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MALADIES INFECTIEUSES - PART 9

Chia sẻ: Lê Kim Chi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

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Bệnh nhân có bệnh mãn tính thường là "lãng quên của chủng ngừa cúm" (xem chèn cho hướng dẫn). Người ta ước tính rằng chỉ có 29% những người này đã được chủng ngừa cúm năm 2001-2002 ở Montreal, Trung tâm trên một mục tiêu dân số ước tính khoảng 155.195. Bây giờ mục tiêu là để đạt ít nhất 50%.

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Nội dung Text: MALADIES INFECTIEUSES - PART 9

  1. ré vention en pratique médicale MALADIES INFECTIEUSES Pourquoi certains de vos patients ne sont-ils pas vaccinés contre l’influenza ? Le leur avez-vous offert ou recommandé ? Les patients souffrant de maladies chroniques sont souvent « les oubliés de la vaccination contre l’influenza » (voir encart pour les indications). On estime que seulement 29% de ces personnes ont reçu le vaccin contre l’influenza en 2001-2002 à Montréal-Centre sur une population cible estimée à 155 195. Or l’objectif est d’en rejoindre au moins 50 %. de plus de 65 ans et chez les très jeunes enfants que chez Pourquoi ne sont-elles pas Comment ne pas les personnes en santé (jeunes et adultes) (ACIP 2002). vaccinées ? les oublier ? Les complications les plus fréquentes de l’influenza sont : Plusieurs raisons expliquent la non-vaccination contre la bronchite, la sinusite, la pneumonie, l’otite moyenne l’influenza, entre autres : et des infections bact é riennes secondaires. Plus • Identifier les patients à risque. rarement l’influenza peut entraîner une myocardite, une • le manque de recommandation de la vaccination par • Recommander la vaccination à toutes les personnes myosite, une encéphalite, un syndrome de Guillain et le médecin parce qu’il : à risque ainsi qu’au personnel qui les soigne et aux Barré et un syndrome de Reye. De plus, l’influenza peut contacts domiciliaires des personnes atteintes de - ne perçoit pas la gravité de la pathologie du patient exacerber une maladie chronique sous-jacente maladies chroniques. comme un facteur de risque, (ex.: débalancement d’un diabète). • Recourir à d es strat é gies qui permettent de - pense que le spécialiste le fera, alors que ce dernier Les décès reliés à l’influenza peuvent résulter d’une rejoindre le maximum de personnes. croit que l’omni le fera, pneumonie aussi bien que de la détérioration d’une • Vacciner ou référer vos patients pour la vaccination. - attend l’automne pour en parler, maladie cardio-pulmonaire et d ’ autres maladies Et faites-vous vacciner... - ne sait pas où référer, chroniques. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont, et de loin, les facteurs de risque les En plus de se protéger et d’éviter la transmission, - méconnaît la liste des maladies chroniques justifiant plus importants de mortalit é l ors d ’ une grippe (cf. le médecin qui se fait vacciner contre l’influenza la gratuité de la vaccination; tableau 3, page 3). est plus enclin à vacciner ses patients. • l’inaccessibilité à la vaccination; Le vaccin est-il efficace ? • la méconnaissance par le patient qu’il fait partie d’un groupe à risque de complications; La vaccination contre l’influenza Les bénéfices de la vaccination contre l’influenza sont • la croyance à l’inefficacité ou à l’inutilité du vaccin; est associée à une réduction... universellement reconnus. L’efficacité du vaccin varie • la crainte des effets secondaires; cependant selon • de 34% à 44% des visites médicales pour des symp- • la peur reliée à l’injection; • l’âge; tômes respiratoires dus à l’influenza dans tous les • la croyance que le vaccin cause la maladie; groupes d’âge, • l’immunocompétence de l’individu; • le refus du patient de se faire vacciner. • de 25 % de la prise d’antibiotiques, • la similitude entre les souches virales utilisées dans le vaccin et celles qui circulent pendant la saison • de 30% à 70% des hospitalisations pour pneumonie Que risquent ces personnes non grippale. ou grippe (personnes âgées vivant en milieu ouvert), vaccinées ? Les études ont démontré que pour prévenir la maladie le • de 50% à 60% des hospitalisations pour pneumonie vaccin contre l’influenza a une efficacité de 70% à 90% ou grippe (personnes âgées vivant en milieu fermé), Plusieurs études ont démontré que les risques de compli- chez les personnes jeunes en bonne santé. Les personnes cations, d’hospitalisations et de décès suite à l’influenza • de 80% des décès chez les personnes à risque (en atteintes de maladies chroniques et les personnes âgées sont plus élevés chez les personnes de tout âge ayant milieu fermé), peuvent développer un titre d’anticorps plus bas que les certaines maladies chroniques, chez les personnes âgées • de 32% à 45 % de l’absentéisme au travail chez les jeunes adultes en santé et demeurent ainsi plus suscep- adultes. (ACIP, 2002 ; MMWR, 2002). tibles aux infections par les virus de l’influenza des voies respiratoires supérieures. Même si le vaccin a une La recommandation faite par un efficacité limitée chez ces personnes, il est efficace professionnel de la santé joue souvent La campagne de vaccination débute le 1er pour prévenir les complications secondaires et réduire le un rôle primordial dans la décision de se novembre 2002. Les groupes ciblés sont risque des hospitalisations et des d é c è s reli é s à l’ influenza. Par ailleurs, la vaccination contribue à faire vacciner ou non (CCNI, 2002). les mêmes qu’en 2001. réduire les coûts du système de santé. Inscrivez-vous comme médecin vaccinateur auprès de Madame Gisèle Octeau, (514) 528-2400, poste 3845 Octobre 2002
  2. Campagne annuelle de vaccination contre l’influenza « Vade-mecum » du succès La période intensive de vaccination à chaque automne vaccin change à chaque année, la période de temps pour Les interventions permettant d’accroître la vaccination nécessite beaucoup d’énergie que ce soit dans vos cabi- la vaccination (de la disponibilité du vaccin à l’arrivée ont été recensées dans différents écrits (CDC, 1999, nets de pratique, vos cliniques externes, vos centres de la saison grippale) est courte. Seules une bonne pré- MMWR, June 18; Monto et Thacter, 1999; Gyorkos T.W. pour personnes âgées, vos cliniques de santé au travail, paration et une meilleure organisation permettront de et al, 1994). Le tableau suivant présente les stratégies ou que ce soit en milieu hospitalier. Les efforts fournis rejoindre un plus grand nombre de personnes à risque recommandées (R) et fortement recommandées (FR) par tous d’année en année nous rapprochent des objec- avant l’arrivée de la saison grippale (qui commence regroupées en trois champs d’actions. tifs visés. Cependant, la population vieillit, les maladies habituellement à la mi-décembre). chroniques augmentent avec l’âge, la composition du Stratégies de vaccination reconnues comme efficaces Interventions visant à augmenter Interventions améliorant l’accessibilité Interventions ciblant la demande pour l’immunisation aux services de vaccination les vaccinateurs • Interventions à multiples composantes qui incluent • Réduction des coûts (ex.: vaccination gratuite pour • Rappel aux vaccinateurs (ex.: auto-collant au dossier l’éducation s’adressant à la population à vacciner les groupes cibles du MSSS) (FR). du patient, liste informatisée )(FR). (ex.: information aux patients et aux vaccinateurs, • Extension de l’accessibilité à la vaccination (ex.: • Délégation de l’acte vaccinal (FR). dépliants et affiches) (FR). ajout d’heures de cliniques, offrir la vaccination aux • Nommer une personne responsable de l’organisation • Système de rappel aux patients ou aide mémoire moments les plus pratiques pour les patients et le de la vaccination (R). (ex.: téléphone, lettre, carte postale) (FR). personnel soignant, diminuer les barrières adminis- tratives) (FR). • Vaccination offerte dans le cadre d’autres interven- tions (ex.: lors d’une visite sur rendez-vous, sans- rendez-vous ou en cliniques externes) (R). • Visites à domicile (R). Le médecin a un rôle à jouer Un sondage Léger & Léger a révélé que 40% des personnes avaient choisi de se faire vacciner suite à la recomman- Tableau 1. Recommandations générales pour la vaccination contre l’influenza dation faite par un médecin. Les recommandations des experts du Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI) stipulent que « les • Informer et recommander la vaccination à chaque personne des groupes ciblés, tout au cours de l’année. travailleurs de la santé et leurs employeurs ont le devoir • Identifier, tout au cours de l’année, tous les patients éligibles à la vaccination, identifier leur dossier et de promouvoir activement et de mettre en œuvre les établir une liste de rappel annuel et automatique. recommandations relatives à l’immunisation antigrippale • Utiliser le matériel promotionnel comme des affiches et dépliants pour sensibiliser les personnes à risque. afin de réduire le risque d’infection et de complications dans les populations vulnérables dont ils s’occupent; ils • À chaque automne, profiter de la visite de vos patients pour leur offrir, sur place, le vaccin (s’il n’y a pas de doivent également eux-mêmes s’y conformer » (CCNI contre-indication). 2002). • Organiser des cliniques spéciales de vaccination à chaque automne. Le Groupe d’étude canadien sur l’examen médical pério- • Effectuer des relances pour la vaccination (ex. : téléphone ou envoi postal). dique préconise aussi que les médecins fassent la pro- motion active de la vaccination auprès des groupes à • Accroître l’accessibilité à la vaccination en : haut risque. - prolongeant les plages horaires; Le tableau 1 présente des recommandations générales et - augmentant le nombre de cliniques de vaccination; le tableau 2, page suivante, distribue par lieu de pra- - ciblant différents endroits stratégiques où l’on pourrait rejoindre la population à risque. tique, certaines interventions basées sur des stratégies de vaccination reconnues comme efficaces. Elles sont la clef • Avoir les vaccins disponibles sur place (à proximité dans la salle d’examen tout en maintenant la chaîne de froid). du succès. Puisque les obstacles à la vaccination diffèrent • Nommer un coordonnateur pour les cliniques de vaccination de masse. d’un milieu à l’autre, d’autres interventions peuvent s’avérer également nécessaires. 2 Prévention en pratique médicale, Octobre 2002
  3. Tableau 2. Recommandations spécifiques selon les lieux de pratique pour la vaccination contre l’influenza Visites sans-rendez-vous : Centre hopitalier de soins généraux et spécialisés Centre hospitalier de soins de longue durée (CHSGS) (CHSLD) Actuellement environ 30% des Montréalais n’ont pas • Le CMDP peut et devrait déléguer aux infirmières • Le CMDP peut et devrait déléguer l’acte de vacciner de m é decin de famille. Si leur é tat de sant é s e l’acte de vacciner contre l’influenza et contre le contre l’influenza. déséquilibre, le plus souvent ces personnes consultent pneumocoque. • Demander un consentement à cette vaccination sans rendez-vous. Cette visite est peut-être la seule • Offrir la vaccination aux patients à r isque qui annuelle dès l’admission des résidents. occasion de leur offrir la vaccination. consultent à la clinique externe et à l’urgence. • Offrir la vaccination à tous les bénéficiaires à tous • À chaque automne, prendre l’habitude de recom- • Offrir la vaccination aux patients à risque hospitalisés. les mois de novembre. mander et d’offrir la vaccination aux patients à • Offrir la vaccination aux patients à risque hospitalisés • Offrir la vaccination à tout nouveau résident non risque à la fin de chaque consultation, s’il n’y a qui reçoivent leur congé. vacciné, dès son arrivée, même si la saison grip- pas de contre-indication. pale est commencée. • Organiser chaque automne, sur place, des cliniques • Envisager la possibilité d’avoir une infirmière qui de vaccination pour tout le personnel soignant. • Organiser chaque automne des cliniques de vacci- peut vacciner sur place durant les heures de sans nation pour tout le personnel soignant. rendez-vous. • Se donner pour objectif de couverture vaccinale: • En plus des cliniques de sans rendez-vous 80% chez les résidents habituelles, organiser à l’automne des cliniques 60% chez le personnel spécifiques de vaccination contre l’influenza. afin de réussir à prévenir les éclosions. *(voir ci-bas) * Prévenir les éclosions N’oubliez pas que en milieu fermé Votre savoir sur la vaccination contre l’influenza jumelé • Viser un taux élevé de vaccination. au poids de vos recommandations peuvent convaincre Pensez aussi au vaccin contre vos patients à risque ou leurs contacts. Nous sollicitons le pneumocoque • Avoir en sa possession le guide de prévention des donc votre collaboration pour : éclosions d’influenza en milieu fermé (vous pouvez • Profiter de la campagne de vaccination vous procurer ce guide à la DSP 528-2400, poste 3831). • Offrir la vaccination à chaque patient visé par le contre l’influenza pour vacciner contre programme de gratuité. • Mettre en place un syst è me de surveillance des le pneumocoque les personnes éligibles syndromes d’allure grippale (SAG). • Lui rappeler les bienfaits de la vaccination. qui n’ont pas encore reçu ce vaccin. • Nommer une personne responsable de la surveillance • L’éclairer sur les mythes qu’il entretient peut-être face • Le vaccin contre le pneumocoque est et de la centralisation des données. à l’influenza et à la vaccination. généralement administré une seule fois • Pouvoir identifier rapidement une éclosion (avoir ce • Soupeser avec lui le pour et le contre d’une vaccination au cours de la vie contrairement au qu’il faut pour des prélèvements et une entente avec en 2002 et porter une attention sp é ciale à u n vaccin contre l’influenza qui est admi- un laboratoire pouvant identifier rapidement l’influenza). syndrome oculo-respiratoire (SOR) antérieur. nistré à chaque année. • S’assurer d’avoir un résultat de créatinine datant de • Offrir ou recommander aussi la vaccination aux • Enregistrez la vaccination auprès de la moins d’un an au dossier du résident (pour pouvoir personnes appartenant aux autres groupes cibles de DSP en utilisant le bordereau spécifique offrir rapidement de l’amantadine au besoin). ce programme gratuit : fourni avec ce vaccin (sauf CLSC). • Avoir une prescription d’amantadine au dossier des - les personnes de 60 ans et plus, sans égard à leur état résidents en prévision d’une éclosion d’influenza. de santé; • Conseiller aux visiteurs de reporter leur visite s’ils ont - aux soignants des patients à risque et aux contacts des symptômes d’allure grippale. domiciliaires des personnes atteintes d’une maladie chronique. S’ils accompagnent leurs proches lors de la visite, profitez de leur présence pour les vacciner ou Tableau 3. Taux de décès par 100 000 personnes par catégorie leur donner un rendez-vous. de maladies chroniques durant une épidémie de grippe • Référer vos patients à d’autres vaccinateurs (CLSC ou autres cliniques) si vous ne vaccinez pas vous-mêmes. Catégorie de maladies Taux de décès par 100 000 personnes Adulte en santé 2 Maladie cardio-vasculaire 104 Maladie pulmonaire 240 Maladie cardio-vasculaire et diabète 481 Maladie cardio-vasculaire et pulmonaire 870 Tiré du supplément de l’Actualité médicale, 26 janvier 2000, Dr. G.Boivin 3 Prévention en pratique médicale, Octobre 2002
  4. L’influenza en 11 questions Q.1 Doit-on vacciner des patients après le mois de Q.7 Qu’est-ce que le SOR (syndrome oculo-respiratoire) ? que nous les recevrons. Les recommandations émises par décembre ? Santé Canada sont disponibles dans le supplément du relevé R. Au cours de la saison 2000-2001, on a signalé au Canada des maladies transmissibles au Canada (RMTC) du 1er septembre R. Oui, surtout si l’influenza n’est pas encore parvenu dans un nombre accru de manifestations cliniques associées à la 2002. la communauté. vaccination contre l’influenza et caractérisées par une atteinte oculo-respiratoire. La définition retenue par les Pour les indications générales, vous pouvez consulter le site L’idéal est de vacciner avant la saison grippale, donc en experts au Québec pour la saison dernière 2001-2002 était : internet de la santé publique de Montréal–Centre ou celui du octobre, novembre et décembre. Deux semaines sont néces- MSSS pour accéder au Protocole d’immunisation du Québec saires à la production d’un titre approprié d’anticorps pro- « La présence d’au moins un des symptômes suivants ayant (PIQ) traitant des vaccins contre l’influenza (chapitre 10). tecteurs. Cependant, il n’est jamais trop tard pour protéger débuté dans les 24 heures suivant la vaccination contre Quoi qu’il en soit, le consentement éclairé des sujets doit une personne à risque, même si la saison est en cours. On l’influenza : rougeur oculaire bilatérale ou symptômes respi- être obtenu pour tout type de vaccination. Dans le cas de la peut suivre l’activité grippale sur le site Internet de la ratoires (toux, mal de gorge, difficulté à respirer, sifflement vaccination contre la grippe, le patient doit être informé sur Santé publique pour vérifier si la vaccination présente respiratoire ou serrement thoracique) ou oedème du le risque de complications dues à la grippe, les avantages de encore des avantages après le mois de janvier. visage. » l‘immunisation contre la grippe ainsi que les effets Q.2 Le vaccin actuel contre l’influenza peut-il causer Dans la majorité des cas déclarés, il s’agissait de symptômes secondaires possibles dont le SOR. Le médecin ou le vaccina- la grippe ? légers qui disparaissaient spontanément après quelques teur, devrait donner l’information sur le taux de récurrence heures. R. Non. Le vaccin contient 3 souches de virus inactivés du SOR aux personnes ayant déjà souffert de ce syndrome. (virus tués et fragmentés). Le vaccin ne peut donc pas donner Q.8 Combien de cas liés au SOR ont été déclarés au Il est recommandé de rapporter les effets secondaires suite la grippe. Québec ? à une vaccination contre la grippe sur le formulaire ESPRI qui Q.3 Est-ce possible de faire un syndrome d’allure grippale R. Au Québec, en 2001-2002, 410 incidents ont été est disponible sur le site web de la DSP en page 8 du (SAG) post-vaccination ? déclarés dont 60 pour la région de Montréal (sur 370 480 document : http://www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/ doses distribuées). En 2000-2001, le Québec enregistrait pdfppm/ppmmai01.pdf. R. Outre l’influenza, plusieurs agents infectieux circulent à 650 cas dont 106 pour la région de Montréal (sur 372 260 l’automne et en saison grippale et peuvent infecter les doses distribuées dans la région). Quelques cas d’hospitali- voies respiratoires (ex.: virus respiratoire syncytial, para- www.santepub-mtl.qc.ca sation ont été signalés mais aucun décès n’a été relié au influenza, adénovirus, mycoplasma…) causant des symp- SOR. tômes pouvant être à tort attribués au virus de l’influenza ou au vaccin. Il est possible que même vaccinée une per- Q.9 Quelle est la cause du SOR ? ré vention sonne fasse une influenza, si la souche n’est pas incluse R. En 2000, une des hypothèses émises pour expliquer le en pratique médicale dans le vaccin ou si la personne n’a pas développé une nombre accru de SOR était l’accumulation d’agrégats viraux c’est aussi une chronique immunité suffisante. Dans ce dernier cas, les symptômes observés dans le vaccin Fluviral S/F® de Shire, particulière- bimensuelle Internet sont cependant généralement moins sévères. ment avec la souche A/H3N2/Panama/99. Un agent de Q.4 Doit-on vacciner une femme enceinte parce qu’elle fragmentation différent a été utilisé en 2001 pour réduire la habite avec une personne atteinte d’une maladie quantité d’agrégats. Ces interventions ont réduit la chronique ? fréquence de survenue du SOR sans l’éliminer, pour atteindre ré vention un niveau tel que les 2 vaccins utilisés en 2001 avaient des R. Au Canada, la seule indication claire de vacciner une en pratique médicale niveaux comparables de survenue du SOR. Le SOR est sur- femme enceinte (à n’importe quel stade de la grossesse) est venu chez environ 5% des personnes vaccinées. lorsque cette femme fait partie elle-même d’un groupe à Un bulletin de la Direction de santé publique risque de complications de l’influenza. Une étude comparative des 2 vaccins a permis d’observer de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal que la probabilité de survenue du SOR était 10 fois plus Q.5 Doit-on vacciner les visiteurs réguliers des personnes dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale élevée chez les personnes ayant déjà fait un SOR, quel que vivant en CHSLD ? coordonné par le docteur Jean Cloutier. soit le vaccin utilisé, par rapport à l’ensemble de la popula- Ce numéro est une réalisation de l’unité R. Oui, il faut leur offrir la vaccination en leur expliquant le tion. En général, les symptômes étaient de même intensité Maladies infectieuses. bien-fondé de celle-ci et que le vaccin est gratuit pour eux. ou moindres. Responsable de l’unité : Dr John Carsley Tout comme le personnel soignant, les visiteurs des personnes Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier Q.10Comment évaluer l’intensité du SOR ? en institution sont susceptibles de leur transmettre l’in- Édition : Blaise Lefebvre fluenza. Ils font donc partie des groupes cibles de vaccina- R. L’évaluation de la gravité des symptômes du SOR se Infographie : Manon Girard tion gratuite. fonde sur la perception du sujet et du vaccinateur. Après Rédacteurs : Dr Denise Beauséjour avoir interrogé une personne au sujet de ses symptômes, le Bakary Camara, M.Sc. Q.6 Un patient avec une insuffisance cardiaque Collaborateurs : Dr Renée Paré professionnel de la santé peut classer le SOR selon l’échelle compensée consulte pour une IVRS légère. Peut-on Dr David Dunn de gravité suivante : le vacciner malgré son IVRS ? 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Léger = facilement toléré (symptômes présents mais pas de R. Oui. Une maladie bénigne, telle qu’une légère infection Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452 problème particulier et pas de changement notable dans les http://www.santepub-mtl.qc.ca des voies respiratoires supérieures, ne justifie pas de courriel: blefebvre@santepub-mtl.qc.ca activités habituelles). reporter la vaccination. Dépôt légal – 4e trimestre 2002 Modéré = interfère avec les activités quotidiennes (les On doit reporter la vaccination en présence de maladies Bibliothèque nationale du Québec symptômes ont été dérangeants et ont amené un change- fébriles aiguës, afin que les effets secondaires du vaccin ne Bibliothèque nationale du Canada ment des activités habituelles ou une prise de médication). s’ajoutent pas à la maladie sous-jacente ou que l’on ne ISSN : 1481-3734 Numéro de convention : 40005583 prenne, de façon erronée, un symptôme de la maladie sous- Sévère = empêche les activités quotidiennes (a été inca- jacente pour un effet de la vaccination. Les contre-indications pable de travailler, de dormir, etc.). à la vaccination sont l’allergie de type anaphylactique aux Association Q.11 Quelle conduite tenir pour la vaccination après un SOR ? des Médecins oeufs ou au vaccin lors d’une vaccination antérieure. Omnipraticiens R. Au moment de mettre ce bulletin sous presse, les recom- de Montréal Il serait prudent d’éviter de revacciner une personne ayant mandations du MSSS pour la prochaine saison (2002-2003) développé un syndrome de Guillain et Barré dans les 6 ne sont pas encore disponibles. Ces recommandations semaines suivant une vaccination antérieure contre seront acheminées à tous les vaccinateurs de la région dès l’influenza. 4 Prévention en pratique médicale, Octobre 2002
  5. Indications1 quant à la vaccination gratuite contre l’influenza et le pneumocoque Mise à jour - Juillet 2002 Vaccin gratuit contre Vaccin gratuit contre Indications l’influenza le pneumocoque (annuellement) (une fois / vie) EN FONCTION DE L’ÉTAT DE SANTÉ Maladie cardiaque chronique assez sévère pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Oui Oui Exemples : insuffisance cardiaque, cardiomyopathie Oui, à l'exception de l'asthme2 Maladie pulmonaire chronique assez sévère pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Oui Exemples : maladie pulmonaire obstructive chronique, emphysème, dysplasie bronchopulmonaire, fibrose kystique, asthme Néphropathie chronique Oui Oui Exemples : insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique Diabète ou autre maladie métabolique Oui Oui Affection associée à l'immunosuppression Oui Oui Exemples : leucémie, lymphome, maladie de Hodgkin, myélome multiple, néoplasie généralisée, traitement immunosuppresseur3, greffe d'organe ou de moelle osseuse3 Cancer Oui Oui Infection à VIH (symptomatique ou non)6 Oui4 Oui Non, sauf anémie falciforme5 Anémie ou hémoglobinopathie Oui 5,6 Asplénie anatomique ou fonctionnelle Oui Oui 6 Maladie hépatique chronique Oui Oui Exemples : cirrhose, alcoolisme chronique Écoulement chronique de liquide céphalorachidien Non Oui Non8 Traitement prolongé à l'acide acétylsalicylique Oui pour les jeunes âgés de 6 mois à 18 ans Femmes enceintes Oui, si présence d'une des Indiqué seulement si le risque le justifie7 conditions susmentionnées quel que soit le stade de la grossesse EN FONCTION DE L’ÂGE Personnes de tout âge résidant dans des CHSLD Oui Non8 Personnes âgées de 65 ans ou plus Oui Oui Non8 Personnes âgées de 60 à 64 ans Oui EN FONCTION DES CONTACTS Non8 Personnes qui ont de nombreux contacts avec des sujets à risque Oui Exemples : personnel soignant, bénévoles Non8 Personnes qui habitent avec des sujets à risque particulièrement avec ceux confinés à leur domicile Oui 1. Le présent tableau a été adapté du Protocole d'immunisation du Québec (PIQ) pour faciliter la mise en œuvre d'une vaccination de masse. Ce tableau mentionne seulement les indications pour la vaccination gratuite contre l’influenza à partir de l’âge de 6 mois et contre le pneumocoque à partir de 2 ans. Voir le PIQ pour l'ensemble des indications. 2. L'asthme n'a pas été associé à un risque accru de pneumococcie invasive à moins d'être accompagné d'une bronchite chronique, d'un emphysème ou d'une corticothérapie systémique par voie orale (en comprimés) de longue durée. 3. Il est préférable de vacciner une personne entre 10 à 14 jours au moins avant le début d'un traitement immunosuppresseur. 4. Certains rapports laissent croire que les symptômes de la grippe persisteraient plus longtemps et que les risques de complications seraient plus grands chez certains sujets infectés par le VIH. Selon les résultats d’un essai randomisé, la charge virale n’augmente pas à la suite de la vaccination contre l’influenza. 5. Il est préférable de vacciner une personne entre 10 à 14 jours au moins avant une splénectomie, si applicable. Elle devrait également recevoir les vaccins contre le Hib et le méningocoque (voir le PIQ). 6. PIQ, pages 20 et 382. 7. L'innocuité de ces vaccins pendant le premier trimestre de la grossesse n'a pas été évaluée ; cependant, ces vaccins étant inactivés, le risque est considéré comme négligeable. Ne vacciner une personne qu'en cas d'indication claire. 8. À moins de présenter une des autres conditions susmentionnées pour lesquelles le vaccin est indiqué. Contre-indications (•) et précautions (-) Vaccin contre l’influenza Vaccin contre le pneumocoque • Maladie fébrile aiguë • Maladie fébrile aiguë • Allergie de type anaphylactique à l'une ou l'autre des • Allergie de type anaphylactique à l'une ou l'autre composantes du vaccin, incluant les œufs des composantes du vaccin - Il serait prudent d'éviter de revacciner une personne - Dans le cas où une revaccination est indiquée (voir le Protocole ayant développé un syndrome de Guillain et Barré dans les six d'immunisation du Québec), il est important de respecter un intervalle semaines suivant une vaccination antérieure contre l'influenza. minimal afin de réduire les risques d'effets secondaires. - En cas de SOR antérieur se référer au PIQ, chapitre 10 (recommandations 2002). - Ne revacciner qu'une seule fois. - Une prescription médicale individuelle est requise pour la vaccination des personnes séropositives au VIH avec les vaccins «23-valents». Encart dans Prévention en pratique médicale, Octobre 2002
  6. Calendrier d’immunisation, posologie et voie d’administration Bilan de la campagne de vaccination 2001-2002 L’information contenue dans le tableau suivant concerne les vaccins distribués par BioChem Pharma – Shire Biologics (Fluviral S/F®) et par Aventis Pasteur (VAXIGRIP®). En 2001-2002, à Montréal-Centre, 370 480 doses de vaccin ont été distribuées dans Groupe d'âge Dose Nombre de doses Voie d'administration(1) 874 points de vaccination de la région. Selon les données retournées par 92 % des 6 à 35 mois(2) 0,25 mL 1 ou 2(3) IM vaccinateurs, plus de 279 400 doses ont été administrées dont 58,8% (162 000 doses) l’ont été dans des cliniques et bureaux médicaux. 3 à 8 ans 0,5 mL 1 ou 2(3) IM 9 ans ou plus 0,5 mL 1 IM En milieu ouvert : Répéter annuellement si l’indication demeure. La proportion de personnes vaccinées en milieu ouvert est estimée à : • 57 % pour les 65 ans et plus (nb = 147,250); (1) Utiliser le muscle deltoïde pour vacciner les adultes et les enfants plus âgés, le muscle vaste externe pour les jeunes enfants et les nourrissons. Dans le • 47 % pour les 60-64 ans (nb = 38,740); contexte de l’immunisation, le muscle dorsofessier est réservé à l’injection • 29 % pour les moins de 60 ans ayant une maladie chronique (nb = 44,220); des immunoglobulines; pour plusieurs vaccins, ce site est moins immunogène. En milieu fermé : (2) Les vaccins actuels contre l’influenza ne sont pas recommandés pour les Bien qu’on estime qu’en moyenne 80 % des résidents vivant en milieu fermé ont été enfants de moins de 6 mois car ils sont peu immunogènes avant cet âge. vaccinés, il n’en demeure pas moins que 38% des CHLSD de la région ont vacciné moins de 80% de leur clientèle. De plus, on estime que seulement 25 % des tra- (3) Chez les enfants de moins de 9 ans qui n’ont jamais reçu de vaccin contre la vailleurs en CHSLD ont reçu le vaccin contre l’influenza alors que l’objectif est d’en grippe, administrer deux doses à quatre semaines d’intervalle. Toutefois, la vacciner 60% afin de diminuer le risque d’éclosion. seconde dose est inutile si un enfant a reçu au moins 1 dose du vaccin au cours d’une saison grippale antérieure. Couverture vaccinale contre l’influenza des personnes âgées de 65 ans et plus (milieu ouvert) Composition du vaccin pour la saison 2002-2003 Objectif Dans l’hémisphère Nord, le vaccin contiendra les souches suivantes (ou des souches apparentées) à : • A/New Caledonia/20/99 (H1N1); • A /Moscow/10/99 (H3N2); (A/H3N2/Panama/2007/99 est la souche apparentée utilisée), • B /Hong-Kong/330/2001; Montréal-Centre (B/Shangdong/7/97 est la souche apparentée utilisée). Province de Québec Pour la troisième année consécutive, les deux souches A sont les Proportion de personnes vaccinées à Montréal-Centre selon mêmes, seule la souche B est modifiée. les groupes cibles et les objectifs visés pour les saisons 2000-2001 et 2001-2002 (estimation*) En milieu ouvert Quelques références sur Internet Groupes cibles % de la population Objectifs Population cible • www.santepub-mtl.qc.ca rejointe visés 2000-2001 2001-2002 % (nombre) (voir « Maladies infectieuses » /« Info-Grippe » et « Vaccination/PIQ ») 65 ans et plus 54,7% 57% 60% (276 988) • www.msss.gouv.qc.ca/f/sujets/index.htm 60-64 ans 42,7% 47% 55% (82 567) • www.hc-sc.gc.ca/flash/grippe
  7. révention en pratique médicale CANCER DU SEIN L’exemple d’un dépistage systématique Les programmes de dépistage du cancer du Tableau 1 : Proportion des femmes ayant eu recours à la mammo- sein, tels qu’ils existent aujourd’hui sur une graphie sur une période de 24 mois, par région de résidence base de population, ont été précédés de nom- breuses études randomisées dans plusieurs Région de Taux PQDCS % Taux PQDCS % Taux RAMQ* % Taux RAMQ* % pays y compris le Canada. Ces études évaluant résidence 1999-2000 2000-2001 1997-1998 1999-2000 le rôle de la mammographie ont débuté il y a Québec 47,8 50,7 58,8 67,1 40 ans, et ont démontré, grâce à la mammogra- Mauricie et CQ 46,8 50,4 53,2 65,0 phie de dépistage, une réduction de la morta- Estrie 55,9 55,3 64,7 71,2 lité attribuable au cancer du sein de l’ordre de Montréal-Centre 32,9 32,2 53,1 59,7 25 %. Au Canada, le premier programme de Outaouais 35,5 38,8 49,4 57,2 dépistage du cancer du sein sur une base de Abitibi-Témiscam. 65,3 55,8 68,1 population a démarré en 1988 en Colombie- Nord-du-Québec 60,1 66,4 73,2 Britannique, celui du Québec dix ans plus tard, Gasp-Îles-de-la-M. 25,6 54,6 54,0 en 1998. Les résultats globaux du Programme Chaudière-Appal. 54,1 57,1 58,5 68,7 québécois de dépistage du cancer du sein Laval 41,1 41,7 56,1 63,0 (PQDCS) par région sont indiqués au Tableau 1. Lanaudière 47,9 48,9 57,3 63,5 Pour l’année 2000-2001, le taux moyen de par- Laurentides 37,0 57,6 61,9 ticipation des femmes à ce programme n’était Montérégie 44,4 47,5 56,4 64,5 que de 43,4 %. Cependant, le taux de partici- Moyenne québécoise 42,1 43,4 55,9 63,2 pation des femmes de Montréal n’est que de 32,2 % et le taux de couverture mammo- * Ce taux inclut les mammographies de dépistage et diagnostiques graphique (examens mammographiques dia- Source : Centre d’expertise en dépistage-INSPQ, 2002. gnostiques bilatéraux et de dépistage confon- dépistage «opportuniste», un service, et non un dus) n’est que de 59,7 %. Ce taux est parmi les Un haut standard de performance de la part des projet de recherche avec lequel il est parfois con- plus faibles au Québec, alors que la population professionnels est requis afin de maximiser la fondu. Du fait de viser l’ensemble d’une admissible (femmes entre 50 et 69 ans) de détection précoce de la maladie tout en population ciblée exige une organisation permet- Montréal (211 000 femmes) représente le quart minimisant les effets néfastes du dépistage. tant, entre autres : de la population admissible du Québec. La col- L’effet optimum auquel on peut s’attendre d’un laboration des médecins omnipraticiens du • d’identifier la population admissible programme de dépistage dans une population Québec est donc nécessaire afin d’améliorer ces dépend non seulement de la compétence des pro- • de l’inviter à participer résultats. fessionnels mais également des caractéristiques du • de développer des stratégies de recrutement test, c’est-à-dire de sa sensibilité, de sa spécificité visant les personnes non participantes et de certains autres paramètres. Pour atteindre Un programme de dépistage • de mettre en œuvre un système de relance cet objectif, le programme doit s’assurer que les systématique • de s’assurer du suivi des résultats anormaux par indicateurs de performance spécifiques au test Un programme de dépistage systématique vise le médecin référant soient rencontrés. C’est au programme qu’incombe toute une population déternimée. C’est ce qui le tout particulièrement la responsabilité de l’assu- • d’assurer la surveillance et l’évaluation épidé- distingue du dépistage dit «opportuniste» (par rance et du contrôle de la qualité des profession- miologiques du processus et des résultats sur exemple le Pap test dans les provinces où le nels de la santé directement impliqués, respon- une base continue dépistage systématique n’existe pas) effectué par sabilité qui, dans le cadre d’un programme de • de mettre en œuvre un programme d’assurance le médecin chez les individus qui le consultent peu dépistage systématique, vient en quelque sorte et de contrôle de la qualité s’adressant aux importe la raison. Par contre, un programme de s’ajouter à la responsabilité de chacun des profes- professionnels impliqués. dépistage systématique est, tout comme le sionnels. Le programme doit s’assurer que les pro- 1 Octobre 2003
  8. fessionnels non seulement adhèrent aux normes autour du 30ème doublement de la première cellule population ayant la maladie que l’on veut dépister établies mais les rencontrent et qu’ils acceptent maligne, lorsque le cancer atteint un volume d’en- et dont le test est positif, et par spécificité, la pro- d’apporter certains correctifs à leur pratique, si viron un centimètre de diamètre. À ce moment, la portion de personnes sans cette maladie et dont le nécessaire. tumeur a passé la majeure partie de son évolution test de dépistage est négatif (Tableau 2A). Un test dans une phase cliniquement latente au cours de parfait aurait une sensibilité et une spécificité de Les préalables du dépistage laquelle des métastases, précoces ou tardives, ont 100 %, ce qui permettrait de distinguer avec assu- La prémisse au dépistage est que la détection pu se produire. Le dépistage du cancer du sein par rance les personnes atteintes de celles qui ne le précoce améliore le pronostic. Pour que le mammographie permet de détecter un cancer plus sont pas. Malheureusement ces proportions ne sont dépistage d’un cancer soit considéré dans une po- précocement (facteur temporel), à un volume pas atteintes par la mammographie de dépistage pulation, il faut : inférieur à celui où la tumeur deviendrait clinique- dont la sensibilité et la spécificité sont globale- ment palpable. Il permet potentiellement de guérir ment de l’ordre de 85 % et de 95 % respectivement. 1. Que la maladie soit fréquente les cancers où des métastases tardives se seraient La fonction d’un test de dépistage dans une popu- Au Québec, le cancer du sein représente 30 % de produites durant l’intervalle de temps compris lation asymptomatique diffère de celle d’un test tous les cancers chez la femme avec un nombre de entre la détection par mammographie et la détec- diagnostique chez un individu qui présente des nouveaux cas de plus de 5 000 annuellement. tion clinique. Par contre, le dépistage n’influen- signes ou des symptômes. Alors que le médecin cera pas le pronostic lorsqu’il y a présence de métas- 2. Qu’elle puisse être détectée à une phase veut pour son patient minimiser les faux négatifs tases précoces. pré-clinique par un test approprié pour confirmer le diagnostic avec le plus de fiabi- Tous les cancers ne progressent pas à des taux de lité possible, paradoxalement, il est extrêmement La mammographie peut détecter non seulement croissance identiques : certains ont des temps de important sur une base de population, de mi- des cancers avant qu’ils ne deviennent palpables, doublement rapides, d’autres des temps de double- nimiser la proportion de faux positifs. La raison mais également des lésions précancéreuses. ment relativement lents. Ces propriétés intrin- étant que dans la population générale, le nombre 3. Que la survie soit inversement proportionnelle sèques à la tumeur limitent l’efficacité du de personnes atteintes de la maladie que l’on veut au stade de la tumeur dépister est de beaucoup inférieur à celui des per- Figure 1 Une détection à un stade précoce est associé à une meilleure survie. Par exemple, pour un stade 0 Cycle 1 Cycle 2 («in situ» sans métastase ni ganglion positif), la Cancer A survie à cinq ans est de 99 %, alors qu’elle est de 65 % pour un stade II B (tumeur de cinq cen- Détection clinique timètres sans ganglion positif et sans métastase)1. 4. Qu’il y ait des traitements capables d’en Cancer B influencer favorablement l’évolution Détection A vec l’avènement des traitements systémiques mannographique alliés aux traitements locaux-régionaux, la survie au cancer du sein s’est accrue au cours des 20 dernières années; cette amélioration a précédé la mise en place des programmes de dépistage par mammographie. 1 Harrison’s Principles of Internal Medecine, 15th Edition, 2001. D’après National Cancer Institute- Temps T2 T1 Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). Lors d’un premier cycle de dépistage, au temps T1, ni le cancer A de progression rapide, ni le cancer B de progression lente ne seront détectés à la mammographie puisque leurs volumes se situent sous la limite de détection de ce test. Lors La détection précoce par du second cycle de dépistage, au temps T2, le cancer B sera dépisté par la mammographie; le cancer A apparaîtra mammographie cliniquement entre les deux cycles de dépistage (cancer d’intervalle). La détection d’un cancer à un stade précoce, potentiellement curable, est l’aspect primordial du dépistage qui tend à ne détecter que les tumeurs sonnes non atteintes. Par exemple, la prévalence dépistage. Le stade dépend non seulement de la dont la vitesse de croissance est relativement du cancer du sein, tout âge confondu, est de l’or- durée d’évolution du cancer depuis la première cel- lente. La Figure 1 illustre ces aspects. dre de 1 %. Pour illustrer ces concepts (Tableau lule maligne jusqu’au diagnostic (facteur temporel), 2B), considérons un test dont la sensibilité et la Sensibilité et spécificité mais surtout des caractéristiques propres à la spécificité seraient de 90 %, sur une population de de la mammographie tumeur (facteurs intrinsèques), telles que le grade 1 000 personnes et avec une prévalence de la ma- et la présence ou l’absence de récepteurs hor- ladie que l’on veut dépister de 5 %. Le dépistage du cancer vise les personnes asympto- monaux, qui dans leur ensemble confèrent au can- matiques. Le test de dépistage doit donc pouvoir Sur les 50 personnes malades, le test en diagnosti- cer son taux de croissance et sa propension à détecter un cancer à un stade pré-clinique, ce qui querait 45 (90 % x 50) et chez les 950 personnes essaimer à distance. À partir de modèles expéri- est le cas de la mammographie. La validité d’un sans cette maladie, le test serait négatif chez 855 (90 mentaux, cliniques et mathématiques, il est possi- test de dépistage est principalement déterminée % x 950). La proportion de faux négatifs et de faux ble de démontrer qu’en général, du moins pour les par sa sensibilité et sa spécificité. On entend par positifs est la même (10 %) mais vu la faible préva- cancers fréquents (poumon, sein, prostate, côlon), sensibilité, la proportion de personnes dans la lence de la maladie, le nombre absolu de faux néga- la limite de détection clinique des cancers se situe 2 Prévention en pratique médicale, Octobre 2003
  9. Tableau 2A Sensibilité et spécificité d’un test Tableau 2B Exemple de sensibilité et de spécificité d’un test MALADIE MALADIE Sensibilité = Oui Oui Non Non Total A A+C Vrais positifs Faux positifs 45 95 Positif Positif 140 A B TEST TEST Faux négatifs Vrais négatifs 5 855 Négatif Négatif 860 C D Spécificité = D 50 950 1000 personnes Total B+D Sensibilité 90 % / Spécificité 90 % Rôle du médecin dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein tifs dans la population est de cinq cas (10 % X complémentaires ou à un centre de référence pour • Quelles sont les femmes à risque de développer 50),alors que celui de faux positifs est de 95 investigation désigné (CRID) selon les suggestions un cancer du sein? (10 % X 950). Les tests faux positifs provoquent des examens complémentaires du radiologue. Les facteurs de risque du cancer du sein sont, des interventions diagnostiques inutiles avec l’in- entre autres, l’âge, l’histoire familiale, l’obésité • Collaborer ou communiquer, au besoin pour toute confort et l’anxiété qu’elles entraînent. Par ailleurs, (femmes post-ménopausées), l’usage d’hor- question ou suggestion, avec le Centre de coordi- les tests faux négatifs causent une fausse assu- monothérapie de remplacement, les lésions pré- nation régional (CCR) du PQDCS. rance et peuvent conduire à des délais de diagnostic et néoplasiques telles que l’hyperplasie intra- de traitements. Les mammographies de dépistage, qu’elles soient canalaire et intralobulaire, la densité mammaire demandées ou non dans le cadre du PQDCS, sont de plus de 50 % du parenchyme mammaire. Le rôle du médecin peut couvertes par la RAMQ aux douze mois si elles sont se décrire ainsi : effectuées dans un CDD. • À quelle fréquence les femmes peuvent-elles avoir un examen mammographique de • Expliquer à la femme l’importance du dépistage Le médecin, en particulier l’omnipraticien, est l’arti- dépistage? du cancer du sein par mammographie, les élé- san principal du succès de tout programme de ments du Programme québécois de dépistage du dépistage. Tout d’abord, plusieurs études confirment Le Centre de coordination régionale (CCR) du cancer du sein (PQDCS) et l’importance d’ap- que le facteur le plus important qui motive la parti- PQDCS de la région envoie une lettre d’invita- porter, lors de leur rendez-vous, les films des exa- cipation à un programme de dépistage est la sug- tion aux femmes ciblées par le programme tous mens mammographiques antérieurs. gestion du médecin. En ce qui concerne le les deux ans. Cette lettre peut servir d’ordon- dépistage du cancer du sein, le médecin, par ses nance médicale. Cependant, il est possible à • Expliquer à la femme le rôle de l’auto-examen des connaissances et son attitude, conseille objective- toutes les femmes de se prévaloir d’un examen seins. ment la femme sur le rôle de l’examen mammo- mammographique de dépistage tous les ans • Procéder à un examen clinique minutieux des graphique et sur ses effets, interprète la teneur des avec une ordonnance de leur médecin seins. rapports de radiologie et d’anatomo-pathologie, s’as- spécifiant qu’il s’agit d’un examen de dépistage sure du suivi d’un rapport anormal et apporte à la et non de diagnostic. • Prescrire un examen mammographique de femme les explications et le soutien requis. dépistage. • Quels sont les avantages pour les femmes de participer au Programme de dépistage du • Référer la femme à un centre de dépistage Des réponses à vos questions cancer du sein? désigné (CDD) par le PQDCS pour cet examen de • Quelle est la population ciblée par le dépistage. - d’être invitée par lettre à participer; Programme québécois de dépistage du cancer - de recevoir tous les deux ans une lettre de • En présence de signes cliniques, prescrire un exa- du sein? rappel pour un nouvel examen mammo- men mammographique de diagnostic. Toutes les femmes de 50 à 69 ans. graphique de dépistage; • Prendre connaissance des rapports des examens • Est-ce que les femmes de moins de 50 ans et - de recevoir à la maison le résultat sommaire de mammographiques et informer la femme ayant un de plus de 70 ans peuvent se prévaloir d’un son examen mammographique. Dans le cas d’un examen anormal des résultats de son examen. examen mammographique de dépistage? résultat anormal, la lettre lui suggère de com- • Assurer le suivi auprès des femmes ayant un muniquer avec son médecin. Oui, les femmes de 35 ans à 49 ans et les femmes examen mammographique anormal et procéder, de plus de 70 ans peuvent avoir un examen mam- En cas d’un examen de mammographie anormal, selon l’évaluation clinique, aux examens complé- mographique de dépistage. Pour ce faire, elles un suivi est fait par le CCR auprès du médecin mentaires suggérés par le radiologue. doivent se présenter avec une ordonnance de leur pour vérifier si le résultat a été reçu et si les médecin spécifiant qu’il s’agit d’un examen de examens complémentaires ont été effectués, si • Référer les femmes à un centre de dépistage dépistage et non de diagnostic. nécessaire. désigné (CDD) qui effectue des examens 3 Prévention en pratique médicale, Octobre 2003
  10. • Est-ce que le médecin continuera à recevoir le Ressources de Montréal-Centre rapport de l’examen mammographique et des examens complémentaires? Oui. Tel qu’avant l’instauration du programme, Centre de coordination régionale - CCR Centre-Ouest les cliniques de radiologie envoient aux Centre d’imagerie diagnostique Madame Michèle Deschamps médecins désignés par les femmes les rapports Complexe de santé Reine Élizabeth Coordonnatrice administrative de l’examen de mammographie et des examens 2100, avenue Marlowe Direction de santé publique de Montréal complémentaires. Les centres de dépistage Montréal (Québec) H4A 3L5 1301, rue Sherbrooke Est (514) 485-5115 doivent informer le médecin dans un délai de Montréal (Québec) H2L 1M3 La clinique radiologique Clarke inc. 24 à 48 heures des résultats d’un examen anor- (514) 528-2400, poste 3567 5885, chemin Côte-des-Neiges, bureau 309 (514) 528-2423 mal et envoyer le rapport écrit dans les cinq Montréal (Québec) H3S 2T2 jours ouvrables. En ce qui concerne un examen (514) 738-1164 Centres de dépistage désignés - CDD normal, le rapport écrit doit parvenir au Radiologie Ellendale médecin dans un délai de 10 jours ouvrables. Est 5950, chemin Côte-des-Neiges, bureau 200 Centre de radiologie Hochelaga Montréal (Québec) H3S 1Z6 • Les femmes qui n’ont pas de médecin 8695, rue Hochelaga, bureau 101 (514) 739-1114 peuvent-elles participer au programme? Montréal (Québec) H1L 6J5 Radiologie Laënnec inc. (514) 353-5730 1100, rue Beaumont, bureau 104 Oui. La lettre d’invitation sert d’ordonnance. Les Services Radiologiques Maisonneuve Ville Mont-Royal (Québec) H3P 3H5 Cependant, les femmes doivent donner le nom 5345, boulevard l’Assomption, bureau 130 (514) 738-6866 d’un médecin lors de leur rendez-vous. Si elles Montréal (Québec) H1T 4B3 Radiologie Médiclub (Le Sanctuaire) n’ont pas de médecin, elles doivent en désigner (514) 254-0286 6100, avenue du Boisé, bureau 203 un parmi une liste de médecins de leur quartier Montréal (Québec) H3S 2W1 Nord qui ont accepté de recevoir les rapports des (514) 739-6301 Centre Radiologique Fleury Inc. examens mammographiques et complémentaires 2320, rue Fleury Est de ces femmes et de faire le suivi, si nécessaire. Centres de référence pour investigation Montréal (Québec) H2B 1K9 (en processus de désignation) - CRID (514) 389-3508 Diagnostic Image Inc. Est (Radiologie Bois-de-Boulogne) Hôpital Maisonneuve-Rosemont 1575, boulevard Henri-Bourassa Ouest, 5415, boulevard de l’Assomption bureau 150 5e étage, Pavillon Rachel-Tourigny Montréal (Québec) H3M 3A9 Montréal (Québec) H1T 2M4 (514) 331-8212 (514) 252-3945 Ouest Nord Centre de radiologie West Island inc. Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal révention 175, chemin Stillview, bureau 350 La clinique du sein Pointe-Claire (Québec) H9R 4S3 en pratique médicale 5400, boulevard Gouin Ouest (514) 697-9940 1er étage, aile G Sud-Ouest Montréal (Québec) H4J 1C5 Un bulletin de la Direction de santé publique (514) 338-3008 Clinique radiologique de Verdun de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal 50, avenue de l’Église Centre-Ouest dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale Verdun (Québec) H4G 2L9 CHUM (Hôtel Dieu) coordonné par le docteur Jean Cloutier. (514) 769-8828 Clinique des maladies du sein et Ce numéro est une réalisation de l’unité Radiologie Médicentre LaSalle inc. Centre d’imagerie du sein Santé physique. (Rad-Echo LaSalle inc.) 3840, rue St-Urbain Responsable de l’unité : Dr Jacques Durocher 1500, rue Dollard, bureau 101 3e étage, Pavillon Le Royer Rédacteur en chef : Dr Claude Thivierge LaSalle (Québec) H8N 1T5 Montréal (Québec) H2W 1T8 Édition : Élisabeth Pérès (514) 365-7766 (514) 890-8059 Infographie : Manon Girard Centre-Est Centre universitaire de santé McGill Rédacteurs : Dr Pierre Band, Michèle Deschamps Hôpital Royal Victoria Collaborateurs : Deborah Bonney, Dr Jean Cloutier, Léger et Associés, Radiologistes Dr Monique Letellier, Dr Jean-Pierre Villeneuve Centre du sein des Cèdres 1851, rue Sherbrooke Est, bureau 201 687, avenue des Pins Ouest Montréal (Québec) H2K 4L5 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Pavillon, Chirurgie, S-10 Ouest (514) 523-2121 Téléphone : (514) 528-2400 Montréal (Québec) H3A 1A1 http://www.santepub-mtl.qc.ca Radiologie Varad courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca (514) 843-2877 4, Complexe Desjardins Hôpital général juif - Sir Mortimer B. Dépôt légal – 4e trimestre 2003 Basilaire I, bureau 300 Bibliothèque nationale du Québec Davis Case postale 91, succursale Desjardins Bibliothèque nationale du Canada 3755, chemin Côte Sainte-Catherine Montréal (Québec) H5B 1B2 ISSN : 1481-3734 Bureau D-220 (514) 281-1355 Numéro de convention : 40005583 Montréal (Québec) H3T 1E2 (514) 340-7997 Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 4 Prévention en pratique médicale, Octobre 2003
  11. ré vention en pratique médicale Les lipides alimentaires Recommandations pour vos patients L’intérêt pour les lipides alimentaires relève de leur rôle dans l’étiologie des maladies chroniques - Gras total cancer, hypertension, obésité et maladies cardiovasculaires - et de leur importance dans diverses Recommandation :15-30 % des calories totales réactions immunitaires et inflammatoires. (45 à 90g pour les hommes, 32 à 64g pour les femmes). Le rapport récent de l’OMS sur le régime alimentaire, la nutrition et la prévention des maladies chroniques recommande, entre autres, que les individus limitent l’apport énergétique provenant de la On peut traduire les recommandations énoncées en consommation de lipides en général, et surtout des acides gras saturés et trans pour privilégier les acides pourcentage, en grammes par jour. Ainsi, un homme gras non saturés. L’OMS recommande aussi d’augmenter la consommation de fruits et légumes ainsi entre 25 et 49 ans, dont l’apport moyen en calories est que celle des légumineuses, des céréales à grains entiers et des noix et de limiter la consommation de de 2700 calories par jour, pourrait consommer entre sucre et de sel (sodium). 45g et 90g de gras par jour. Pour une femme du même âge, dont l’apport moyen en calories est de 2100 calo- Au Québec, l’ensemble de la population adulte a réduit sa consommation de lipides de près du tiers ries par jour, l’apport de gras devrait être de 32g à 64g depuis une trentaine d’années. Toutefois, le gras fait encore pencher la balance... Lors de la dernière par jour. enquête provinciale sur la nutrition, près de la moitié des hommes et des femmes de 18 à 64 ans con- sommaient plus de 35 % des calories sous forme de lipides, provenant en grande partie d’aliments riches en acides gras saturés. Pour traduire les pourcentages de tous les gras recommandés en grammes par jour : • Les dernières lignes directrices canadiennes (2003) recommandent la mesure du cholestérol 2700A X 30 %B = 810/9C= 90g sanguin chez tous les hommes de plus de 40 ans et chez toutes les femmes postménopausées (ou de plus de 50 ans). A Calories B Apport maximal recommandé • Les médecins doivent également s’enquérir des lipides sanguins en présence de diabète, C Car il y a 9 calories par gramme de gras d’hypertension, d’obésité, d’athérosclérose probable, d’histoire familiale de maladie cardiovasculaire ou de troubles lipidiques, ainsi que chez les fumeurs. Les acides gras saturés • Le bilan lipidique peut également faire partie d’une stratégie de modification des habitudes de vie. Recommandation : moins de 10 % des calories totales (30g pour les hommes et 21g pour les femmes). Résumé des recommandations de l ’OMS La consommation de gras saturés augmente les risques de développer une maladie cardiovasculaire. On Nutriments Apport recommandé Apport recommandé retrouve généralement les gras dans les viandes, les (% des calories totales) en grammes produits laitiers riches en matières grasses (crème, fro- Hommes Femmes mages à plus de 20 % de gras, beurre). 2700 calories 2100 calories Gras total (sans le cholestérol) 15-30 % 45g à 90g 32g à 64g Les acides gras trans Acides gras saturés moins de10 % 30g 21g Recommandation : moins de 1 % des calories Acides gras trans moins de 1 % 3g 2,1g totales (3g pour les hommes et 2,1g pour les femmes). Acides gras monoinsaturés 10-14 %* 30g à 42g 21g à 30g Les acides gras trans se retrouvent en très petite quan- Acide gras polyinsaturés 6-10 % tité à l’état naturel dans certains aliments (viandes et Acides gras oméga-6 5-8 % 15g à 24g 11g à 17g produits laitiers) mais surtout dans les produits com- Acide gras oméga-3 1-2 % 3g à 6g 2,1 g à 4,2g merciaux qui contiennent des huiles hydrogénées. Cholestérol moins de 300mg Qu’est-ce que l’hydrogénation ? C’est un procédé industriel qui a pour but de faire passer les huiles de * Par déduction 11 Octobre 2004
  12. l’état liquide à l’état solide (les huiles se transforment la teneur en gras trans la plus probable 4,0 g (gras • qu’une des méthodes utilisées par l’industrie pour total) - [0,5 g (polyinsaturés) +1,7 g (monoinsaturés) + en shortenings ou margarines). Cette transformation diminuer la quantité de gras d’un produit commer- 0,8 g(saturés)] = 1,0 g (trans). augmente la durée de conservation et rend ces gras cial consiste à retirer ce gras mais à le remplacer plus résistants aux températures de cuisson élevées. par un gras transformé, additionné d’additifs. L’hydrogénation peut être complète ou partielle. Lors Que faire si l’étiquette ne donne • qu’il n’est pas judicieux de choisir un produit d ’ une hydrog é nation compl è te, le produit final aucune information nutrition- allégé en gras auquel on a ajouté du sucre, des gras contient des acides gras saturés tandis que lors d’une hydrogénés et des additifs alimentaires. nelle ? hydrogénation partielle, le produit final contient des Il faut lire la liste des ingrédients et porter attention aux acides gras trans. • que la meilleure matière grasse à tartiner doit con- aliments dont les principaux ingrédients sont les tenir le moins possible de gras saturés, aucun gras Les acides gras trans ont tendance à faire augmenter graisses végétales hydrogénées ou partiellement trans et aucun cholestérol alimentaire. les LDL et les taux de Lp(a)(lipoprotéine associée à un hydrogénées, le shortening d’huiles végétales et les risque accru de maladies cardiaques et cérébro-vascu- huiles de palme, de palmiste, de coco ou de coprha, et laires par l’inhibition de l’activité plasminogène) si Cholestérol ce, peu importe l’ordre d’apparition de l’ingrédient leur apport est élevé (plus de 6,6 % des calories totales, Recommandation : moins de 300mg par jour. dans la liste. soit 20g pour les hommes et 14g pour les femmes). Ils Notre corps fabrique tout le cholestérol dont il a besoin Il faut savoir : ont aussi tendance à diminuer les HDL s’ils sont con- à partir de divers nutriments. Une alimentation qui ne sommés en quantité importante. • que la portion consommée doit correspondre à la contient aucune trace de cholestérol ne provoque donc portion indiquée sur l’étiquette. jamais de déficience à ce niveau. Les acides gras trans sur les • que la mention “sans cholestérol” sur une étiquette, Contrairement aux transporteurs de cholestérol san- étiquettes :comment les trouver? n’indique pas pour autant qu’il s’agit d’un choix guin, il n’existe pas de bon ni de mauvais cholestérol Le nouveau tableau de la valeur nutritive aidera les bon pour la santé cardiaque. Un produit peut ne pas dans les aliments et seuls les aliments de sources ani- Canadiens à faire la différence entre les types de gras contenir de cholestérol mais peut en revanche con- males contiennent du cholestérol. contenus dans les aliments et surtout, à repérer les tenir beaucoup de gras polyinsaturés transformés Le cholestérol alimentaire agit en synergie avec les sources de gras trans. D’ici 2006, la teneur en gras qui sont aussi nocifs (si ce n’est pas plus) pour la gras saturés pour augmenter le niveau de cholestérol trans apparaîtra sur la majorité des étiquettes des ali- santé cardiaque. sanguin. Il semble m ê me que la pr é sence de ments préemballés. Les entreprises ont jusqu’en 2008 • que esters, glycérides, glycérol, shortening sont des cholest é rol serait essentielle à l ’ effet hyper- pour se conformer au règlement. En attendant, si la synonymes de gras. cholestérolémiant des gras saturés. teneur en acides gras trans n’est pas indiquée, il vous est possible de la calculer : soustraire le total des gras • que le maximum de gras total à consommer par jour Les acides gras monoinsaturés polyinsaturés, monoinsaturés et saturés de la quantité est d’environ 32 à 64 g pour une femme (2100 calo- de gras total. La différence entre les deux correspond à ries) et 45 à 90 g pour un homme (2700 calories). Recommandation : 10-14% des calories totales (entre 30 et 42g pour un homme et entre 21 et Exemple d ’une étiquette d ’un emballage de biscuits 30g pour une femme). En substituant les acides gras saturés par des mono- insaturés, on diminue les risques de développer une La portion indiquée Une portion équivaut à 26g= maladie cardiovasculaire. correspond-elle à la portion environ 2 biscuits Aucune recommandation n’a été émise pour la con- consommée ? Par biscuit sommation des gras monoinsaturés. Toutefois en Énergie 69 cal/290kj tenant compte des recommandations de l’OMS pour les autres lipides, on peut déduire que les acides gras Protéines 0,9 g monoinsaturés peuvent représenter environ 10-14 % Maximum de gras Matières grasses 4,0 g de l’apport total en calories. pour une femme 64 g, Polyinsaturées 0,5 g pour un homme 90 g Monoinsaturées 1,7 g Acides gras polyinsaturés Saturées 0,8 g Recommandation : Oméga-6 : 5 - 8 % des calories totales (15 - 24g pour un homme, 10,6 - 17g pour Trans 1,0 g une femme). Cholestérol 2,2 mg Indique la présence Oméga-3 : 1 - 2 % des calories totales (3 - 6 g pour Glucides 7,2 g de gras trans un homme, 2, 1 - 4, 2g pour une femme). Fibres alimentaires 0,3 g Une quantité trop élevée d’acides gras polyinsaturés augmente la susceptibilité des LDL à l’oxydation. Plusieurs études suggèrent que l’oxydation des LDL pourrait contribuer au processus d’athérosclérose. Ingrédients : Les acides gras essentiels font partie du groupe des Farine non blanchie, shortening d’huile végétale, sucre, arachides, mélasse, acides gras polyinsaturés et comprennent les gras poudre d’œuf entier, lactosérum en poudre, sel, poudre à pâte, bicarbonate de essentiels acide linoléique (oméga-6) et acide alpha- sodium, arômes naturels. linolénique (oméga-3). Le corps étant incapable de synthétiser ces gras, ils doivent donc provenir de 2 Prévention en pratique médicale, Octobre 2004
  13. En bref C omment distinguer les Teneur en acides monoinsaturés deux huiles à l’épicerie ? On sait depuis de nombreuses années qu’une consom- de certains aliments mation excessive de gras est néfaste pour la santé. Les Premièrement on peut lire sur l’étiquette la dernières études démontrent cependant que certains mention «pressée à froid» de même qu’une Aliments Quantité Mono- gras sont bénéfiques (monoinsaturés) et dans certains insaturés (g) date de pressage ou d’expiration. De plus, le cas, essentiels à la santé (oméga-3, oméga-6). Il est contenant des huiles pressées à froid est Huile d’olive 1c.àT(15ml) 10,1 donc important de considérer le type de gras que opaque, souvent vert foncé pour protéger Avocats 1/2 9,7 consomment vos patients et de distinguer les “bons” l’huile de la lumière. Huile de canola 1c.àT(15ml) 8,14 des “mauvais” gras. On recommandera de diminuer la Noisettes hachées 2c. à T(30ml) 7,0 Que dire sur les graines et consommation de gras de source animale ou de gras Amandes 2c. à T(30ml) 6,0 l’huile de lin? transformé (trans) pour les remplacer par des gras Pacanes 2c. à T(30ml) 5,8 provenant des noix, graines, huiles pressées à froid Saumon 100g 5,5 Les graines de lin entières sont disponibles Huile de sésame 1c.àT(15ml) 5,49 et poissons. dans la plupart des marchés à grandes surfaces Pistaches 2c. à T(30ml) 5,2 et dans les magasins d’aliments naturels. Si les Arachides 2c. à T(30ml) 4,5 graines de lin sont consommées pour leur Caractéristiques nutrition- Olives mûres 10 3,5 apport en acides gras oméga-3(ALN), il est nelles principales du nécessaire de les moudre (à moins de les masti- l’alimentation et c’est pour cette raison qu’ils sont régime méditerranéen : quer avec grande application...) afin que les nutriments essentiels. Comme ils sont métabolisés par la même soient mieux absorbés. Il est également possible de les famille d’enzymes, il est important qu’un équilibre • Riche en gras monoinsatur é s provenant trouver déjà moulues dans les réfrigérateurs de certains soit respecté entre les oméga-6 (acide linoléique) et surtout de l’huile d’olive. magasins d’aliments naturels. Les graines entières se les oméga-3 (acide alpha-linolénique). L’Institute conservent assez bien mais une fois moulues elles ran- • Riche en gras oméga-3 provenant surtout du of Medecine of the National Academies ne formule cissent facilement. Il faut les garder au réfrigérateur, au poisson consomm é p lusieurs fois par aucune recommandation spécifique à propos du plus une semaine et les consommer en les saupoudrant semaine. ratio om é ga6/om é ga3 sauf pour les femmes sur les céréales, le yogourt ou les salades. • Riche en antioxydants provenant de l’abon- enceintes et qui allaitent (un ratio en-dessous de 5:1 dance de fruits, légumes, noix et graines peut être associé à des problèmes de croissance Le régime méditerranéen consommés quotidiennement. chez le nourisson). L’huile de lin est disponible dans la plupart des ma- • Riche en vitamines du complexe B De plus, l’OMS ne le spécifie pas, mais Santé gasins naturels. Comme elle rancit très facilement, elle provenant du poisson, des légumes verts et Canada suggère qu’il est possible de consommer au doit absolument être conservée au réfrigérateur et con- moins 10% de l’apport recommandé en acide des légumineuses. sommée rapidement une fois le contenant ouvert. Il est alpha-linolénique (ALN) sous forme d’acide eico- • Riche en fibres provenant des produits préférable d’acheter de petites quantités et privilégier sapentanoïque(AEP) et\ou d’acide docosahexa- céréaliers, fruits, légumes et légumineuses. les contenants opaques. L’huile de lin n’est pas adéquate noïque (ADH) soit 0,06% à 0,12% de l’apport total pour la cuisson car elle s’oxyde facilement à la chaleur. • Pauvre en gras satur é s provenant de la en calories (entre 0,18g et 0,36g pour un homme et viande rouge. Des études épidémiologiques et des essais cliniques entre 0,13 et 0,26 pour une femme). Une consom- ont montré que des nutriments ou associations de mation modérée de ces derniers pourrait avoir des nutriments caract é ristiques du effets bénéfiques sur la santé. régime méditerranéen pouvaient avoir des conséquences cliniques La pyramide du régime méditerranéen Huiles pressées à froid d ’ une ampleur significative, En comparaison à une huile raffinée, l’huile pressée notamment chez des patients por- à froid contient plus de phytostérols capables de teurs de cardiopathies ischémiques. bloquer l’absorption du cholestérol alimentaire; L’association de ces effets pro- plus de vitamine E, un antioxydant naturel; plus de tecteurs et des effets bénéfiques sur pigments comme le carotène et la chlorophylle et le bilan lipidique standard confère à Quelques fois par mois des traces de minéraux comme le calcium, le ma- ce type de régime un intérêt consi- (ou plus souvent en très viandes petites quantités) rouges gnésium, le fer, le cuivre et le phosphore. dérable en santé publique. sucreries Teneur en oméga-6 de certains aliments oeufs Aliments Quantité Oméga-6 (g) volaille acide linoléique Quelques fois par 3 Huiles poisson semaine Huile de carthame 1c. à T(15ml) 10,2 Huile de tournesol 1c. à T(15ml) 9,1 fromage et yogourt Huile de maïs 1c. à T(15ml) 8,0 Huile de soya 1c. à T(15ml) 7,1 huile d’olive Graines et noix Noix de Grenoble 1c. à T(15ml) 2,4 Activité légu- Pignons 1c. à T(15ml) 2,1 physique fruits mineuses légumes régulière Noix du Brésil 2 2,1 et noix Graines de tournesol 1c. à T(15ml) 1,8 Vin avec pains, pâtes, riz, couscous, polenta, boulghour, Chaque Graines de citrouilles 20 graines 0,83 modération autres produits céréaliers et pommes de terre. jour Autres Certaines margarines molles 1 c. à T(15 ml) entre 2 et 6 3 Toutes les huiles devraient toujours être pressées à froid 3 Prévention en pratique médicale, Octobre 2004
  14. Teneur en gras, gras saturés, gras trans et cholestérol de certains aliments Aliments Quantité Gras total(g) Acides gras Acides gras Cholestérol trans1(g) saturés(g) (mg) Matières grasses Beurre 2c. à thé(10ml) 7,8 4,8 0,4 21,3 Margarine dure hydrogénée(moyenne) 2c. à thé (10ml) 7,7 1,6 3,0 0 Margarine molle hydrogénée(moyenne) 2c. à thé (10ml) 7,7 1,3 3,0 0 Margarine molle partiellement hydrogénée 2c. à thé (10ml) 7,7 1,4 1,9 0 Margarine molle non hydrogénée (moyenne) 2c. à thé (10ml) 7,7 1,1 0,08 0 Shortening d’huile végétale 2c. à thé (10ml) 8,7 2,2 4,9 0 Huiles commerciales (moyenne) 2c. à thé (10ml) 9,2 0,9 à 1,5 1,7 0 Huile pressée à froid (moyenne) 2c. à thé (10ml) 9,2 0,8 0 0 Grignotines Craquelins commerciaux (moyenne) 25g(environ 8 ) 6,4 1 2,1 0 Croustilles (moyenne) 1 sac(70g) 25 6.1 1,5 0 Pâtisseries et sucreries Biscuits commerciaux (brisures de chocolat) 4(40g) 6 1,8 0,4 0 Gâteaux commerciaux (moyenne) 1 morceau (70g) 11 3,0 0,7 35 Beignes 1(63g) 14,4 3,4 2,0 20 Muffins commerciaux (moyenne) 1(113g) 7,3 1,6 0,7 34 Croissant au beurre 1(67g) 14,1 7,9 1,6 50 Chocolat au lait 50g 15,4 9,2 0,6 11 Tarte aux pacanes 1 pointe(113g) 20,9 4,25 1,2 36 Viande et charcuteries Poulet cuisse + peau 66g(1 cuisse) 11,9 3,33 1,21 61 Salami de porc 50g(5 tranches) 16,9 6,0 1,1 39,5 Jambon maigre (5 % de gras) 100g(3 tranches) 5 1,6 0,55 47 Bœuf maigre et gras (coupes diverses) 100g 20 7,9 2,8 86 Bœuf maigre 100g 8,1 3,1 1,3 86 Œufs et produits laitiers 1 œuf entier 5,3 1,6 0,9 216 Lait entier 1 tasse(250ml) 8,6 5,4 0,43 35 Lait 2 % 1 tasse(250ml 5 3,1 0,31 19 Fromage 33 % 50g 16,5 10,5 0,9 52,5 Fromage 17 % 50g 8,6 5,4 O,5 27 Crème glacée 16 % 1 tasse(250ml) 25 16 1,5 95 Yogourt glacé 1 tasse(250ml) 11,3 7,3 0,6 20 Mets préparés Frites 30(150g) 16 4,8 1,5 0 Quiche Lorraine 1 pointe 24 9,8 1,6 175 Pizza pepperoni et fromage 1 pointe(142g) 14 4,5 O,9 28 1 La valeur en gras trans est une valeur calculée révention Teneur en oméga-3 de certains aliments en pratique médicale Aliments Quantité Oméga-3 (g) ALN(g) AEP(g) ADH(g) Un bulletin de la Direction de santé publique acide acide acide alphalinolénique eicosapeutanoïque docosahexanoïque de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale D’origine marine coordonné par le docteur Jean Cloutier. Maquereau 100g 1,43 0,11 0,5 0,7 Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique. Hareng 100g 2,22 0,13 0,91 1,11 Responsable d’unité : Dr Jacques Durocher Thon en conserve dans l’eau 100g 0,94 0,07 0,23 0,62 Rédacteur en chef : Dr Claude Thivierge Sardines en conserve 100g 1,4 0,47 0,45 0,48 Édition : Élisabeth Pérès Truite arc-en ciel 100g 1,24 0,08 0,33 0,82 Infographie : Manon Girard Saumon(atlantique) 100g 2,14 0,11 1,01 0,73 Auteure : Stéphanie Grigg, nutritioniste Flétan 100g 0,66 0,08 0,09 0,37 Collaborateurs : Sylvie Chevalier, Lyse Vanier, DSP de Montréal Crevettes 100g 0,32 0,01 0,17 0,14 Moules 100g 0,87 0,04 0,28 0,51 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Anchois 100g Téléphone : (514) 528-2400 Huile de foie http://www.santepub-mtl.qc.ca de morue(15ml) 1c.à table(15ml) 2,73 0,13 0,95 1,52 courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Autres sources ISSN (version imprimée) : 1481-3734 Huile de lin 1c.à soupe(15ml) 7,36 7,36 - - ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Graines de lin moulues 2c à thé(10ml) 1,45 1,45 - - Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Québec, 2004 Graines de citrouille2 2c.à soupe(30ml) 1,95* 1,95 - - Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Canada, 2004 Huile de canola 1c.à soupe(15ml) 1,29 1,29 - - Numéro de convention : 40005583 Noix de grenoble 2c.à soupe(30ml) 1,15 1,15 - - Huile de soya 1c.à soupe(15ml) 0,94 0,94 - - Association des Médecins Œufs enrichis Omnipraticiens en oméga-3 2 0,80 0,63 0,02 0,16 de Montréal - Tofu 100g 0,58 0,58 - - Boisson de soya 1 tasse(250ml) 0,25 0,25 - 2 Pour les graines de citrouilles, certaines analyses démontrent un faible apport en oméga-3(0,05g/30g). 4 Prévention en pratique médicale, Octobre 2004
  15. Teneur en gras, gras saturés, gras trans et cholestérol de certains aliments Aliments Quantité Gras total(g) Acides gras Acides1gras Cholestérol saturés(g) trans (g) (mg) Matières grasses Beurre 2c. à thé(10ml) 7,8 4,8 0,4 21,3 Margarine dure hydrogénée(moyenne) 2c. à thé (10ml) 7,7 1,6 3,0 0 Margarine molle hydrogénée(moyenne) 2c. à thé (10ml) 7,7 1,3 3,0 0 Margarine molle partiellement hydrogénée 2c. à thé (10ml) 7,7 1,4 1,9 0 Margarine molle non hydrogénée (moyenne) 2c. à thé (10ml) 7,7 1,1 0,08 0 Shortening d’huile végétale 2c. à thé (10ml) 8,7 2,2 4,9 0 Huiles commerciales (moyenne) 2c. à thé (10ml) 9,2 0,9 à 1,5 1,7 0 Huile pressée à froid (moyenne) 2c. à thé (10ml) 9,2 0,8 0 0 Grignotines Craquelins commerciaux (moyenne) 25g(environ 8 ) 6,4 1 2,1 0 Croustilles (moyenne) 1 sac(70g) 25 6.1 1,5 0 Pâtisseries et sucreries Biscuits commerciaux (brisures de chocolat) 4(40g) 6 1,8 0,4 0 Gâteaux commerciaux (moyenne) 1 morceau (70g) 11 3,0 0,7 35 Beignes 1(63g) 14,4 3,4 2,0 20 Muffins commerciaux (moyenne) 1(113g) 7,3 1,6 0,7 34 Croissant au beurre 1(67g) 14,1 7,9 1,6 50 Chocolat au lait 50g 15,4 9,2 0,6 11 Tarte aux pacanes 1 pointe(113g) 20,9 4,25 1,2 36 Viande et charcuteries Poulet cuisse + peau 66g(1 cuisse) 11,9 3,33 1,21 61 Salami de porc 50g(5 tranches) 16,9 6,0 1,1 39,5 Jambon maigre (5 % de gras) 100g(3 tranches) 5 1,6 0,55 47 Bœuf maigre et gras (coupes diverses) 100g 20 7,9 2,8 86 Bœuf maigre 100g 8,1 3,1 1,3 86 Œufs et produits laitiers 1 œuf entier 5,3 1,6 0,9 216 Lait entier 1 tasse(250ml) 8,6 5,4 0,43 35 Lait 2 % 1 tasse(250ml 5 3,1 0,31 19 Fromage 33 % 50g 16,5 10,5 0,9 52,5 Fromage 17 % 50g 8,6 5,4 O,5 27 Crème glacée 16 % 1 tasse(250ml) 25 16 1,5 95 Yogourt glacé 1 tasse(250ml) 11,3 7,3 0,6 20 Mets préparés Frites 30(150g) 16 4,8 1,5 0 Quiche Lorraine 1 pointe 24 9,8 1,6 175 Pizza pepperoni et fromage 1 pointe(142g) 14 4,5 O,9 28 1 La valeur en gras trans est une valeur calculée Teneur en oméga-3 de certains aliments Aliments Quantité Oméga-3 (g) ALN(g) AEP(g) ADH(g) Teneur en oméga-6 de certains aliments acide acide acide alphalinolénique eicosapeutanoïque docosahexanoïque Aliments Quantité Oméga-6 (g) acide linoléique D’origine marine Huiles3 Maquereau 100g 1,43 0,11 0,5 0,7 Huile de carthame 1c. à T(15ml) 10,2 Hareng 100g 2,22 0,13 0,91 1,11 Huile de tournesol 1c. à T(15ml) 9,1 Thon en conserve Huile de maïs 1c. à T(15ml) 8,0 dans l’eau 100g 0,94 0,07 0,23 0,62 Huile de soya 1c. à T(15ml) 7,1 Sardines en conserve 100g 1,4 0,47 0,45 0,48 Graines et noix Noix de Grenoble 1c. à T(15ml) 2,4 Truite arc-en ciel 100g 1,24 0,08 0,33 0,82 Pignons 1c. à T(15ml) 2,1 Saumon(atlantique) 100g 2,14 0,11 1,01 0,73 Noix du Brésil 2 2,1 Flétan 100g 0,66 0,08 0,09 0,37 Graines de tournesol 1c. à T(15ml) 1,8 Crevettes 100g 0,32 0,01 0,17 0,14 Graines de citrouilles 20 graines 0,83 Moules 100g 0,87 0,04 0,28 0,51 Autres Anchois 100g Certaines margarines molles 1 c. à T(15 ml) entre 2 et 6 Huile de foie de morue(15ml) 1c.à table(15ml) 2,73 0,13 0,95 1,52 3 Toutes les huiles devraient toujours être pressées à froid Autres sources Huile de lin 1c.à soupe(15ml) 7,36 7,36 - - Graines de lin moulues 2c à thé(10ml) 1,45 1,45 - - Pour traduire les pourcentages de tous les gras Graines de citrouille2 2c.à soupe(30ml) 1,95* 1,95 - - recommandés en grammes par jour : Huile de canola 1c.à soupe(15ml) 1,29 1,29 - - 2700A X 30 %B = 810/9C= 90g Noix de grenoble 2c.à soupe(30ml) 1,15 1,15 - - Huile de soya 1c.à soupe(15ml) 0,94 0,94 - - Œufs enrichis A Calories en oméga-3 2 0,80 0,63 0,02 0,16 B Apport maximal recommandé - Tofu 100g 0,58 0,58 - C Car il y a 9 calories par gramme de gras - Boisson de soya 1 tasse(250ml) 0,25 0,25 - 2 Pour les graines de citrouilles, certaines analyses démontrent un faible apport en oméga-3(0,05g/30g). Prévention en pratique médicale, Octobre 2004
  16. ré vention en pratique médicale Les lipides alimentaires Ce qu’il faut retenir Exemple d’une étiquette d’un emballage de biscuits La pyramide du régime méditerranéen La portion indiquée correspond-elle à la portion Une portion équivaut à 26g= consommée ? environ 2 biscuits Par biscuit Énergie 69 cal/290kj Quelques fois par mois Maximum de gras Protéines 0,9 g (ou plus souvent en très viandes petites quantités) rouges pour une femme 64 g, Matières grasses 4,0 g sucreries pour un homme 90 g Polyinsaturées 0,5 g oeufs Monoinsaturées 1,7 g volaille Saturées 0,8 g Quelques fois par poisson semaine Trans 1,0 g fromage et yogourt Indique la présence Cholestérol 2,2 mg de gras trans huile d’olive Activité Glucides 7,2 g physique légu- régulière Fibres alimentaires 0,3 g fruits mineuses légumes et noix Vin avec modération pains, pâtes, riz, couscous, polenta, boulghour, Chaque Ingrédients : autres produits céréaliers et pommes de terre. jour Farine non blanchie, shortening d’huile végétale, sucre, arachides, mélasse, poudre d’œuf entier, lactosérum en poudre, sel, poudre à pâte, bicarbonate de sodium, arômes naturels. Caractéristiques nutrition- nelles principales du régime méditerranéen : • Riche en gras monoinsaturés provenant surtout de l’huile d’olive. Résumé des recommandations de l’OMS • Riche en gras oméga-3 provenant surtout du poisson consommé plusieurs fois par Nutriments Apport recommandé Apport recommandé semaine. (% des calories totales) en grammes • Riche en antioxydants provenant de Hommes Femmes l’abondance de fruits, légumes, noix et 2700 calories 2100 calories graines consommés quotidiennement. Gras total(sans le cholestérol) 15-30 % 45g à 90g 32g à 64g • Riche en vitamines du complexe B Acides gras saturés moins de10 % 30g 21g provenant du poisson, des légumes verts Acides gras trans moins de 1 % 3g 2,1g et des légumineuses. Acides gras monoinsaturés 10-14 %* 30g à 42g 21g à 30g • Riche en fibres provenant des produits Acide gras polyinsaturés 6-10 % c é r é aliers, fruits, l é gumes et l é gu- Acides gras oméga-6 5-8 % 15g à 24g 11g à 17g mineuses. Acide gras oméga-3 1-2 % 3g à 6g 2,1 g à 4,2g • Pauvre en gras saturés provenant de la viande rouge. Cholestérol moins de 300mg * Par déduction Prévention en pratique médicale, Octobre 2004
  17. ré vention en pratique médicale Déclaration des MADO Indifférence, omission, imprécisions, délais de votre part et un cas de maladie infectieuse devient une éclosion, une épidémie... Détecter l’infection mais aussi prendre de court sa transmission La déclaration rapi- de et complète de Déclarer les maladies infectieuses et les intoxications chimiques à déclaration obligatoire maladies contagieu- est vital pour préserver la santé publique. Mais l’efficacité de l’intervention épidémiologi- ses ou d’intoxica - que est exponentiellement proportionnelle à sa rapidité de déploiement. tions chimiques per- met à la Direction Déclarer dès le constat des signes cliniques Fournir tous les renseignements, tous d e santé publique caractéristiques sont indispensables d e d é p l oye r l e s mesures épidémio- Adresse, numéro de téléphone, date de début Pour éviter les risques de contagion, le médecin doit logiques nécessai - de la maladie et occupation sont des renseigne- déclarer toute possibilité d’une maladie à déclaration res pour identifier ments déterminants dans l’évaluation de l’ur- obligatoire dès qu’il peut la soupçonner au constat de ses la source et briser gence épidémiologique de la situation et pour la signes cliniques caractéristiques. la chaîne de trans- mise en place rapide de mesures adéquates. L’article 82 de la Loi sur la santé publique enjoint main- mission de la mala- Docteur, La comparaison de l’adresse à tenant clairement de déclarer dès le constat des signes die. A contrario, cliniques caractéristiques. celles d’autres cas permet de si votre enfant l’absence de décla- d éceler si une concentration attrappait une « Sont tenus de faire cette déclaration [...] 1° tout ration, les délais mis g éographique de cas semble maladie infectieuse médecin qui diagnostique une intoxication, une infection à la faire ou le défaut se profiler et si alors certaines p arce qu’un con - ou une maladie inscrite à la liste [des MADO] ou qui cons- de donner tous les mesures doivent être prises pour frère n’a pas fait tate la présence de signes circonscrire une possible épi- renseignements de déclaration à la cliniques caractéristiques démie: accélération des enquê- demandés peuvent de l’une de ces intoxica - S anté publique, a tes sur ces cas, recherche d’une 17 cas d’hépatite A p arfois signifier tions, infections ou mala- t ardé à le faire ou source commune, etc.. q ue des dizaines, Une histoire vraie dies, chez décédée ; [...]» une personne a i nduit des délais De même, la date de début de d’intervention, l’en vivante ou d es centaines de Art 82. la maladie peut permettre de p ersonnes seront ...page 4 faire des liens dans le temps blâmeriez-vous ? i nfectées, devien - A ttendre le résultat de entre des déclarations, de leur donner priorité pour enquê- dront contagieuses, l aboratoire pour déclarer te et ainsi mettre rapidement sur la piste d’une source a symptomatiques ou laisser au laboratoire le soin de déclarer lui-même commune d’infection alors que si ces déclarations ne entraîne des délais dans la réception des déclarations par ou malades, néces- comportent pas cette date, elles ne seront pas traitées en la Direction de santé publique et retarde l’intervention. siteront des trai - priorité. tements, voire des Signaler dès le soupçon d’une menace à Le numéro de téléphone permet de joindre rapidement le h ospitalisations et la santé publique patient lorsqu’on suspecte un agrégat de cas à partir de que quelques-unes déclarations multiples. Le médecin est la première vigie capable de percevoir les pourraient bien en Les renseignements sur l’occupation de la personne attein- tout premiers signes d’une éclosion de maladies infectieu- décéder. Pour celui te d’une MADO et sur celle de ses proches permettent d’éva- ses ou d’une intoxication quelles qu’elles soient, à décla- qui a pu, ou pourrait luer l’ampleur du risque de transmission que ces personnes ration obligatoire ou pas. être en contact avec représentent et l’urgence de mettre en place des mesures u n patient conta - Aussi, lorsqu’il prend connaissance de quelques cas d’un de prévention. Les mesures épidémiologiques à prendre ne syndrome inhabituel ou d’un nombre inhabituel de cas gieux ou une sour- sont évidemment pas les mêmes dans un cas d’hépatite A d’un syndrome connu et qu’on peut soupçonner que le chez un manipulateur d’aliments dont la conjointe travaille ce d’intoxication, phénomène pourrait être dû à un agent pathogène com- en garderie que chez l’informaticien travaillant à la maison c ette pratique est mun, le médecin est tenu légalement de signaler le phé- et sans conjointe. à risque... et éven - nomène à la Direction de santé publique.(Art. 93) tuellement, à risque Ainsi, l’insistance mise à obtenir ces renseignements n’est Les responsables, médecins ou non, d’établissements de aussi pour ceux qui pas entêtement de fonctionnaire ou caprice de statisticien: santé et de services sociaux ont la même obligation dans ce sont des renseignements essentiels à l’évaluation des ris- le côtoient... le cadre de leur établissement. (Art. 93) ques et à l’opportunité de l’intervention épidémiologique. DÉCLARATION DE MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE ET SIGNALEMENTS du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30 : • par télécopieur confidentiel : 528-2461 • par téléphone : 528-2400 En dehors des heures ouvrables, pour une prise en charge épidémiologique immédiate: 528-2400 et suivre les instructions. 1 Octobre 2005
  18. Déclarer, Bilan synthèse 2004 7990 déclarations validées retenues pour fin de statistiques dont environ 900 faites initi c’est obligatoire Les maladies à déclaration obligatoire marquantes dans la région de Mon et c’est facile LES MALADIES Les médecins traitants, les chefs de dépar- Tendances Populations affectées tements de biologie médicale et les direc- teurs de laboratoires partagent l’obligation Hépatites de déclarer au Directeur de santé publique Hépatite A, Hépatite B-aiguë certaines maladies infectieuses et intoxi- cations biologiques ou chimiques dites à • Hép. A : tous les groupes d’âge, des deux sexes, • Baisse d’incidence se continue; impact des program- déclaration obligatoire en vertu de la Loi voyageurs, contacts de cas, HARSAH ( hommes mes élargis de vaccination et de la prise en charge sur la santé publique (L.R.Q., c. S-2.2) et ayant des relations sexuelles avec des hommes), ou rapide des personnes atteintes. de ses règlements d’application. personne souffrant d’intoxication alimentaire, UDI; • Hép. B : majoritairement des hommes adultes de 20 Par téléphone, poste, télécopie à 60 ans, contacts sexuels ou familiaux de cas aigus et courriel ou porteurs, UDI. Les déclarations peuvent être faites par télé- Hépatite C phone, poste, télécopie et courrier électro- • B a i s s e a t t e ndu e • Majoritairement hommes de >29 ans. nique chiffré; l’essentiel est d’acheminer les non survenue cette déclarations complètes le plus rapidement • Cas incidents : majoritairement des UDI; transmis- année. Les program- possible. On peut utiliser les formulaires du sion sexuelle (5 % après 20-30 ans de rel. sexuelles mes de dépistage des ministère de la Santé et des Services sociaux avec partenaire infecté); contacts percutanés avec personnes transfusées ou tout autre formulaire (des photocopies aiguilles souillées (1.8 % des contacts). n’auraient pas encore des extraits informatiques du laboratoire et • Cas prévalents : majoritairement des personnes rejoint toutes leurs de la clinique...) à condition qu’il fournisse transfusées; enfants de mères atteintes; risque cibles. au minimum tous les renseignements exigés d’infection par transfusion (< 1/500,000); (n = 0 en • Toutes les hépatites virales sont à déclaration obli- sur le formulaire concerné du Ministère. Pour gatoire. Bien qu’aucune déclaration d’hépatite Delta 2004). des raisons de sécurité des renseignements ou E en 2004, elles ont fait leur apparition en 2005. confidentiels, la déclaration par courriel n’est autorisée qu’aux membres du réseau de télé- Maladies entériques communications sociosanitaire (RTSS). Pour • Toutes endémiques à • Incidence plus élevée chez les enfants. les télécopies, la mise du numéro dédié à ampleur variable. • Toutes infections confondues : ratio h/ f près de 1, joindre à la Direction de santé publique (514- • Éclosions fréquentes sauf pour l’amibiase: h/f : 3/1. 528-2461) dans la mémoire de l’appareil de giardiase. limite les risques d’erreurs de composition. • Facteurs de risque: contacts de cas (familiaux, • Les nouvelles MADO social, garderie, travail); toxi-infections; Complètement entériques comme la voyages en pays à forte endémicité cryptosporidiose, la Il est important que tous les renseignements (incluant immigrants visitant famille); cyclosporose et la lis- exigés par le Règlement soient fournis afin vacances dans des sites agricoles; HARSAH. tériose se font rares en 2004. que la santé publique puisse intervenir rapi- dement et compiler des statistiques vala- Maladies évitables par la vaccination bles. Sinon, il faudra compléter la déclaration en appelant le médecin ou son personnel. • Épidémie attendue en 2004: • Coqueluche: de plus en plus de cas chez Prendre le temps de déclarer complètement incidence doublée mais loin adolescents et jeunes adultes. sauve du temps à tous. des taux des années ‘90. • Autres MEV: adolescents ou jeunes adultes. Rapidement • Méningocoque: maintenant • Facteurs de risque: non ou incomplètement majoritairement du groupe vaccinés ou perte d’immunité contre la Le délai d’intervention efficace auprès des B donc non évitables par la coqueluche; non vaccinés pour les autres. contacts d’une personne malade ou dans la vaccination. Plupart des cas de rougeole et plusieurs cas communauté est court. Au-delà de ce délai, • Strep. pneumoniæ invasif: de rubéole et d’oreillons: acquis lors d’un l’intervention perd généralement de son voyage dans zone à risque parmi groupes disparaît peu à peu chez les moins de 5 ans. efficacité, la déclaration restant cependant refusant la vaccination. importante. Il est donc primordial de déclarer Infections transmissibles sexuellement rapidement, le délai de 48 heures (sauf pour les maladies à surveillance extrême à décla- • À la hausse pour toutes • Chlamydia: les 15 à 40 ans; ratio h/f: 2.5/1 ration immédiate) demeurant une exigeance les ITS sauf la chlamydio- • Gonorrhée: les 15 à 40 ans; ratio h/f : 7/1 légale qu’il est préférable de devancer. se; l’éclosion de syphilis se • Syphilis: les 20 à 60 ans; ratio h/f : 5/1 poursuit. Nouvelle ITSS: Confidentiellement • Facteurs de risque: syphilis, gonorrhée, LGV: la lymphogranulomatose plusieurs cas chez les HARSAH; relations vénérienne (LGV), 1 cas Seule la préposée à la saisie des données et en 2004. Une dizaine en sexuelles anonymes avec des personnes venant le médecin ou l’infirmière qui assure le suivi 2005. de régions à ITS endémiques (New York, du cas connaissent les noms des personnes Antilles, ...). • Gonorrhée: remontée de la résistance aux antibiotiques. faisant l’objet d’une déclaration. Ces person- nes sont tenues légalement à la confidenti- Tuberculose alité. Par ailleurs, toutes les procédures de saisie, d’analyse informatique et d’archivage • Incidence relative - • Personnes de 15 ans et plus. sont strictement conformes aux règles de ment stable; 2/3 des • Facteurs de risque: majoritairement conservation des dossiers médicaux, à celles cas au Québec rési- provenance de pays à TB endémique de la Commission de l’accès à l’information dent à Montréal. (pas toujours immigrants récents); contacts (CAI) et aux articles de la Loi sur la santé de cas familiaux, sociaux et de travail. publique. 2 Prévention en pratique médicale, Octobre 2005
  19. Faites-le... tes initialement par les médecins ou faites-le faire e Montréal-Centre en 2004 Vous n’avez pas le temps de remplir le for- LE RÔLE DE VIGILANCE DU MÉDECIN mulaire... Alors, faites-le faire. Le diagnostic Évaluation et prévention Certains de vos confrères l’ont essayé avec succès. Ils demandent à leur secrétaire ou technicienne de compléter le formulaire con- • Diagnostic rapide d’un cas aigu : • Évaluation pour distinguer hépatite A de B ou de C : cerné et de téléphoner en cas d’urgence. voyages récents ? Orientation sexuelle ? Exposition recherche des bons marqueurs alimentaire? UDI? Exposition nosocomiale ? Hép A : anti HAV IgM; Occupation du cas ? Vos déclarations Hép B : HbsAg, HbeAg, anti-HbcIgM. • Prévention: Contacts sociaux ou familiaux qui pour- sont internationales raient bénéficier de prophylaxie ou de vaccination? En déclarant une maladie - Vaccination gratuite pour votre clientèle à risque, tion infectieuse, vous partici- contacts de cas ou atteints d’hépatite C. lara e pez à un réseau de sur- déc - Dépistage des enfants des mères infectées (Hép. B veillance des maladies La partie d l et C). infectieuses qui informe - Questionner sur dons/réceptions de sang, produits non seulement vos collè- fait médica sanguins ou organes. gues de l’Île de Montréal te mais également vos col- - Retrait du travail pour manipulateur d’aliments l’ac lègues québécois, cana- souffrant d’hépatite A. diens et internationaux. - Retrait possible pour les cas d’hépatites B et C L’information sur l’incidence des maladies pour professions à risque. infectieuses et aussi sur les caractéristiques des cas (âge, sexe, région socio-sanitaire et parfois source de contamination ou facteur • Pas de tests disponibles pour distinguer une infec- de risque particulier) peut susciter chez tous tion aiguë d’une infection ancienne; anti VHC . ces collègues une attention particulière aux patients présentant des caractéristiques simi- • Cultures de selles si : • Évaluation de la source: Voyages ? Sources alimentaires laires et permet à un réseau international de - manipulateur d’aliments, possibles ? Contacts avec une personne souffrant de lancer des appels à la vigilance et de retrouver symptômes gastro-intestinaux ? Orientation sexuelle ? - travailleur en garderie, des sources de contamination. • Évaluation de la transmission possible : occupation du - début d’intoxication alimentaire soupçonnée. Vos déclarations, dépersonnalisées, sont ache- cas? Reste d’aliments? minées quotidiennement dans un répertoire • Prévention primaire : conseil d’usages aux voyageurs et provincial qui permet une surveillance provin- aux manipulateurs d’aliments. ciale constante. Certaines données sont éga- lement communiquées aux instances fédérales • Attention spéciale aux immigrants retournant dans leur qui les transmettent à leur tour aux instances famille : précaution d’usage et vaccination contre la internationales. fièvre typhoïde. Obligation légale, • Coqueluche : recherche de Bordetella pertussis. • Évaluation des expositions récentes: avec une personne responsabilités souffrant d’une MEV ? Voyages ? • Rougeole, rubéole : recherche IgM rougeole, rubéole et parvovirus. Dans le cas de la rou- • Évaluation de la transmission possible: occupation du professionnelle et civile geole : recherche virale sera demandée. cas ? • Oreillons : IgM pour tous les cas de parotidite • Prévention primaire : vaccination primaire de votre La déclaration des MADO (art. 82, LSP) de et chez les personnes ayant voyagé dans des clientèle pédiatrique. Questionner sur le statut vaccinal même que la déclaration reliée aux effets inha- zones à risque ou non vaccinées ou à statut de votre clientèle adulte. bituels d’une vaccination (art. 69, LSP) font vaccinal inconnu. partie de la pratique médicale car elles sont Contacts non vaccinés qui pourraient bénéficier d’im- des obligations légales et non une tracasserie munoglobuline ou du vaccin. administrative de statisticiens. Les médecins ont également l’obligation de signaler à la Direction de santé publique de • Chlamydia : PCR sur urine pour les hommes, • Évaluation des expositions : orientation sexuelle ? leur territoire les patients atteints de tuber- sur prélèvement à l’endocol ou à l’urètre chez culose (seule maladie à traitement obligatoire Contacts sexuels à l’extérieur du Québec ? la femme. au Québec) qui notamment ne collaborent pas • Évaluation de la transmission possible : recherche de à leur traitement ou refusent tout soin (art. • N. gonorrhoeae : culture ou PCR. contacts sexuels. 86, LSP). • Syphilis : être alerte aux signes et symptômes • Prévention primaire: promouvoir l’usage du con- L’ omission de ces déclarations est une infrac- de la syphilis (ulcères, éruptions cutanées); dom, offrir vaccination contre les hépatites A et B. tion punissable par une amende de 600 $ à 1 demander VDRL et TPPA. Notification aux partenaires. 200 $ (art. 138, LSP) et en cas de récidive, les • LGV : sérologie / séquençage. (Voir «Fiche PPM #9) minima et maxima [...] sont portées au dou- ble. (art. 142). Une telle infraction pourrait peut-être par ailleurs donner matière à une poursuite au • Personne souffrant de toux persistante et ori- • Évaluation des expositions : pays d’origine ? Voyages ? civil. ginaire d’un pays à tuberculose endémique: Contacts avec une personne souffrant possiblement de Enfin, l’obligation de signalement est aussi une RX pulmonaire et recherche du bacille tuber- tuberculose. exigence du Code de déontologie des médecins culeux dans les expectorations ( 2 cas récents • Évaluation de la transmission possible : occupation du du Québec qui prescrit à l’article 40: de tuberculose à Montréal ont eu jusqu’à 6 cas ? Contacts familiaux et sociaux ? «Le médecin qui a des motifs de croire que la consultations médicales sur 6 mois avant que La tuberculose est une maladie à traitement obligatoire: santé de la population ou d’un groupe d’indivi- le diagnostic de tuberculose ne soit évoqué: si refus ou infidélité au traitement, déclaration obliga- dus est menacée doit en aviser les autorités de plusieurs cas secondaires se sont produits). santé publique concernées.» toire de votre part à la Direction de santé publique. 3 1 Prévention en pratique médicale, Octobre 2005
  20. Précisions sur les définitions de cas de MADO La révision des définitions de cas des MADO s'est faite en parallèle avec l'adoption de la nou- Hépatite A : velle loi sur la santé publique en novembre 2003. Comme le nombre de MADO est élevé et que Le diagnostic d'hépatite A s'appuie sur la recher- les définitions de cas qui y sont associées comportent des détails qui passent souvent inaper- che d'IgM anti-VHA. Cependant, en présence çus, il est important de faire de temps à autres certaines mises au point. d'un tableau suggestif chez un manipulateur d'aliments ou chez une employée de garderie par Rougeole, rubéole, oreillons : Infection invasive à streptocoques ß - exemple, il ne faut pas hésiter à déclarer le cas hémolytique du groupe A (Streptococcus avant sa confirmation par le laboratoire. Pour ces trois MADO, les déclarations de cas avec pyogenes) : tableau clinique suggestif de la maladie mais Hépatite B : sans confirmation de laboratoire ne sont plus La scarlatine n'est plus une MADO. Comme pour Seuls les cas qui présentent un infection aiguë acceptées aux fins de surveillance. En ce qui les infections invasives à Hæmophilus influenzæ, ou chronique doivent être déclarés. Il faut concerne la rougeole, même la détection d'IgM seuls les isolements de Streptococcus pyoge- nécessairement un HbsAg positif ou des IgM chez un cas sporadique qui n'a pas d'antécédents nes d'un site normalement stérile doivent être anti-Hbc positifs. La présence d'un anti-Hbs de voyage récent dans une région où l'on sait déclarés à moins que le cas ne présente un choc positif signe une infection passée mais ne doit qu'il y a des cas de rougeole, ne suffit pas à toxique. pas être déclarée. confirmer un cas et elle doit être complétée par l'isolement du virus ou la démonstration d'une Infection invasive à Streptococcus Infection par le VIH et SIDA : élévation du titre des IgG entre les échantillons pneumoniæ (pneumocoque) : de la phase aiguë et ceux de la phase de conva- L'infection par le VIH et le SIDA sont à décla- lescence. ration obligatoire par le médecin traitant si et Ici encore, seuls les isolements de pneumoco- seulement si la personne infectée a donné ou que d'un site normalement stérile doivent être Infection invasive à Hæmophilus déclarés. reçu du sang, des produits sanguins, des organes influenzæ : ou des tissus. Infection invasive à Escherichia coli : Toutes les infections à Hæmophilus influenzæ Parasitoses : sont à déclaration obligatoire peu importe la L'expression peut porter à confusion mais seules souche. La souche doit cependant être isolée Certains parasites fréquemment retrouvés dans les complications associées aux gastro-entérites d'un site stérile (le sang, les liquides céphalo- les selles comme Blastocystis hominis, Enterobius à Escherichia coli O157:H7 ou O157 ou à tout rachidien, pleural, péritonéal, péricardique et vermicularis (oxyurose) et Ascaris lumbricoïdes autre sérotype producteur de vérocytotoxine articulaire, les tissus obtenus par biopsie ou par (ascaridiase) ne sont pas des MADO. Cependant, sont visées ici : donc tous les cas qui présentent prélèvements per-opératoires) sauf pour une depuis novembre 2003, la cryptosporidiose et la des manifestations compatibles avec un syndro- épiglottite. Pour une surveillance adéquate, le cyclosporose, responsables de gastro-entérites, me hémolytique urémique (SHU) ou un purpura typage des souches est essentiel. La DSP reçoit sont devenues des MADO. thrombopénique thrombotique (PTT) chez qui on souvent des déclaration d'infections à d'Hæmo- a isolé un E. coli producteur de vérocytotoxine Éclosions ERV : philus influenzæ isolées des voies respiratoires dans les selles ou qui présentent un SHU ou un ou d'infections provenant de sites stériles mais PTT ayant débuté à l'intérieur d'une période de Deux cas de colonisation ou d’infection par dont le sérotypage n'a pas été demandé. trois semaines suivant un épisode de diarrhée une même souche transmise en milieu de soins aiguë ou sanguinolente. suffisent à définir une éclosion qui doit être déclarée. 17 cas d’hépatite A ré vention Une histoire vraie en pratique médicale Jour 1 - Monsieur Lambert se sent trop malade Jour 25 au jour 50 - Quelque 17 cas secondaires Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des pour aller travailler : fièvre, courbatures, maux de d’hépatite A sont découverts parmi des employés et médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du ventre, fatigue depuis quelques jours. Il reste à la des clients du kiosque. programme Prévention en pratique médicale, Volet Information maison. coordonné par le docteur Jean Cloutier. Révision : La sonette d’alarme d’un danger pour Jour 2 - Monsieur Lambert se réveille...jaune ! Il la santé publique n’a pas retenti chez le médecin Ce numéro est une réalisation du secteur Vigie et protection. décide de consulter un médecin. traitant. Responsable du secteur : Dr John Carsley Jour 4 - Oui, il s’agit d’une hépatite aiguë, un bilan Règle de pratique : Toujours vous demander quel est Rédacteur en chef : Dr John Carsley hépatique ainsi que des tests sérologiques pour les le pire sénario pour la santé publique qui pourrait Édition : Blaise Lefebvre hépatites A, B et C sont prescrits. Diagnostic pré- résulter de la transmission de l’infection d’un patient Infographie : Manon Girard somptif d’hépatite B selon les facteurs de risque atteint d’une maladie infectieuse. Quelle est le ris- Auteures : Lucie Bédard, personnels de monsieur Lambert. que de transmission ? Peut-on offrir immédiatement Dr Suzanne Brisson une prophylaxie aux contacts et proposer des mesu- Dr Paul Rivest Jour 7 - Monsieur Lambert se rend au CLSC pour res de prévention ? Pourquoi ne pas appeler tout de le prélèvement sanguin. L’échantillon part pour le 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 suite la Direction de santé publique ? Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452 laboratoire de l’hôpital. http://www.santepub-mtl.qc.ca L’histoire revue et corrigée Jour 11 - C’est mardi, c’est la journée des hépatites courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca au laboratoire. Tous les tests séros sont faits. Jour 4 - Dès son diagnostic présomptif d’hépa- ISSN (version imprimée) : 1481-3734 tite, le médecin traitant s’inquiète de la possibilité ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Jour 13 - Le résultat est positif. Une déclaration d’une hépatite A chez un manipulateur d’aliments. de MADO est envoyée à la Direction de santé publi- Il appelle la Santé publique. La DSP communique Dépôt légal que (DSP). avec le laboratoire de l’hôpital pour demander une Bibliothèque nationale du Québec, 2005 analyse d’urgence et coordonne le transport du Bibliothèque nationale du Canada, 2005 Jour 15 - La déclaration arrive à la DSP. Une prélèvement. infirmière essaie de joindre monsieur Lambert pour Numéro de convention : 40005583 enquêter sur ce cas d’hépaitite A aiguë. Personne à Jour 5 - L’hépatite A est confirmée. Association la maison, un message est laissé. des Médecins Omnipraticiens Jour 6 - La vaccination active et passive des de Montréal Jour 16 - Monsieur Lambert rappelle l’infirmière employés du kiosque ainsi que des clients exposés et l’informe qu’il travaille dans un kiosque de sand- dans la période de contagiosité est offerte par le wichs dans une aire de restauration rapide d’une Centre de santé et de services sociaux. place commerciale. Jour 25 à 50 - Seulement 2 cas secondaires trouvés. 4 Prévention en pratique médicale, Octobre 2005
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