zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Mang thai trên bệnh nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy: Báo cáo ca lâm sàng và y văn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

12
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Mang thai trên bệnh nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy: Báo cáo ca lâm sàng và y văn mô tả các đặc điểm của bệnh nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy trong thời kỳ mang thai và cách xử trí cũng như kết quả.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mang thai trên bệnh nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy: Báo cáo ca lâm sàng và y văn

KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU MANG THAI TRÊN BỆNH NHÂN NỮ BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ Y VĂN Lê Vũ Hà Thanh*, Dương Thị Minh Nhật* TÓM TẮT 34 PREGNANCY OUTCOME IN Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm của bệnh nhân CHRONIC MYELOID LEUKEMIA: nữ bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) trong thời CASE REPORTS AND REVIEW kỳ mang thai và cách xử trí cũng như kết quả. OF LITERATURE Đối tượng và phương pháp: Báo cáo ba Objective: Describe the characteristics of trường hợp bạch cầu mạn dòng tủy mang thai female patients chronic myeloid leukemia (CML) trước/ trong quá trình điều trị. Các thông tin về during pregnancy and their management and chẩn đoán, đặc điểm lâm sàng, quá trình điều trị, outcomes. quá trình mang thai, kết quả cuộc sanh, đánh giá Methods: A report of three pregnancies with đáp ứng điều trị sau khi sinh sẽ được ghi nhận và mô tả trong bài báo này. chronic myeloid leukemia Kết quả: Một bệnh nhân phải chấm dứt thai Results: Pregnancy termination was indicated kỳ khi thai 12-13 tuần tuổi. Hai bệnh nhân còn lại in one patient at 12-13 weeks gestation. The sanh được 2 em bé lúc thai khoảng 37-38 tuần remaining two patients delivered two babies at tuổi. Một bệnh nhân đạt đáp ứng sinh học phân 37-38 weeks gestation. One patient achieved a tử sâu sau khoảng 2 năm khi bắt đầu điều trị ngay deep molecular response approximately two lần đầu với Imatinib liều 400mg/ ngày và không years after initiating immediate treatment with cho bé bú mẹ trong thời gian dùng thuốc. Bệnh the first time Imatinib 400 mg/day and did not nhân còn lại sau 13 tháng sanh con mới điều trị breastfeed while taking the drug. The remaining lại Imatinib lần 2 và hiện tại vẫn chưa đạt được patient 13 months after childbirth was treated đáp ứng di truyền học tế bào. with Imatinib for the second time and has not yet Kết luận : Việc điều trị cho phụ nữ mang thai achieved a cytogenetic response. mắc BCMDT là khó khăn, nên đánh giá và thảo Conclusions: The treatment of pregnant luận kỹ trên từng trường hợp. Nên lập kế hoạch women with CML is complicated and should be thụ thai và tư vấn các rủi ro cá nhân khi ngừng điều trị TKI trong giai đoạn mang thai. evaluated and discussed on a case-by-case basis. Từ khóa: BCMDT, mang thai, TKI Conceiving planning should be done and individual risks should be consulted when TKI is SUMMARY discontinued. Keywords: CML, pregnant, TKI *Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM I. ĐẶT VẤN ĐỀ (GIỚI THIỆU) Chịu trách nhiệm chính: Lê Vũ Hà Thanh Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) SĐT: 0836.901.779 là một rối loạn tăng sinh tủy mạn tính do bất Email: drminhnhat89@gmail.com thường về tế bào gốc tạo máu. Bệnh đặc Ngày nhận bài: 15/8/2022 trưng bởi sự hiện diện của nhiễm sắc thể Ngày phản biện khoa học: 15/8/2022 Philadelphia (NST Ph) hoặc tổ hợp gen Ngày duyệt bài: 26/9/2022 298
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 BCR/ABL[10]. Thuốc ức chế Tyrosine kiểu sinh và tình trạng đáp ứng sinh hoc phân kinase ( TKI- tyrosine kinase inhibitors), là tử sau khi sinh. một liệu pháp điều trị nhắm trúng đích trên Các đáp ứng của bệnh nhân luôn được những bệnh nhân này. BCMDT có thể xảy ra theo dõi và đánh giá theo tiêu chuẩn ELN, cụ ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, có nghĩa là có thể là: thể mang thai khi được chẩn đoán hoặc trong Đáp ứng sinh học phân tử phần lớn: Tỷ lệ quá trình điều trị BCMDT. Chẩn đoán BCR-ABL/BCR ≤ 0,1% theo thang chuẩn BCMDT hiếm khi xảy ra trong thai kỳ[11]. quốc tế, thực hiện bằng phương pháp RT- Việc quản lý tình trạng này là một thách PCR định lượng. thức, do những tác động của TKIs ở mẹ và Đáp ứng sinh học phân tử sâu: Đáp ứng thai nhi. Nếu bệnh nhân muốn có thai, nên SHPT ở mức 4 log (MR4) và mức 4,5 log lập kế hoạch mang thai và đạt được đáp ứng (MR4,5) được đinh nghĩa Tỷ lệ BCR- sinh học phân tử càng sâu càng tốt, ít nhất là ABL/ABL ≤ 0,01% và Tỷ lệ BCR- đạt được đáp ứng phân tử phần lớn (MMR). ABL/ABL ≤ 0,0032% theo thang chuẩn quốc Sau đó, điều trị TKI nên được gián đoạn, đặc tế, thực hiện bằng phương pháp RT-PCR biệt trong 3 tháng trước khi thụ thai và trong định lượng. suốt thời gian mang thai. Liệu pháp nên được tiếp tục ngay sau khi sinh. Như vậy việc III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU quản lý bệnh nhân BCMDT mang thai sẽ trở 3.1. Trường hợp lâm sàng 1: nên thuận lợi . Tuy nhiên, nếu có thai ngoài ý Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, vào viện muốn hoặc nếu bệnh nhân được chẩn đoán 22/10/2020 vì xét nghiệm thấy bạch cầu, tiểu khi đang mang thai thì vấn đề này phức tạp cầu tăng. Khám LS cho thấy bệnh nhân có hơn. Mặc dù đã có một số trường hợp được lách to độ 3, siêu âm bụng: lách to, gan to, báo cáo trong đó bệnh nhân tiếp tục điều trị trong lòng tử cung có 01 thai sống khoảng12 trong suốt thai kỳ mà không có vấn đề gì với tuần 05 ngày. em bé, nhưng khuyến cáo không nên sử dụng Kết quả cận lâm sàng bao gồm: Công thức chất ức chế tyrosine kinase (TKIs) trong suốt máu ghi nhận Hb 11 g/dl, Tiểu cầu 4826 x thời kỳ mang thai [3, 5]. Trong bài báo của 109/L, Bạch cầu 21,75 x 109/L đầy đủ các chúng tôi sẽ mô tả 3 trường hợp lâm sàng giai đoạn. Tủy đồ có hình ảnh tăng mẫu tiểu trên bệnh nhân chẩn đoán bạch cầu mạn cầu. Bệnh nhân không phát hiện JAK2 dòng tủy mang thai. V617F, Kĩ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) ghi nhận chuyển vị nhiễm sắc thể II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Philadelphia chuẩn t(9,22)( q34,q11) chiếm Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 3 năm 96,2%, Nhiễm sắc thể Philadelphia cũng 2021, chúng tôi phân tích tất cả các trường được phát hiện trên xét nghiệm nhiễm sắc thể hợp mang thai ở bệnh nhân BCMDT. Dữ liệu đồ. Kỹ thuật RT-PCR chứng tỏ bệnh nhân có được thu thập từ hồ sơ bệnh án và chăm sóc biểu hiện tổ hợp gien BCR/ABL type b3a2 trước khi sinh: tuổi, giai đoạn bệnh khi chẩn (hay còn gọi là Major BCR/ABL). Với đoán và khi bắt đầu mang thai, điểm Sokal những dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng này, và điểm ELTS, phương pháp điều trị bệnh nhân được chẩn đoán: Bạch cầu mạn BCMDT trước, trong và sau khi mang thai, , dòng tủy Philadelphia, giai đoạn mạn nhóm 299
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU nguy cơ cao theo Sokal, nhóm nguy cơ thấp dứt thai kỳ. Gần 1 tuần sau khi chấm dứt thai theo ELTS kèm theo mang thai 12 tuần. kỳ bệnh nhân trở lại BV TMHH và bắt đầu Trong vòng 2 tuần sau đó bệnh nhân được điều trị ngay với Imatinib liều 400mg/ ngày. điều trị với hạ bạch cầu, tiểu cầu bằng cách Bệnh nhân đạt đáp ứng huyết học sau 4 tuần đa truyền, kiềm hóa, chiết tách tiểu cầu 07 điều trị. Các kết quả theo dõi về đáp ứng lần. Khi thai khoảng 14-15 tuần, bệnh nhân Sinh học phân tử sau đó cho thấy: được chuyển viện đến BV Từ Dũ để chấm Bảng 1: Kết quả sinh học phân tử của trường hợp 1 Định lương major BCR/ABL Kết quả đạt đáp ứng sinh học phân tử sớm RQ-PCR(27/2/2021) 0,5012% (EMR) sau 3 tháng điều trị đạt đáp ứng di truyền học tế RQ-PCR (1/ 6/2021) 0,6155% bào(CCyR) sau khoảng 6 tháng RQ-PCR( đạt đáp ứng sinh học phân tử phần 0,003% 10/12/2021) lớn(MMR) sau 1 năm 3.2. Trường hợp lâm sàng 2: nhận: Hb 9,1 g/dl, tiểu cầu 463 x 109/L, bạch Bệnh nhân nữ, 35 tuổi được chẩn đoán cầu 384 x 109/L, lách 4 cm dưới bờ sườn. BCMDT nhiễm sắc thể Philadelphia vào Bệnh nhân được cho nhập viện , chiết tách 4/2014. Bệnh nhân được điều trị với Imatinib bạch cầu và làm lại các xét nghiệm tủy đồ, 400mg/ ngày và đạt đáp ứng sinh học phân đột biến kháng thuốc và sau đó được điều trị tử phần lớn (major molecular response - lại Imatinib 400mg/ ngày lần 2. Sau khi uống MMR) sau khoảng 18 tháng điều trị. Sau đó Imatinib được 6 tháng, bệnh nhân bỏ tái bệnh nhân xin được ngưng Imatinib để có khám lần 2 khoảng 3 tháng. Lần thứ 3 bệnh thai. Sau khoảng 2 năm ngưng Imatinib, nhân nhập viện trở lại vì mệt nhiều, lách lớn, bệnh nhân sanh được một bé trai nặng 3,2 bạch cầu tăng. Công thức máu làm lại cho kg. Trong quá trình mang thai, bệnh nhân thấy Hb 8,4 g/dl, tiểu cầu 233 x 109/L, bạch vẫn đi tái khám tại BV TMMH (bệnh viện cầu tăng cao 733 x 109/L. Các xét nghiệm Truyền Máu Huyết Học) và được theo dõi tủy đồ, sinh học phân tử và đột biến kháng công thức máu định kì. Thời điểm lúc bệnh thuốc cũng được làm lại trước khi khởi động nhân mang thai 38 tuần (14/7/2018), công lại Imatinib lần nữa. Nhưng trong đợt điều trị thức bạch cầu lúc này: Hb 13 g/dl, tiểu cầu này, bệnh có tình trạng tiểu cầu giảm kéo dài, 204 x 109/ul, bạch cầu 33 x 109/L. Nhưng có lúc phải ngưng Imatinib hơn 1 tháng, phải đến 13 tháng sau khi sanh con, bệnh bệnh nhân chưa đạt được một đáp ứng sinh nhân mới quay trở lại BV TMHH do lúc này học phân tử nào trong khoảng thời gian điều thấy lách lớn trở lại. Công thức máu ghi trị lại Imatinib lần 3 từ 1/7/2021 đến nay. Bảng 2: Kết quả theo dõi về đáp ứng Sinh học phân tử sau lần điều trị thứ 3 như sau: Định lương major BCR/ABL Kết quả RQ-PCR(22/6/2021) 98% RQ-PCR (14/12/2021) 55,2775% sau 6 tháng điều trị lại lần 3 300
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 3.3. Trường hợp lâm sàng 3: hạt, hướng BCMDT giai đoạn mạn, Kĩ thuật Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, vào viện lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) có 98% tế 16/7/2018 khi đang mang thai 34 tuần vì xét bào có NST Philadelphia. Lúc thai 38 tuần, n109ghiệm thấy bạch cầu tăng. Công thức khi đó bạch cầu 60 x109/L, bệnh nhân sanh máu ghi nhận: Hb 9,2 g/dl, tiểu cầu 404 x được một bé trai nặng 3,4 kg. sau sanh được 109/L, bạch cầu 54 x 109/L đầy đủ các giai 9 ngày, bệnh nhân quay trở lại BV TMHH và đoạn. Hình ảnh tủy cho thấy tăng bạch cầu bắt đầu điều trị Imatinib 400mg/ngày. Bảng 3: Các kết quả theo dõi về đáp ứng SHPT của trường hơp 3: Định lương major Kết quả BCR/ABL RQ-PCR(13/9/2019) 0,0096% đạt MMR sau 12 tháng điều trị RQ-PCR (06/9/2020) 0,0032% đạt MR 4.5 sau 2 năm điều trị RQ-PCR (09/3 /2021) không phát hiện major đạt MR 4.63 sau 2,5 năm điều trị IV. BÀN LUẬN cứu tiền lâm sàng. Tuy có một vài báo cáo sử Điều trị bệnh nhân nữ BCMDT khi dụng Hydroxyurea trên bệnh nhân BCMDT mang thai cần xem xét từng trường hợp về nhưng dữ liệu không đủ khuyến nghị để sử các mặt như số lượng bạch cầu, tiểu cầu dụng chúng[4]. trong thai kỳ, thời gian đã điều trị TKI cũng Về Interferon- α ,mặc dù thiếu các nghiên như nguy cơ tiến triển bệnh khi dừng TKI, cứu quy mô lớn nhưng vẫn có đủ bằng chứng tình trạng tuổi thai lúc chẩn đoán bệnh, mong để gợi ý rằng interferon-α (IFN-α) là an toàn muốn của bệnh nhân… trong thai kỳ, đặc biệt nếu bắt đầu trong tam Việc xử lý tăng bạch cầu hay tiểu cầu cá nguyệt thứ hai và thứ ba nhưng không trong thai kỳ gặp rất nhiều thách thức vì vừa phải là không có tác dụng phụ đáng kể[2, 9]. phải kiểm soát bệnh nhưng lại đảm bảo Chiết tách bạch cầu cho thấy được thực không tổn hại đến thai. Nhiều nghiên cứu về hiện an toàn trong thai kỳ và có thể là một điều trị BCMDT trong thai kỳ đã cho thấy chiến lược quản lý hỗ trợ phù hợp ở bệnh rằng có thể sử dụng các phương pháp như nhân mang thai được chẩn đoán BCMDT khi chiết tách bạch cầu, tiểu cầu, Hydroxyurea số lương bạch cầu hơn 150 x 109/L có hoặc và Interferon mà không gây ra bất thường không có triệu chứng[7]. cho thai nhi, tuy nhiên, những phát hiện này chưa được xác thực an toàn hoàn toàn. Người Tại BVTMHH của chúng tôi xem xét ta thấy rằng không có tiêu chuẩn chăm sóc chiết tách bạch cầu, tiểu cầu trên bệnh nhân nào để điều trị tốt nhất BCMDT trong trường nữ BCMDT mang thai được thực hiện khi số hợp mang thai, Interferon và/hoặc chiết tách lượng bạch cầu trên 100 x 109/L và/hoặc tiểu bạch cầu, tiểu cầu sẽ được đưa vào xem là cầu > 1000 x 109/L đã cho thấy phương pháp các phương án tương đối khả thi và an toàn này khá an toàn cho bệnh nhân. Trong ca lâm nhất [2]. sàng thứ nhất chúng tôi đã chiết tách tiểu cầu Hydroxyurea có thể giảm nhanh bạch cầu 7 lần trong 2 tuần cho bệnh nhân trước khi nhưng có thể xảy ra quái thai trong nghiên được bỏ thai. 301
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Hiện còn nhiều tranh cãi về việc ảnh hoàn toàn chính đáng, nhưng chúng ta có thể hưởng của thuốc TKI lên thai kì. Việc sử lập kế hoạch và tư vấn cho bệnh nhân thời dụng TKI trong thai kỳ, đặc biệt là Dasatinib điểm an toàn nhất để mang thai. Đó là khi họ (và ở mức độ thấp hơn là Imatinib), không đang duy trì tình trạng đáp ứng phân tử sâu, được khuyến cáo do có liên quan đến dị tật ổn định (đạt DMR, BCR/BCR ≤0,01% hay bẩm sinh và kết quả bất lợi cho thai kỳ[6]. đạt MR≥ 4) và các thông số về tiêu chuẩn Có các bất thường bẩm sinh của Imatinib ngưng thuốc khi không điều trị (TFR) được được quan sát trong lúc hình thành thai thỏa mãn[1]. Sự ổn định về đáp ứng sinh học nhi[8] và Dasatinib ghi nhận có hại cho thai phân tử có thể được đảm bảo trong suốt thai nhi trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ, Trong trường hợp mất đáp ứng SHPT lúc kỳ[6]. Việc quyết định tiếp tục hay tạm đang mang thai hoặc bệnh nhân không đạt ngưng Imatinib trong thời kỳ mang thai một được đáp ứng SHPT sâu trước khi mang thai, vấn đề đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng của cả thì các khuyến cáo cho rằng: Chiến lược bác sĩ và bệnh nhân, vì việc ngừng thuốc có quản lý tối ưu cho những bệnh nhân này nên thể dẫn đến việc mất phản ứng di truyền tế được cá thể hóa trên từng bệnh nhân và xem bào và phân tử, cũng như gia tăng nguy cơ xét trên từng tình huống cụ thể. Các bác sĩ tiến triển của bệnh, nhưng nếu tiếp tục sẽ có không những đánh giá dữ liệu từ nhiều thể gây nguy hiểm cho thai nhi. Có nhiều kết nghiên cứu trường hợp, mà còn phải tham quả bất lợi khi mang thai sử dụng TKI, chẳng khảo thêm ý kiến chuyên gia và tổng hợp hạn như sẩy thai tự nhiên, sẩy thai, thai chết một kế hoạch điều trị phù hợp với nhu cầu và lưu, sinh non và trẻ dị tật[7]. mong muốn của bệnh nhân[1]. Như trong ca Việc tư vấn trước mang thai cho các bệnh lâm sàng thứ nhất vì thai còn nhỏ ( 11-12 nhân BCMDT là điều bắt buộc và phải được tuần), nhưng lúc này tiểu cầu bệnh nhân đã tiến hành một cách nghiêm túc, đầy đủ. Tại tăng quá cao, tiên lượng khó có thể thành BVTMHH của chúng tôi tất cả bệnh nhân nữ công khi đi đến cuối thai kỳ, nên sau khi tư trong độ tuổi sanh đẻ trước khi sử dụng TKI vấn và giải thích nguy cơ có thể xảy ra, bệnh điều được tư vấn không nên có thai trong nhân đồng ý chấm dứt thai kỳ để điều trị thời gian điều trị. Ở đây trong ca lâm sàng số bệnh. Còn trong ca lâm sàng thứ 3, phát hiện hai, bệnh nhân nữ sau khi điều trị Imatinib bệnh khi thai đã được 34 tuần tuổi, bạch cầu được 18 tháng thì đã xin ngưng Imatinib để lúc này không cao lắm (54 x 109/L), nên cho có thai và 4 tháng sau khi ngưng thuốc bệnh bệnh nhân tiếp tục dưỡng thai và theo dõi kỹ nhân mới thụ thai. Vì trước đó bệnh nhân này trên lâm sàng, đến 38 tuần bệnh nhân chuyển mới chỉ đạt đáp ứng sinh học phân tử phần dạ và lúc này bạch cầu cũng khoảng 60 x lớn (MMR) sau 18 tháng điều trị và phải sau 109/L. Bệnh nhân đã được tư vấn điều trị 13 tháng kể từ khi sanh được 1 bé trai bệnh ngay sau khi sanh bé. Vì Imatinib và chất nhân mới quay lại điều trị Imatinib lần 2. chuyển hóa có hoạt tính của nó được bài tiết Thêm nữa, việc không tuân thủ điều trị cũng vào sữa mẹ [7] nên bệnh nhân được khuyến giải thích được tình trạng đáp ứng kém tối ưu cáo không cho bé bú trong thời gian điều trị với TKI của bệnh nhân sau khi sanh. Imatinib. Ở những bệnh nhân nữ đang ở độ tuổi sanh đẻ, việc mong muốn có con là một điều 302
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 V. KẾT LUẬN myeloid leukemia worldwide: Analysis of Thách thức trong quản lý bệnh BCMDT 305 cases of the European Leukemia Net trong thời kỳ mang thai là việc cân bằng giữa registry. 2019. 3(S1): p. 395-396. rủi ro liên quan đến thai nhi với lợi ích liên 6. Cortes, J.E., et al., The impact of dasatinib cho người mẹ. Do đó, các bác sĩ lâm sàng on pregnancy outcomes. 2015. 90(12): p. cần xem xét đánh giá cụ thể trên từng trường 1111-1115. hợp. 7. Madabhavi, I., et al., Pregnancy Outcomes in Chronic Myeloid Leukemia: A Single TÀI LIỆU THAM KHẢO Center Experience. J Glob Oncol, 2019. 5: p. 1. Abruzzese, E., et al., Pregnancy 1-11. Management in CML Patients: To Treat or 8. Russell, M., et al., Imatinib mesylate and Not to Treat? Report of 224 Outcomes of the metabolite concentrations in maternal blood, European Leukemia Net (ELN) Database. umbilical cord blood, placenta and breast Blood, 2019. 134: p. 498. milk. 2007. 27(4): p. 241-243. 2. Ali, R., et al., Imatinib use during pregnancy 9. Staley, E.M., et al., Management of chronic and breast feeding: a case report and review myeloid leukemia in the setting of of the literature. 2009. 280(2): p. 169-175. pregnancy: when is leukocytapheresis 3. Assi, R., et al., Management of chronic appropriate? A case report and review of the myeloid leukemia (CML) during pregnancy literature. 2018. 58(2): p. 456-460. among patients (pts) treated with a tyrosine 10. Steven H. Swerdlow, E.C. and E.S.J. kinase inhibitor (TKI): a single-center Nancy Lee Harris, Chaper 2: experience. 2017. 130: p. 2881. Myeloproliferative neoplasms. WHO 4. Celiloglu, M., S. Altunyurt, and B. Undar, Classification of Tumours of Haematopoietic Hydroxyurea treatment for chronic myeloid and Lymphoid Tissue. 2017. leukemia during pregnancy. Acta Obstet 11. Weisz, B., et al., Impact and treatment of Gynecol Scand, 2000. 79(9): p. 803-4. cancer during pregnancy. Expert Review of 5. Chelysheva, E., et al., S881 Pregnancy Anticancer Therapy, 2004. 4(5): p. 889-902. outcome in female patients with chronic 303

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.