Mức độ chính xác của vít trong phẫu thuật lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng có sự hỗ trợ của robot định vị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành đánh giá mức độ chính xác của vít trong phẫu thuật lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng có sự hỗ trợ của robot định vị dựa trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật với tổng 278 vít được bắt vào các đốt sống thắt lưng từ L3 tới S1.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mức độ chính xác của vít trong phẫu thuật lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng có sự hỗ trợ của robot định vị

MỨC ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA VÍT TRONG PHẪU THUẬT LỐI SAU ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÓ SỰ HỖ TRỢ CỦA ROBOT ĐỊNH VỊ. Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch TÓM TẮT Ñaët vaán ñeà: Phaãu thuaät söû duïng robot hoã trôï baét vít loái sau trong ñieàu trò tröôït ñoát soáng Khoa Phẫu thuật cột thaét löng laàn ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän taïi khoa Phaãu thuaät coät soáng – beänh vieän Vieät sống, BV Việt Đức Ñöùc – Haø Noäi thaùng 12 naêm 2012. Ñaây cuõng laø laàn ñaàu tieân heä thoáng robot ñònh vò Email: ñöôïc öùng duïng vaøo phaãu thuaät coät soáng taïi khu vöïc Ñoâng Nam AÙ vôùi kyø voïng nhaèm toái haidinhdr@gmail.com öu hoùa ñoä chính xaùc cuûa quaù trình baét vít cuõng nhö giaûm thieåu toái ña thöông toån phaàn Ngày nhận: 5 - 9 - 2014 meàm cuõng nhö löôïng tia xaï cho phaãu thuaät vieân so vôùi moå môû thoâng thöôøng. Ñieàu naøy Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 cuõng ñoàng nghóa vôùi vieäc haïn cheá toái ña caùc bieán chöùng cuûa vieäc baét vít vaø beänh nhaân Ngày in: 08 - 10 - 2014 sau moå coù theå nhanh choùng trôû laïi vôùi cuoäc soáng bình thöôøng. Chính vì lyù doù ño, chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu naøy nhaèm ñaùnh giaù ñoä chính xaùc cuûa vít trong phaãu thuaät loái sau ñieàu trò tröôït ñoát soáng thaét löng coù söï hoã trôï cuûa robot ñònh vò . Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Töø 12/2012 tôùi 09/2014, taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø tröôït ñoát soáng thaét löng, coù chæ ñònh phaãu thuaät loái sau vaø ñöôïc giaûi thích lôïi ích, ñoàng yù vôùi phöông phaùp phaãu thuaät söû duïng robot ñònh vò ñeàu ñöôïc ñöa vaøo nhoùm nghieân cöùu. Tröôùc vaø sau moå, beänh nhaân ñöôïc chuïp phim CT 64 daõy qua vò trí ñoát soáng tröôït ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä chính xaùc cuûa vít baét ñöôïc ôû caû 3 bình dieän: trong-ngoaøi (di leäch so vôùi cuoáng soáng theo phaân loaïi cuûa Gertzbein vaø Robbins), treân-döôùi vaø tröôùc sau (so vôùi caùc bôø cuûa thaân ñoát soáng). Keát quaû: 61 beänh nhaân (20 nam, 41 nöõ) ñöôïc phaãu thuaät vôùi toång 278 vít ñöôïc baét vaøo caùc ñoát soáng thaét löng töø L3 tôùi S1. Trong ñoù, vò trí ñoát soáng toån thöông hay gaëp nhaát laø L4L5 vôùi toång soá 210 vít ñöôïc baét chieám 75,5%. Ñoä tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laø 50,5 trong ñoù beänh nhaân cao tuoåi nhaát laø 74, thaáp nhaát laø 14 tuoåi. Ñoä chính xaùc cuûa caùc vít theo phaân loaïi cuûa Gertbein vaø Robbins coù 272 vít xaáp xæ 97,9% nhoùm A vaø B (naèm hoaøn toaøn trong cuoáng vaø di leäch
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 THE PERCUTANEOUS PLACEMENT ACCURACY OF LUMBOSACRAL SCREWS IN SPONDYLOLISTHESIS TREATMENT WITH SPINEASSIST SURGICAL ROBOT AT VIETDUC HOSPITAL Dinh Manh Hai, Nguyen Van Thach Abstract Background: MIS TLIF with Renaissance Robot Spine Assist system for spondylolisthesis treatment firstly successed done at Spine Department of VietDuc hospital in December 2012. It was also the first time that surgical guidance robot system from Mazor worked in ASEAN region with hope to increase the accuracy of percutaneous screws placement and make more benefits for surgeon and patients. Robot technology can help spine operation be more comfortable and patient will get more safe, low radition, pain reducing and fast recovery. In this study, we evaluated the percutaneous placement accuracy of lumbosacral screws in spondylolisthesis treatment with robot assistance to show the role of robot in MIS spine surgery through the challenges of open operation techniques. Patients and methods: Patients was explained and operated from 12/2012 to 09/2014 for spondylolisthesis treatment by TLIF with robot assist system. All cases got CT scanner 64 slides pre and ost-operation to evaluate the accuracy of percutaneous placement screws at lumbosacral levels. The result based on the position of screw in 3 aspects: Axial, lateral & A-P. Results: 61 patients (20 males, 41 females) with 278 screws placed with accuracy rate reached 98% by Gertbein và Robbins classification (A and B group) from L3 to S1. L4L5 got the highest number of screws at 210 (75,5%). Averrange age of pts was 50,5 (max 74, min 14). 276(99,4%) screws totally inside percutaneous and no pass the medial line at axial aspect. There are 216 screws(77,7%) at medial position of vertebra at lateral view, compare to 52 screws at superior and 10 screws at inferior direction. Conclusion: Accuracy of percutaneous screws placement with Renaissance robot spine assist system got the excellent and good results (98%) evaluated by MSCT, no complication recorded. We might think about Renaissance guidance system can be a minimally invasive spine surgery trend of future not only in VietNam but also all over the world for any spine surgeon. Keywords: percutaneous screws, robot spine assist, accuracy, MIS I. Đặt vấn đề chứng thần kinh gây ra do vít bắt không chính xác Cố định cột sống sử dụng bắt vít qua cuống đã trong quá trình mổ mở là từ 0 tới 7% [3][4][8]. trở nên phổ biến trong phẫu thuật điều trị các bệnh Chính vì lẽ đó, sự phát triển của phẫu thuật ít xâm lý mất vững cột sống thắt lưng ở Việt Nam cũng như lấn với quy trình bắt vít qua da được kỳ vọng giúp trên toàn thế giới. Năm 1977, Magerl là người đầu tăng độ chính xác của vít được bắt vào đốt sống, giảm tiên giới thiệu kỹ thuật bắt vít bằng tay qua cuống các nguy cơ, rủi ro của mổ mở (như tổn thương tủy, rễ sống vào thân đốt sống thắt lưng trong quá trình mổ thần kinh, mất máu, nhiễm trùng…), cũng như nâng mở. Kể từ đó, kỹ thuật bắt vít cố định cột sống ngày cao chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân nhanh càng được hoàn thiện và phát triển. Tuy nhiên, một chóng phục hồi, trở về với cuộc sống bình thường. số nghiên cứu dựa trên sự hỗ trợ của chẩn đoán hình Hiện nay, phẫu thuật bắt vít qua cuống cố định cột ảnh đã cho thấy tỷ lệ vít bắt bằng tay không chính sống được sử dụng chủ yếu ở đoạn cột sống thắt lưng xác là khoảng từ 3% tới 55% phụ thuộc kỹ thuật của với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh và các thiết phẫu thuật viên và ở vị trí bắt vít. Trong đó, tỷ lệ biến bị định vị, can thiệp ít xâm lấn như Navigation và 8
gần đây nhất là hệ thống robot dẫn đường [5][11]. Thông II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP thường, quá trình bắt vít ít xâm lấn được thực hiện dưới NGHIÊN CỨU sự hướng dẫn của C-arm trong mổ qua các hình ảnh chụp Từ tháng 12 năm 2012 đến nay, chúng tôi có 61 bệnh cột sống ở 2 bình diện: trên dưới và bên. Qua đó, phẫu nhân được chẩn đoán là mất vững cột sống thắt lưng, được thuật viên xác định được vị trí cuống sống để tiến hành giải thích và phẫu thuật TLIF (cố định cột sống thắt lưng tìm đường vào cuống, sau đó thực hiện các thao tác bắt vít lối sau, giải ép và hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp) ít xâm lấn qua da vào thân đốt sống. Quá trình này được trong đó quá trình bắt vít cố định cột sống thắt lưng lối sau thực hiện hoàn toàn dưới sự hướng dẫn của C-arm, do vậy thực hiện theo quy trình phẫu thuật ít xâm lấn có sự hỗ trợ ở những trường hợp đốt sống bị thay đổi cấu trúc giải phẫu dẫn đường của robot định vị Renaissance. do chấn thương hoặc bệnh lý thì thao tác kỹ thuật ít xâm BN được chụp CT 64 dãy dựng hình cột sống trước và lấn sẽ bị hạn chế do việc xác định các mốc giải phẫu trở sau mổ để đánh giá độ chính xác của vít ở cả 3 bình diện: nên khó khăn hơn. Ngoài ra, với kỹ thuật mổ ít xâm lấn trên dưới, trước sau, trong ngoài. thông thường phẫu thuật viên cũng như bệnh nhân phải tiếp xúc trực tiếp với một lượng tia lớn trong suốt thời gian Quy trình kỹ thuật sử dụng hệ thống robot định vị mổ đồng nghĩa với việc họ phải chịu những nguy cơ ung Renaissance: thư tiềm tàng do tia X gây ra [7][10][12]. - Nhập dữ liệu từ đĩa phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Từ những lý do trên, phẫu thuật cột sống ít xâm lấn với cột sống thắt lưng với lát cắt 0.6 – 0.8 mm và sử dụng phần sự hỗ trợ của robot định vị trong quá trình bắt vít đã ra đời mềm chuyên dụng xử lý, tái tạo hình ảnh 3D trên máy chủ nhằm đem đến sự tối ưu hóa khi thực hiện kỹ thuật bắt vít hoặc máy tính cá nhân có cài phần mềm chuyên dụng của qua da với độ an toàn, chính xác gần như tuyệt đối, giảm Renaissance để lên kế hoạch phẫu thuật trước mổ. tổn thương phần mềm, lượng máu mất đồng thời giảm - Phần mềm chuyên dụng sẽ xử lý thông tin, cho hình lượng tia xạ cho cả phẫu thuật viên và bệnh nhân trong ảnh từng đốt sống ở 3 bình diện: trước-sau, trên-dưới và suốt quá trình mổ so với các phương pháp mổ ít xâm lấn nằm ngang. Từ đó, PTV có thể lên kế hoạch chính xác trước đây. trước mổ: vị trí bắt vít, hướng bắt vít, kích thước (độ dài, đường kính) của vít. - Chọn phương tiện cố định -1 trong 4 loại để cố định với cơ thể bệnh nhân. Lắp giá đỡ robot lên hệ thống cố định. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 9
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 - Cài đặt C.arms và kiểm tra trạng thái hoạt động Chụp CT scanner 64 dãy cột sống thắt lưng của Robot. Chụp cột sống thắt lưng ở 2 bình diện: đánh giá độ chính xác vít sau mổ: trên dưới và nghiêng 60 độ so với mặt phẳng ngang. - Tất cả bệnh nhân của chúng tôi được chụp lại - Đồng bộ hóa hình ảnh chụp trên C. Arms và hình phim CT scanner 64 dãy CSTL sau mổ cũng với lát ảnh phim chụp CT 64 dãy trên hệ thống máy chủ của cắt từ 0.6-0.8mm. Qua hình ảnh của phim CT, chúng Robot. Máy tính sẽ xử lý hình ảnh để định hướng cho tôi đánh giá được vị trí của vít trong đốt sống ở 3 hoạt động của robot trong quá trình dẫn đường bắt vít bình diện: trước-sau, trên-dưới và nằm ngang. với độ chính xác
không vượt qua đường giữa thân đốt sống, chiếm 99,4%. loại của Gertbein và Robbins là 272 tương đương 97,9% Ở bình diện trước-sau, tất cả các vít đều nằm trong thân vít thuộc nhóm A và B (so với tỷ lệ từ 98,3 % tới 99,7% đốt sống. Ở bình diện trên- dưới, 216 vít bắt nằm ở bình theo một số tác giả nước ngoài thống kê trên 14 trung tâm diện 1/3 giữa thân đốt sống chiếm đa số 77,7%, 52 vít ở phẫu thuật cột sống hàng đầu thế giới)[6][7], 5 vít di lệch 1/3 trên TĐS, 10 vít ở 1/3 dưới TĐS. nhóm C chiếm 1,8% và 1 vít di lệch nhóm D (0,3%). Tỷ lệ di lệch vít này có thể lên tới 13-15% ở những trường IV. BÀN LUẬN: hợp mổ mở, không sử dụng C-arm đánh giá vít trong mổ Kết quả cho thấy trượt đốt sống gặp ở nữ nhiều hơn [1][11].Tất cả các trường hợp vít di lệch nhóm C đều gặp nam với tỷ lệ là 2:1. Trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là trên những bệnh nhân có biến dạng hình thái giải phẫu cột 74 và ít tuổi nhất là 14 đều có thể tiến hành phẫu thuật với sống thắt lưng do bệnh lý thoái hóa lâu ngày, tuy nhiên sự hỗ trợ định vị của robot. Có tổng số 45 bệnh nhân được phần thân vít nằm trong cuống và tiếp xúc với đốt sống ở phẫu thuật TLIF 1 tầng (28 bệnh nhân L4L5, 1 bệnh nhân các bình diện còn lại vẫn đảm bảo vít được cố định tốt vào L3L4, 16 bệnh nhân L5S1) chiếm 73,8% tổng số bệnh thân đốt sống.1 trường hợp vít di lệch nhóm D, vít không nhân, 15 bệnh nhân 2 tầng (6 bệnh nhân L3L4L5, 9 bệnh nằm hoàn toàn trong cuống, nhưng phần thân vít có qua nhân L4L5S1 ), 1 bệnh nhân 3 tầng L3L4L5S1. Trong đó, 1 phần bờ ngoài cuống và đầu mũi vít nằm trong cuống. vị trí đốt sống tổn thương hay gặp nhất là L4L5 với tổng Đồng thời vít được kết nối với vít cùng bên bởi nẹp cố số 210 vít được bắt chiếm 75,5%, đây cũng là vị trí hay định nên cũng không gây ảnh hưởng tới cấu trúc vững của gặp phải phẫu thuật điều trị trượt đốt sống bằng phẫu thuật cột sống sau mổ. Không có biến chứng thần kinh nào được mổ mở thông thường. Độ chính xác của các vít theo phân ghi nhận do vít di lệch gây ra. Ñoát soáng Soá vít Nhoùm A Nhoùm B Nhoùm C Nhoùm D Nhoùm E L3 16 16 0 0 0 0 L4 90 75 13 1 1 0 L5 120 112 6 2 0 0 S1 52 49 1 2 0 0 Toång soá 278 252 20 5 1 0 % 97,9 % 1,8 % 0,3 % Ở bình diện trong-ngoài, so với đường giữa có 276 vít có 8 vít bắt qua 2 bờ xương, vừa qua bờ trước thân đốt nằm hoàn toàn trong thân, không vượt qua đường giữa sống để tăng độ cố định chắc của vít vào thân đốt sống (3 thân đốt sống, chiếm 99,4%, 1 vít di lệch qua đường giữa vít vị trí L5, 6 vít S1). Các vít này được bắt dưới sự kiểm thân đốt sống sang bên đối diện chiếm 0,3% nhưng vít vẫn soát của C-arm trong mổ và không gây ảnh hưởng tới các nằm hoàn toàn trong cuống sống nên không ảnh hưởng tới cấu trúc phía trước thân đốt sống. Ở bình diện trên- dưới, tủy hay rễ thần kinh. 1 vít di lệch ra ngoài cuống sống cùng 216 vít bắt nằm ở bình diện 1/3 giữa thân đốt sống chiếm bên nhưng phần mũi vít vẫn nằm trong thân đốt sống. Ở 77,7% (đây cũng là vị trí vít lý tưởng của vít ở bình diện bình diện trước-sau, tất cả các vít đều nằm trong thân đốt này), 52 vít bắt ở 1/3 trên TĐS, 10 vít bắt ở 1/3 dưới TĐS, sống trong đó có 4 vít bắt nông (3 vít ở L4, 1 vít L5), việc không có vít nào nằm ngoài cuống sống. Các vít bắt ở các bắt nông vít xảy ra do phẫu thuật viên cố gắng dùng vít để bình diện trên và dưới đốt sống là do hướng vít bắt theo sự nắn chỉnh trượt do đó vít bị trôi ra ngoài 1 phần của thân thay đổi của cấu trúc cuống sống bệnh lý. 100% vít ở bình đốt sống. Cả 4 vít này vẫn đảm bảo độ chắc cho cấu trúc diện này đều nằm trong cuống. vững của cột sống sau mổ. Ngoài ra, nhóm nghiên cứu Ñoát soáng L3 L4 L5 S1 Toång soá % Vít ôû 1/3 treân TÑS 6 20 22 4 52 18,7 % Vít ôû 1/3 giöõa TÑS 10 67 93 46 216 77.7 % Vít ôû 1/3 döôùi TÑS 0 3 5 2 10 3.6% Phần 1: Phẫu thuật cột sống 11
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 V. KẾT LUẬN hơn nữa công nghệ này trong phẫu thuật ít xâm lấn Với tỷ lệ vít bắt chính xác rất cao, đạt xấp xỉ 98% vùng cột sống thắt lưng tại Việt Nam nói chung và tại và không có biến chứng nào xảy ra trong quá trình khoa phẫu thuật Cột sống – bệnh viện Việt Đức nói phẫu thuật do vít bắt gây ra, phẫu thuật bắt vít cột riêng. Đây có thể coi là một công nghệ tiên tiến, hiện sống lối sau trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng có đại mang tính nhân văn cao. Tuy nhiên phương pháp robot hỗ trợ tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện vẫn cần những nghiên cứu trong thời gian dài, chi HN Việt Đức đã cho thấy kết quả tốt và tính ưu việt tiết hơn để có những bàn luận và đánh giá chính xác, so với phẫu thuật mổ mở cũng như các phẫu thuật từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế giúp kỹ thuật bắt vít ít xâm lấn khác. Kết quả này là tiền đề vững ngày càng hoàn thiện hơn, đem lại những kết quả tốt chắc cho việc ứng dụng nhằm phát triển rộng và sâu nhất trên bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1. Bheeshma Ravi et al: Clinical Accuracy of Computer- 7. Learch TJ et al: Assessment of pedicle screw Assisted Two Dimensional Fluoroscopy for the placement utilizing conventional radiography and Percutaneous Placement of Lumbosacral Pedicle computed tomography: a proposed systematic Screws. Spine 2010; 36; 1; pp 84–91 approach to improve accuracy of interpretation. Spine 29:767-773, 2004 2. Devito DP, Kaplan L et al. Clinical acceptance and accuracy assessment of spinal implants guided with 8. Lonstein JE, Denis F, Perra JH, et al. Complications SpineAssist surgical robot: retrospective study. Spine J. associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am 2010;35(24):2109-2115. 1999;81:1519–28. 3. Esses SI et al. Complications associated with the 9. Nottmeier EW et al. Placement of thoracolumbar technique of pedicle screw fi xation: a selected survey pedicle screws using three-dimensional image guidance: of ABS members.Spine 1993;18: 2231–9. experience in a large patient cohort. J Neurosurg Spine 2009,10:33–9. 4. Florian Ringel et al. Accuracy of Robot-Assisted Placement of Lumbar and Sacral Pedicle Screws: A 10. Pechlivanis I, Kiriyanthan G et al. Percutaneous Prospective Randomized Comparison to Conventional placement of pedicle screws in the lumbar spine Freehand Screw Implantation. Spine 2012; 37;8;E 496 using a bone mounted miniature robotic system, first – 501. experiences and accuracy of screw placement. Spine. 2009;34(4):392–398. 5. Kantelhardt SR, Martinez R, et al: Perioperative course and accuracy of screw positioning in conventional, 11. Rampersaud YR, Pik JH et al. Clinical accuracy of open robotic-guided and percutaneous robotic-guided, fluoroscopic computer-assisted pedicle screw fi xation: pedicle screw placement. Eur Spine J. 2011;20(6):860- a CT analysis.Spine 2005;30: E183–9. 868. 12. Tian NF, Xu HZ. Image-guided pedicle screw insertion 6. Kosmopoulos V, Schizas C. Pedicle screw placement accuracy: a meta-analysis. Int Orthop 2009;33:895– accuracy: a meta analysis. Spine 2007;32:E111-20. 903. 12