MỘT SỐ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THƯỜNG GẶP
Bs. Trần Viết An
1. SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
1.1. Nút xoang
Nút xoang có hình bầu dục nằm trên nhĩ phải, phía trước bên gốc của tĩnh
mạch chủ trên và nằm ẩn dưới thượng tâm mạc. Động mạch nuôi nút xoang là
động mạch vành phải (60%) và động mạch vành trái (40%). Nút xoang do nhánh
thần kinh phế vị phải chi phối (hình 1.1 và 1.2).
Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền tim
Hình 1.2. Động mạch nuôi dưỡng
hệ thống dẫn truyền
Nút xoang có nhiều tế bào tự động P (pale) nên nó có tính tự động cao và
là nút chủ nhịp. Nút xoang nằm ở nhĩ phải nên xung động bắt nguồn từ phần
xoang tĩnh mạch ở nhĩ phải.
1.2. Đường liên nút
Các đường dẫn truyền xung động xuất phát từ nút xoang chia thành 3 bó:
bó phía trước là bó Bachmann đi vào nút nhĩ thất, bó giữa là bó Wenckebach, bó
sau là bó Thorel đi đến nhĩ trái (hình 1.3).
Tất cả các bó này chứa những tế bào tự động. Các bó này tỏa trong nhĩ
phải và vòng qua nhĩ trái, nên xung động dẫn truyền đến nhĩ phải trước và sau
đó đến nhĩ trái, khi xung động này truyền đi thì sự khử cực nhĩ bắt đầu.
Hình 1.3. Các đường liên nút
1.3. Bộ nối nhĩ thất
Phần trên (gần) của bộ nối nhĩ thất là nút nhĩ thất. Nút nhĩ thất hình bầu
dục, nằm phía dưới vách liên nhĩ gần phía xoang vành, nằm ẩn dưới nội tâm
mạc 1mm, mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu là động mạch vành phải (90%) và
động mạch mũ (10%) (hình 2).
Nút nhĩ thất được cấu tạo bởi nhiều tế bào biệt hóa, không có tế bào tự
động nên dẫn truyền rất chậm.
Nút nhĩ thất là nút giữ nhịp tức là giữ và nhận xung động từ nút xoang
xuống và từ nhĩ xuống thất xung động chỉ truyền qua duy nhất ở nút này. Trong
nút nhĩ thất, xung động từ nhĩ xuống thất được dẫn truyền qua 2 đường: dẫn
truyền nhanh (đường β) và dẫn truyền chậm (đường α).
Phần dưới (xa) của bộ nối nhĩ thất là bó His, sau đó chia thành 2 nhánh
gồm nhánh phải và nhánh trái.
1.4. Nhánh phải
Đi trong vách liên thất phía bên phải, nằm rất nông dưới nội tâm mạc.
Nhánh phải dài nhưng gọn, mãnh hơn nhiều so với nhánh trái nên rất dễ bị block.
1.5. Nhánh trái
Nhánh trái ngắn hơn, đi trong vách liên thất phía bên trái, đến đoạn 1/3 trên
và 1/3 giữa chia thành 2 nhánh: nhánh trước trên (phân nhánh trái trước) được nuôi
dưỡng bởi động mạch vành trái và nhánh sau dưới (phân nhánh trái sau) được nuôi
dưỡng bởi động mạch vành phải, các nhánh nối với nhau ở nhiều chổ.
1.6. Hệ Purkinje
Là đoạn phân chia cuối cùng của phân nhánh phải và trái thành những
nhánh nhỏ hơn, ở đây nhánh phải và trái đan với nhau, đi từ nội tâm mạc ăn sâu
vào cơ tim thành những sợi nhỏ.
Tế bào hệ Purkinje là những tế bào lớn nhất trong tim (70-80 µm), có
nhiều tế bào tự động nên khả năng tự động rất cao.
Tóm lại, kích thích tim bắt đầu ở tế bào điều nhịp của nút xoang, được gọi
là nút xoang nhĩ, nằm ở trên cao trong tâm nhĩ phải gần xoang tĩnh mạch chủ
trên. Từ đó, kích thích lan rộng xuống và bên trái, qua nhĩ phải và nhĩ trái và
đến nút nhĩ thất nằm phần đầu của vách liên thất. Sau đó, kích thích được
truyền qua bộ nối nhĩ thất (nút nhĩ thất và bó His). Bó His chia thành 2 nhánh
gồm nhánh phải và nhánh trái. Nhánh phải chạy xuống vách liên thất và vào
trong thất phải. Từ đó các sợi nhỏ Purkinje nhanh chóng phân phối kích thích
bên ngoài vào khối lượng cơ chính của thất phải. Đồng thời, bó nhánh chính
trái cũng truyền kích thích xuống vách liên thất vào khối lượng cơ thất trái qua
những sợi nhỏ Purkinje.
2. NHỊP XOANG VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN NÚT XOANG
2.1. Nhịp xoang
Đặc điểm
Sóng P dương ở DI và DII
Sóng P đứng trước các phức bộ QRS
Tần số tim 60-99 nhịp/phút
Hình 2.1. Nhịp xoang
2.2. Blốc xoang nhĩ
Mô tả tình trạng suy giảm dẫn truyền xung động đến cơ nhĩ, kết quả là
ngưng gián đoạn giữa sóng P.
Đặc điểm:
Khoảng ngừng dài gấp 2 hoặc nhiều hơn khoảng P-P.
Hình 2.2. Blốc xoang nhĩ
Nguyên nhân:
Kích thích thần kinh phế vị quá mức
Viêm cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim
Thuốc: quinidine, procainamide và digitalis
2.3. Ngừng xoang
Ngừng xoang là tình trạng ngưng tạm thời sự hình thành xung động tại
nút xoang nhĩ, biểu hiện khoảng ngưng dài không có hoạt động sóng P.
Đặc điểm:
Khoảng ngừng không liên quan với chiều dài của chu kỳ P-P.
Hình 2.3. Ngừng xoang
Nguyên nhân:
Nhồi máu cơ tim
Ngộ độc digitalis, tăng kali máu
Đột quỵ
Ngưng thở khi ngủ
2.4. Chủ nhịp lưu động
Chủ nhịp lưu động là trung tâm chủ nhịp thay đổi. Xung động lần lượt
xuất phát từ nút xoang đến các vùng cơ nhĩ, sau đó vùng bộ nối gần nhĩ.
Đặc điểm
Nhịp: không đều
Dẫn truyền nhĩ: sóng P thay đổi hình dạng, sóng P đứng trước mỗi
phức bộ QRS ngoại trừ nhịp bộ nối. Sau đó, sóng P có thể ẩn hoặc
sau QRS. Khoảng P-P thay đổi.
Hình 2.4. Chủ nhịp lưu động
Nguyên nhân:
Người trẻ, đặc biệt là vận động viên.
Nếu chủ nhịp lưu động kéo dài, tìm nguyên nhân tim mạch.
3. BLỐC NHĨ THẤT
Blốc nhĩ thất là do dẫn truyền chậm trể hoặc bị blốc từ nhĩ xuống thất.
Tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau như nút nhĩ thất, bó His, nhánh phải hoặc
nhánh trái, và/hoặc bó phân nhánh trái trước và sau.
Nguyên nhân thường gặp:
Bệnh động mạch vành
Thấp tim
Thay van
Do thuốc: digitalis, chẹn beta, ức chế canxi
3.1. Blốc nhĩ thất độ 1
Đặc điểm:
Thời gian khoảng PR kéo dài >0,2 giây.
Hình 3.1. Blốc nhĩ thất độ 1
