Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p – T  do – H nh phúc

­­­­­­­­­­­­­­­­­

ĐƠN XIN XÁC NHẬN ĐÓNG TIỀN ĐIỆN

ệ ự ử Kính g i: Đi n l c ..........................................................

ọ H  & tên: ...............................................................................................................

Ngày sinh:..............................................................................................................

ơ ấ ấ ố S  CMND: ........................ C p ngày: .............................N i c p:........................

ỉ ườ ị Đ a ch  th ng trú:.................................................................................................

ạ ị Đ a ch ỉ t m trú : ......................................................................................................

ệ ạ ộ Đi n tho i nhà riêng:.............................................. Di đ ng:…………………… .

ủ ợ ệ ệ ộ Tôi là ch  h p đ ng đi n mang ký hi u khách hàng:.............................................

ệ ự ậ ơ

ư ệ ộ   Hôm nay tôi làm đ n này xin Đi n l c............................................... xác nh n cho tôi theo n i ề dung đã đóng ti n đi n nh  sau:

Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng

….. …… ……. ……. ……. ………..

ế ơ ệ ự ậ t đ n này kính mong Đi n l c............................................................. xác nh n cho

ự ậ ữ Nay tôi vi tôi nh ng thông tin trên là hoàn toàn đúng s  th t.

ả ơ Tôi xin chân thành c m  n. ………,

Ngày … Tháng … năm ……

ậ ủ ườ ệ ự Xác nh n c a Đi n l c Ng ơ i làm đ n

ấ ọ ọ ứ ụ (Ký, ghi rõ h  tên, đóng d u, ghi ch c v ) (Ký và ghi rõ h  tên)