Một trường hợp xuất huyết tiêu hóa khó chẩn đoán

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> 15 MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP XUAÁT HUYEÁT TIEÂU HOÙA KHOÙ CHAÅN ÑOAÙN<br /> Ñoã Xuaân Caûnh*, Nguyeãn Quyù Khoaùng*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Moät beänh nhaân (nöõ) 76 tuoåi ñaõ ñöôïc moå vì xuaát huyeát tieâu hoùa do u ruoät non.<br /> Keát quaû moâ hoïc laø ung thö cô trôn vuøng hoài traøng.<br /> Chuïp caét lôùp oå buïng, chuïp ñoäng maïch caàn thieát ñeå phaùt hieän ñöôïc nhöõng baát thöôøng cuûa ñöôøng tieâu hoùa<br /> ngoaøi nhöõng kyõ thuaät thöôøng qui nhö Noäi soi Tieâu hoùa & Sieâu AÂm Buïng chaån ñoaùn ñöôïc xaùc laäp, cuoäc moå<br /> thaønh coâng. Beänh nhaân xuaát vieän trong tình traïng söùc khoûe oån ñònh.<br /> <br /> SUMMARY<br /> A DIFFICULT CASE OF DIGESTIVE HEMORRHAGE<br /> Ño Xuan Canh, Nguyen Quy Khoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004:<br /> 112 – 115.<br /> <br /> A 76 year old woman was operated for a small intestine tumor which caused digestive hemorrhage. The<br /> pathological result is Leiomyosarcoma of the ileum. The diagnosis is always difficult. CT scan and Angiography<br /> were required to detect the other abnormalities of the gastro-intestinal tract in the difficult cases, besides<br /> Endoscopy and Echography (procedures in routine). The diagnosis were made, the operation was successful.<br /> The patient was discharged in good condition of health.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> <br /> BEÄNH AÙN<br /> <br /> Xuaát huyeát tieâu hoùa laø beänh thöôøng gaëp ôû HSCC.<br /> <br /> BN: Phaïm thò Lieân Nöõ : 76t<br /> <br /> Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò xuaát huyeát tieâu hoùa khoâng phaûi<br /> <br /> NV: 23/06/2002<br /> <br /> laø vaán ñeà khoù khaên. Noäi soi laø moät caän laâm saøng raát<br /> <br /> LDNV: Ñi caàu phaân ñen<br /> <br /> caàn thieát ñaõ hoã trôï raát nhieàu trong vaán ñeà chaån ñoaùn<br /> vaø ñieàu trò beänh nhaân xuaát huyeát tieâu hoùa.<br /> Tuy nhieân noäi soi cuõng coù moät soá maët haïn cheá<br /> trong nhöõng tröôøng hôïp khoù, nhöõng oå xuaát huyeát ôû vò<br /> trí xa cuûa ruoät non (vd: u ruoät non), noäi soi khoâng<br /> phaùt hieän ñöôïc gaây khoù khaên trong vieäc chaån ñoaùn vaø<br /> ñònh höôùng ñieàu trò sôùm, ñuùng möùc ñoái vôùi beänh<br /> nhaân xuaát huyeát tieâu hoùa.<br /> Cho neân ñöùng tröôùc moät ca xuaát huyeát tieâu hoùa<br /> khoù chaån ñoaùn ngoaøi noäi soi ta caàn theâm söï hoã trôï<br /> cuûa caùc phöông phaùp khaùc ñeå boå sung cho vieäc chaån<br /> ñoaùn beänh nhö CT, Echo buïng, chuïp ÑM thaân taïng<br /> coù caûn quang.<br /> <br /> Beänh söû: BN coù tieàn söû vieâm loeùt DD-TT gaây<br /> xuaát huyeát tieâu hoùa 5 laàn (trong 2 naêm gaàn ñaây). K coå<br /> töû cung naêm 1999 ñaõ ñieàu trò BV Tröng Vöông vaø<br /> TTUB.<br /> 2 ngaøy tröôïc nhaäp vieän BN ñi caàu phaân ñen 3 laàn<br /> keøm choùng maët, nhöng khoâng noân oùi.<br /> Khaùm laâm saøng: Beänh tænh, nieâm traéng nhaït,<br /> oáng levin khoâng ra maùu, haïch ngoaïi vi khoâng sôø thaáy.<br /> Buïng maäp môõ khoù khaùm, aán ñau töùc vuøng<br /> thöôïng vò, caùc cô quan khaùc chöa phaùt hieän gì baát<br /> thöôøng.<br /> Xeùt nghieäm<br /> Hct : 17,8% Hb: 6,8 g%<br /> <br /> * Beänh vieän Bình Daân – Tp.HCM<br /> <br /> 112<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> BC : 6.400 (N: 69,1%)<br /> Noäi soi DD-TT: Vieâmxung huyeát taù traøng<br /> Ñaõ ñieàu trò noäi khoa<br /> <br /> -<br /> <br /> Truyeàn dòch<br /> Truyeàn maùu<br /> Cimedol 900 mg/ngaøy<br /> Varogel 4 g/ngaøy<br /> <br /> Qua 14 ngaøy theo doõi BN vaãn coøn ñi caàu phaân<br /> ñen, oáng levin khoâng ra maùu, Hct giaûm daàn (21% →<br /> 19%) maëc duø ñaõ truyeàn 22 ñôn vò maùu.<br /> Xuaát huyeát tieâu hoùa naøy khoâng phuø hôïp vaø keát<br /> quaû noäi soi DD-TT. Do ñoù, BN ñöôïc noäi soi ñaïi traøng,<br /> kieåm tra khoâng phaùt hieän toån thöông gaây xuaát huyeát<br /> cho neân nghó nhieàu ñeán xuaát huyeát vuøng thaáp cuûa<br /> ruoät non.<br /> Echo buïng : Keát quaû : U vuøng haï vò nghó ñeán K<br /> thaân töû cung coù aûnh höôûng ñeán nieäu quaûn hai beân<br /> gaây öù nöôùc hai thaän.<br /> Chuïp caûn quang ÑMC buïng, ÑM thaân taïng,<br /> ÑM maïc treo traøng treân, ÑM maïc treo traøng döôùi<br /> Keát quaû: Dò daïng maïch maùu ôû ruoät non vuøng hoài traøng<br /> vôùi hình aûnh taêng sinh maïch maùu moät vuøng cuûa hoài<br /> traøng vaø taêng hoài löu maùu heä TM, nghó ñeán u taêng sinh<br /> maïch maùu ôû ruoät non (hình aûnh minh hoïa).<br /> CT buïng<br /> Keát quaû dò daïng ñoäng tónh maïch ñoaïn ÑM maïc<br /> treo traøng treân nôi cung caáp cho ñoaïn noái ruoät non<br /> vuøng hoài traøng.<br /> Khoái u haï vò ta nghó ñeán u xô töû cung coù hoaïi töû<br /> trung taâm vaø gaây voâi hoùa cheøn eùp nieäu quaûn.<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Khoâng coù moái lieân heä giöõa töû cung vaø tình traïng<br /> XHTH.<br /> Vaø ñaõ quyeát ñònh phaãu thuaät.<br /> Keát quaû phaãu thuaät<br /> <br /> Hình 2.<br /> <br /> Khoái u to d: 6 x 7 cm coù hoùa voâi phaùt trieån ngoaøi<br /> loøng ruoät khoâng gaây taéc loøng ruoät.<br /> Coù hoaïi töû trung taâm gaây chaûy maùu.<br /> Khoâng phaùt hieän di caên haïch maïc treo.(hình<br /> <br /> aûnh minh hoaï)<br /> Chaån ñoaùn sau moå : U ruoät non gaây XHTH.<br /> <br /> Keát quaû giaûi phaãu beänh : Sarcoma cô trôn.<br /> BN ñöôïc xuaát vieän sau 10 ngaøy vôùi tình traïng<br /> oån ñònh.<br /> Chaån ñoaùn cuoái cuøng : Sarcoma cô trôn ruoät non<br /> (hoài traøng) gaây XHTH.<br /> Nhaän xeùt<br /> U ruoät non chieám khoaûng 1% u ñöôøng tieâu hoùa.<br /> <br /> Sarcoma ruoät non laø moät beänh hieám gaëp<br /> chieám 10 – 20% u ruoät non do ñoù Sarcoma RN<br /> chieám moät tyû leä raát thaáp cuûa u ñöôøng tieâu hoùa.<br /> Taàn suaát<br /> Haøng naêm 1/106 ñoái vôùi ngöôøi > 50 tuoåi (5).<br /> Sarcoma ruoät non thöôøng gaëp ôû vuøng gaàn ruoät<br /> hôn laø ôû vuøng xa ruoät non(4).<br /> Hình 1.<br /> <br /> Keát quaû khaùm saûn khoa ghi nhaän<br /> <br /> Ngoaøi ra ôû BN AIDS treû coù khuynh höôùng maéc<br /> Sarcoma ruoät non taêng leân do sieâu vi EBV (Ebstein<br /> Bar Virus)(3).<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 113<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Caáu truùc<br /> Sarcoma RN thöôøng coù d > 5 cm(1).<br /> <br /> Sôù ñöôïc khoái luùc thaêm khaùm buïng(1).<br /> <br /> Tyû leä soáng soùt taêng leân 60 – 80% sau khi ñaõ<br /> caét boû khoái u ñieàu trò taän goác ôû nhoùm low grade<br /> tumor, < 20% ôû nhoùm high grade tumor(6).<br /> <br /> U naøy phaùt trieån ngoaøi loøng ruoät thöôøng<br /> khoâng gaây taéc, caùc bieåu hieän trieäu chuùng laâm<br /> saøng chaäm(2).<br /> Coù hieän töôïng taêng sinh maïch maùu khoái u vaø<br /> coù khuynh höôùng hoaïi töû trung taâmvaø hoaïi töû<br /> phaàn nieâm maïc ruoät non gaây toån thöông maïch<br /> maùu nuoâi u gaây XHTH naëng(5).<br /> Di caên<br /> U thöôøng di caên xa ôû gan, phoåi.<br /> <br /> Hieám khi di caên heä baïch maïch taïi choã (ñieàu<br /> naøy gaây khoù khaên trong phaùn ñoaùn möùc ñoä laønh<br /> aùc cuûa khoái u)(6).<br /> <br /> Hình 3.<br /> <br /> Ñieàu trò<br /> Duøng tia X, hoùa trò lieäu cho nhöõng BN khoâng moå<br /> ñöôïc.<br /> <br /> Phaãu thuaät :<br /> + Laáy khoái u caét maïc treo laø ñieàu trò taän goác.<br /> + Caét boû ruoät maïc treo roäng laø khoâng caàn<br /> thieát.<br /> + Di caên gan hoaëc phoåi chaäm coù giôùi haïn, coù<br /> theå phaãu thuaät caét boû(6).<br /> Hình 4.<br /> <br /> Tieân löôïng<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Laø moät ca XHTH khoù xaùc ñònh ñöôïc vò trí vaø<br /> nguyeân nhaân, ñieàu trò noäi khoa thaát baïi theâm nhöõng<br /> yeáu toá caän laâm saøng hoã trôï nhaát laø chuïp ñoäng maïch<br /> maïc treo ñaõ giuùp cho baùc só maïnh daïn can thieäp phaãu<br /> thuaät vaø ghi nhaän nhö sau :<br /> <br /> Hình 2.<br /> <br /> Tyû leä soáng soùt sau 5 naêm : 40 – 50%.<br /> <br /> 114<br /> <br /> Laø moät ca u ruoät non vuøng hoài traøng, coù khoái u<br /> phaùt trieån ra ngoaøi loøng ruoät, ñöôøng kính khoái u 6 x 7<br /> cm beà maët hoùa voâi. Khoâng coù di caên haïch baïch huyeát<br /> xung quanh. Beân trong loøng khoái u coù hieän töôïng<br /> hoaïi töû vuøng trung taâm (hình aûnh CT, hình aûnh phaãu<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> thuaät) gaây XH qua loã doø hoaïi töû gaây XHTH traàm<br /> troïng. Ñaây laø moät tröôøng hôïp Sarcoma ruoät non gaây<br /> xuaát huyeát tieâu hoùa phuø hôïp vôùi keát quaû moâ hoïc.<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> nhöõng toán keùm khoâng caàn thieát cho BN, giuùp BN hoài<br /> phuïc sôùm.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> <br /> 1.<br /> <br /> Ñaây laø moät tröôøng hôïp XHTH do Sarcoma ruoät<br /> non khoù chaån ñoaùn vaø hieám gaëp vôùi nhöõng bieåu hieän<br /> laâm saøng vaø caän laâm saøng ban ñaàu khoâng phuø hôïp vôùi<br /> nhau caàn phaûi coù söï phoái hôïp ñoàng boä giöõa caùc<br /> phöông phaùp chaån ñoaùn : noäi soi (oáng tieâu hoùa vaø oå<br /> buïng), Echo, CT, chuïp ñoäng maïch caûn quang ñeå hoã<br /> trôï cho laâm saøng giuùp ngöôøi thaày thuoác ñöa ra chaån<br /> ñoaùn sôùm, ñieàu trò thích hôïp, giaûm thieåu thôøi gian vaø<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> Eugene Braunwald. Harrisson’s Internal Medicine<br /> 2001.<br /> Gerard M.Doherty – The Washington Manual of<br /> Surgery 1999.<br /> Kenneth L. Mc Clain & CS – Association of Epstein<br /> Barr virus with Leiomyosarcoma in young people with<br /> AIDS. Jan. 5 1995.<br /> J.H.Stein – Internal Medicine 1998.<br /> Tadataka Yamada. Textbook of Gastroenterology 1999.<br /> Philadelphia Lippincott Raven – Small intestin<br /> neoplasms in surgery scientific principles & pratice<br /> 1997.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 115<br /> <br />