Mối liên quan giữa kháng thể kháng Ro/SSA và tiền sử thai nghén của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG Ro/SSA VÀ TIỀN SỬ<br /> THAI NGHÉN CỦA BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG<br /> Nguyễn Thị Hà Vinh, Lê Hữu Doanh<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) có khả năng mang thai như<br /> phụ nữ bình thường khác, nhưng thai nghén ở những bà mẹ này có thể hay gặp những tai biến sản khoa<br /> hơn. Kháng thể kháng Ro/SSA (anti - Ro/SSA, Sjogren’s syndrome A) là một trong những yếu tố nguy cơ<br /> của những tai biến sản khoa ở những phụ nữ SLE. Nghiên cứu nhằm xác định mối liên quan giữa tiền sử<br /> thai nghén và kháng thể anti - Ro/SSA ở bệnh nhân SLE. Kết quả cho thấy 56,8% số bệnh nhân có kháng<br /> thể anti - Ro/SSA dương tính, nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA trung bình ở nhóm bệnh nhân có tiền sử thai<br /> nghén bất thường cao hơn nhóm bệnh nhân có tiền sử thai nghén bình thường. Sự có mặt của kháng thể<br /> anti - Ro/SSA là yếu tố nguy cơ làm tăng sự xuất hiện biến chứng trẻ sinh ra nhẹ cân.<br /> Từ khóa: Lupus ban đỏ hệ thống, thai nghén, kháng thể anti-Ro/SSA<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Lupus ban đỏ hệ thống là một trong những<br /> bệnh tổ chức liên kết tự miễn thường gặp<br /> nhất. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh trên thế<br /> giới khoảng 20 - 150 trường hợp trên 100.000<br /> dân [1]. Bệnh có thể gặp ở cả hai giới vào bất<br /> <br /> chảy máu sau đẻ…[4]. Những bất thường sản<br /> khoa thường gặp có thể kể đến là tiền sản<br /> giật, sản giật, sảy thai, đẻ non, trẻ sinh ra nhẹ<br /> cân, Lupus sơ sinh… Mặt khác, việc mang<br /> thai cũng có thể làm bệnh Lupus ban đỏ hệ<br /> <br /> kỳ lứa tuổi nào, nhưng hay gặp nhất ở phụ nữ<br /> <br /> thống của người mẹ nặng lên, trên lâm sàng<br /> hay gặp là các đợt bùng phát bệnh, đặc biệt là<br /> <br /> trẻ tuổi, đặc biệt là thời kỳ có thai và cho con<br /> bú [2]. Cho đến nay, nguyên nhân cụ thể của<br /> <br /> tình trạng viêm cầu thận. Tình trạng nặng lên<br /> <br /> bệnh chưa được biết rõ. Tuy nhiên, các<br /> nghiên cứu đều chỉ ra vai trò của yếu tố gen,<br /> hormon sinh dục, môi trường và các rối loạn<br /> đáp ứng miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh [3].<br /> Mặc dù bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống<br /> có khả năng mang thai giống như những phụ<br /> nữ bình thường khác, nhưng thai nghén ở<br /> những bà mẹ này có thể có những biến chứng<br /> nguy hiểm, đặc biệt là những người có kèm<br /> theo tăng huyết áp, bệnh thận Lupus nặng nề,<br /> <br /> của bệnh Lupus có thể gặp ở ba quý của thai<br /> kỳ, thậm chỉ cả thời kỳ hậu sản [5]. Vì vậy,<br /> bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống khi mang<br /> thai cần được khám bệnh và theo dõi cẩn thận<br /> tình trạng của người mẹ và thai nhi, đặc biệt là<br /> những trường hợp thai nghén nguy cơ cao.<br /> Kháng nguyên Ro/SSA là một trong những<br /> kháng nguyên nhân hòa tan chính được biết<br /> đến của các bệnh tổ chức liên kết, thường liên<br /> quan với Lupus ban đỏ hệ thống, Lupus da<br /> thể bán cấp, hội chứng Sjogren và Lupus ban<br /> đỏ ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, một số nghiên<br /> cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng kháng thể anti-<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Lê Hữu Doanh, Bộ môn Da liễu, Trường<br /> Đại học Y Hà Nội.<br /> Email: doanhlehuu@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 14/10/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 25/12/2015<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> Ro/SSA có thể là yếu tố gây ra những tai biến<br /> sản khoa ở những phụ nữ có bệnh tự miễn<br /> nói chung và Lupus ban đỏ hệ thống nói riêng<br /> [6; 7; 8].<br /> <br /> 17<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Cho đến nay, chưa có công bố nào nghiên<br /> <br /> + Trẻ sinh ra nhẹ cân: trẻ sinh ra có cân<br /> <br /> cứu về tiền sử thai nghén của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống cũng như mối liên quan<br /> <br /> nặng ≤ 2500 gram.<br /> <br /> giữa tiền sử thai nghén và kháng thể anti-Ro/<br /> SSA ở những bệnh nhân này.<br /> <br /> thường nếu trong tiền sử hoặc hiện tại có một<br /> <br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với<br /> mục tiêu xác định mối liên quan giữa tiền sử<br /> <br /> tiền sản giật, sản giật, sinh non, trẻ sinh ra<br /> nhẹ cân.<br /> <br /> thai nghén và kháng thể anti-Ro/SSA ở bệnh<br /> nhân Lupus ban đỏ hệ thống.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> 169 bệnh nhân nữ, được chẩn đoán SLE<br /> theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa<br /> Kỳ (ARA) 1997, đến khám và theo dõi tại<br /> phòng khám chuyên đề các bệnh tổ chức liên<br /> kết tự miễn của bệnh viện Da liễu Trung ương<br /> từ tháng 01/2014 đến 10/2014.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> Bệnh nhân nữ, được chẩn đoán Lupus ban<br /> đỏ hệ thống, trong độ tuổi sinh sản (> 15 tuổi),<br /> được làm xét nghiệm kháng thể anti - Ro/SSA<br /> bằng kỹ thuật ELISA (enzyme - linked immunosorbent assay), đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> + Bệnh nhân có tiền sử thai sản bất<br /> trong các biểu hiện: thai lưu, sảy thai tự nhiên,<br /> <br /> 2. Phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt<br /> ngang.<br /> - Các bước tiến hành<br /> + Chọn bệnh nhân theo các tiêu chuẩn<br /> như trên.<br /> + Điền thông tin vào mẫu bệnh án nghiên<br /> cứu.<br /> + Lấy máu bệnh nhân để làm xét nghiệm<br /> ELISA tìm kháng thể anti-Ro/SSA. Đánh giá:<br /> Nồng độ anti - Ro/SSA ≥ 30 UI/ml → dương<br /> tính, < 30 UI/ml → âm tính.<br /> 3. Thu thập và xử lý số liệu: phần mềm<br /> SPSS 20.0.<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên<br /> cứu, thông tin của bệnh nhân được giữ kín.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Chi phí xét nghiệm ELISA tìm kháng thể anti Ro/SSA do chúng tôi chi trả. Bệnh nhân được<br /> <br /> Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br /> <br /> thông báo kết quả xét nghiệm và tư vấn nếu<br /> <br /> cứu hoặc không đồng ý lưu mẫu huyết thanh<br /> và làm xét nghiệm định lượng kháng thể antiRo/SSA.<br /> Tiêu chuẩn về các biến chứng thai sản<br /> + Thai lưu: thai chết trong buồng tử cung<br /> từ thởi điểm 22 tuần tuổi trở đi<br /> <br /> cần thiết.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Tiền sử thai nghén và kháng thể anti Ro/SSA ở bệnh nhân SLE<br /> Trong 169 bệnh nhân SLE được làm xét<br /> <br /> + Sảy thai tự nhiên: thai bị tống xuất ra<br /> khỏi buồng tử cung trước 22 tuần tuổi<br /> <br /> nghiệm tìm kháng thể anti - Ro/SSA, 96 bệnh<br /> <br /> + Đẻ non: trẻ sinh ra trước tuần 37 của thai<br /> <br /> Trong những bệnh nhân SLE anti - Ro/SSA<br /> (+) này, 69 bệnh nhân có tiền sử thai sản<br /> <br /> kỳ<br /> + Tiền sản giật: phù, tăng huyết áp, protein<br /> niệu.<br /> <br /> 18<br /> <br /> nhân có anti - Ro/SSA (+), chiếm 56,8%.<br /> <br /> (71,9%) và 27 bệnh nhân không có tiền sử<br /> thai sản (39,1%) (bảng 1).<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 1. Tiền sử thai nghén và kháng thể anti - Ro/SSA ở bệnh nhân SLE<br /> Tiền sử thai sản<br /> <br /> Anti - Ro/SSA (+) n1 (%)<br /> <br /> Anti-Ro/SSA (-) n2 (%)<br /> <br /> Chung n (%)<br /> <br /> Không có tiền sử thai sản<br /> <br /> 27 (44,3)<br /> <br /> 34 (55,7)<br /> <br /> 61 (100)<br /> <br /> Có tiền sử thai sản<br /> <br /> 69 (63,9)<br /> <br /> 39 (36,1)<br /> <br /> 108 (100)<br /> <br /> 96<br /> <br /> 73<br /> <br /> 169<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Bảng 2. Nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA trung bình ở bệnh nhân SLE có tiền sử thai<br /> nghén bất thường và bình thường<br /> Tiền sử thai sản<br /> <br /> n<br /> <br /> Nồng độ anti-Ro/SSA trung bình (UI/ml)<br /> <br /> Bất thường<br /> <br /> 51<br /> <br /> 95,9 ± 70,7<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 57<br /> <br /> 55,8 ± 56,1<br /> <br /> Chung<br /> <br /> 108<br /> <br /> 76,3 ± 70,0<br /> <br /> p<br /> 0,03<br /> <br /> Nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA trung bình ở nhóm bệnh nhân có tiền sử thai nghén bất<br /> thường cao hơn của nhóm bệnh nhân có tiền sử thai nghén bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> Bảng 3. Nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA trung bình ở nhóm bệnh nhân đang mang thai và<br /> nhóm các bệnh nhân còn lại<br /> Tình trạng thai nghén<br /> Đang mang thai<br /> Hiện tại không mang thai<br /> <br /> n<br /> <br /> Nồng độ anti - Ro/SSA trung bình (UI/ml)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 59,4 ± 69,8<br /> <br /> 102<br /> <br /> 76,7 ± 70,2<br /> <br /> p<br /> 0,529<br /> <br /> Nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA ở những bệnh nhân hiện tại mang thai không có sự khác<br /> biệt với những bệnh nhân còn lại.<br /> 2. Các biến chứng thai sản và kháng thể anti - Ro/SSA<br /> Nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA ở bệnh nhân có tiền sử sảy thai và đẻ con nhẹ cân cao hơn<br /> lần lượt so với nhóm không có tiền sử sảy thai và đẻ con nhẹ cân tương ứng, sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA ở<br /> nhóm bệnh nhân có tiền sử thai lưu và sinh non với nhóm tương ứng (bảng 4).<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 19<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 4. Nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA ở các bệnh nhân SLE<br /> có và không có các biến chứng thai sản<br /> Biến chứng thai sản<br /> Thai lưu<br /> <br /> Sảy thai<br /> <br /> Sinh non<br /> <br /> Đẻ con nhẹ cân<br /> <br /> Nồng độ anti - Ro/SSA trung bình (UI/ml)<br /> (+) n = 8<br /> <br /> 75,6 ± 58,4<br /> <br /> (-) n = 98<br /> <br /> 76,6 ± 71,4<br /> <br /> (+) n = 27<br /> <br /> 106,1 ± 90,8<br /> <br /> (-) n = 80<br /> <br /> 64,1 ± 58,8<br /> <br /> (+) n = 17<br /> <br /> 86,2 ± 77,4<br /> <br /> (-) n = 90<br /> <br /> 72,5 ± 69,1<br /> <br /> (+) n = 26<br /> <br /> 103,2 ± 56,2<br /> <br /> (-) n = 82<br /> <br /> 66,4 ± 72,1<br /> <br /> p<br /> 0,968<br /> <br /> 0,007<br /> <br /> 0,465<br /> <br /> 0,03<br /> <br /> Bảng 5. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti - Ro/SSA<br /> và các biến chứng thai sản ở bệnh nhân SLE<br /> Tiền sử thai nghén<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ suất chênh OR (odd ratio)<br /> <br /> Khoảng tin cậy 95%<br /> <br /> Tiền sử thai bất thường<br /> <br /> 51<br /> <br /> 1,95<br /> <br /> 0,881 – 4,314<br /> <br /> Thai lưu<br /> <br /> 8<br /> <br /> 0,941<br /> <br /> 0,212 – 4,175<br /> <br /> Sảy thai tự nhiên<br /> <br /> 27<br /> <br /> 2,006<br /> <br /> 0,761 – 5,287<br /> <br /> Sinh non<br /> <br /> 17<br /> <br /> 0,827<br /> <br /> 0,287 – 2,379<br /> <br /> Trẻ sinh ra nhẹ cân<br /> <br /> 26<br /> <br /> 3,128<br /> <br /> 1,074 – 9,109<br /> <br /> Sự có mặt của kháng thể anti - Ro/SSA là yếu tố nguy cơ làm tăng sự xuất hiện biến chứng<br /> trẻ sinh ra nhẹ cân lên 3,128 lần. Kháng thể anti - Ro/SSA không phải là yếu tố nguy cơ của các<br /> biến chứng thai sản còn lại.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Thai nghén ở bệnh nhân SLE vẫn luôn là<br /> <br /> đề đang bàn cãi, nhiều nghiên cứu trên thế<br /> <br /> một vấn đề được bệnh nhân cũng như các<br /> <br /> giới cho các kết quả khác nhau.<br /> Trong 169 bệnh nhân SLE được làm xét<br /> <br /> bác sỹ quan tâm đặc biệt. Có nhiều yếu tố ảnh<br /> hưởng đến thai nghén, trong đó có các rối<br /> loạn miễn dịch. Kháng thể anti-Ro/SSA là một<br /> trong những kháng thể được biết đến là<br /> nguyên nhân gây Lupus sơ sinh. Hiện nay,<br /> mối liên quan giữa kháng thể anti-Ro/SSA với<br /> các biến chứng sản khoa khác vẫn còn là vấn<br /> 20<br /> <br /> nghiệm tìm kháng thể anti - Ro/SSA, có 96<br /> bệnh nhân có kháng thể anti - Ro/SSA dương<br /> tính, chiếm 56,8%. Xét riêng nhóm 108 bệnh<br /> nhân SLE có tiền sử thai sản, số bệnh nhân<br /> có kháng thể anti-Ro/SSA dương tính là 69,<br /> chiếm 63,9%. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ<br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> kháng thể anti - Ro/SSA dương tính ở bệnh<br /> <br /> tính với tiền sử sảy thai tự nhiên [6]. Barclay<br /> <br /> nhân SLE, tính chung ở cả hai giới nam và nữ<br /> là khác nhau, theo Petri (2005) là 27,6% [9],<br /> <br /> đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân có 2<br /> lần sảy thai tự nhiên và 1 lần thai lưu [13].<br /> <br /> Aurora Menendez là 44,0% [8], Faria (2005) là<br /> 47,0% [10], Koskenmies (2008) là 61,8% [11].<br /> <br /> Watson và cộng sự trong một nghiên cứu lớn<br /> hơn đã cho thấy mối liên quan trực tiếp giữa<br /> <br /> Trong một số bài tổng quan gần đây về kháng<br /> thể anti - Ro/SSA, các tác giả ghi nhận rằng tỷ<br /> <br /> kháng thể anti - Ro/SSA với sảy thai ở những<br /> bệnh nhân SLE da màu [7]. Trong nghiên cứu<br /> <br /> lệ gặp kháng thể này ở bệnh nhân SLE là từ<br /> <br /> của Mavragani, tác giả thấy rằng ở cả bệnh<br /> <br /> 40 - 90% [12].<br /> Nghiên cứu cũng ghi nhận trong nhóm<br /> <br /> nhân SLE và bệnh nhân bệnh tổ chức liên kết<br /> tự miễn khác ngoài SLE, mất thai và cân nặng<br /> <br /> bệnh nhân có tiền sử thai sản, nồng độ kháng<br /> thể anti - Ro/SSA trung bình của những bệnh<br /> <br /> trẻ sơ sinh không bị ảnh hưởng bởi sự có mặt<br /> của kháng thể anti - Ro/SSA [14]. Có lẽ, yếu<br /> <br /> nhân tiền sử thai bất thường cao hơn những<br /> bệnh nhân tiền sử thai bình thường, sự khác<br /> <br /> tố chủng tộc cũng góp phần vào sự khác biệt<br /> này. Một số tác giả cũng đưa ra sự giải thích<br /> <br /> biệt có ý nghĩa thống kê. Tại thời điểm làm xét<br /> <br /> thêm, do sự đáp ứng miễn dịch với kháng<br /> <br /> nghiệm tìm kháng thể anti - Ro/SSA, có 7<br /> bệnh nhân đang mang thai. Chúng tôi thấy<br /> <br /> nguyên Ro/SSA là không đồng nhất.<br /> Kháng thể anti - Ro/SSA đã được biết đến<br /> <br /> không có sự khác biệt về nồng độ kháng thể<br /> anti - Ro/SSA trung bình ở những bệnh nhân<br /> <br /> từ rất lâu là nguyên nhân gây ra block tim bẩm<br /> sinh trong Lupus sơ sinh. Trong nghiên cứu<br /> <br /> này và những bệnh nhân không mang thai.<br /> Như vậy, yếu tố giới tính và mang thai<br /> <br /> của chúng tôi, không ghi nhận được trường<br /> hợp nào có tiền sử mẹ sinh con bị Lupus sơ<br /> <br /> không quyết định sự có mặt và sự tăng lên<br /> <br /> sinh. Một mặt, đây là một biến chứng hiếm<br /> <br /> của kháng thể anti - Ro/SSA ở bệnh nhân<br /> SLE. Điều này nên được khẳng định lại bằng<br /> <br /> gặp, chỉ xuất hiện ở 1 - 2% trẻ sinh ra của các<br /> bà mẹ SLE có kháng thể anti - Ro/SSA dương<br /> <br /> một nghiên cứu dọc trên cùng một nhóm bệnh<br /> nhân, tại nhiều thời điểm khác nhau, bao gồm<br /> <br /> tính. Mặt khác, việc khai thác tiền sử thai<br /> nghén bằng cách phỏng vấn nên những thông<br /> <br /> các lần mang thai.<br /> Nghiên cứu này cho thấy nồng độ kháng<br /> <br /> tin thu được là chủ quan của bệnh nhân. Các<br /> bà mẹ có thể có tiền sử con sinh ra bị mất<br /> <br /> thể anti - Ro/SSA ở bệnh nhân có tiền sử sảy<br /> <br /> nhưng không rõ nguyên nhân, các bệnh lý đi<br /> <br /> thai và bệnh nhân có tiền sử đẻ con nhẹ cân<br /> cao hơn so với các nhóm tương ứng không có<br /> <br /> kèm… Hơn nữa, như đã nói ở trên, việc bỏ<br /> thai chủ động cũng có thể làm sai lệch tỷ lệ<br /> <br /> tiền sử này. Sự có mặt của kháng thể anti-Ro/<br /> SSA là yếu tố nguy cơ làm tăng sự xuất hiện<br /> <br /> thực tế của các biến chứng thai sản.<br /> <br /> biến chứng trẻ sinh ra nhẹ cân lên 3,128 lần<br /> với khoảng tin cậy 95% là 1,074 - 9,109.<br /> Mối liên quan giữa kháng thể anti - Ro/SSA<br /> và các biến chứng thai sản ở bệnh nhân SLE<br /> nói riêng và các bệnh tổ chức liên kết tự miễn<br /> nói chung vẫn là vấn đề còn nhiều bàn cãi.<br /> Hull và cộng sự đã quan sát thấy trên 3 phụ<br /> nữ SLE có kháng thể anti - Ro/SSA dương<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> V. KẾT LUẬN<br /> Số bệnh nhân có kháng thể anti - Ro/SSA<br /> dương tính chiếm 56,8%, trong đó bệnh nhân<br /> có tiền sử thai sản chiếm 71,9%. Không có sự<br /> khác biệt về nồng độ kháng thể anti - Ro/SSA<br /> trung bình ở nhóm bệnh nhân đang mang thai<br /> và các bệnh nhân còn lại. Nồng độ kháng thể<br /> anti - Ro/SSA trung bình ở nhóm bệnh nhân<br /> <br /> 21<br /> <br />