Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 4 năm 2016<br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP VỚI MỨC ĐỘ NẶNG VÀ<br /> TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP<br /> Nguyễn Trọng Hiếu *, Nguyễn Thanh Huyền **<br /> Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên*, BSNT Nội K7 ĐH Y Dược Thái Nguyên**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt Vấn Đề: NT-proBNP là một dấu ấn sinh học có vai trò quan trọng trong điều trị<br /> và chẩn đoán bệnh lý tim mạch trong những năm gần đây. Hiện nay có rất nhiều<br /> nghiên cứu trong và ngoài nƣớc chứng minh đƣợc vai trò quan trọng của nồng độ<br /> NT-proBNP trong việc đánh giá tổn thƣơng cũng nhƣ tiên lƣợng ở các bệnh nhân hội<br /> chứng vành cấp. Mục Tiêu: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với<br /> mức độ nặng và tiên lƣợng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Phƣơng Pháp: Nghiên<br /> cứu mô tả cắt ngang. Chúng tôi thu thập số liệu ở 95 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán hội<br /> chứng vành cấp và đƣợc chụp động mạch vành tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung<br /> ƣơng Thái Nguyên từ tháng 5/2015 đến tháng 8/2016. Nồng độ NT-proBNP lúc nhập<br /> viện. Kết Quả: Có 95 bệnh nhân hoàn thành mẫu nghiên cứu. Độ tuổi trung bình<br /> 67.96 ± 11 tuổi, nam chiếm 66,3%, nồng độ NT-proBNP tăng cao hơn nhóm bệnh<br /> nhân >65 tuổi , nồng độ NT-proBNP tăng cùng với mức độ tăng của phân độ Killip<br /> có ý nghĩa thống kê với p=0.001. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh có liên quan đến<br /> tử vong cũng nhƣ biến cố nặng khác ở bệnh nhân hội chứng vành cấp với p=0.012,<br /> phân suất tống máu thất trái có liên quan chặt chẽ nồng độ NT-proBNP với p<br /> =0.001[4]. Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn tăng cao tƣơng xứng với số nhánh<br /> động mạch vành bị tổn thƣơng. Kết Luận: Nồng độ NT-proBNP ở các bệnh nhân hội<br /> chứng vành cấp khi nhập viện có giá trị tiên lƣợng mức độ tổn thƣơng động mạch<br /> vành, mức độ suy tim cũng nhƣ phân suất tống máu thất trái có ý nghĩa thống kê với<br /> p< 0,05. Nồng độ NT-proBNP gia tăng tƣơng xứng với mức độ nặng của bệnh nhân<br /> kể cả tử vong tại viện. Nhƣ vậy nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên lƣợng ngắn hạn<br /> tại bệnh viện cho các bệnh nhân hội chứng vành cấp.<br /> Từ khóa: hội chứng mạch vành cấp (ACS).<br /> 1. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nƣớc phát triển. Mặc<br /> dù khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển cùng với số lƣợng các thuốc điều trị và dự<br /> phòng các bệnh lý tim mạch đặc biệt ngày càng tăng là trong điều trị bệnh lý mạch vành<br /> nhƣng tỷ lệ bệnh nhân tử vong do hội chứng vành cấp vẫn rất cao[1]. Thống kê của các<br /> nƣớc châu cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện từ 6 đến 14% và tử vong sau 6 tháng<br /> khoảng 12% ở 1 số đối tƣợng[6] NT-proBNP là một dấu ấn sinh học có vai trò quan<br /> trọng trong điều trị và chẩn đoán bệnh lý tim mạch trong những năm gần đây. Do đó<br /> BNP và NT-proBNP đƣợc sử dụng rộng rãi nhƣ công cụ lâm sàng để chẩn đoán suy tim<br /> cấp do nhồi máu cơ tim gây ra. Nhóm nghiên cứu TIMI đã thực hiện vài nghiên cứu cho<br /> thấy nồng độ BNP giúp tiên đoán tử vong tim mạch và các biến cố tim mạch nặng khác<br /> của hội chứng mạch vành cấp. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ<br /> NT-proBNP với mức độ nặng và tiên lƣợng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.<br /> 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.<br /> 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu: 95 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp<br /> đƣợc chụp động mạch vành tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng<br /> 05/2015 đến tháng 08/2016.<br /> 53<br /> Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 4 năm 2016<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ: suy thận mạn giai đoạn 4- 5, bóc tách động mạch chủ, nhiễm<br /> khuẩn huyết, nhồi máu phổi, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tiền sử bệnh van<br /> tim, nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng, tim bẩm sinh có tím, tiền sử tai biến mạch<br /> máu não trong vòng 1 năm[1,2], các bệnh nhân không hợp tác.<br /> 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang<br /> Cỡ mẫu: thuận tiện, chọn 95 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn.<br /> Xử lý và phân tích số liệu: Biến định tính đƣợc biểu diễn ở dạng tỷ lệ phần trăm,<br /> biến liên tục đƣợc biểu diễn dƣới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh trị số<br /> trung bình của biến liên tục của 2 nhóm bằng T-test. So sánh trị số trung bình của<br /> biến liên tục của 3 nhóm trở lên bằng test ANOVA.<br /> Nhập số liệu trên phần mềm EPIDATA, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS<br /> phiên bản 18.<br /> Xét nghiệm NT-proBNP huyết đƣợc lấy ngay khi bệnh nhân nhập viện cùng với các<br /> xét nghiệm cấp khác. Nồng độ NT-proBNP bình thƣờng < 100pg/ml. Bệnh nhân đƣợc<br /> đánh giá phân độ suy tim theo Killip ngay khi nhập viện, phân suất tống máu đánh giá<br /> dựa trên siêu âm Doppler màu tim EF> 55% là bình thƣờng, 40% là suy tim phân suất<br /> tống máu giảm, 50% là suy tim phân suất tống máu bảo tồn[6], bệnh nhân đƣợc đánh<br /> giá rối loạn vận động vùng dựa vào siêu âm, đánh giá tình trạng khi ra viện.<br /> 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân ( n= 95)<br /> Đặc điểm Số ca ( tỉ lệ %)<br /> Giới<br /> Nam 63 (66,3%)<br /> Nữ 32 (33,7%)<br /> Tuổi<br /> 65 57 (60%)<br /> Các yếu tố nguy cơ<br /> Tăng huyết áp 72 (75,8%)<br /> Đái tháo đƣờng 13 (13,7%)<br /> Hút thuốc lá 54 (56,8%)<br /> Rối loạn chuyển hóa lipid máu 30 (31,6%)<br /> Phân độ suy tim theo killip<br /> Killip I 68 (71,6%)<br /> Killip II 18 (18,9%)<br /> Killip III 5 (5,3%)<br /> Killip IV 4 (4,2%)<br /> Phân suất tống máu<br /> Bình thƣờng 61 (64,2%)<br /> 40% 16 (16,8%)<br /> >40 % và < 55% 18 (18,9%)<br /> Có rối loạn vận động vùng 52 (54,7%)<br /> Tình trạng bệnh nhân khi ra viện<br /> Tử vong 7 (7,4%)<br /> Ổn định 81 85,3%)<br /> Nặng thêm 7(7,4%)<br /> <br /> 54<br /> Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 4 năm 2016<br /> <br /> Nhận xét: Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2015 đến tháng 7/2016 chúng tôi thu<br /> thập đƣợc 95 trƣờng hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn đối tƣợng cũng nhƣ tiêu chuẩn loại<br /> trừ. Trong số 95 bệnh nhân có 37 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và 58 bệnh<br /> nhân có hội chứng vành cấp ST không chênh. Đặc điểm của bệnh nhân đƣợc nêu trên<br /> bảng 1. Trong số 95 bệnh nhân có 13 bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa thông thƣờng, có 82<br /> bệnh nhân đƣợc chụp và can thiệp động mạch vành kết hợp điều trị nội khoa. Trong 95<br /> bệnh nhân có 75,8% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, 56,8% bệnh nhân có hút thuốc<br /> lá chiếm 85,7% bệnh nhân nam. Có 54,7% bệnh nhân có rối loạn vận động vùng, 37,5%<br /> bệnh nhân có giảm phân suất tống máu thất trái. Có 14,8 % bệnh nhân có biến cố nặng.<br /> Bảng 2: Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện của các bệnh nhân theo phân độ Killip<br /> Trung bình ± độ lệch chuẩn (pg/ml) p<br /> Độ I (n= 68) 2657.31 646,11 0,0001<br /> Độ II (n=18) 12730.05 3018,26<br /> Độ III (n=5) 9858.20 4195,39<br /> Độ IV (n=4) 15865.25 8430,65<br /> Nhận xét: Sự gia tăng nồng độ NT-proBNP tƣơng xứng với mức độ suy tim theo<br /> Killip của bệnh nhân khi nhập viện. So sánh nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm suy tim<br /> theo killip cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( với F= 9,284 và p < 0,0001). So<br /> sánh nồng độ NT-proBNP từng cặp giữa các nhóm theo phân độ Killip không có mối<br /> tƣơng quan chặt chẽ.<br /> Bảng 3: Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện xếp theo phân suất tống máu thất trái<br /> Trung bình ± độ lệch chuẩn (pg/ml) p<br /> EF 55% ( n = 61 ) 2759.73 657.33 0,0001<br /> 41% < EF < 54% 5221.67 1966.96<br /> (n=18)<br /> EF 40% ( n= 16) 16064.06 3410.22<br /> Nhận xét: Có sự tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm theo phân suất<br /> tống máu thất trái có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( với F = 15,68 và p=0,0001). So<br /> sánh nồng độ NT-proBNP từng cặp giữa các nhóm theo phân suất tống máu thất trái<br /> nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ giữa nhóm EF 40% với<br /> nhóm EF 55% ( với p=0,0001) và nhóm 41% < EF < 54% ( với p=0,0001). Không có<br /> sự khác biệt ý nghĩa về nồng độ NT-proBNP giữa nhóm EF 55% và nhóm 41% < EF <<br /> 54% ( với p=0,23).<br /> Trong số 95 bệnh nhân có 52 bệnh nhân có rối loạn vận động vùng trên siêu âm<br /> Doppler màu tim. Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện ở bệnh nhân có rối loạn vận động<br /> vùng cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không có rối loạn vận động vùng ( 8273.142<br /> ±10654.33 pg/ml so với 1604.61 ± 3594.87pg/ml với p = 0,0001)<br /> Bảng 4: Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện xếp theo tình trạng bệnh nhân lúc ra viện<br /> Tình trạng bệnh nhân Trung bình ± độ lệch chuẩn (pg/ml) p<br /> Tử vong ( n=7) 14717.53 4688.00 0,012<br /> Ổn định ( n=81) 4973.17 1008.41<br /> Nặng thêm ( n=7) 3830.47 1350.33<br /> <br /> <br /> 55<br /> Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 4 năm 2016<br /> <br /> Nhận xét: So sánh nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm về tình trạng bệnh nhân khi ra<br /> viện thấy sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê ( với F =4,646 và p=0,012). So<br /> sánh từng cặp nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm về tình trạng bệnh nhân khi ra viện<br /> thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân tử vong với nhóm bệnh<br /> nhân ổn định ra viện ( với p=0,003) và nhóm bệnh nhân có biến cố nặng khác ( với<br /> p=0,019). Tuy nhiên giữa nhóm bệnh nhân ổn định ra viện với nhóm bệnh nhân có biến<br /> cố nặng lại không có sự khác biệt ý nghĩa ( với p=0,83).<br /> Bảng 5: Nồng độ NT-proBNP xếp theo số nhánh tổn thương của động mạch vành<br /> Số nhánh tổn Trung bình ± độ lệch chuẩn (pg/ml) p<br /> thƣơng<br /> 1 nhánh 524.26 161.13 0,005<br /> 2 nhánh 5072.98 1478.19<br /> 3 nhánh 8640.13 1742.11<br /> Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP của bệnh nhân lúc nhập viện tăng theo số lƣợng<br /> nhánh mạch vành tổn thƣơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( với F=5,557 và<br /> p=0,005). So sánh từng cặp nồng độ NT-proBNP từng cặp giữa các nhóm bệnh nhân theo<br /> số lƣợng nhánh động mạch vành tổn thƣơng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> giữa nhóm bệnh nhân tổn thƣơng 1 nhánh động mạch vành và nhóm tổn thƣơng 3 nhánh<br /> ( với p=0,01). Tuy nhiên, giữa nhóm tổn thƣơng 2 nhánh và nhóm tổn thƣơng 1 nhánh<br /> (p=0,053) hay với nhóm tổn thƣơng 3 nhánh (p=0,1) không có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> 4. BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi chứng minh đƣợc sự khác biệt rõ ràng về nồng độ<br /> NT-proBNP giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm bệnh nhân không có biến cố (ổn định<br /> ra viện) có ý nghĩa thống kê với p=0,025. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phƣợng trên<br /> tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên cũng<br /> cho kết quả ở bệnh nhân ACS nồng độ NT-proBNP huyết thanh lúc nhập viện tăng theo<br /> mức nguy cơ TIMI. So với các bệnh nhân sống sót, bệnh nhân tử vong trong 30 ngày đầu<br /> có nồng độ NT-proBNP huyết thanh lúc nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê [1].<br /> Tiến hành nghiên cứu trên 95 bệnh nhân hội chứng vành cấp kết quả chúng tôi thu<br /> đƣợc giữa các nhóm có phân suất tống máu thất trái bình thƣờng, phân suất tống máu<br /> giảm và 40 %< EF < 55% có sự gia tăng nồng độ NT-proBNP cùng với mức độ giảm của<br /> phân suất tống máu thất trái có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001. NT-proBNP là yếu tố<br /> tiên đoán độc lập khả năng suy tim sau hội chứng vành cấp. Các nghiên cứu khác cũng<br /> cho rằng nồng độ NT-proBNP huyết thanh tƣơng quan nghịch với phân suất tống máu<br /> thất trái. Nghiên cứu của Estrada N trên 1483 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên.<br /> Chức năng thất trái bình thƣờng (EF ≥50%), rối loạn chức năng thất trái: nhẹ (EF 40-<br /> 49%), trung bình (EF 30-39%) và nặng (EF