Luận văn Thạc sĩ Vật lý: Tính liều trong điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131 dùng chương trình Olinda/Exm

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:89

Thêm vào BST

Báo xấu

70
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Thạc sĩ Vật lý: Tính liều trong điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131 dùng chương trình Olinda/Exm nêu lên tổng quan về việc điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131; phương pháp và công cụ tính liều; dùng chương trình Olinda/Exm tính liều cho phụ nữ mang thai sử dụng I-131.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Vật lý: Tính liều trong điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131 dùng chương trình Olinda/Exm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Phương Thảo TÍNH LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH BẰNG I-131 DÙNG CHƯƠNG TRÌNH OLINDA/EXM LUẬN VĂN THẠC SĨ VẬT LÝ Thành phố Hồ Chí Minh – 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Phương Thảo TÍNH LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH BẰNG I-131 DÙNG CHƯƠNG TRÌNH OLINDA/EXM Chuyên ngành : Vật lý nguyên tử hạt nhân và năng lượng cao Mã số : 60 44 05 LUẬN VĂN THẠC SĨ VẬT LÝ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. Nguyễn Đông Sơn Thành phố Hồ Chí Minh – 2012
--2-- LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn, tôi luôn nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Xin cho tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Thầy: TS. Nguyễn Đông Sơn, thầy đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ và động viên tôi, không chỉ để tôi có thể hoàn thành luận văn mà thầy còn dạy tôi những bài học trong cuộc sống. Xin được gửi đến thầy lòng biết ơn sâu sắc nhất. Các thầy cô trong Bộ môn Vật lý hạt nhân của trường Đại học Sư phạm TP HCM. Các thầy cô và đồng nghiệp ở trường Nguyễn Hữu Huân đã nhiệt tình giúp đỡ, san sẻ công việc để tôi có thời gian tập trung làm luận văn. Gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên và khích lệ tôi trong suốt khóa học.
-- 3 -- Mục lục Trang phụ bìa ............................................................................................................... 1 Lời cảm ơn .................................................................................................................... 2 Mục lục .......................................................................................................................... 3 LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. 2 Danh mục các kí hiệu và chữ viết tắt......................................................................... 4 Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh ........................................................................... 5 Danh mục hình vẽ, đồ thị ............................................................................................ 5 Danh mục các bảng ..................................................................................................... 7 CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU ............................................................................................... 9 1.1 Tổng quan về việc điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131 ................ 9 1.1.1 Bệnh tuyến giáp .............................................................................................. 9 1.1.2 Các phương pháp điều trị bệnh tuyến giáp................................................... 10  Những lưu ý khi điều trị bằng I-131 ............................................................... 11 1.1.3 Điều trị bệnh tuyến giáp cho phụ nữ mang thai bằng I-131 ......................... 14 1.2 Mục đích của luận văn .................................................................................... 21 CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ TÍNH LIỀU ............................... 23 2.1 Phương pháp MIRD ........................................................................................ 23 2.1.1 Phương pháp MIRD ..................................................................................... 23 2.1.2 Xác định các đại lượng trong công thức MIRD ........................................... 29 2.1.3 Ứng dụng của phương pháp MIRD ............................................................. 33 2.2 Công cụ tính liều OLINDA/EXM ................................................................... 33 2.2.1 Giới thiệu chung về chương trình OLINDA/EXM [34]Error! Bookmark not defined 2.2.2 Cách sử dụng chương trình tính liều OLINDA/EXM .................................. 36 CHƯƠNG 3. DÙNG CHƯƠNG TRÌNH OLINDA/EXM TÍNH LIỀU CHO PHỤ NỮ MANG THAI SỬ DỤNG I-131 ............................................................... 52 3.1 Cách sử dụng chương trình OLINDA/EXM tính liều cho thai nhi trong các trường hợp phụ nữ mang thai........................................................................ 52 3.2 Kết quả tính liều cho phụ nữ mang thai ........................................................ 57 Nhận xét .................................................................................................................. 60 3.3 Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai ........................................................ 62 3.4 Dùng chương trình OLINDA/EXM tính liều hấp thụ cho phụ nữ mang thai Châu Á............................................................................................................. 63 3.5 Đánh giá kết quả và thảo luận...................................................................... 76 3.6 Kết luận ............................................................................................................. 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 81
-- 4 -- Danh mục các kí hiệu và chữ viết tắt Các kí hiệu: ∆ Năng lượng Ã Hoạt độ tích lũy A0 Hoạt độ ban đầu D Liều hấp thụ DF Hệ số chuyển đổi liều f Tỷ lệ hoạt độ phóng xạ hấp thụ N Số phân rã r Số ngẫu nhiên từ 0-1 S Giá trị S Te Thời gian bán hủy hiệu dụng trong sữa T max Thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa mẹ 𝜇0 Hệ số suy giảm tuyến tính 𝚽 Tỷ lệ hấp thụ riêng 𝛷 Tỷ lệ hấp thụ 𝝉 Thời gian lưu trú Các chữ viết tắt ACR American College of Rheumatology CT Computed tomography DCPX Dược chất phóng xạ IAEA International Atomic Energy Agency ICRP International Commission on Radiological Protection MIRD Medical internal radiation dosimetry MRI Magnetic resonance imaging OLINDA/EXM Đánh giá liều chiếu trong ở mức cơ quan/Mô hình hàm mũ T3 Triiodothyronine T4 Thyroxine
-- 5 -- WHO World Health Organization YHHN Y học hạt nhân Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh Bình giáp Euthyroid Cơ quan (vùng) bia Target organ (region) Cơ quan (vùng) nguồn Source organ (region) Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc International Atomic Energy Agency tế Cường giáp Hyperthyroidism Hấp thụ Uptake Hoạt độ tích lũy Cumulated activity Không xuyên thấu Non-penetrating Liều hấp thụ Absorbed dose Phương pháp dùng liều cố định Fix-dose method Suy giáp Hypothyroidism Thời gian lưu trú Residence time Tính tổng nhân liều tại một điểm Convolution point-dose kernels Ủy ban liều chiếu trong trong Y học Medical internal radiation dosimetry Xuyên thấu Penetrating Danh mục hình vẽ, đồ thị Hình 2.1 Giao diện chính .........................................................................................36 Hình 2.2 Giao diện chọn nhân phóng xạ..................................................................37 Hình 2.3 Chọn đồng vị I-131...................................................................................37
-- 6 -- Hình 2.4 Giao diện chọn mô hình...........................................................................38 Hình 2.5. Giao diện mô hình tuyến tiền liệt............................................................38 Hình 2.6 Giao diện mô hình ổ bụng........................................................................39 Hình 2.7 Giao diện mô hình mẩu quả cầu...............................................................39 Hình 2.8 Giao diện mô hình đầu và não..................................................................40 Hình 2.9 Giao diện mô hình thận............................................................................40 Hình 2.10 Giao diện nhập thời gian lưu trú............................................................41 Hình 2.11 Giao diện mô hình bài tiết bàng quang...................................................42 Hình 2.12 Giao diện mô hình hệ thống tiêu hóa ICRP............................................42 Hình 2.13 Giao diện nhập tỷ lệ hấp thụ và thời gian bán hủy..................................43 Hình 2.14 Giao diện làm khớp dữ liệu.....................................................................44 Hình 2.15 Giao diện DFs..........................................................................................45 Hình 2.16 Giao diện kết quả tính liều......................................................................46 Hình 2.17 Giao diện thay đổi dữ liệu.......................................................................47 Hình 2.18 Kết quả tính theo mSv/MBq....................................................................47 Hình 2.19 Kết quả tính theo rem/mCi......................................................................48 Hình 2.20 Thời gian lưu trú trong bảng kết quả tính liều.........................................49 Hình 2.21 Khối lượng các cơ quan trong bảng kết quả tính liều..............................50 Hình 2.22 Trọng số bức xạ trong bảng kết quả tính liều..........................................51 Hình 3.1 Chọn chất phóng xạ I-131.........................................................................53
-- 7 -- Hình 3.2 Chọn phantom phụ nữ mang thai 3, 6, 9 tháng.........................................54 Hình 3.3 Nhập thời gian lưu trú...............................................................................55 Hình 3.4 Kết quả tính liều cho phụ nữ mang thai 3 tháng.......................................56 Hình 3.5 Kết quả tính liều cho phụ nữ mang thai 6 tháng.......................................57 Biểu đồ 3.1 Độ lệch liều hấp thụ cho thai nhi các nuớc Châu Á so với phantom người da trắng khi sử dụng NaI................................................................................74 Danh mục các bảng Bảng 1.1. Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp sau điều trị sớm và muộn sau điều trị.............13 Bảng 1.2. Liên quan giữa liều điều trị và tỷ lệ suy giáp sớm...................................14 Bảng 1.3: Liều giới hạn cho thai nhi........................................................................16 Bảng 1.4 Ước tính liều cho thai nhi (mGy) trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ (MBq).......................................................................................................................16 Bảng 1.5 Ước tính liều cho thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ.............................................................................................................................17 Bảng 1.6 Ước tính liều cho tuyến giáp của thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ..............................................................................................................................17 Bảng 1.7 Tỷ lệ hoạt độ I-131 vào sữa mẹ.................................................................18 Bảng 1.8 Tỷ lệ liều của trẻ em so với người lớn khi uống hoặc hít phải sữa mẹ có chứa I-131.................................................................................................................19 Bảng 1.9 Thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa và thời gian bán hủy hiệu dụng trong sữa mẹ.............................................................................................................19 Bảng 3.1. Thời gian lưu trú của các cơ quan nguồn khi sử dụng I-131 NaI...........58
-- 8 -- Bảng 3.2: Liều hấp thụ cho các cơ quan của phụ nữ mang thai sử dụng I-131 NaI...........................................................................................................................60 Bảng 3.3: Liều cho thai nhi 3 tháng trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ...............60 Bảng 3.4: Liều cho thai nhi 6 tháng trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ...............61 Bảng 3.5: Liều cho thai nhi 9 tháng trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ...............61 Bảng 3.6: Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai 3 tháng.....................................62 Bảng 3.7: Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai 6 tháng.....................................62 Bảng 3.8: Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai 9 tháng.....................................63 Bảng 3.9: Khối lượng trung bình của các cơ quan của phụ nữ trưởng thành.........64 Bảng 3.10: Liều hấp thụ (mGy) đến các cơ quan trên một đơn vị hoạt độ (MBq) của phụ nữ mang thai 3 tháng sử dụng I-131 NaI..........................................................67 Bảng 3.11: Liều hấp thụ (mGy) đến các cơ quan trên một đơn vị hoạt độ (MBq) của phụ nữ mang thai 6 tháng sử dụng I-131 NaI..........................................................69 Bảng 3.12: Liều hấp thụ (mGy) đến các cơ quan trên một đơn vị hoạt độ (MBq) của phụ nữ mang thai 9 tháng sử dụng I-131 NaI..........................................................71 Bảng 3.13. Độ lệch liều hấp thụ cho thai nhi của các nước châu Á so với người da trắng khi sử dụng NaI................................................................................................73
-- 9 -- CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU 1.1 Tổng quan về việc điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131 1.1.1 Bệnh tuyến giáp Năng lượng hạt nhân mang lại cho con người những lợi ích trong nhiều lĩnh vực: công nghiệp, nông nghiệp, địa chất, đặc biệt là y tế. Việc ứng dụng bức xạ ion hóa vào y tế đã có từ lâu nhưng thuật ngữ “Y học hạt nhân” lần đầu được dùng đến vào năm 1951 bởi Marshall Brucer ở Oak Ridge. Ngày nay Y học hạt nhân được định nghĩa là chuyên ngành của Y học dùng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu y học. Hiện nay kĩ thuật điều trị bằng đồng vị phóng xạ đang được ứng dụng cho các bệnh như: một số loại bệnh tuyến giáp, máu, xương khớp, thận và đường tiết niệu, não, tim mạch, phổi, một số bệnh về đường tiêu hóa và bệnh thần kinh [1]…Trong đó, chủ yếu là điều trị bệnh tuyến giáp. Việc dùng I-131 để điều trị bệnh tuyến giáp đã phổ biến từ hơn 50 năm. Tại Việt Nam, I-131 được dùng để điều trị bệnh Basedow tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1964 và tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 1978 [9] và đã điều trị thành công cho hàng ngàn bệnh nhân. Tuyến giáp nằm ở trước cổ, dưới thanh quản và trước khí quản, nặng khoảng 12- 20g. Tế bào nang tuyến giáp tiết ra các hormone T3 và T4 có chức năng điều hòa sự chuyển hóa trong cơ thể, tăng cường trao đổi chất, kích thích hoạt động của tim mạch và hệ thần kinh…[10] Nếu hoạt động của tuyến giáp bị rối loạn sẽ dẫn đến những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, làm chậm trao đổi chất, suy giảm hoạt động của hệ thần kinh, đau cơ khớp, thay đổi tóc và da, suy nhược, trầm cảm, lo lắng… Bệnh tuyến giáp là một căn bệnh khá phổ biến, có thể chia thành các nhóm sau: viêm tuyến giáp, suy tuyến giáp, bướu tuyến giáp đơn thuần, bướu tuyến giáp độc lan tỏa, bướu nhân tuyến giáp [1].
-- 10 -- Tỷ lệ suy giáp ở Mỹ là 1/4000, ở Việt Nam là 1/5000-1/2500, thường xảy ra ở nữ giới [3]. Ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tuyến giáp gia tăng, đặc biệt là bướu nhân. Ở Việt Nam, bướu nhân ở người từ 40-49 tuổi chiếm 4.9%, từ 50-59 tuổi chiếm 9%, từ 60-69 tuổi chiếm 12.9% và bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 13.7%, trong đó, tỷ lệ nữ mắc bệnh bướu nhân cao gấp 2.5 lần nam giới. Tại Mỹ, có 4% dân số mắc bệnh bướu nhân, người trên 60 tuổi có 5% mắc bệnh, tỷ lệ bệnh ở nữ cao gấp 4 lần nam. Ở Anh, 9% nữ trên 75 tuổi có bướu nhân. Theo kết quả điều tra 5000 người của Vander, tỷ lệ bệnh bướu giáp ở nữ cao gấp 13 lần nam [4]. Bên cạnh bướu nhân là một chứng bệnh tuyến giáp rất phổ biến, suy tuyến giáp cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong dân số. Trong nghiên cứu chứng viêm tuyến giáp ở phụ nữ mang thai, ở Mỹ có từ 3-4% phụ nữ mang thai bị rối loạn chức năng tuyến giáp, 2.5% suy giáp, 1.7% cường giáp. Cơn cường giáp cấp tính lúc chuyển dạ có thể gây tử vong với tỷ lệ 100% [11]. 1.1.2 Các phương pháp điều trị bệnh tuyến giáp Để điều trị bệnh tuyến giáp có thể có nhiều phương pháp khác nhau. Ngoài phương pháp sử dụng I-131 như đã nêu còn có phương pháp phẫu thuật, sử dụng thuốc kháng giáp. Tùy theo đối tượng, tình trạng, loại bệnh, điều kiện, kinh nghiệm của bác sĩ…mà có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [1]. Ví dụ đối với trường hợp bướu đơn nhân hay đa nhân, nếu điều trị bằng thuốc trong vòng 6 tháng không cải thiện được tình trạng bệnh thì phải phẫu thuật [12], thuốc kháng giáp được lựa chọn trong Basedow có bệnh lý mắt nặng bởi vì điều trị phóng xạ có thể làm bệnh lý mắt nặng lên [5], nếu bệnh nhân e ngại phẫu thuật nhưng dị ứng với thuốc kháng giáp hoặc đã dùng thuốc kháng giáp nhưng tái phát phải điều trị bằng I-131 [13]. Ở nhiều nước phát triển hiện nay, Iot phóng xạ là phương pháp được sử dụng nhiều nhất và được chỉ định một cách tương đối rộng rãi. Theo tổng kết của WHO, sau hơn 50 năm sử dụng I-131 điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân cũng như kết quả 20 năm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai chưa có trường hợp rối loạn di truyền hay sinh ung thư do bức xạ được ghi nhận [1].
-- 11 -- Cả tổ chức Y tế thế giới WHO và Ủy ban năng lượng nguyên tử quốc tế IAEA đều khuyến cáo điều trị bằng I-131 là phương pháp điều trị an toàn, kinh tế, dễ thực hiện và rất hiệu quả, cần được phổ biến và áp dụng rộng rãi [1]. Theo Hamburger [13], trong điều trị bệnh cường giáp, thuốc kháng giáp không thể cho tỷ lệ trên 50% bệnh nhân thuyên giảm dù đã điều trị vài năm. Nhất là bệnh nhân dưới 20 tuổi, tỷ lệ thuyên giảm là dưới 5%. Một số lượng lớn bệnh nhân từ chối phẫu thuật vì tâm lý lo sợ hoặc không muốn để lại sẹo, cộng với chi phí khi sử dụng bằng I-131 thấp nhất so với các phương pháp khác, vì vậy việc điều trị bệnh I-131 là một lựa chọn phổ biến. Tuy nhiên, khi lựa chọn phương pháp điều trị bằng chất phóng xạ, có nhiều vấn đề cần quan tâm và cân nhắc [13].  Những lưu ý khi điều trị bằng I-131 I-131 là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý là 8,04 ngày, phát ra tia γ và β [6]. Tia γ có quãng chạy xa, thường được dùng trong chẩn đoán. Tia β có quãng chạy ngắn, thường dùng trong điều trị [7]. Iốt là nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp hormone giáp. Iốt có trong thức ăn và nước uống sẽ tập trung phần lớn vào tuyến giáp. Như vậy khi bệnh nhân dùng các chế phẩm có I-131, I-131 sẽ theo máu tập trung tại tuyến giáp, làm cho hoạt độ tại tuyến giáp cao gấp ngàn lần tổ chức xung quanh. Khi đó,tia β sẽ phát huy hiệu quả sinh học, tiêu diệt mô bệnh lý [1]. Tuy việc điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131 có nhiều ưu điểm, nhưng cũng để lại tác hại đáng kể cho bệnh nhân [13]. Trong điều trị bằng I-131 ở nước ta hiện nay, chủ yếu cấp liều cho bệnh nhân theo phương pháp cho liều cố định [1]. Tuy phương pháp này nhanh gọn và tiện lợi, nhưng chưa đáp ứng được trọn vẹn lợi ích của bệnh nhân. Điều đó sẽ góp phần làm cho các biến chứng sau khi điều trị bằng I-131 nặng nề hơn.  Các biến chứng khi điều trị bằng I-131: Sau khi điều trị bằng I-131, mức hormone tuyến giáp có thể tăng lên một thời gian ngắn. Đó là kết quả trực tiếp của tác dụng của bức xạ lên nang tuyến giáp, chúng
-- 12 -- xảy ra trong 2 tuần đầu sau khi điều trị với I-131. Thường không có triệu chứng lâm sàng nào nghiêm trọng xảy ra [13]. Sự giải phóng nhanh chóng và ồ ạt hormon tuyến giáp có thể dẫn đến viêm tuyến giáp. Cơn bão giáp (sốt, tim đập nhanh) dẫn đến tử vong hiếm khi xảy ra khi điều trị bằng I-131. Trong một nghiên cứu của Hamburger [13] với khoảng 2975 bệnh nhân được xem xét thì có 10 người bị bão giáp, chiếm 0.34%. Các biến chứng nói chung thường xảy ra với người già (trên 53 tuổi), trên 40 tuổi thì chiếm 25% các trường hợp xảy ra bão giáp. Khoảng thời gian từ lúc điều trị bằng I-131 đến khi bắt đầu bão giáp khoảng 6 ngày. Sự xuất hiện bão giáp có liên quan đến lượng I-131. Bão giáp thường xuất hiện đột ngột, thường thấy nhất là sốt, nếu ko được chữa trị thì sẽ gây tử vong trong 48h. Đối với các bệnh nhân bệnh nặng, bão giáp thường không thể tránh khỏi, và bệnh nhân phải vừa trị bệnh, vừa trị bão giáp. Việc làm trầm trọng thêm 1 căn bệnh đã có từ trước khi điều trị bằng I-131 chiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân điều trị bằng I-131, thường ở người cao tuổi, cường giáp, bướu quá to, bướu đa nhân, bướu nhân độc liên quan tim mạch, hay bệnh về mạch máu não. Biện pháp phòng ngừa cơn bão giáp và tái phát bệnh cũ [13]: - Điều trị các bệnh cơ bản trước khi điều trị bằng I-131. - Nghỉ ngơi để giảm mức hormone lưu thông. - Nhập viện nếu bệnh nặng. - Sử dụng liều I-131 nhỏ, tránh việc giải phóng hormone tuyến giáp ồ ạt. - Trong những bệnh nhân điều trị bão giáp, điều trị bằng I-131 có thể sẽ bị hoãn lại trong 4-5 tuần Viêm tuyến giáp do bức xạ, xảy ra từ 1-3 ngày sau khi điều trị bằng I-131, thể hiện bằng sự đau họng, mức độ nhẹ. Triệu chứng này thường thấy ở bệnh nhân bướu
-- 13 -- nhân độc hơn là bệnh nhân Grave. Có trường hợp dây thanh quản bị tê liệt sau khi điều trị bằng I-131 cho bệnh cường giáp. Một vài trường hợp cần luồn ống vào khí quản và mở thông khí quản. Sự ảnh hưởng đáng kể của cường giáp sau khi điều trị bằng I-131 tăng dần theo thời gian và phụ thuộc liều [13]. Ngoài ra, việc điều trị bằng I-131 còn dẫn đến một xác suất lớn xuất hiện các khối u tiếp theo ở tuyến giáp, đặc biệt là ở trẻ em [21]. Trong một nghiên cứu ở Việt Nam về vấn đề suy giáp ở bệnh nhân sau khi điều trị bằng I-131 của bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên [8], kết quả ở Bảng 1.1cho thấy tỷ lệ suy giáp sớm sau điều trị 6 tháng là 9,7%, sau 1 năm là 10,8%, tỷ lệ suy giáp muộn sau 5-10 năm là 17,4%. Tỷ lệ suy giáp sớm sau điều trị thấp hơn ở những bệnh nhân sử dụng liều I dưới 100 µCi với mỗi gram tổ chức tuyến giáp (xem Bảng 131 1.2). Bảng 1.1. Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp sau điều trị sớm và muộn sau điều trị [8]. BN sau điều trị BN sau điều trị BN sau điều trị Kết quả điều trị liều 1 liều 2 liều 1 6 tháng 6 tháng 5 -10 năm n % n % n % Bình giáp 203 73,0 243 87,4 166 82,6 Cường giáp 48 17,3 5 1,8 0 0,0 Suy giáp 27 9,7 30 10,8 35 17,4 Tổng 278 100,0 278 100,0 201 100,0
-- 14 -- Bảng 1.2. Liên quan giữa liều điều trị và tỷ lệ suy giáp sớm [8]. Kết quả điều BN nhận liều < 100 µCi/ gram BN nhận liều ≥ 100 µCi/ gram trị TG TG n % n % Bình giáp 78 63,9 125 80,1 Cường giáp 39 32,0 9 5,8 Suy giáp 5 4,1 22 14,1 Tổng 122 100,0 156 100,0 Các con số trên cho thấy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131 là không nhỏ và là một vấn đề quan trọng cần phải được quan tâm. Sự gia tăng các biến chứng khi sử dụng I-131 còn tùy thuộc vào đối tượng bệnh nhân. Bệnh sẽ càng trầm trọng nếu sử dụng I-131 một cách tùy tiện. Việc điều trị bệnh tuyến giáp thường chống chỉ định cho phụ nữ mang thai hoặc cho con bú vì sẽ đem lại hậu quả nghiêm trọng cho thai nhi. 1.1.3 Điều trị bệnh tuyến giáp cho phụ nữ mang thai bằng I-131 Phương pháp điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131 được áp dụng rộng rãi trong các trường hợp bướu nhân độc lan tỏa (Basedow) đã qua điều trị bằng thuốc kháng giáp không khỏi, tái phát hay do dị ứng thuốc không thể điều trị tiếp, hay do không muốn phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật nhưng tái phát, bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc đã loại trừ ung thư [1]… Trước đây, do chưa hiểu biết đầy đủ, nên việc điều trị bằng I-131 chỉ áp dụng cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ. Nhưng nay được chỉ định rộng rãi hơn [1]. Tuy nhiên, do nhau thai có thể tập trung I-131 vào tuyến giáp của thai nhi gây ra tổn
-- 15 -- thương cho thai nhi, và I-131 cũng được bài tiết qua sữa mẹ, trẻ bú sữa sẽ bị hậu quả xấu, nên đa số trường hợp phụ nữ mang thai bị bệnh tuyến giáp đều chống chỉ định với I-131 [13]. Tuyến giáp của thai nhi được hình thành từ tuần thứ 8 của thai kỳ, có khả năng hấp thụ Iốt với nồng độ cao gấp 10-50 lần mẹ [14]. Việc tập trung I-131 trong giai đoạn này của thai kỳ sẽ gây ra suy giáp ở trẻ sơ sinh. Trong nghiên cứu gồm 237 trường hợp của Hambuger, được đăng trên tạp chí Nuclear Medicine 1976 (17:146–149) [14]: +Có 55 bệnh nhân tự phá thai. +2 ca sẩy thai, 2 trẻ chết non, 2 trẻ dị thường ở bụng và ngực, 6 trẻ suy giáp, 4 trẻ đần độn [14]. Theo ACR (1996) [14], I-131 thường chống chỉ định trong thời kỳ mang thai, ngoại trừ trường hợp cấp tính hay không thể thay thế bằng phương pháp khác. Vậy trong trường hợp bệnh nhân mang thai buộc phải điều trị bằng I-131, nhất định sẽ có ảnh hưởng lên thai nhi [14]. Khi điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131, phụ nữ thường sẽ được kiểm tra xem có mang thai hay không [17]. Trong thời gian điều trị, phụ nữ sẽ được khuyến cáo không nên mang thai. Tuy nhiên thực tế điều này vẫn có khả năng xảy ra mà bệnh nhân vô tình không hay biết hoặc không quan tâm do thiếu hiểu biết [15]. Trong trường hợp này thai nhi sẽ bị ảnh hưởng và có thể để lại di chứng trầm trọng. Nếu đang điều trị bằng I-131 mà phát hiện mình đã mang thai, bệnh nhân phải báo ngay cho bác sĩ điều trị. Việc xử lý tùy thuộc vào tuổi thai, liều bức xạ đến thai nhi và tuyến giáp của thai nhi. Nếu thai nhi dưới 8 tuần tuổi, tuyến giáp chưa hình thành thì chỉ quan tâm liều đến thai nhi. Nếu người mẹ được cấp 3700 MBq sẽ có nguy cơ tự sẩy thai. Ước tính liều hấp thụ cho thai nhi 6 tuần khi người mẹ nhận 3700 MBq I-131 là 100-150 mGy, nếu thai nhi 7-9 tuần thì nhận liều 850-900 mGy [25]. Nếu trong thời gian này thai nhi vẫn ổn thì vẫn chưa dự đoán được các tổn thương về sau.
-- 16 -- Nếu sau 8 tuần, tuyến giáp của thai nhi đã hình thành và tập trung I-131, nếu người mẹ sử dụng I-131 trong vòng 12h, có thể dùng Potassium iodide (KI) để giảm bớt lượng I-131 tập trung vào tuyến giáp thai nhi. Nhưng điều này dĩ nhiên sẽ ảnh hưởng kết quả điều trị bệnh tuyến giáp của người mẹ [60]. Cũng trong nghiên cứu về liều cho thai nhi khi mẹ sử dụng I-131, Russell đưa ra giới hạn liều trong bảng 1.3 như sau [16]: Bảng 1.3: Liều giới hạn cho thai nhi [16]. Chế phẩm chứa I-131 Liều giới hạn cho thai nhi NaI (chẩn đoán) 10 mGy
-- 17 -- Bảng 1.5 Ước tính liều cho thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ [61]. Tuổi thai (tháng) 𝑫𝒕𝒉𝒂𝒊 𝒏𝒉𝒊 (mGy/MBq) 𝑨𝒐 𝒎ẹ 3 0.07 6 0.225 9 0.27 Cùng đề tài này, Evelyn Watson (1992) cũng đưa ra Bảng 1.5 ước tính liều cho tuyến giáp của thai nhi trên 1 đơn vị hoạt độ I-131 NaI cung cấp cho mẹ [58]: Bảng 1.6 Ước tính liều cho tuyến giáp của thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ [58]. 𝑫𝒕𝒖𝒚ế𝒏 𝒈𝒊á𝒑 𝒕𝒉𝒂𝒊 𝒏𝒉𝒊 Tuổi thai (tháng) (mGy/MBq) 𝑨𝒐 𝒎ẹ 3 230 4 260 5 580 6 550 7 390 8 350 9 270 Từ các bảng số liệu 1.4, 1.5, 1.6 ta thấy có sự phù hợp trong kết quả tính toán liều hấp thụ cho thai nhi của Russell và Rodriguez. Đối với kết quả tính liều hấp thụ cho tuyến giáp của thai nhi của Evelyn Watson, cho thấy liều cho tuyến giáp của thai nhi cao hơn rất nhiều lần so với liều cho thai nhi.
-- 18 -- Ngoài ra, khi phụ nữ đang cho con bú điều trị bằng I-131, một lượng chất phóng xạ sẽ tập trung trong sữa mẹ và góp phần ảnh hưởng xấu đến trẻ khi bú sữa mẹ. Nếu sử dụng chế phẩm Iốt để điều trị thì nên tạm ngưng cho con bú [62]. Việc nghiên cứu sự vận chuyển của chất phóng xạ vào sữa mẹ được thực hiện năm 2004 bởi tổ chức ICRP (ICRP Publication 95) [18]. Người ta nghiên cứu sự vận chuyển chất phóng xạ vào sữa sau 1 đợt hấp thụ chất phóng xạ duy nhất, thể hiện phần hoạt độ chất phóng xạ truyền vào máu, nếu ước tính ở 1 tuần sau khi sinh, I- 131 đi vào sữa đạt mức cao nhất (khoảng 20-30%). Sự vận chuyển của chất phóng xạ vào sữa đạt mức cao nhất trong 1 tuần bởi vì trong 1 tuần đầu, lượng sữa sẽ tăng tuyến tính từ 0-800ml/ngày và giữ nguyên không đổi trong 6 tháng. Kết quả cụ thể trong Bảng 1.7 về tỷ lệ chất phóng xạ vận chuyển vào sữa mẹ như sau: Bảng 1.7 Tỷ lệ hoạt độ I-131 vào sữa mẹ [18] 35 tuần mang thai 1 tuần sau khi sinh 7.4.10-4 3.10-1 Liều cho trẻ sinh ra phụ thuộc 4 yếu tố: 1/ Liều nhận được từ tử cung của mẹ đến thai nhi. 2/ Liều từ sữa mẹ đến trẻ. 3/ Liều đến trẻ từ hoạt độ còn lại trong mô của mẹ. 4/ Liều do hoạt độ còn lại trong mô của trẻ sau khi được sinh ra. Kết quả nghiên cứu cho thấy [18]: +Thai nhi 15 tuần nhận 1.2.10-8 Sv/Bq từ tử cung của mẹ.
-- 19 -- +Thai nhi 35 tuần nhận 6.10-8 Sv/Bq từ tử cung của mẹ. +Trẻ mới sinh nhận 0.2.10-8 Sv/Bq từ sữa mẹ. +Trẻ mới sinh đến 20 tuần nhận 5.4.10-8 Sv/Bq từ sữa mẹ. Nếu một người mẹ sử dụng I-131, việc hít hay uống phải sữa mẹ đều gây ra ảnh hưởng. Nghiên cứu tỷ lệ liều cho trẻ em so với người lớn khi hít hay uống phải sữa mẹ (ở thời điểm 1 tuần sau khi sinh) ở Bảng 1.8 như sau: Bảng 1.8 Tỷ lệ liều của trẻ em so với người lớn khi uống hoặc hít phải sữa mẹ có chứa I-131 [18] Thời gian người mẹ sử dụng I-131 Tỷ lệ Khi mang thai 1.10-3 Khi cho con bú 2.4 Khi mang thai và cho con bú 0.69 Bên cạnh đó, trong 1 tài liệu vào năm 2002 [18], Simon nghiên cứu sự vận chuyển của Iốt vào sữa mẹ, với 26 đối tượng đa dạng như bệnh nhân mang thai bị viêm tuyến giáp, cường giáp, suy giáp, ung thư biểu mô, cùng các bất thường như tăng huyết áp, sự nghẽn mạch…và tìm ra thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa mẹ T max và thời gian bán hủy hiệu dụng trong sữa T e . Kết quả thu được được trình bày trong Bảng 1.9: Bảng 1.9 Thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa và thời gian bán hủy hiệu dụng trong sữa mẹ [18] Nhóm 1 (14 bệnh nhân) Nhóm 2 (12 bệnh nhân) T max 9.4h 9h Te 8.5h 12h