Mẫu Giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (MS: 41/BV2)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:2

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh giúp bệnh nhân xác nhận quyết định không tiếp tục điều trị tại cơ sở y tế. Biểu mẫu này đảm bảo tính minh bạch, giúp bệnh viện ghi nhận ý chí của bệnh nhân sau khi được tư vấn đầy đủ về tình trạng sức khỏe. Đây là tài liệu quan trọng trong việc quản lý hồ sơ bệnh nhân và trách nhiệm pháp lý của cơ sở y tế. Mời các bạn cùng tham khảo để biết thêm chi tiết!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mẫu Giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (MS: 41/BV2)

Cơ quan chủ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM MS: 41/BV2 quản............. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Cơ sở KB, CB................... GIẤY CAM KẾT TỪ CHỐI SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH I. THÔNG TIN CÁ NHÂN CỦA NGƯỜI KÝ Tôi tên là:………………………………………………Năm sinh: ............... ? Nam ? Nữ ? Là người bệnh ? Là ………........của người bệnh........................................................................................................Năm sinh:.................... Đang điều trị tại khoa: .........................................................Phòng:............................. Giường:.......................................... II. NỘI DUNG Phương pháp điều trị/chỉ định dự kiến thực hiện: ............................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ Tôi đã được giải thích về lợi ích của phương pháp điều trị dự kiến, những nguy cơ, đặc biệt là những rủi ro, biến chứng có thể xảy ra nếu từ chối điều trị hoặc sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nêu trên. Tôi xác nhận việc từ chối điều trị hoặc sử dụng dịch vụ y tế trên vào............giờ...… ngày........./........../20.......... Người bệnh/thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Nguy cơ/ rủi ro: ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ Tôi xác nhận đã giải thích cho người bệnh/thân nhân của người bệnh về lợi ích, nguy cơ, biện pháp thay thế của việc từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trên. Ngày........./........../20.......... Bác sỹ điều trị
(Ký, ghi rõ họ tên)