Kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ IIIA THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN<br /> BẰNG NẸP VÍT THÌ ĐẦU<br /> Lê Ngọc Quyên*, Đỗ Phước Hùng*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít được xem là phương pháp lựa chọn hàng đầu cho gãy<br /> thân xương chi trên. Tuy nhiên trong gãy hở độ IIIA thì sử dụng nẹp vít ngay thì đầu là một chỉ định còn nhiều<br /> bàn cãi.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca, thực hiện từ tháng 10/2011 đến<br /> 10/2013 tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM với 62 bệnh nhân được chẩn đoán gãy hở độ IIIA theo<br /> phân độ Gustilo và Anderson thân xương dài chi trên (87 xương quay, trụ, giữa) được điều trị bằng cắt lọc, kết<br /> hợp xương nẹp vít ngay thì đầu.<br /> Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 26,6 tháng (dài nhất 36 tháng, ngắn nhất 12 tháng). Kết quả lành<br /> xương đạt 100%, nhiễm trùng 1,6% (1 ca). Kết quả phục hồi chức năng theo bảng đánh giá Anderson đối với gãy<br /> xương cẳng tay và bảng Stewart và Hundley đối với gãy xương cánh tay: 60% rất tốt, 30,6% hài lòng, 8,1%<br /> không hài lòng, 1,6% thất bại.<br /> Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy kết hợp xương vững chắc bằng nẹp vít ngay thì đầu trong điều trị gãy<br /> hở độ IIIA thân xương dài chi trên là một phương pháp an toàn và cho kết quả phục hồi chức năng tốt.<br /> Từ khoá: Gãy hở, thân xương, chi trên, nẹp vít.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PRIMARY INTERNAL FIXATION OF GRADE IIIA OPEN FRACTURES<br /> OF THE DIAPHYSIS OF THE UPPER LIMBS<br /> Le Ngoc Quyen, Do Phuoc Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 217 – 221: 43 - 47<br /> Background: Open reduction and plate fixation is generally accepted as the best method for management of<br /> the diaphysis fracture of the upper limbs. However, immediateplate fixation for grade IIIA open fractures has been<br /> discussed.<br /> Objectives: To determine the safety and effectiveness of this technique.<br /> Materials and methods: Case- series study. Sixty-two cases of debridment and primary internal fixation<br /> with plates were performed for grade IIIA open fractures of upper extremities’ diaphysis (Gustilo and Anderson<br /> classification) in HTO Hospital between October 2011 and October 2013 (include 87 humerus, ulna and radius).<br /> Results: Postoperative evaluation were done at a mean follow-up period of 26.6 months (range 12 to 36<br /> months). No fracture was nonunion. Infection was reported in 1.6% (1 case). Function was evaluated with the<br /> Anderson’s score for forearm fractures and Stewart and Hundley’s score for humeral fractures: 60% excellent,<br /> 30.6% satisfactory, 8.1% unsatisfactory, 1.6% failure.<br /> Conclusion: This study indicates that the primary stable internal fixation with plates and screws for IIIA<br /> open fractures of upper extremity diaphysis generally can provide good functional result without an increased risk<br /> of infection.<br /> * Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức năng ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS Lê Ngọc Quyên<br /> ĐT: 0903818438<br /> Email: ngocquyenbs76@yahoo.com<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> 43<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Key words: Open fracture, diaphysis, upper limb, internal fixation.<br /> mổ ngay, dùng nước muối sinh lý tưới rửa vết<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> thương và băng lại bằng gạc tẩm betadine mới<br /> Gãy hở độ III (theo phân độ Gustilo và<br /> mỗi hai giờ. Kháng sinh đường tĩnh mạch càng<br /> Anderson) thân xương dài là loại gãy xương<br /> sớm càng tốt và tiêm ngừa uốn ván. Nẹp gỗ cố<br /> phức tạp do cơ chế chấn thương với năng lượng<br /> định ổ gãy qua hai khớp. X-quang hai bình diện<br /> cao gây tổn thương phần mềm nặng và hậu quả<br /> qua hai khớp để chẩn đoán xác định gãy xương.<br /> nguy cơ nhiễm trùng cao. Kinh điển sau cắt lọc<br /> Trong phòng mổ<br /> vết thương cố định ngoài xương gãy là một lựa<br /> Vô cảm bằng tê đám rối cánh tay hay mê nội<br /> chọn hàng đầu. Kết hợp xương bên trong bằng<br /> khí<br /> quản. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, vai<br /> nẹp vít có ưu điểm phục hồi giải phẫu, cố định<br /> dạng 900, tay đặt trên bàn mổ. Tiến hành tưới rửa<br /> xương và tạo thuận lợi cho phục hồi chức năng<br /> và cắt lọc sạch vết thương. Nắn ổ gãy và đặt nẹp<br /> tốt hơn nhưng vấy lên lo ngại là tạo hiệu ứng dị<br /> nén ép đọng 3,5mm (DCP - Dynamic<br /> vật tại ổ gãy và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.<br /> Compression Plate) cho hai xương cẳng tay và<br /> Câu hỏi được đặt ra là có an toàn và hiệu quả khi<br /> nẹp nén ép động 4,5mm cho xương cánh tay. Có<br /> điều trị gãy hở độ III thân xương dài chi trên<br /> thể sử dụng nẹp tạo hình (reconstruction plate)<br /> bằng kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu không.<br /> trong các trường hợp gãy nát, mất xương hay<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> gãy nhiều tầng. Sau khi kết hợp xương vững,<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> tiến hành xử trí để phục hồi các tổn thương đi<br /> kèm như mạch máu, thần kinh, gân cơ…Cố<br /> Hàng loạt ca<br /> gắng giải quyết trong một lần mổ cho bệnh<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> nhân. Khâu da kín hay để hở da phụ thuộc vào<br /> Các bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương<br /> tổn thương từng trường hợp.<br /> dài chi trên (xương cánh tay, xương quay, xương<br /> Sau mổ<br /> trụ) được điều trị tại bệnh viện Chấn Thương<br /> Kê cao chi và theo dõi kỹ tình trạng vết<br /> Chỉnh Hình TP HCM từ tháng 10/2011 đến<br /> thương.<br /> Dùng kháng sinh tĩnh mạch thêm 3 đến<br /> 10/2013.<br /> 5 ngày. Khâu da thứ cấp hay ghép da những<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> trường hợp còn để hở. Xuất viện khi vết thương<br /> Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa chống chỉ<br /> ổn. Hẹn tái khám và hướng dẫn bệnh nhân tập<br /> định phẫu thuật; đa thương; thời gian từ lúc bị<br /> vận động theo phác đồ. Theo dõi kỹ các dấu hiệu<br /> chấn thương đến khi mổ >24 giờ; dưới 16 tuổi.<br /> nhiễm trùng và can thiệp sớm. Tiến hành các<br /> Cách tiến hành<br /> cuộc mổ tiếp theo để phục hồi chức năng tốt<br /> Tại khoa cấp cứu<br /> nhất cho bệnh nhân như: gỡ dính gân, chuyển<br /> gân, ghép thần kinh… Đánh giá liền xương và<br /> Khám tổng quát, chú ý sinh hiệu để hồi sức<br /> phục hồi chức năng theo bảng đánh giá<br /> các trường hợp có tổn thương phối hợp hay mất<br /> Anderson đối với gãy xương cẳng tay và bảng<br /> máu nhiều do tổn thương mạch máu. Ghi nhận<br /> Stewart và Hundley đối với gãy xương cánh tay.<br /> thời điểm - địa điểm chấn thương, cách xử trí<br /> của tuyến trước. Khám tỉ mỉ để xác định dấu<br /> hiệu gãy xương hở và các tổn thương mạch máu,<br /> thần kinh, gân cơ đi kèm. Cấy vi khuẩn lần I tại<br /> vị trí vết thương gãy hở, làm kháng sinh đồ.<br /> Băng vết thương bằng gạc vô trùng tẩm dung<br /> dịch povido-iodine. Nếu bệnh nhân chưa được<br /> <br /> 44<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong hai năm, từ tháng 10/2011 đến<br /> 10/2013, có 66 bệnh nhân được điều trị theo<br /> phác đồ trên; trong đó có 4 bệnh nhân không<br /> tái khám và được loại khỏi nghiên cứu. Trong<br /> 62 bệnh nhân còn lại, có 87 xương gãy hở độ<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> IIIA (34 xương quay, 42 xương trụ, 11 xương<br /> cánh tay). Tuổi trung bình là 35,8 (từ 17 đến 62<br /> tuổi). Trong đó, số bệnh nhân nam chiếm<br /> 87,1% (54 trường hợp). Nghề nghiệp: công<br /> nhân 72,6% (39 trường hợp), nông dân 8,1% (5<br /> trường hợp), học sinh 4,8% (3 trường hợp) và<br /> các nghề khác là 21% (15 trường hợp). Nguyên<br /> nhân chấn thương: 58,1% tai nạn lao động (36<br /> trường hợp), 14,5% tai nạn giao thông (9<br /> trường hợp), 27,4% tai nạn sinh hoạt (17<br /> trường hợp). Trong đó, cơ chế chấn thương do<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> máy (cuốn, dập, ép, cắt) chiếm 51,6% (32<br /> trường hợp).<br /> Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập<br /> viện trung bình là 4,9 giờ (từ 1 đến 14 giờ), đến<br /> lúc mổ trung bình là 10,2 giờ (từ 3 đến 23 giờ).<br /> Các tổn thương phần mềm đi kèm: tổn<br /> thương động mạch trụ: 8 ca, động mạch quay: 6<br /> ca, thần kinh trụ: 5 ca, thần kinh quay: 12 ca ,<br /> thần kinh giữa: 9 ca.<br /> <br /> Bảng 1: Bảng kết quả tổn thương phần mềm theo AO<br /> Mức độ<br /> Tỉ lệ%<br /> <br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Da (IO)<br /> 2<br /> 3<br /> 0<br /> 66,1<br /> <br /> 4<br /> 33,9<br /> <br /> 1<br /> 0<br /> <br /> 2<br /> 6,5<br /> <br /> Gân cơ (MT)<br /> 3<br /> 4<br /> 41,9<br /> 40,3<br /> <br /> Thời gian theo dõi trung bình: 26,6 tháng (dài<br /> nhất 36 tháng, ngắn nhất 12 tháng).<br /> Các trường hợp phẫu thuật lần 2: 12,9% (8<br /> ca) ghép da, 9,7% (6 ca) chuyển gân do tổn<br /> thương thần kinh không phục hồi, 1,6% (1 ca)<br /> nhiễm trùng.<br /> Kết quả lành xương: 100%. Thời gian lành<br /> xương trung bình là 13,4 tuần (dài nhất: 24 tuần,<br /> ngắn nhất 8 tuần) đối với xương quay; 14,2 tuần<br /> (dài nhất: 26 tuần, ngắn nhất 10 tuần) đối với<br /> xương trụ và 20,6 tuần (dài nhất: 30 tuần, ngắn<br /> nhất 12 tuần) đối với xương cánh tay.<br /> Biến chứng: 1,6 % (1 ca) nhiễm trùng, không<br /> có trường hợp nào dính quay-trụ và dính gân.<br /> Kết quả phục hồi chức năng: Xương cẳng<br /> tay: 51% rất tốt, 37,2% hài lòng 9,8% không hài<br /> lòng, 1,9% thất bại. Xương cánh tay : 100% rất<br /> tốt. Cộng chung: 60% rất tốt, 30,6% hài lòng,<br /> 8,1% không hài lòng, 1,6% thất bại.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Các bệnh nhân trong nghiên cứu này đa số là<br /> thanh niên nam, trong đó công nhân chiếm đến<br /> 72,6%. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn lao động<br /> do các loại máy cuốn, dập hay cưa với tỉ lệ chiếm<br /> đến 51,6%. Từ đó cho thấy tình hình bảo hộ lao<br /> động và ý thức về an toàn lao động ở Việt Nam<br /> còn kém.<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> 5<br /> 8,1<br /> <br /> Mạch máu-Thần kinh (NV)<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 62,9<br /> 14,5<br /> 11,3<br /> 0<br /> 11,3<br /> <br /> Ngoài gãy xương hở, các tổn thương phần<br /> mềm đi kèm theo cũng rất nặng nề. Tất cả các ca<br /> đều bị tổn thương da mức độ IO3 và IO4. Đa số<br /> các trường hợp có tổn thương gân cơ từ 2<br /> khoang trở lên, bầm dập và mất đoạn (MT3;<br /> MT4) với tỉ lệ 82,3%; 37,1% các ca có tổn thương<br /> mạch máu-thần kinh đi kèm. Điều này cho thấy<br /> việc cố gắng sửa chữa các tổn thương này rất<br /> khó khăn nhưng cũng rất quan trọng trong việc<br /> phục hồi chức năng sau này.<br /> Nhờ kết hợp xương vững chắc và cố gắng<br /> phục hồi, tái tạo các tổn thương ngay thì đầu,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 14 ca cần<br /> mổ lần 2 (22,6%) để ghép da hay chuyển gân và<br /> 1 ca nhiễm trùng cần 3 cuộc mổ. Trong báo cáo<br /> của Levin năm 1990, các gãy hở loại này cần<br /> trung bình 4 cuộc mổ(1). So với nghiên cứu trên,<br /> kết quả của chúng tôi rất đáng khích lệ.<br /> Trong nghiên cứu này, lành xương đạt được<br /> 100%. Moed trong báo cáo 10 ca gãy hở độ IIIA<br /> thân xương dài chi trên, tỉ lệ lành xương là<br /> 90%(4). Duncan trong báo cáo tương tự cũng kết<br /> luận lành xương trong tất cả 10 ca được theo<br /> dõi(2). Tuy nhiên, các nghiên cứu này có cỡ mẫu<br /> nhỏ, rất khó so sánh. Thời gian lành xương quay<br /> trung bình là 13,4 tuần, xương trụ là 14,2 tuần,<br /> xương cánh tay là 20,6 tuần. Đây là thời gian rất<br /> dài, gấp đôi so với gãy kín.<br /> <br /> 45<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Biến chứng nhiễm trùng được ghi nhận ở 1<br /> ca (1,6%). Bệnh nhân được cắt lọc, tháo nẹp và<br /> đặt bất động ngoài. Hai tháng sau, bệnh nhân<br /> được mổ ghép xương và kết hợp xương bên<br /> trong bằng nẹp vít, kết quả lành xương tốt. Tỉ lệ<br /> nhiễm trùng này rất thấp nếu so với 10% của<br /> Moed(4) hay 12% của Levin(1). Tỉ lệ này cũng<br /> tương đương như gãy kín trong báo cáo của<br /> Anderson (2,9%)(1).<br /> Các biến chứng khác được nhiều tác giả đề<br /> cập đến như dính quay-trụ, dính gân, thần<br /> kinh… đều không gặp trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi. Kết hợp xương vững chắc và tập vận<br /> động sớm có thể là yếu tố giúp tránh được các<br /> biến chứng này.<br /> Kết quả phục hồi chức năng: 60% rất tốt,<br /> 30,6% hài lòng, 8,1% không hài lòng, 1,6% thất<br /> bại. Trường hợp thất bại chính là ca nhiễm trùng,<br /> 5 ca không hài lòng do hạn chế gập duỗi cổ<br /> tay>300. Moed cho kết quả 70% rất tốt và tốt, 30%<br /> không hài lòng và thất bại(4), trong khi Duncan<br /> báo cáo 60% rất tốt và tốt, 30% không hài lòng và<br /> 10% thất bại(2). Như vậy kết quả của chúng tôi<br /> đạt được rất khả quan.<br /> <br /> 46<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi<br /> trên bằng nẹp vít ngay thì đầu là một phương<br /> pháp an toàn và cho kết quả phục hồi chức<br /> năng tốt.<br /> <br /> CA LÂMSÀNG<br /> Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập viện vì bị máy<br /> nghiền đá cuốn. Bệnh nhân bị gãy hở độ IIIA<br /> Galeazzi tay P: lóc da từ 1/3 G cánh tay đến bàn<br /> tay; đứt cơ nhị đầu; đứt, dập nát và tuốt toàn bộ<br /> gân duỗi và gân gập nông sâu ngón 4,5; đứt ĐM<br /> trụ, dập TK giữa và TK trụ. Bệnh nhân được mổ<br /> cắt lọc vào giờ thứ 12 sau tai nạn. Sau khi cắt lọc<br /> và tưới rửa thật kỹ, chúng tôi tiến hành kết hợp<br /> xương quay bằng nẹp vít và cố định khớp quay<br /> trụ dưới bằng kim Kirschner; nối động mạch trụ;<br /> khâu cơ nhị đầu; nối các gân đứt<br /> (BR,APL,EPB,ECRB, EDC); chuyển các gân bị<br /> tuốt sang các gân tương ứng (EPL,EDC2-5 sang<br /> ECRL; PFD4,5 sang PFD3) và tái tạo mạc giữ gân<br /> duỗi. Sau 2 tuần, bệnh nhân được mổ lần 2 để<br /> ghép da. Kết quả: bệnh nhân lành xương, không<br /> nhiễm trùng, phục hồi chức năng loại rất tốt.<br /> Bệnh nhân có thể viết, đánh máy và sử dụng bàn<br /> tay linh hoạt.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> TÀI LIỆU THAMKHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Anderson JT, Gustilo RB (1980), Immediate internal fixation in<br /> open fractures. Orthop Clin North Am, 11(3), pp.569-578.<br /> Duncan R, Geissler W, Freeland (1992), Immediate internal<br /> fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm. J<br /> Orthop Trauma, 6(1), pp.25-31.<br /> Levin LS, Goldner RD, Urbaniak JR (1990). Management of<br /> severe musculoskeletal injuries of the upper extremity. J<br /> Orthop Trauma, 4(4):pp.432-440.<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Moed BR, Kellam JF, Foster RJ (1986), Immediate internal<br /> fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm. J<br /> Bone Joint Surg Am, 68(7), pp.1008-1017.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 27/10/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 29/10/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/01/2015<br /> <br /> 47<br /> <br />