Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p – T do – H nh phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN ĐÓNG TIỀN ĐIỆN
ệ ự ử Kính g i: Đi n l c ..........................................................
ọ H & tên: ...............................................................................................................
Ngày sinh:..............................................................................................................
ơ ấ ấ ố S CMND: ........................ C p ngày: .............................N i c p:........................
ỉ ườ ị Đ a ch th ng trú:.................................................................................................
ạ ị
Đ a ch ỉ t m trú : ......................................................................................................
ệ ạ ộ Đi n tho i nhà riêng:.............................................. Di đ ng:…………………… .
ủ ợ ệ ệ ộ Tôi là ch h p đ ng đi n mang ký hi u khách hàng:.............................................
ệ ự ậ ơ
ư ệ ộ
Hôm nay tôi làm đ n này xin Đi n l c............................................... xác nh n cho tôi theo n i
ề
dung đã đóng ti n đi n nh sau:
Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng
….. …… ……. ……. ……. ………..
ế ơ ệ ự ậ t đ n này kính mong Đi n l c............................................................. xác nh n cho
ự ậ ữ Nay tôi vi
tôi nh ng thông tin trên là hoàn toàn đúng s th t.
ả ơ Tôi xin chân thành c m n. ………,
Ngày … Tháng … năm ……
ậ ủ ườ ệ ự
Xác nh n c a Đi n l c Ng ơ
i làm đ n
ấ ọ ọ ứ ụ
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u, ghi ch c v ) (Ký và ghi rõ h tên)