Lymphôm không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát người lớn: chẩn đoán và điều trị

Chia sẻ: Quanghai Quanghai | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

349
lượt xem 42
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

- Lymphôm không Hodgkin (LKH) là loại bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý huyết học ác tính ở người lớn. Theo ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí Minh năm 1999, xuất độ chuẩn theo tuổi của LKH là nam giới: 4,4/100.000, nữ giới: 2,9/100.000 dân. - Đây là loại bệnh lý có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và có khuynh hướng lan tràn sớm(1,7,10,25). Các tổn thương của LKH thường là hạch lymphô to (LKH hạch). Tuy nhiên có thể có các tổn thương ngoài hạch (LKH ngoài hạch nguyên phát hoặc thứ phát).......

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lymphôm không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát người lớn: chẩn đoán và điều trị

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 LYMPHOÂM KHOÂNG HODGKIN NGOAØI HAÏCH NGUYEÂN PHAÙT NGÖÔØI LÔÙN: CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ Leâ Taán Ñaït* - Phaïm Xuaân Duõng** - Nguyeãn Chaán Huøng*** TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Lymphoâm khoâng Hodgkin (LKH) laø moät trong 10 loaïi ung thö thöôøng gaëp nhaát taïi BV Ung Böôùu. Bieåu hieän laâm saøng coù theå laø haïch to (LKH haïch), hoaëc toån thöông ngoaøi haïch (LKH ngoaøi haïch nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt). LKH ngoaøi haïch thöù phaùt thöôøng do toån thöông töø haïch xaâm nhieãm caùc vò trí ngoaøi haïch, neân ñöôïc coi laø LKH haïch giai ñoaïn lan traøn (IV); traùi laïi, LKH ngoaøi haïch nguyeân phaùt (LKH NHNP) (thöôøng laø caùc LKH giai ñoaïn IE hay IIE) laø moät thöïc theå beänh ñaëc bieät cuûa LKH noùi chung. Muïc ñích: Khaûo saùt moät soá ñaëc ñieåm veà dòch teã, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LKH NHNP ôû ngöôøi lôùn. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Hoài cöùu 142 beänh nhaân LKH NHNP ≥ 15 tuoåi nhaäp ñieàu trò taïi BV Ung Böôùu TPHCM töø 01/01/1999 ñeán 31/12/ 2000. Soáng coøn tính theo Kaplan-Meier. Keát quaû: LKH NHNP chieám 27,1% caùc LKH, bieåu hieän ôû nhieàu vò trí/cô quan, nhieàu nhaát ôû voøng Waldeyer (35,9%) vaø ñöôøng tieâu hoùa (14,1%). Tuoåi trung bình laø 49,1. Nam/ nöõ= 1,33/1. Treân laâm saøng, ngoaøi toån thöông ngoaøi haïch nguyeân phaùt coøn coù haïch vuøng to (haïch ngoaïi vi: 50,7%; haïch noäi taïng: 16,2%). Caùc caän laâm saøng giuùp ích trong vieäc chaån ñoaùn cuõng nhö xeáp giai ñoaïn beänh. LDH taêng chieám 42,5%. Chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh baèng sinh thieát toån thöông ngoaøi haïch (83,1%), hoaëc haïch (16,9%). FNA haàu nhö khoâng giuùp chaån ñoaùn. Giaûi phaãu beänh (GPB) xeáp theo Working Formulation (WF) cho thaáy grad moâ hoïc trung bình chieám ña soá (70,4%), nhieàu nhaát laø lymphoâm lan toûa loaïi teá baøo lôùn (52,4%). Veà xeáp giai ñoaïn: giai ñoaïn IE (45,1%), IIE (54,9%), trieäu chöùng B (39,4%). Ñieàu trò ña moâ thöùc laø phöông phaùp chính, trong ñoù hoùa trò giöõ vai troø quyeát ñònh (100% tröôøng hôïp). Phaãu trò thöôøng duøng trong LKH ñöôøng tieâu hoùa. Xaï trò hoã trôï hoùa trò (31,7%). Hoùa trò phaùc ñoà coù Anthracyclin (CHOP/CEOP) thöôøng ñöôïc söû duïng (88,2%). Ñaùp öùng CR: 79,3%, PR: 11%. Ñoäc tính hoùa trò thaáp, beänh nhaân dung naïp toát. Soáng coøn toaøn boä 4 naêm laø 72,9%, coù lieân quan vôùi: tuoåi, trieäu chöùng B, vò trí ngoaøi haïch, noàng ñoä LDH maùu. Keát luaän: LKH NHNP laø moät theå ñaëc bieät vaø khoâng ñoàng nhaát cuûa LKH, coù theå bieåu hieän ôû baát kyø vò trí/cô quan naøo trong cô theå, khoâng keøm hoaëc keøm haïch vuøng cuøng beân cô hoaønh. Beänh coù bieåu hieän ña daïng, ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò quy öôùc vaø coù tieân löôïng toát. Baûng xeáp loaïi WF khoâng nhaän dieän ñöôïc moät soá theå ñaëc tröng cuûa LKH NHNP, do ñoù hieän nay vieäc aùp duïng baûng xeáp loaïi môùi REAL, cuõng nhö duøng caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn GPB môùi, laø thaät söï caàn thieát. * Boä moân Ung thö hoïc, ÑH Y Döôïc TP HCM. ** Khoa Noäi 2, BV Ung Böôùu TP HCM. *** Boä moân Ung thö hoïc, ÑH Y Döôïc TP HCM vaø Boä moân Ung thö hoïc, TT ÑT vaø BD CB Y teá TP HCM, BV Ung Böôùu TP HCM, 189
SUMMARY PRIMARY EXTRANODAL NON-HODGKIN’ LYMPHOMAS IN ADULT: DIAGNOSIS AND TREATMENT Le Tan Dat, Pham Xuan Dung, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 189 – 198 Background: Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is one of the ten most prevalent malignancies at Ho Chi Minh City Cancer Hospital. Clinical manifestations are either nodal enlargement (nodal NHL), or extranodal lesions (primary or secondary extranodal NHL). While secondary extranodal involvements signify an advanced-stage NHL, primary extranodal NHL (PENHL) (which is arbitrarily defined as stage IE or IIE NHL) is a special entity. Purpose: To study some characteristics of adult PENHL, including: epidemiologic features, diagnosis and treatment. Materials And Method: Records of 142 patients admitted to Ho Chi Minh City Cancer Hospital from Jan 01, 1999 to Dec 12, 2000 and diagnosed PENHL were retrospectively reviewed. Kaplan-Meier method, was used to analyze survival data. Results: PENHL accounted for 27,1% NHL and distributed in all body sites/organs. Two most common sites were Waldeyer’s ring (35,9%) and gastro-intestinal (GI) tract (14,1%). Mean age: 49,1 years old. The male to female was 1,33/1. Extranodal symptoms were noticeable (82,8%), which were non specific and varied according to primary sites/organs. Paraclinical test/examinations were helpful in making a diagnosis, and in staging. Serum LDH, a prognostic factor in NHL, increased in 42,5% cases. Definite diagnosis based on biopsy and histologic examinaton of either extranodal lesion (83,1%) or lymph node (16,9%). FNA was not adequate for diagnosis. Classified according to WF, intermediate grade NHL were most common (70,4%), of which the most prevalent was group G (diffuse large cell lymphoma) (52,4%). Stages IE (45,1%), IIE (54,9%) (according to The Ann Arbor Conference) and B symptom(s) (39,4%). Multidisciplinary management was the main approach, chemotherapy being of primary role. Surgery was mostly used in GI NHL. Radiotherapy was of adjuvant role (31,7%). All cases were indicated chemotherapy; 88,1% used Anthracycline-based regimens (CHOP/CEOP). The response rate was CR: 79,3%, PR: 11%. Side effects and toxicities of chemotherapy were mild and tolerable. The 4-year overall survival were 72,9% and had correlation with: age, B symptoms, sites/organs and serum LDH. Conclusion: PENHL is a heterogenous and special entity of NHL, which can manifest in a variety of sites/organs, without or with contiguous lymph nodes. This group of disease has various clinical features, respond well to conventional treatment and has good prognosis. The WF classification cannot recognise many specific forms of PENHL, therefore, nowadays, applying the new classification REAL, as well as using new pathologic techniques, is necessary. ÑAËT VAÁN ÑEÀ - Ñaây laø loaïi beänh lyù coù bieåu hieän laâm saøng raát ña daïng vaø coù khuynh höôùng lan traøn sôùm(1,7,10,25). Caùc - Lymphoâm khoâng Hodgkin (LKH) laø loaïi beänh lyù toån thöông cuûa LKH thöôøng laø haïch lymphoâ to (LKH thöôøng gaëp trong nhoùm beänh lyù huyeát hoïc aùc tính ôû haïch). Tuy nhieân coù theå coù caùc toån thöông ngoaøi ngöôøi lôùn. Theo ghi nhaän ung thö quaàn theå TP Hoà Chí haïch (LKH ngoaøi haïch nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt). Minh naêm 1999, xuaát ñoä chuaån theo tuoåi cuûa LKH laø LKH ngoaøi haïch nguyeân phaùt (LKH NHNP) laø LKH nam giôùi: 4,4/100.000, nöõ giôùi: 2,9/100.000 daân. 190
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 coù toån thöông taïi moät vò trí/cô quan ngoaøi haïch, coù * Khaùc bieät veà ñònh nghóa LKH NHNP. theå keøm haïch vuøng (giai ñoaïn IE, IIE)(9). Tyû leä beänh: * Khaùc bieät veà ñòa lyù. 24-48% LKH, gaëp ôûû nhieàu cô quan/vò trí(9,12). Söï phaân boá caùc vò trí LKH NHNP - Hieän taïi trong nöôùc chæ coù vaøi nghieân cöùu veà Baûng 2: Tyû leä LKH NHNP ôû töøng vò trí lymphoâm ôû moät soá vò trí ngoaøi haïch, vôùi soá beänh VÒ TRÍ n % nhaân ít(2,3,8). Vì vaäy chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi naøy Voøng Waldeyer 51 35,9 nhaèm tìm hieåu chung veà LKH NHNP. Ñöôøng tieâu hoùa 20 14,1 Phaàn meàm 9 6,3 MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU Laùch 6 4,2 Khaûo saùt moät soá ñaëc ñieåm dòch teã Tuyeán vuù 4 2,8 Heä TKTÖ 3 2,1 Khaûo saùt moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng Buoàng tröùng 3 2,1 Khaûo saùt moät soá ñaëc ñieåm caän laâm saøng Khaùc 34 24,0 Khaûo saùt caùc moâ thöùc ñieàu trò vaø tính soáng coøn TOÅNG COÄNG 142 100 toaøn boä 4 naêm cuûa LKH NHNP ôû ngöôøi lôùn ñieàu trò taïi Tuy thöù töï caùc vò trí ngoaøi haïch ñöôïc caùc taùc giaû BV Ung Böôùu trong thôøi gian treân. baùo caùo raát khaùc nhau, nhöng nhöõng nghieân cöùu vôùi côõ maãu lôùn ñeàu ghi nhaän ñöôøng tieâu hoùa, voøng ÑOÁI TÖÔÏNG & PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN Waldeyer laø hai vò trí thöôøng gaëp nhaát(15,17,26). CÖÙU Baûng 3: So saùnh thöù töï thöôøng gaëp caùc LKH NHNP Ñoái töôïng nghieân cöùu (n: soá löôïng beänh nhaân LKH NHNP) Taát caû tröôøng hôïp LKH NHNP (giai ñoaïn IE, IIE; Freeman C.(15), Ho Sutclite S.B., Nguyeãn Baù Khaûo saùt naøy, Ky,ø n=1467 Gospodarowicz Ñöùc(6), BV K H Ung Böôùu, n BV coù GPB), ≥ 15 tuoåi, ñieàu trò taïi BV Ung Böôùu töø M.K.(26), PMH, Noäi, n=41‡ = 142 01/01/1999 ñeán 31/12/2000. Canada, n=708 Phöông phaùp nghieân cöùu Voøng Daï daøy 24,0% ng tieâu hoù24,3%Hoác maét 13 Ñöôø 35,9% Waldeye - Hoài cöùu moâ taû. Duøng phaàn meàm SPSS 10.0 ñeå Voøng Ñöôøng tieâ Ruoät (chung)13,0% 19,4% n meàm 8 Phaà 14,1% xöû lyù keát quaû. Waldeyer hoùa Vò trí khaùc Voøng Waldeye14,0% 9,5% Xöông 7 HM-XCM 8,5% KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN vuøng ñaàu coå Moâ lieân keát Moät soá ñaëc ñieåm dòch teã (goàm caû hoác 8,3% Tuyeán giaùp 6,1% Ñöôøng tieâ 4 Phaàn 6,3% hoùa meàm maét) Tyû leä LKH NHNP * Trong hai naêm 1999-2000, coù 142 beänh nhaân HM-XCM: Hoác muõi vaø xoang caïnh muõi; ‡ Taùc giaû chæ baùo caùo soá tröôøng hôïp, khoâng tính tyû leä % coù leõ do ñöôïc chaån ñoaùn LKHø trong toång soá 524 beänh nhaân maãu beänh nhaân ít. LKH. Nhö vaäy, tyû leä LKH NHNP so vôùi LKH laø 27,1%. Tuoåi Baûng 1: Tyû leä LKH NHNP theo y vaên % 25 LKH NHNP 19,7 Taùc giaû LKH 20 16,9 n % 16,9 14,8 Freeman C., 1972 (15) 8.767 2.194 24,0 15 11,3 11,3 Gurney K.A., 2002 (16) 11.334 3.356 31,4 10 7,0 Krol A.D.G., 2003 (20) 1.164 389 34,0 Hahn J.S., 1997 (17) 329 164 49,8 5 2,1 Mok T.S., 1991 (22) 218 132 60,6 0 Chuùng toâi 524 142 27,1 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Tyû leä thay ñoåi do: nhoùm tuoåi Bieåu ñoà 1: Phaân boá tuoåi cuûa LKH NHNP 191
Tuoåi trung bình: 49,1 tuoåi. Khoaûng tuoåi chieám tæ naøy coù tính chaát ñònh höôùng nôi toån thöông leä cao laø 30-70 tuoåi (68,3%). Phuø hôïp vôùi ña soá caùc taùc lymphoâm ñaàu tieân (theo Isaacson PG(19)). giaû laø tuoåi maéc beänh trung bình thöôøng töø 40- Baûng 4: Caùc trieäu chöùng ngoaøi haïch tuøy theo vò trí 70(2,3,8,9,11,13,15). Theo y vaên, ñoä tuoåi laø moät yeáu toá tieân LKH NHNP löôïng(24). VÒ TRÍ NGOAØI HAÏCH n Tyû leä (%) ¶ Giôùi tính Voøng Waldeyer 28 - Ñau hoïng 9 32,1 Tyû leä nam/nöõ =1,33/1. - Nuoát vöôùng 8 28,6 Phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû khaùc laø trong LKH noùi - Nuoát ñau 7 25,0 - Vieâm amiñan 2 7,1 chung, nam thöôøng beänh hôn nöõ, tyû leä 1,2/1- - Chaûy muû töø amiñan 2 7,1 2/1(5,6,10,25). Hoác muõi-Xoang caïnh muõi 12 - Ngheït muõi 8 66,6 Laâm saøng - Böôùu hoác muõi 2 16,7 Thôøi gian khôûi beänh - Chaûy maùu muõi 2 16,7 Maét 8 Thôøi gian khôûi beänh tính töø luùc coù trieäu chöùng - Böôùu mi maét 5 62,5 ñaàu tieân ñeán luùc beänh nhaân nhaäp vieän. Thôøi gian khôûi - Loài maét 3 37,5 beänh ngaén nhaát: 0,5 thaùng, gaëp trong nhieàu tröôøng Ñöôøng tieâu hoùa 20 hôïp, nhö lymphoâm voøng Waldeyer, tuyeán vuù, naõo,... - Ñau buïng 13 65,0 - Hoäi chöùng taéc ruoät 3 16,7 Thôøi gian khôûi beänh daøi nhaát: 10 naêm (2 tröôøng hôïp: - Xuaát huyeát tieâu hoùa 2 11,1 1 lymphoâm phaàn meàm vaø 1 lymphoâm keát maïc maét). - Böôùu buïng sôø ñöôïc 1 5,6 70 - Vaøng da taéc maät 1 5,6 60 52,8 ¶ Caùc giaù trò % ñöôïc tính vôùi maãu soá laø soá tröôøng hôïp % 50 beänh ôû töøng cô quan ngoaøi haïch 40 27,5 Caùc trieäu chöùng thöïc theå 30 20 8,5 11,3 Vò trí toån thöông 10 Ngoaøi caùc toån thöông taïi vò trí/cô quan ngoaøi 0 < 1 1- 6 6 - 12 > 12 haïch, haïch to cuõng thöôøng gaëp: haïch ngoaïi vi to: t ha ùng 50,7%, haïch noäi taïng to: 16,2% (phaùt hieän qua moå thôø i gian khôû i beä n h thaùm saùt, qua X quang ngöïc, sieâu aâm buïng). Trieäu chöùng toång quaùt Bieåu ñoà 2: Thôøi gian khôûi beänh cuûa LKH NHNP. Chæ soá hoaït ñoäng cô theå (KPS): Ña soá beänh nhaân Thôøi gian khôûi beänh khaùc nhau phaûn aùnh söï (90,1%) coù chæ soá KPS ≥ 80, laø moät trong nhöõng yeáu khoâng ñoàng nhaát cuûa caùc daïng giaûi phaãu beänh cuûa toá duøng tieân löôïng(4,10). Tuy nhieân chæ soá naøy khoâng caùc loaïi lymphoâm, cuõng nhö dieãn tieán töï nhieân khaùc noùi leân ñöôïc theå traïng thaät söï cuûa ngöôøi beänh vaø caùc nhau cuûa chuùng(9,19). Coù söï khaùc bieät giöõa thôøi gian beänh lyù ñi keøm. Do ñoù caàn phaûi xem xeùt cuï theå caùc khôûi beänh ôû caùc vò trí lymphoâm ngoaøi haïch (p = yeáu toá khaùc cuûa beänh nhaân tröôùc khi quyeát ñònh phaùc 0,03). ñoà ñieàu trò(4,10,25). Trieäu chöùng ñaàu tieân Trieäu chöùng ngoaøi haïch chieám ña soá (82,8%), ñaây laø ñieåm ñaëc tröng cuûa LKH NHNP, khaùc vôùi trieäu chöùng cuûa LKH chung thöôøng chæ laø haïch to. Theo Doll, caùc nhoùm trieäu chöùng cuûa LKH NHNP raát ña daïng(12). Tuy khoâng ñaëc hieäu, nhöng caùc trieäu chöùng 192
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Caän laâm saøng Lactate dehydrogenase (ldh) / maùu Noäi soi (vuøng tai-muõi-hoïng (TMH), pheá Coù 139 BN (98%) thöïc hieän ño LDH maùu. Keát quaûn, daï daøy-ruoät) quaû: 66 BN (47,5%) coù LDH maùu taêng. Baûng 5: Keát quaû soi giaùn tieáp, noäi soi vaø sinh thieát § Theo Phaïm Xuaân Duõng vaø cs(4), trong LKH, LDH Coù toån Coù toån Khoâng taêng chieám 65,1%. Phöông phaùp noäi n % thöông, thöông, toån LDH cuõng laø moät yeáu toá tieân löôïng trong LKH soi GPB (+) GPB (-) thöông noùi chung(24). Soi TMH giaùn tieáp 142 100 7 56 79 Soi TMH tröïc tieáp 51 78,5 46 5 0 Beâta-2 microglobulin (β2-m) Soi pheá quaûn 3 4,6 1 1 1 Thöïc hieän treân 99 beänh nhaân (69,7%). Keát quaû: Soi daï daøy - taù traøng 7 10,8 4 2 1 Soi ñaïi - tröïc traøng 4 6,1 0 2 2 30 beänh nhaân (30%) coù β2-M taêng. Casiato DA vaø § Tyû leä % soi tai - muõi- hoïng giaùn tieáp ñöôïc tính treân cs(14) ghi nhaän β2- M coù yù nghóa tieân löôïng. 142 beänh nhaân cuûa loaït khaûo saùt; % cuûa caùc phöông Giaûi phaãu beänh phaùp noäi soi ñöôïc tính treân toång soá beänh nhaân ñöôïc Phöông phaùp chaån ñoaùn chæ ñònh noäi soi (65 BN). Taát caû ñeàu ñöôïc chaån ñoaùn baèng moâ hoïc (100%). Nhö vaäy, qua noäi soi coù theå sinh thieát toån thöông FNA (Fine Needle Aspiration) khoâng coù vai troø. Hoùa ngoaøi haïch, cho keát quaû xaùc ñònh GPB. Tuy nhieân, moâ mieãn dòch: 7 ca (4,9%) (phaân bieät carcinoâm vôùi caàn löu yù moät soá tröôøng hôïp soi khoâng phaùt hieän toån lymphoâm). thöông, hoaëc thaáy toån thöông nhöng sinh thieát khoâng xaùc ñònh ñöôïc GPB laø lymphoâm (nhaát laø caùc - 125 ca (88%) xeáp loaïi theo caùc phaân nhoùm cuûa LKH ñöôøng tieâu hoùa). Ñaây laø vaán ñeà khoù khaên trong baûng Working Formulation. Soá coøn laïi khoâng ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc moå. xeáp phaân nhoùm. Baûng 6: Phaân boá caùc loaïi GPB cuûa LKH NHNP Sieâu aâm buïng Thöïc hieän treân taát caû caùc beänh nhaân, sieâu aâm LOAÏI GPB n % GRAD THAÁP 10 8,0 buïng phaùt hieän baát thöôøng 19% tröôøng hôïp, thöôøng A. Lymphoâm teá baøo (TB) nhoû 7 5,6 gaëp thaâm nhieãm cô quan ñôn thuaàn (7,7%), thaâm B. Daïng nang, öu theá TB nhoû coù khía 1 0,8 nhieãm cô quan (laùch, gan, ruoät, thaän ...) keøm haïch oå C. Daïng nang, hoãn hôïp TB nhoû coù khía 2 1,6 buïng (7,1%%). Emmanouilides cuõng ghi nhaän sieâu vaø TB lôùn aâm coù giaù trò trong vieäc phaùt hieän caùc toån thöông GRAD TRUNG BÌNH 88 70,4 D. Daïng nang, öu theá TB lôùn 2 1,6 trong oå buïng(14). E. Daïng lan toûa, TB nhoû coù khía 9 7,2 X quang phoåi F. Daïng lan toûa hoãn hôïp TB lôùn vaø nhoû 11 8,8 G. Daïng lan toûa, TB lôùn coù khía vaø khoâng Khaûo saùt X quang phoåi treân taát caû caùc beänh nhaân 66 52,8 khía LKH NHNP, ghi nhaän baát thöôøng: 6,3% (9 tröôøng GRAD CAO 27 21,6 hôïp). Keát quaû naøy cho thaáy X quang phoåi cuõng giuùp H. Nguyeân baøo mieãn dòch TB lôùn 14 11,2 ích trong chaån ñoaùn giai ñoaïn, phuø hôïp vôùi ghi nhaän I. Nguyeân baøo lymphoâ 9 7,2 J. TB nhoû khoâng khía 4 3,2 cuûa Armitage JO vaø cs(10). TOÅNG COÄNG 125 100 Caùc khaûo saùt hình aûnh khaùc Ghi nhaän coù moái lieân quan giöõa grad moâ hoïc vôùi - Sieâu aâm vuøng toån thöông, nhuõ aûnh, X quang thôøi gian khôûi beänh (p = 0,016). Tuy nhieân, khoâng caûn quang ñöôøng tieâu hoùa, CT Scan, MRI ñöôïc chæ ghi nhaän moái lieân quan giöõa grad moâ hoïc vôùi vò trí ñònh ñeå khaûo saùt theâm ñaëc ñieåm toån thöông vaø ñoä lan ngoaøi haïch (p = 0,525), giöõa grad moâ hoïc vôùi noàng traøn. ñoä LDH maùu (p = 0,1). 193
70 4% Trong nghieân cöùu naøy taát caû BN (100%) ñeàu ñöôïc chaån ñoaùn baèng sinh thieát moâ böôùu (sinh thieát baèng keàm baám, caét böôùu) (80,9%) hoaëc sinh thieát haïch vuøng 21 6% (16,1%). Moät soá tröôøng hôïp coù khaûo saùt choïc huùt baèng 8 0% kim nhoû (FNA) (lymphoâm vuù, lymphoâm tuyeán nöôùc GRAD THAÁP GRAD TRUNG BÌNH GRAD CAO boït), nhö keát quaû chæ mang tính chaát tham khaûo, vì Bieåu ñoà 3: Phaân boá caùc grad moâ hoïc cuûa LKH NHNP beänh nhaân ñöôïc sinh thieát môû sau ñoù. Theo y vaên thì vieäc xaùc ñònh chaån ñoaùn LKH NHNP neân thöïc hieän Söï phaân boá caùc daïng moâ hoïc naøy cuõng gioáng soá baèng sinh thieát haïch hoaëc moâ böôùu(9,13,25,26). lieäu veà phaân boá LKH chung, caû haïch vaø ngoaøi haïch ôû BV Ung Böôùu giai ñoaïn 1994-1998, 1999-2000(5,6) vaø Xeáp giai ñoaïn ôû BV K Haø Noäi giai ñoaïn 1982- 1993(8), laø grad trung -Giai ñoaïn IE: 45,1%, IIE: 54,9%. Kyù hieäu E trong bình chieám ña soá: 69 -83%, nhöng coù söï khaùc bieät so baûng phaân loaïi cuûa Ann Arbor laø ñeå chæ toån thöông vôùi soá lieäu cuûa Hoa Kyø (baûng Working Formulation)(23) ngoaøi heä thoáng moâ lymphoâ (extralymphatic tissue), laø grad thaáp vaø grad trung bình chieám tyû leä töông nhöng hieän nay caùc baùc só laâm saøng ñeàu duøng “E” ñeå ñöông (33 vaø 37%). Maø LKH nhoùm grad trung bình chæ toån thöông ngoaøi haïch lymphoâ (extranodal). coù nhieàu tieàm naêng trò khoûi vôùi hoùa trò thích hôïp(14), -Trieäu chöùng B: chieám tyû leä 39,4%. Khoâng lieân do ñoù caàn theâm nhöõng coâng trình nghieân cöùu veà giaûi quan giai ñoaïn beänh (p= 0,15) vaø grad (p= 0,124). phaãu beänh ñeå bieát chính xaùc tyû leä caùc phaân nhoùm giaûi Theo Armitage JO vaø cs (10), Tsang TR vaø cs(27), trong phaãu beänh qua ñoù coù theå thieát laäp chieán löôïc ñieàu trò LKH noùi chung, trieäu chöùng B laøm tieân löôïng beänh LKH taïi BV Ung Böôùu. xaáu hôn. Xeáp loaïi GPB caùc LKH theo WF coù nhieàu haïn cheá, Tieân löôïng nhaát laø ñoái vôùi LKH NHNP, nhieàu thöïc theå beänh chöa - Döïa vaøo tuoåi, chæ soá hoaït ñoäng cô theå, LDH ñöôïc nhaän dieän trong baûng xeáp loaïi naøy(18). Hieän nay, ña maùu, chuùng toâi ghi nhaän ña soá beänh nhaân (82,1%) soá caùc baùo caùo ñeàu söû duïng baûng REAL (Revised thuoäc nhoùm tieân löôïng toát, do ñoù neáu ñöôïc ñieàu trò European-American Lymphoma Classification). Heä ñaày ñuû thì coù theå ñaït keát quaû khaû quan. thoáng phaân loaïi REAL ñaõ nhaän ra nhöõng daïng lymphoâm coù bieåu hieän haàu nhö chæ ôû vò trí ngoaøi haïch Ñieàu trò (lymphoâm daïng MALT, lymphoâm teá baøo T/NK,...)(10,18). - Chæ coù 65,5% beänh nhaân ñieàu trò ñaày ñuû. Ñieàu trò Chaån ñoaùn - xeáp giai ñoaïn ña moâ thöùc thöôøng ñöôïc söû duïng, trong ñoù hoùa trò giöõ vai troø quan troïng. Taát caû caùc beänh nhaân ñeàu coù chæ Chaån ñoaùn ñònh hoaù trò. 93 hoùa trò ñaày ñuû - Hoùa trò ñaày ñuû: 34 (65,5%toång soá BN - Phaãu thuaät + Hoùa trò: 15 khaûo saùt, hay 74,4% - Phaãu thuaät + Hoùa trò + Xa ïtrò: 4 125 coù toång soá BN coù hoùa trò) - Hoùa trò + Xa ïtrò: 40 142 beänh hoùa trò nhaân (BN) (88%) 32 hoùa trò dôû dang Boû ñieàu trò: 32 (22,5%) 49 BN 17 khoâng boû - Phaãu thuaät “taän goác”, sau ñoù BN boû ñieàu trò: 9 hoùa trò ñieàu trò - Xaï trò choáng cheøn eùp tuûy, sau ñoù BN boû ñieàu trò 1 (34,5%) (12%) - BN boû ñieàu trò ngay töø ñaàu: 7 Sô ñoà 1: Tình hình ñieàu trò cuûa caùc beänh nhaân trong nghieân cöùu 194
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Phaãu thuaät Anthracyclins (82 BN, 88,2%) (CHOP: 66,7%; CEOP: Phaãu thuaät sinh thieát chieám ña soá: 114 BN 21,5%). Theo Armitage JO, Harris NL, phaùc ñoà chöùa (80,3%). Coù 28 BN (19,7%) ñöôïc tieán haønh phaãu Anthracyclins laø phaùc ñoà chuaån ñeå dieàu trò caùc LKH thuaät mang tính chaát ñieàu trò (phaãu thuaät “taän goác”). grad trung bình vaø cao(10,25). Theo nhieàu taùc giaû, phaãu thuaät coù vai troø trong Nhöõng beänh nhaân do coù beänh keøm theo (nhö LKH ñöôøng tieâu hoùa, tinh hoaøn, laùch(9,11,26). thieáu maùu cô tim, suy maïch vaønh,...) ñöôïc chæ ñònh phaùc ñoà khoâng chöùa Anthracyclins. Trong loaït khaûo Baûng 7: Caùc phaãu thuaät mang tính chaát ñieàu trò saùt naøy, COPP laø phaùc ñoà khoâng chöùa Anthracyclins Vò trí Chaån ñoaùn tröôùc Phöông phaùp phaãu thuaät n ñöôïc söû duïng (11,8%). moå LKH laùch Lymphoâm laùch Caét laùch 3 - Soá chu kyø hoùa trò: LKH Sarcoâm daï daøy, K Caét 2/3 daï daøy 4 Trung bình: 6,03 ± 3,42. Coù 6 BN (6,3%) phaûi ñöôøng tieâu daï daøy hoùa Caét ñaïi traøng (± caét ñoaïn hoùa trò töø 9-14 chu kyø, do ñaùp öùng keùm (NC, PD) vôùi K ñaïi traøng 6 ruoät non) hoùa trò phaùc ñoà chuaån (phaùc ñoà chöùa Anthracyclins) Sarcoâm ruoät non Caét ñoaïn ruoät non 5 neân phaûi ñoåi phaùc ñoà (IMVP16, ESHAP). Böôùu ñaàu tuïy Phaãu thuaät Whipple 1 LKH phuï K buoàng tröùng, - Ñoäc tính: Caét töû cung toaøn boä + 2 khoa sarcoâm thaân töû 3 * giaûm baïch caàu haït: Ña soá khoâng ghi nhaän ñoäc phaàn phuï + maïc noái lôùn cung tính giaûm baïch caàu haït (52,7%). Giaûm ñoä 4 (baïch caàu Böôùu buoàng tröùng Caét buoàng tröùng 2 LKH heä Böôùu naõo Môû soï caét böôùu 2 haït
Ñaùnh giaù ñaùp öùng Sau khi ñieàu trò baèng phoái hôïp caùc moâ thöùc treân, ñaùp öùng ñieàu trò nhö sau (chia theo hai nhoùm phaùc ñoà hoùa trò chính, laø phaùc ñoà chöùa Anthracyclins vaø phaùc ñoà khoâng chöùa Anthracyclins): Baûng 8: Ñaùp öùng sau ñieàu trò ña moâ thöùc ôû caùc beänh nhaân ñieàu trò ñaày ñuû (chia nhoùm theo loaïi phaùc ñoà hoùa trò) Phaùc ñoà coù Phaùc ñoà khoâng Ñaùp öùng Anthracyclins Anthracyclins Bieåu ñoà 5: Soáng coøn toaøn boä theo noàng ñoä LDH maùu n % n % CR 65 79,3 6 54,5 KEÁT LUAÄN Coù ñaùp öùng PR 9 11,0 2 18,2 Khoâng ñaùp NC 2 2,4 0 0 Qua khaûo saùt 142 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn öùng PD 6 7,3 3 27,3 LKH NHNP ñieàu trò taïi BV Ung Böôùu töø 01/01/1999 Toång coäng 82 100 11 100 ñeán 31/12/2000, chuùng toâi ruùt ra moät soá keát quaû sau Soáng coøn toaøn boä 4 naêm ñaây: - Soáng coøn toaøn boä 4 naêm ôû nhoùm LKH NHNP: Moät soá ñaëc ñieåm dòch teã 72,9 ± 6,7% (bieåu ñoà 4). Sutclite SB, Gospodarowicz - LKH NHNP laø theå beänh khoâng ñoàng nhaát, MK ghi nhaän soáng coøn toaøn boä 5 naêm cuûa LKH chieám 27,1% so vôùi LKH noùi chung, gaëp ôû nhieàu vò NHNP laø 78%(26). trí/cô quan ngoaøi haïch, trong ñoù voøng Waldeyer - Qua phaân tích ñôn bieán, caùc yeáu toá coù lieân quan (35,9%) vaø ñöôøng tieâu hoùa (14,1%) laø hai vò trí thöôøng ñeán tieân löôïng soáng coøn laø: gaëp. . Tuoåi (p = 0,047). - Tuoåi maéc beänh trung bình laø 49,1. Nam thöôøng beänh hôn nöõ (tyû leä 1,33/1). . Trieäu chöùng B (p = 0,015). . Vò trí ngoaøi haïch (p = 0,004). Chaån ñoaùn . Noàng ñoä LDH maùu tröôùc khi ñieàu trò (p = - Thôøi gian khôûi beänh thöôøng döôùi 6 thaùng 0,003) (bieåu ñoà 5). (80,3%). - Phaân tích ña bieán: LDH maùu laø yeáu toá tieân - Caùc trieäu chöùng beänh ña daïng, khoâng ñaëc hieäu, löôïng ñoäc laäp, vôùi p = 0,0153, vaø nguy cô töông ñoái bieåu hieän tuøy vò trí ngoaøi haïch. 15,2: LDH taêng coù tieân löôïng xaáu. - Chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng sinh thieát maãu moâ (100%), trong ñoù sinh thieát böôùu: 83,1%, sinh thieát haïch ñôn thuaàn: 16,9%. FNA haàu nhö khoâng coù vai troø xaùc ñònh chaån ñoaùn. - Giaûi phaãu beänh xeáp theo WF chuû yeáu laø grad trung bình (70,4%). Chöa ghi nhaän caùc theå GPB ñaëc thuø cuûa LKH NHNP. - Caùc caän laâm saøng hoã trôï chaån ñoaùn vaø xeáp giai ñoaïn beänh (phaùt hieän caùc baát thöôøng). - Xeáp giai ñoaïn theo Ann Arbor: giai ñoaïn IE Bieåu ñoà 4: Soáng coøn toaøn boä cuûa nhoùm LKH NHNP (45,1%), giai ñoaïn IIE (54,9%). 196
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 lôùn: Laâm saøng, giaûi phaãu beänh vaø ñieàu trò”, Taïp chí Y Ñieàu trò hoïc TP HCM – Phuï baûn soá 4 – Taäp 3: 426-435. Ñieàu trò baèng phoái hôïp ña moâ thöùc, trong ñoù hoùa 6 Nguyeãn Baù Ñöùc, Quaûn Thò Mô (1995), “U lymphoâ aùc tính khoâng Hodgkin ôû Beänh vieän K: bieåu hieän laâm trò giöõ vai troø quan troïng nhaát. saøng vaø theo doõi 5 naêm sau ñieàu trò”, Taïp chí Y hoïc thöïc haønh 11-1995, chuyeân san Ung thö hoïc: 85-90. - Phaãu thuaät mang yù nghóa ñieàu trò chieám 19,7% 7 Phaïm Thò Vieät Höông, Traàn Vaên Coâng, Phaïm Duy (LKH ñöôøng tieâu hoùa, lymphoâm laùch, LKH gaây bieán Hieån (2002), “Nhaân ba tröôøng hôïp u lymphoâ aùc tính chöùng gaõy xöông). khoâng Hodgkin ôû daï daøy ñaõ ñöôïc ñieàu trò taïi cô sôû II Beänh vieän K”, Taïp chí Y hoïc thöïc haønh 431 (Chuyeân - Xaï trò chæ ñònh trong 31,7% tröôøng hôïp, ña soá ñeà Ung thö hoïc) 431: 350-352. 8 Suzanne MCB Thanh Thanh vaø cs (2001), “Nghieân cöùu nhaèm phoái hôïp vôùi hoùa trò (88,9%). ñaëc ñieåm laâm saøng vaø giaûi phaãu beänh lyù cuûa - Hoùa trò laø phöông thöùc ñieàu trò chính (100%), lymphoma ngoaøi haïch taïi khoa Huyeát hoïc Beänh vieän Chôï Raãy”, Taïp chí Y hoïc TP HCM – Phuï baûn cuûa soá 4 phaùc ñoà coù Anthracylins ñöôïc duøng nhieàu nhaát – Taäp 5: 356-360. (88,2%), beänh nhaân dung naïp toát. 9 Aisenberg A.C. (1991), “Extranodal lymphoma: Presentation, natural history, and special treatment - LKH NHNP ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò (CR: 79,3%; consideration”, in: Aisenberg A.C. MALIGNANT PR: 11,0%), soáng coøn toaøn boä 4 naêm laø 72,9%, coù LYMPHOMA: BIOLOGY, NATURAL HISTORY AND TREATMENT, pp. 235-310. Lea & Febiger, lieân quan vôùi: tuoåi, trieäu chöùng B, vò trí ngoaøi haïch, Philadelphia- London, USA, 1991. noàng ñoä LDH maùu. 10 Armitage J.O., Mauch P.M., Harris N.L., Bierman P. (2001), “Non- Hodgkin' s lymphomas”, in: DeVita V.T., Nhìn chung, LKH NHNP bieåu hieän ôû nhieàu vò trí Hellman S., Rosenberg S.A.(Eds). CANCER: cô theå hoïc, thöôøng coù yeáu toá tieân löôïng toát, nhieàu cô PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, 6 th edition, pp. 2256-2316. Lippincott Williams & Wikins may trò khoûi. Tuy nhieân, coù theå caûi thieän keát quaû ñieàu Publisher, USA, 2001. trò neáu chaån ñoaùn chính xaùc caùc phaân nhoùm giaûi 11 Crump M., Gospodarowicz M. and Shepherd F. (1999), “Lymphoma of the gastrointestinal tract”, Semin phaãu beänh ngoaøi haïch cuõng nhö aùp duïng caùc phöông Oncol 26 (3): 324-333. phaùp ñieàu trò môùi, thích hôïp cho töøng daïng giaûi phaãu 12 Doll D.C. (1999), “Introduction: Extranodal beänh. Vì vaäy, caàn phaùt trieån caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn lymphomas”, Semin Oncol 26(3): 249-250. 13 Doussis-Anagnostopoulou I., et al (2001), “Extranodal giaûi phaãu beänh vaø caùc kyõ thuaät ñieàu trò môùi. Caùc lymphomas: A review”, Haema 4(4): 215-229. nghieân cöùu môû ra sau naøy coù theå laø ñi saâu vaøo töøng 14 Emmanouilides C., Casiato D.A., Rosen P.J. (2000), “Hodgkin and non - Hodgkin Lymphoma”, in: Casiato theå, nhö taäp trung vaøo caùc vò trí ngoaøi haïch hoaëc töøng D.A., Lowitz B.B. (Eds). MANUAL OF CLINICAL daïng giaûi phaãu beänh rieâng raát ñaëc tröng cuûa ONCOLOGY, 4th edition, pp. 399-442. Lippincott lymphoâm ngoaøi haïch. Williams & Wilkins, USA, 2000. 15 Freeman C., Berg J.W., Cutler S.J. (1972), TAØI LIEÄU THAM KHAÛO “Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas”, Cancer 29: 252-260. 1 Trònh Hueä Cô, Nguyeãn Vaên Sôn, vaø cs (1995), 16 Gurney K.A., Cartwright R.A. (2002), “Increasing “Lymphoâm aùc: lymphoâm Hodgkin, lymphoâm khoâng incidence and descriptive epidemiology of extranodal Hodgkin. (Taøi lieäu dòch)”, trong: Nguyeãn Chaán Huøng non-Hodgkin’s lymphoma in parts of England and (Tröôûng ban dòch thuaät). CAÅM NANG UNG BÖÔÙU Wales”, The Hematol J 3: 95-104. HOÏC LAÂM SAØNG, TAÄP II, tr. 679-694, NXB Y hoïc, 17 Hahn J.S., Lee S., Chong S.Y., Min Y.H., Ko Y.W. TP HCM, 1995. (1997), “Eight-year experience of malignant lymphoma 2 Phaïm Huøng Cöôøng (2001), ”Lymphoâm nguyeân phaùt - survival and prognostic factors”, Yonsei Med J ñöôøng tieâu hoùa: chaån ñoaùn vaø ñieàu trò”, Taïp chí Y hoïc 38(5):270-84. TP HCM – Phuï baûn cuûa soá 4 – Taäp 5: 181-188. 18 Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H., et al. (1994), “A 3 Nguyeãn Quoác Duõng, Leâ Vaên Xuaân (2001), “Nhaân hai Revised European-American classification of lymphoid tröôøng hôïp lymphoâm vuù nguyeân phaùt, Taïp chí Y hoïc neoplasms: A proposal from the International TP HCM – Phuï baûn soá 4 – Taäp 5: 49-51. Lymphoma Study Group”, Blood 84: 1361-1392. 4 Phaïm Xuaân Duõng, Nguyeãn Chaán Huøng vaø cs (2003), 19 Isaacson P.G., Norton A.J. (1999), “General features of “Lymphoâm khoâng Hodgkin ngöôøi lôùn: Dòch teã, chaån extranodal lymphomas”, in: Isaacson P.G., Norton A.J. ñoaùn vaø ñieàu trò”, Taïp chí Y hoïc TP HCM, Taäp 7-Phuï (Eds). EXTRANODAL LYMPHOMAS, pp 1-4, baûn soá 4: 519-527. Churchill Livingstone, Edinburg, UK, 1999. 5 Phaïm Xuaân Duõng, Traàn Thò Phöông Thaûo, Nguyeãn 20 Krol A.D.G., le Cessie S., Snijder S., et al (2003), Chaán Huøng (1999), “Lymphoâm khoâng Hodgkin ôû ngöôøi “Primary extranodal non-Hodgkin lymphoma (NHL): 197
the impact of alternative definitions tested in the aggressive non-Hodgkin's lymphoma”, N Engl J Med Comprehensive Centre West population-based NHL 329: 987-994, 1993. registry”, Ann Oncol 14: 131-139. 25 Shipp M.A., Mauch P.M., Harris N.L. (1997), “Non- 21 Marcus C.K., Buck B., Mauch M.P. (1998), “Principles Hodgkin’s lymphoma”, in: DeVita V.T., Hellmans S., of radiotherapy for lymphomas”, in: Canellos G.P, Rosenberg S.A. (Eds). CANCER: PRINCIPLES & Lister T.A., Sklar J.L.(Eds). THE LYMPHOMAS, pp. PRACTICE OF ONCOLOGY, 5th edition, pp 2165- 215-234. W.B. Saunders Company, Pennsylvania, 2220. Lippincott-Raven Publishers, Philadenphia, USA, 1998. USA, 1997. 22 Mok T.S., Steinberg J., Chan A.T., Yeo W.M., Hui P., 26 Sutcliffe S.B. Gospodarowicz M.K. (1998), “Primary et al (1998), “Application of the International extranodal lymphomas”, in:: Canellos G.P, Lister T.A., Prognostic Index in a study of Chinese patients with Sklar J.L.(Eds). THE LYMPHOMAS, pp. 449-479. non-Hodgkin's lymphoma and a high incidence of W.B. Saunders Company, Pennsylvania, USA, 1998. primary extranodal lymphoma”, Cancer 82: 2439-48. 27 Tsang T.R., Gospodarowicz M.K. (2000), “Non- 23 National Cancer Institute sponsored study of Hodgkin’s lymphomas”, in: Gunderson L.L., Tepper classifications of non-Hodgkin's lymphomas (1982), J.E.(Eds). CLINICAL RADIATION ONCOLOGY, pp. “Summary and description of a working formulation 1158-1188. Churchill Livingstone, Pennsylvania, USA, for clinical usage”, The Non-Hodgkin's Lymphoma 2000. Pathologic Classification Project. Cancer 49: 2112- 2135. 24 Shipp M.A., Harrington D., Anderson J., et al. (The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project) (1993), “A predictive model for 198