Mẫu Biên bản tử vong ngoại viện (MS: CV-09)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:1

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mẫu biên bản tử vong ngoại viện được sử dụng để ghi nhận thông tin về các trường hợp bệnh nhân tử vong ngoài phạm vi cơ sở y tế. Biểu mẫu này giúp cơ quan chức năng xác minh nguyên nhân, hoàn cảnh tử vong và hỗ trợ gia đình trong các thủ tục liên quan. Đây là tài liệu cần thiết trong việc quản lý các ca tử vong ngoài bệnh viện. Mời các bạn cùng tham khảo để biết thêm chi tiết!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mẫu Biên bản tử vong ngoại viện (MS: CV-09)

Cơ quan chủ quản.................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM MS: CV-09 Cơ sở KB, CB.......................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BIÊN BẢN TỬ VONG NGOẠI VIỆN Thời gian gọi cấp cứu: .......... giờ .......... phút, ngày ........... tháng .......... năm 20......... Thời gian xe đến: .................... giờ ......... phút, ngày ........... tháng ........... năm 20......... Thời gian lập biên bản: ......... giờ ......... phút, ngày ........... tháng ........... năm 20......... Tiến hành lập biên bản gồm có: Tổ cấp cứu: Y/Bác sỹ: ..........................................Điều dưỡng: ........................................ Lái xe: ................................... Đại diện phía người bệnh: ..................................................................................... Điện thoại: .......................................... 1. Gia đình/Đại diện người bệnh cho biết: Họ và tên người bệnh: .......................................................................... Tuổi:...................Giới tính: ? Nam ? Nữ Nghề nghiệp: ................................ Địa chỉ:.............................................................................................................................. Địa điểm cấp cứu: ...................................................................................................................................................................... Diễn biến bệnh: ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 2. Khám lâm sàng: Tình trạng ý thức: ...................................................................................................................................................................... Mạch cảnh/mạch bẹn: ...............................................................Huyết áp: ................../.................. mmHg Hô hấp: .......................................................................................................................................................................................... Nghe tim: .............................................................. ....................................................................................................................... Các loại phản xạ: .............................................................. ........................................................................................................ Toàn thân có dấu vết? ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 3. Thuốc và kỹ thuật cấp cứu: ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 4. Kết luận: ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ Ý kiến của gia đình hoặc cơ quan: ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ Biên bản lập xong hồi: ...........giờ...........phút, ngày...........tháng...........năm 20........... Chúng tôi cùng ký tên xác nhận dưới đây. Đại diện người bệnh hoặc cơ quan chức năng Đại diện tổ cấp cứu (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)