơ sở lý thuyết. Chương này trình bày tổng quan về các khái niệm và định nghĩa bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang,phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu. Chương 3: Mô hình nghiên cứu. Chương này đề cập đến các biến sử dụng trong mô hình, quy trình xử lý, tinh lọc dữ liệu từ bộ VHLSS 2010 và đưa ra các bước để thực hiện nghiên cứu.
4 Chương 4: Thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam.Chương này tập trung mô tả tổng quát thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam theo một số đặc tính của cá nhân. Chương 5: Kết quả nghiên cứu. Nội dung trình bày kết quả kiểm định mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến việc chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, giải thích và phân tích kết quả mô hình; tính chỉ số bất bình đẳng, phân tích chỉ số bất bình đẳng, làm cơ sở để tính chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Chương 6: Kết luận và kiến nghị. Phần này sẽ tóm lược những kết quả quan trọng của đề tài, từ đó kiến nghị một số chính sách nhằm đảm bảo công bằng trong chi phí khám chữa bệnh ngoại trú cho mọi người; đồng thời trình bày hạn chế của nghiên cứu và đề xuất những hướng nghiên cứu tiếp theo.
5 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN Chương này trình bày tóm tắt các khái niệm và định nghĩa về công bằng sức khỏe và công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế, phương pháp đo lường không công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế được sử dụng phổ biến hiện nay. Sau cùng là tóm tắt một số nghiên cứu trước về đánh giá mức độ không công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế. 2.1 Một số khái niệm 2.1.1 Định nghĩa Nhu cầu chăm sóc sức khỏe Đo lường không công bằng theo chiều ngang gắn liền với khái niệm nhu cầu” trong suốt nghiên cứu. Về cơ bản, nhu cầu thường gắn với trạng tháibệnh tật – người càng ốm yếu thì càng cónhu cầu cao đối với chăm sóc sức khỏe.Culyer và Wagstaff (1993) cho rằng nhu cầu này nhắm đến một mức sức khỏe cao hơn trong tương lai bằng cách nhận được sự chăm sóc (dự phòng) trong hiện tại.Vì vậy Culyer và Wagstaffđịnh nghĩa nhu cầu chính là khả năng hưởng lợi của mỗi cá nhân từ sự chăm sóc sức khỏe. 2.1.2 Định nghĩa công bằngvề sức khỏe, công bằng theo chiều ngang. Vẫn còn nhiều khái niệm công bằng sức khỏe mặc dù mối quan tâm đến công bằng sức khỏe đã có từ lâu trên thế giới. Theo trường phái công bằng trong phân phối nguồn lực (Resource based Principles), công bằng sức khỏe được thể hiện dưới góc độ công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Theo đó công bằng theo hai dạng là công bằng theo chiều ngang và công bằng theo chiều dọc:  Công bằng theo chiều ngang nghĩa là những người có nhu cầu sức khỏe ngang nhau (giống nhau) thì sẽ được chăm sóc như nhau.  Công bằng theo chiều dọc nghĩa là người có nhu cầu sức khỏe khác nhau sẽ nhận được sự chăm sóc khác nhau một cách hợp lý. Chăm sóc sức khỏe đạt được cân bằng khi phân bổ nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe. Do đó sự phân bổ nguồn lực
6 cho y tế, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế phải dựa trên nhu cầu chứ không phải phụ thuộc vào khả năng tài chính (PAHE,2011). Trong khi đó, trường phái công bằng phúc lợi cho rằng sức khỏe được thể hiện chính ở sự công bằng về tình trạng sức khỏe. Theo Whitehead (1990, 2000) không công bằng sức khỏe được thể hiện ở sự khác biệt sức khỏe mà những khác biệt này có thể phòng tránh được. Culyer và Wagstaff (1993) cho rằng công bằng sức khỏe bao gồm phân bổ nguồn lực theo nhu cầu, công bằng trong tiếp cận và sử dụng nguồn lực và công bằng về tình trạng sức khỏe. Bảng tóm tắt các định nghĩa sau đây sẽ thấy sự thay đổi theo thời gian về quan niệm Công bằng sức khỏe. Một số định nghĩa nêu trong bảng tập trung vào 2 thành tố chính: công bằng y tế (phân bổ nguồn lực, chất lượng dịch vụ y tế, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu) và công bằng về tình trạng sức khỏe . Bảng 2.1: Tóm tắt một số định nghĩa STT Tác giả Định nghĩa 1 Mooney và Công bằng theo chiều ngang (horizontal equity): Những cộng sự, 1983 người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau. Công bằng theo chiều dọc (vertical equity): Người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn. 2 Aday, 1984 Chăm sóc sức khỏe đạt mức công bằng khi phân bổ nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe. 3 Whitehead, Thiếu công bằng về sức khỏe được thể hiện ở sự khác biệt 1992 về sức khỏe mà những khác biệt này có thể phòng tránh được. 4 Culyer & Công bằng y tế bao gồm: 1) Phân bổ nguồn lực theo nhu Wagstaf, 1993 cầu, 2) Công bằng trong tiếp cận và sử dụng nguồn lực và 3) Công bằng về tình trạng sức khỏe.
7 5 Hiệp hội quốc tế Công bằng sức khỏe là không còn sự khác biệt một cách vì công bằng y có hệ thống hoặc sự khác biệt không đáng có trong một tế,2005 hoặc nhiều khía cạnh của sức khỏe giữa các nhóm có hoàn cảnh xã hội, kinh tế, địa lý, nhân khẩu khác nhau. (Nguồn : Braveman, 2006) Điểm chung của hầu hết các định nghĩa công bằng là ý tưởng sự khác biệt nào đó về sức khỏe là không công bằng (hầu hết thường được gọi là bất bình đẳng về sức khỏe). Công bằng về sức khỏe nghĩa là cơ hội được khỏe mạnh bằng nhau cho toàn xã hội, hàm ý rằng các nguồn lực được phân bổ và quy trình được thiết kế theo cách mà khả năng cao nhất là di chuyển theo hướng cân bằng kết quả sức khỏe của nhóm xã hội có lợi thế hơn với kết quả của nhóm tương ứng thiệt thòi nhất. Hiện nay, cách nhìn về Công bằng sức khỏe đã mở rộng hơn, đó chính là mô hình “Các yếu tố xã hội ảnh hưởng lên sức khỏe và công bằng sức khỏe” (Social Determinants of Health và health equity). (WHO, 2008) Hình 2.1: Mô hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe
8 Định nghĩa Công bằng sức khỏe gắn liền với mô hình Social Determinants of Health của WHO: “Công bằng sức khỏe là tình trạng không còn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phòng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội”. Như vậy, Công bằng sức khỏe được thể hiện trong năm lĩnh vực cơ bản sau: a. Công bằng trong phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế. b. Công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế. c. Công bằng trong chất lượng dịch vụ và chăm sóc y tế. d. Công bằng trong các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến sức khỏe như: Nước sạch vệ sinh môi trường, dinh dưỡng an toàn thực phẩm, môi trường sống, môi trường làm việc,giáo dục và các yếu tố liên quan đến hành vi nguy cơ e. Công bằng về tình trạng sức khỏe. 2.1.3 Công bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nhiều tác giả đưa ra những khái niệm khác nhau về công bằng sức khỏe từ những khía cạnh cụ thể theo những cách khác nhau liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏevà điều trị y khoa. Theo Starfield (2001),cóhai loại công bằng khác nhau: công bằng theo chiều ngang (điều trị bằng nhau cho những nhu cầu sức khỏe giống nhau) và công bằng theo chiều dọc (điều trị khác nhau cho những nhu cầu sức khỏe cá nhân khác nhau theo một cách hợp lý, nghĩa là người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn. Khái niệm công bằng chăm sóc sức khỏe nghĩa là sự khác biệt không tồn tại ở nơi nhu cầu bằng nhau, hoặc dịch vụ y tế được mở rộng tồn tại ở nơi có nhu cầu lớn hớn.Trong chăm sóc sức khỏe nó được phản ánh không bằng nhau, tức là điều trị nhiều hơn cho người có tình trạng nặng hơn những người bị bệnh không nặng.
9 WHO (1996) định nghĩa công bằng chăm sóc sức khỏe là: cách mà nguồn lực được phân bổ cho chăm sóc sức khỏe ; cách mà dịch vụ được phân phối và cách mà dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chi trả. Theo cách tiếp cận này, cách mà chăm sóc sức khỏe được chi trả là hoàn toàn công bằng nếu tỷ lệ giữa tổng đóng góp về sức khỏe và tổng chi tiêu hàng hóa không phải là thức ăn là giống hệt nhau cho tất cả gia đình, bất kể thu nhập, tình trạng sức khỏe hoặc việc sử dụng hệ thống y tế. Khái niệm công bằng trong mối quan hệ với hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể đề cập đến sự khác biệt như nhau về tình trạng, việc sử dụng hoặc tiếp cận đối với sức khỏe giữa các nhóm kinh tế-xã hội, nhân khẩu học, dân tộc hay giới tính khác nhau. Tuy nhiên trong quá trình cải cách hệ thống y tế đều nhấn mạnh đến sự công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế. Khi kỹ thuật y khoa trở nên tiến bộ hơn và chính phủ tuyên bố giới hạn năng lực tài chính để cung cấp sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe phổ thông, thì định nghĩa công bằng hầu hết được sử dụng chung là một định nghĩa hạn chế nhất (Linares-Pesrez N và López –Arellano O, 2008). Travassos và đồng nghiệp (2000) cho rằng không phải tất cả các nhân tố quyết định bất bình đẳng về sức khỏe đều có thể quyết định bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế; nói cách khác, đạt được bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế không đảm bảo bình đẳng trong kết quả. Bắt đầu từ tiền đề nhu cầu chăm sóc sức khỏe được quyết định chung cho xã hội, các tác giả này nhận thấy việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quyết định bởi nhu cầu của dân số và đặc tính của loại dịch vụ này cung cấp. Cụ thể là đặc tính của thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các thành phần của hổn hợp công/tư, cấu trúc tài chính, dạng thanh toán (Linares-Pesrez N và López –Arellano O, 2008). Ngoài ra, nghiên cứu hệ thống thêm một số khái niệm mà trong đời sống, các khái niệm dưới đây hay được sử dụng lẫn với nhau mà ít gâyra sự khác biệt. Tuy nhiên khi muốn đo lường và so sánh chúng trong khoa học, những thuật ngữ này có sự khác biệt vì chúng bao hàm những thành tố khác nhau và điều này đặc biệt quan trọng.
10  Công bằng (Equity): Là một khái niệm được xây dựng dựa trên những đánh giá về chuẩn mực đạo đức, nó thể hiện tính phù hợp và sự cân đối giữa nhu cầu với các yếu tố khác như năng lực, nguồn lực, dịch vụ, sản phẩm và chất lượng.  Công bằng y tế (Equity in health care): Hay còn được gọi là Công bằng trong chăm sóc sức khỏe bao hàm sự công bằng trong phân bổ nguồn lực cho y tế, tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế dựa trên nhu cầu. Công bằng y tế chỉ là một thành tố trong Công bằng sức khỏe .  Chênh lệch sức khỏe (Health Inequalities hay Health Disparities): Là sự khác biệt về tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc hoặc một tình trạng sức khỏe cụ thể (CDC, Promoting Equity in health, 2008)  Bình đẳng (Equality): Là sự ngang bằng nhau về một tình trạng nào đó, ví dụ: ngang bằng về địa vị kinh tế, chính trị, thể lực, trí lực. Bất bình đẳng về sức khỏe có thể được định nghĩa là sự khác nhau về tình trạng sức khỏe hoặc sự phân phối của các yếu tố quyết định sức khỏe giữa các nhóm dân số khác nhau. Ví dụ, sự khác nhau về sự thích ứng nhanh giữa dân số già và dân số trẻ hoặc sự khác nhau về tỷ lệ sinh giữa các nhóm thuộc các tầng lớp xã hội khác nhau (WHO,2008) 2.2 Phương pháp đo lườngvà giải thích không công bằng theo chiều ngang Nghiên cứu này đề cập đến phương pháp đo lường bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang. Phương pháp được phát triển bởi Wagstaff,van Doorslaervà những tác giả khác (2008). 2.2.1 Đo lường bất bình đẳng 2.2.1.1 Ngũ phân vị gia quyền theo dân số Một phương pháp được sử dụng rộng rãi để mô tả bất bình đẳng trong các chỉ số sức khỏe là lập bảng chỉ số kết quả theo nhóm ngũ phân vị gia quyền theo dân số. Một nhóm ngũ phân vị tức là 20% (1/5) số đơn vị trong nhóm đối tượng nhất định (chẳng hạn như các cá nhân trong nhóm dân cư), thường được xếp hạng (xếp thứ tự) theo chỉ số nào đó về mức sống, như mức tiêu dùng đầu người hộ gia đình
11 hoặc chỉ số giàu nghèo. Các nhóm ngũ phân vị có thể được sử dụng cho mọi dạng đơn vị, kể cả cá nhân, hộ gia đình, số sinh, số chết, phụ nữ, trẻ em hoặc thậm chí là tỉnh. Nếu đơn vị tính là tất cả các cá nhân trong một nhóm dân cư thì các nhóm ngũ phân vị được tính theo gia quyền dân số và chỉ 20% trên tổng dân số. Tất cả nhóm ngũ phân vị sử dụng trong bài là đều là ngũ phân vị gia quyền theo dân số, được xác định trên cơ sở tổng dân số và được xếp hạng theo một trong số các chỉ số mức sống (ví dụ mức thu nhập đầu người hộ gia đình). Trong bài, 20% dân số nghèo nhất được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo nhất”, nhóm 20% dân số nghèo thứ hai được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo thứ hai” và cứ tiếp như thế cho đến nhóm giàu nhất. Các ngũ phân vị gia quyền theo dân số này cũng được sử dụng để phân tích tất cả các chỉ số kết quả. Chẳng hạn, khi xét sự biến động chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo nhóm ngũ phân vị, các nhóm ngũ phân vị được xác định trên cơ sở tổng dân số (cả 2 giới tính nam , nữ và mọi độ tuổi) chứ không dựa trên số lượng nam hay nữ hay trong độ tuổi lao động. Điều này có nghĩa là tần suất tương đối theo các nhóm ngũ phân vị khác nhau phụ thuộc vào tham số phân tích. Ví dụ khi lập bảng kê trung vị số trẻ em từng được sinh ra của phụ nữ tuổi 15-19 theo ngũ phân vị gia quyền theo dân số thì số lượng phụ nữ ở mỗi nhóm ngũ phân vị thường khác nhau giữa các nhóm ngũ phân vị (nghĩa là không phải chính xác 20% số phụ nữ thuộc từng nhóm ngũ phân vị). Mặc dù lập bảng nhóm ngũ phân vị đang được sử dụng rất rộng rãi để mô tả bất bình đẳng trong các chỉ số sức khỏe và các chỉ số khác nhưng phương pháp này vẫn có một số hạn chế nhất định. Thứ nhất, kết quả phụ thuộc vào loại đơn vị được sử dụng để hình thành nhóm ngũ phân vị, chẳng hạn như tổng dân số, số hộ gia đình hay một đơn vị nào khác liên quan đến tham số được phân tích. Thứ hai việc sử dụng các chỉ số mức sống khác để xác định nhóm ngũ phân vị đồng nghĩa với việc các đơn vị tính được phân loại vào các nhóm ngũ phân vị nhất định nhiều khả năng sẽ biến động khi sử dụng chỉ số mức sống khác nhau. Điều này có thể ảnh hưởng
12 đáng kể đến kết quả nếu tham số phân tích có độ lệch đối xứng cao hoặc nếu tham số được phân tích không xuất hiện thường xuyên. Cả hai hạn chế trên đều gây ra sự thiếu ổn định khi mô tả bất bình đẳng bằng phương pháp ngũ phân vị. Phương pháp đường cong tập trung không có những hạn chế này bởi vì nó không đòi hỏi sắp xếp cá nhân theo nhóm như nhóm ngũ phân vị. 2.2.1.2 Đường cong tập trung Đường cong tập trung là một loại đồ thị dùng để biểu diễn mức độ bất bình đẳng trong phân phối. Nó được phát triển bởi Max.O.Lorenz từ năm 1905 để thể hiện sự phân phối thu nhập. Đường cong tập trung là sự biểu diễn bằng hình học của hàm phân bố tích lũy, chỉ ra quan hệ giữa tỷ lệ phần trăm của một giá trị thể hiện qua trục tung với tỷ lệ phần trăm của một giá trị khác thể hiện qua trục hoành. Đường cong tập trung đưa ra ý nghĩa của việc đánh giá mức độ bất bình đẳng liên quan đến thu nhập trong đóng góp của các biến sử dụng dịch vụ y tế. Hai biến cơ số nằm dưới đường cong tập trung là biến sử dụng dịch vụ y tế và biến thể hiện mức sống mà dựa vào đó phân phối phải được đánh giá.Dữ liệu có thể là cấp cá nhân (tức là dữ liệu khảo sát hộ gia đình thô), trong trường hợp đó, giá trị của các biến mức sống và biến sử dụng dịch vụ y tế đều dùng được cho mỗi quan sát. Lựa chọn khác là dữ liệu có thể được nhóm lại, trong trường hợp đó, với mỗi nhóm mức sống (tức là ngũ phân vị thu nhập), giá trị trung bình của biến sức khỏe được quan sát. Việc xếp hạng nhóm trong bài, 20% dân số nghèo nhất được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo nhất”, nhóm 20% dân số nghèo thứ hai được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo thứ hai” và cứ tiếp như thế cho đến nhóm giàu nhất và phần trăm của mẫu rơi vào mỗi nhóm (tức là 20% mỗi nhóm được biết đến). Tỷ lệ phần trăm cộng dồn của biến sử dụng dịch vụ y tế được thể hiện trên trục tung, và tỷ lệ phần trăm cộng dồn dân số theo thu nhập thể hiện trên trục hoành. Đường 45° gọi là đường bình đẳng tuyệt đối.Mỗi điểm trên đường này thể hiện bất kể mức sống thế nào đều có giá trị giống nhau của biến sử dụng dịch vụ y tế.
13 Hình 2.2: Đường cong tập trung của chỉ số sử dụng dịch vụ y tế Đường cong tập trung luôn luôn bắt đầu từ điểm (0,0) và kết thúc tại điểm (1,1). Một đường cong tập trung điển hình là đường lõm hướng về gốc (0,0). Một điểm bất kỳ trên đường đường cong tập trung cho biết tỷ lệ % cộng dồn của nhóm dân cư nghèo nhất nhận được bao nhiêu % tổng chi phí và số lần sử dụng dịch vụ y tế. Như vậy đường cong tập trung là cách biểu hiện trực quan của sự bất bình đẳng trong phân phối thu nhập, nó càng lõm thì mức độ bất bình đẳng trong phân phối dịch vụ y tế càng cao. 2.2.1.3 Chỉ số tập trung Chỉ số tập trung (CI) là một thước đo tổng hợp về mức độ bất bình đẳng trong chỉ số sức khỏe. Chỉ số tập trung được định nghĩa là hai lần diện tích khu vực nằm giữa đường cong tập trung và đường bình đẳng (đường 45%). Nếu đường cong tập trung nằm dưới đường bình đẳng thì theo qui ước sẽ gán giá trị dương cho CI và ngược lại. Nếu đường cong tập trung nằm xong xong với đường bình đẳng (tức là không có bất bình đẳng ), thì CI lại có giá trị bằng 0. CI có giá trị âm đồng nghĩa