Mối liên quan giữa điện tâm đồ và vị trí tổn thương động mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp

1<br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỆN TÂM ĐỒ<br /> VÀ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br /> Điêu Thanh Hùng<br /> Trung tâm Tim mạch An giang<br /> ĐTĐ có thể cung cấp thông tin gián tiếp về sự hiện diện, phạm vi và mức<br /> độ nghiêm trọng của TMCBCT [53]. Các nghiên cứu gần đây, đã cho thấy phân<br /> tích sự thay đổi của đoạn ST sẽ cung cấp thông tin hữu ích về mặt giải phẫu<br /> ĐMV trong hội chứng vành cấp (HCVC) [11]. Bằng cách so sánh với kết quả<br /> chụp ĐMV chọn lọc, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan giữa ĐTĐ<br /> với vị trí tổn thương của ĐMV trong NMCT cấp [1],[6], [7], [21], [24], [50],<br /> [54], [55]. Kết quả các nghiên cứu này có thể giúp dự báo vị trí tổn thương của<br /> ĐMV, tái tưới máu sớm cho BN NMCT cấp. Tuy nhiên, việc tìm mối liên quan<br /> giữa các biểu hiện ĐTĐ và vị trí tổn thương của ĐMV thủ phạm còn bị hạn chế<br /> do sự thay đổi về mặt giải phẫu của ĐMV trên từng cá nhân người bệnh [48],<br /> nên cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về mối liên quan này.<br /> 1. Sơ lược về lịch sử ĐTĐ<br /> ĐTĐ là một sản phẩm của một chuỗi tiến bộ về sinh lý học và kỹ thuật<br /> trong hơn hai thế kỷ qua.<br /> Năm 1887, Waller đã thể hiện hoạt động điện của tim bằng cách ghi trực<br /> tiếp điện thế của tim.<br /> Năm 1901, Willem Einthoven phát minh ra máy đo điện tim in trên giấy.<br /> Phát minh này đã cung cấp một phương pháp trực tiếp và đáng tin cậy để ghi<br /> lại hoạt động điện của tim.<br /> Hiện nay, ĐTĐ đã trở thành một công cụ vô giá trong việc phát hiện,<br /> chẩn đoán và điều trị một số dạng bệnh tim trong thực tế [ 12].<br /> 2. ĐTĐ trong nhồi máu cơ tim cấp<br /> 2.1. Điện sinh lý tế bào<br /> - Lúc nghỉ, điện thế trong tế bào là điện thế âm (hình 2.1).<br /> - Khi kích thích tế bào cơ tim, sẽ tạo ra một điện thế hoạt động (action<br /> potential), từ đó làm xuất hiện tình trạng khử cực (depolarization) và hồi cực<br /> (repolarization) của tế bào cơ tim.<br /> - Trong giai đoạn khử cực, ion dương sẽ đi vào trong tế bào. Đến giai đoạn<br /> hồi cực, các ion dương được bơm ra ngoài tế bào, tạo điện thế âm trở lại bên trong<br /> tế bào. Tổng hợp ĐTĐ của một tế bào cơ tim được miêu tả ở hình 2.1 [35].<br /> <br /> 2<br /> <br /> Hình 2.1. Điện tâm đồ ghi được từ một tế bào.<br /> Khởi đầu của sự khử cực tạo ra một dạng sóng với tần số cao và của sự<br /> hồi cực là một dạng sóng với tần số thấp [35].<br /> 2.2. Điện sinh lý trong thiếu máu cơ tim<br /> - Sự thiếu máu cơ tim sẽ làm giảm điện thế nghỉ của màng tế bào (từ -60<br /> đến -65mV), làm giảm tốc độ tăng lên của pha 0,và làm giảm biên độ cũng như<br /> thời gian của điện thế hoạt động (hình 2.2a).<br /> - Tác động của sự thiếu máu cơ tim lên hình ảnh ĐTĐ là dòng điện tổn<br /> thương. Dòng điện này được tạo ra từ sự khử cực cục bộ và sự ngắn lại của điện<br /> thế hoạt động, dẫn đến sự chênh lệch điện thế giữa các tế bào bị thiếu máu và<br /> các tế bào bình thường nằm kế cận. Những bất thường về điên sinh lý này sẽ<br /> tạo ra những dòng điện tổn thương trong thời kỳ tâm thu lẫn tâm trương và<br /> những kiểu chênh của đoạn ST trên ĐTĐ (hình 2.2b, 2.2c)<br /> <br /> 3<br /> <br /> Hình 2.2. Tác động của sự thiếu máu lên điện thế hoạt động và điện thế nghỉ<br /> (a) tế bào bị thiếu máu có điện thế nghỉ ít âm hơn và điện thế hoạt động ngắn<br /> hơn tạo ra sự khác biệt về điện thế giữa tế bào bị thiếu máu và tế bào bình<br /> thường. (b) trong kỳ tâm trương dòng điện tổn thương trong tế bào sẽ đi từ tế<br /> bào bị thiếu máu sang tế bào bình thường. (c) trong kỳ tâm thu thì ngược lại<br /> [35]. [ N(Normal): bình thường, I (Injury): tổn thương].<br /> - Khi có tình trạng thiếu máu xuyên thành sẽ làm xuất hiện tình trạng hồi<br /> cực sớm (pha 2 và pha 3), dẫn đến các tế bào bị thiếu máu sẽ trở nên âm hơn tế<br /> bào bình thường và dòng điện trong tế bào sẽ đi từ các tế bào bình thường đến<br /> các tế bào bị thiếu máu (từ dương sang âm). Từ đó, vectơ của đoạn ST sẽ hướng<br /> về lớp thượng tâm mạc, dẫn đến đoạn ST chênh lên và sóng T cao ở những<br /> vùng thiếu máu trên ĐTĐ.<br /> - Khi tình trạng thiếu máu chỉ giới hạn ở lớp dưới nội tâm mạc, vectơ của<br /> đoạn ST sẽ hướng về lớp bên trong của thất, dẫn đến sự chênh xuống của đoạn<br /> ST ở những vùng thiếu máu trên ĐTĐ [4], [35].<br /> <br /> Hình 2.3: Vectơ của đoạn ST khi có tình trạng thiếu máu cục bộ<br /> <br /> 4<br /> A: Khi tình trạng thiếu máu chỉ giới hạn ở lớp dưới nội tâm mạc.<br /> B: Khi có tình trạng thiếu máu xuyên thành [17]<br /> 2.3. Biến đổi ĐTĐ trong nhồi máu cơ tim cấp<br /> 2.3.1. NMCT cấp có ST chênh lên<br /> Khi ĐMV bị tắc, cơ tim bị thiếu máu nặng hơn sẽ bị tổn thương và cuối<br /> cùng sẽ dẫn đến hoại tử. Trên ĐTĐ, biểu hiện sự thiếu máu là thay đổi của sóng<br /> T, biểu hiện sự tổn thương là sự chênh lên của đoạn ST, biểu hiện của sự hoại<br /> tử là sự xuất hiện của sóng Q. Sóng Q chỉ có ý nghiã bệnh lý khi rộng ≥ 0,04<br /> giây hoặc cao hơn ¼ sóng R tương ứng.<br /> Biến đổi động học của đoạn ST, sóng T và sóng Q bệnh lý trong nhồi<br /> máu cơ tim cấp:<br /> - Giai đoạn tối cấp:<br /> Sóng T cao, nhọn xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khởi phát đau ngực.<br /> Dấu hiệu này thường chỉ thoáng qua và dễ biến mất.<br /> - Giai đoạn cấp:<br /> + Đoạn ST chênh lên cùng với sự gia tăng về biên độ của phức bộ<br /> QRS và sóng T thẳng đứng. Sự chênh lên của đoạn ST sẽ kết thúc trong vài giờ<br /> đến vài ngày, hiếm khi vài tuần. Nếu sau 2 tuần, đoạn ST vẫn còn chênh lên<br /> cần xem xét vấn đề túi phình thất hoặc vận độnng bất thường của thất.<br /> + Sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện khoảng 2 giờ sau đau ngực và phát<br /> triển đầy đủ trong vòng 9 giờ. Ở hầu hết người bệnh, sóng Q bệnh lý tồn tại<br /> không thời hạn nhưng khoảng 6 - 20 % người bệnh sóng Q này có thể trở lại<br /> dạng bình thường trong 1 - 2 năm.<br /> + Trong vòng 12 giờ sau khởi phát sự chênh lên của đoạn ST sẽ giảm<br /> xuống nhanh, sóng T bắt đầu đảo ngược sớm thậm chí sớm hơn sự trở về bình<br /> thường của đoạn ST. Sóng T này sẽ biến mất trong vài ngày đến vài tuần hoặc<br /> có thể tồn tại không thời hạn (hình 2.4). Sự trở lại bình thường của sóng T âm<br /> thường phản ánh sự phục hồi vận động của thành tim [38], [39].<br /> <br /> 5<br /> <br /> THỜI GIAN<br /> BÌNH<br /> THƯỜNG<br /> VÀI GIÂY<br /> <br /> VÀI PHÚT<br /> <br /> VÀI GIỜ<br /> <br /> VÀI NGẢY<br /> <br /> VÀI TUẦN<br /> <br /> MỘT NĂM<br /> <br /> Hình 2.4. Sự biến đổi đoạn ST, sóng T và sóng Q trong NMCT có ST chênh<br /> lên theo thời gian [14]<br /> 2.3.2. NMCT không ST chênh lên<br /> Những biểu hiện trên ĐTĐ của NMCT không ST chênh lên bao gồm: từ<br /> hình ảnh ĐTĐ bình thường hoặc những thay đổi không có gì đặc hiệu của ST T, cho đến đoạn ST chênh xuống và sóng T đảo ngược [35].<br /> 2.3.3. Tiêu chuẩn ĐTĐ trong chẩn đoán NMCT cấp<br /> Bảng 2.1. Tiêu chuẩn ĐTĐ trong chẩn đoán NMCT cấp<br /> ST chênh lên<br /> ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥0.1<br /> mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo, riêng ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0.2 mV<br /> ở đàn ông ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở đàn ông