Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang kết xương bằng đinh nội tủy kỳ hai trong điều trị gãy hở thân xương chày

Chia sẻ: Nguyễn Triềuu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân xương cẳng chân và đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang kết xương bằng đinh nội tủy kỳ hai trong điều trị gãy hở thân xương chày

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG KẾT XƢƠNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY KỲ HAI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG CHÀY Nguyễn Thành Tấn*; Phạm Đăng Ninh** Trần Văn Hợp**; Trần Đình Chiến** TÓM TẮT Mục tiêu: xây dựng quy trình chuyển đổi từ khung cố định ngoài (CĐN) sang đóng định SIGN trong điều trị gãy hở thân xƣơng chày. Đánh giá kết quả điều trị và rút ra nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân (BN) gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật đóng đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng CĐN tại Bệnh viện Đa khoa Trung -ơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến 12 - 2011. Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Kết quả: nghiên cứu bƣớc đầu cho thấy đây là một đƣờng hƣớng tích cực trong điều trị gãy hở phức tạp xƣơng cẳng chân. Tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 100%, không có biến chứng nhiễm khuẩn. Đóng đinh nội tủy (ĐNT) kỳ hai sau CĐN kỳ đầu là một hƣớng điều trị tích cực cho gãy hở thân xƣơng chày, bƣớc đầu cho kết quả liền xƣơng và phục hồi chức năng tốt với tỷ lệ cao. * Từ khóa: Gãy hở thân xƣơng chày; Cố định ngoài kỳ đầu; Đóng đinh nội tủy kỳ hai. Procedures of Conversion from Primary External Fixation to Secondary Intramedullary Nailing in the Treatment of Open Tibial Fractures Summary Purpose: - Establishhing procedures of conversion from primary external fixation to secondary intramedullary nailing in the treament of opened tibial fractures. - Assess treament outcomes. 138 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Objects and methods: 63 patients with open tibial fractures (including type II, type IIIA, type IIIB) were done secondary intramedullary nailing at Cantho Central General Hospital from 11 - 2006 to 12 - 2011. Results: This is a protential method for treatment of the complicated open fractures of tibial shaft. The rate of good and very good is 100%; no infectious complications. * Key words: Open tibial fracture; Primary external fixation; Secondary intramedullary nailing. * §¹i häc Y - D-îc CÇn Th¬ ** Bệnh viện Qu©n y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Ninh (phamdangninh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/03/2015 Ngày bài báo được đăng: 03/04/2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Có rất nhiều phƣơng pháp điều trị gãy hở thân xƣơng cẳng chân nhƣ bó bột, kéo tạ, CĐN, đóng ĐNT… mỗi phƣơng pháp có những ƣu nhƣợc điểm riêng. Phối hợp, phát huy ƣu điểm của từng phƣơng pháp để có một phƣơng pháp điều trị tối ƣu là một định hƣớng luôn đƣợc quan tâm nghiên cứu. Đóng ĐNT thì hai sau CĐN điều trị gãy hở thân xƣơng cẳng chân đã đƣợc nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, áp dụng, góp phần phong phú hơn trong việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị gãy hở thân xƣơng chµy. Tại Việt Nam, đây vẫn còn là một vấn đề mới cần đƣợc nghiên cứu. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: - Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ CĐN sang cố định bằng ĐNT trong trong điều trị gãy hở thân xương cẳng chân. - Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 139 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 63 BN gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng chày, đƣợc phẫu thuật kết xƣơng đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng CĐN tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến 12 - 2011. BN này đƣợc chọn lựa từ 312 trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng cẳng chân, đã xử trí cắt lọc vết thƣơng, CĐN khi xử trí kỳ đầu vì điều kiện toàn thân và tại chổ không cho phép két hợp xƣơng bên trong. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Quy trình nghiên cứu theo các bƣớc: Bƣớc 1: chọn mẫu là BN gãy hở thân xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật cắt lọc và đặt CĐN (theo tiêu chuẩn chọn bệnh), chăm sóc vết thƣơng và chân đinh theo quy trình. Giải thích cho BN cách thức, phƣơng pháp điều trị. Bƣớc 2: sau 5 - 10 ngày, khi tình trạng vết thƣơng gãy hở đã ổn định, không có biểu hiện nhiễm khuẩn trên lâm sàng, tiến hành tháo khung CĐN, cố định tạm chân TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 gãy bằng nẹp bột; lấy bệnh phẩm ở chân đinh cấy khuẩn. Bƣớc 3: chăm sóc vết thƣơng và chân đinh, sau 5 - 10 ngày đánh giá lại, nếu: - Vết mổ và chân đinh không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, kết quả cấy khuẩn âm tính, BN sẽ đƣợc chọn đóng ĐNT. - Vết mổ, chân đinh có biểu hiện nhiÔm khuÈn trên lâm sàng và/hoặc kết quả cấy khuẩn chân đinh dƣơng tính, BN sẽ bị loại khỏi mẫu nghiên cứu. Bƣớc 4: kết xƣơng đinh SIGN xƣơng chày. Bƣớc 5: chăm sóc hậu phẫu, cho xuất viện sau 3 - 7 ngày khi toàn trạng ổn định, không có sốt, vết mổ, chân đinh không có biểu hiện viêm tấy đỏ và kiểm tra X quang đạt yêu cầu về nắn chỉnh giải phẫu và kỹ thuật kết xƣơng. * Đánh giá kết quả: - Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ, kết quả kết xƣơng và biến chứng sớm theo tiêu chuẩn Larson-Bostman. - Kết quả xa: dựa theo bảng phân loại Ter-Schiphort. Từ đó, xây dựng bảng giá kết quả xa gồm 4 mức rất tốt, tốt, trung bình và kém. Thời gian đánh giá kết quả xa tối thiểu sau mổ > 12 tháng và sau tháo đinh 1 tháng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm BN. * Tuổi và giới: BN tuổi nhỏ nhất 18, nhiều nhất 70 tuổi, trung bình 34,51 tuổi. Tuổi từ 18 - 60 chiếm 95,24%, đây là lực lƣợng lao động chính của gia đình và xã hội. * Tính chất tổn thương: Bảng 1: 140 TÍNH CHẤT TỔN THƢƠNG TỔN THƢƠNG KÈM THEO n % Có Không Gãy hở độ II 6 0 6 9,52 Gãy hở độ IIIA 19 25 44 69,84 Gãy hở độ IIIB 9 4 13 20,64 Tổng 34 29 63 100% * Xử lý vết thương phần mềm kỳ đầu (n = 63): Bảng 2: CÁCH THỨC XỬ LÝ PHẦN MỀM KỲ ĐẦU ĐỘ GẪY XƢƠNG TỔNG (%) Độ II Độ IIIA Độ IIIB Khâu kín da 6 25 0 31 (49,21) Khâu da thƣa 0 10 0 10 (15,87) Để hở da 0 9 0 9 (14,28) Xoay vạt cơ che khuyết hổng 0 0 13 13 (20,64) 13 (20,64) 63 (100) Tổng (%) 6 44 (9,52) (69,84) * Kết quả nắn chỉnh sau CĐN (n = 63): Kết quả X quang kiểm tra sau khi đặt CĐN cho thấy 53,96% còn di lệch lớn, 31,75% di lệch mức độ ít và chỉ có 14,29% hết di lệch. 2. Điều trị tiếp theo sau CĐN. * Xử trí phần mềm bổ sung sau CĐN (n = 63). Khâu da thì hai: 9 BN (14,28%); ghép da mỏng: 13 BN (20,64%); không can thiệp: 41 BN (65,08%). * Thời gian mang CĐN: Thời gian mang CĐN trung bình của nhóm BN nghiên cứu 11,19 ngày, BN mang CĐN ngắn nhất 7 ngày, BN mang CĐN lâu nhất 16 ngày. Thời gian mang CĐN trung bình của từng nhóm tổn TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 thƣơng thuộc độ II, IIIA và IIIB lần lƣợt là 12, 10,57 và 12,92 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. * Thời gian chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo CĐN (n = 63): Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh thì hai trung bình 6 ngày. BN có thời gian chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo CĐN ngắn nhất 5 ngày, lâu nhất 9 ngày. Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh thì hai của nhóm BN gãy hở độ II, độ IIIA, độ IIIB lần lƣợt là 5,33; 6 và 6,31 ngày, sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê. 3. Phẫu thuật đóng ĐNT thì hai. * Thời điểm đóng đinh thì hai: Thời gian trung bình từ phẫu thuật lần một xử lý vết thƣơng phần mềm, đặt CĐN đến phẫu thuật đóng đinh thì hai 17,17 ngày, ngắn nhất 12 ngày, lâu nhất 24 ngày. 23,81% BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ hai sau phẫu thuật đặt CĐN, 61,90% BN đƣợc đóng đinh thì hai vào tuần thứ ba và 14,29% số BN phẫu thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ tƣ sau CĐN. * Kỹ thuật bắt vít chốt: Bắt vít chốt kiểu tĩnh (cả hai đầu) cho 62 BN (98,41%), 1 BN (1,59%) gãy vững 1/3 dƣới, chúng tôi bắt 1 vít chốt đầu xa vì cho rằng cánh tay đòn đoạn trung tâm đủ vững. * Doa ống tuỷ (n = 63): Chúng tôi không doa ống tủy cho tất cả 63 trƣờng hợp đóng đinh thì hai sau xử lý kỳ đầu đặt CĐN điều trị gãy hở thân xƣơng chày. Khoan ống tủy để ƣớc lƣợng đƣờng 141 kính của đinh và tạo sự thông tho¸ng của ống tủy để đóng định cho dễ dàng chứ không phải mục đích doa để tăng cƣờng ống tủy. 4. Kết quả điều trị. * Diễn biến tại vết thương gãy hở: 62 BN đạt đƣợc liền vết mổ kỳ đầu, 1 BN bị nhiễm khuẩn nông vùng ghép da, nhƣng sau đó liền kỳ hai. * Kết quả xa: Đánh giá kết quả xa với thời gian theo dõi từ 12 - 73 tháng. Thời gian theo dõi trung bình 42,98 tháng. 56 BN (88,89%) đƣợc theo dõi > 24 tháng, 4 BN (6,36%) đƣợc theo dõi > 18 tháng và 3 BN (4,76%) đƣợc theo dõi > 12 tháng. Kết quả rất tốt: 52 BN (82,54%), tốt 11 BN (17,46%); không có kết quả trung bình và kém. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 63 BN gãy hở thân xƣơng chày đƣợc phẫu thuật đóng đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng và CĐN, chúng tôi có một số nhận xét sau: Lý do chỉ định đóng ĐNT kỳ hai sau CĐN. 1. Khi xử trí kỳ đầu gãy hở thân 2 xƣơng cẳng chân, đối với gãy hở độ IIIA trở lên và gãy hở độ II nhƣng đến muộn hoặc do BN có tổn thƣơng kết hợp, điều kiện toàn thân không cho phép kết xƣơng bên trong kỳ đầu, cố định ổ gãy xƣơng chày bằng CĐN là biện pháp an toàn nhất [1, 3]. Tuy nhiên, sau khi đã điều trị lành tổn thƣơng phần mềm và điều kiện toàn thân ổn định, TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 vấn đề có nên tiếp tục để CĐN nữa hay không đƣợc nhiều tác giả đƣa ra bàn luận. Trƣớc đây, khi điều kiện phƣơng tiện kết xƣơng, nhất là ĐNT có chốt chƣa có, xu hƣớng giữ CĐN đến khi liền xƣơng hoặc chuyển sang bó bột đƣợc cho là hợp lý [1, 2]. Tuy nhiên, hai phƣơng pháp này có một số điểm hạn chế nhƣ tỷ lệ chậm liền, khớp giả cao (có thể từ 5 - 10%). Trƣớc đây, một số tác giả nƣớc ngoài có áp dụng phƣơng pháp kết xƣơng nẹp vít sau khi CĐN, nhƣng tỷ lệ nhiễm khuẩn sau kết xƣơng khá cao, mặc dù có dùng kháng sinh và bó bột chờ các chân đinh liền sẹo [6, 7]. Hơn nữa, với gãy thân xƣơng chày, việc kÕt hîp x-¬ng bằng nẹp vít không sinh lý xét cả về mặt sinh học và cơ học so với ĐNT. Các nghiên cứu cũng khuyến cáo không nên chuyển từ CĐN sang hình thức bó bột vì những hạn chế nhƣ: không theo dõi chăm sóc đƣợc vết thƣơng, di lệch thứ phát dễ dẫn đến chậm liền xƣơng, khớp giả [5, 8]. Vấn đề lo ngại nhất là nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh, đa phần những nhiễm khuẩn này có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn chân đinh. Kết quả nghiên cứu của ông cho thấy có 2 trƣờng hợp nhiễm khuẩn sau đóng đinh chỉ cần dẫn lƣu tại chỗ, dùng thêm kháng sinh mà không cần phải rút đinh trƣớc khi liền xƣơng. Trƣớc đây, một số tác giả trên thế giới điều trị theo hƣớng thay thế CĐN bằng tủy có chốt và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Năm 1993, Wu C.C và CS công bố công trình nghiên cứu về kết xƣơng đóng ĐNT kỳ hai điều trị gãy hở 1/3 dƣới xƣơng chày [9]. Nghiên cứu thực hiện trên 34 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB. Thời gian mang CĐN trung bình 22 ngày (13 34 ngày), thời gian chờ mổ từ khi tháo CĐN đến khi kết xƣơng ĐNT 2 tuần. Tác giả cho rằng phải có đủ 3 điều kiện để một xƣơng gãy có thể liền đƣợc là: hai mặt xƣơng gãy phải tiếp xúc nhau, dinh dƣỡng tốt, cố định xƣơng gãy vững chắc. 142 Qua một số nghiên cứu, phân tích mối tƣơng quan giữa các tham số nghiên cứu, đa số các tác giả thống nhất điều kiện chuyển đổi an toàn khi: thời gian mang CĐN ngắn; nên có thời gian chờ sau khi tháo CĐN cho tới khi lên mô hạt; vết mổ và chân đinh không nhiễm khuẩn; sử dụng kháng sinh trƣớc và sau mổ. Qua nghiên cứu điều trị 63 BN gãy hở thân 2 xƣơng cẳng chân bằng phƣơng pháp này, chúng tôi nhận thấy những lý do để chỉ định thay thế CĐN bằng ĐNT có chốt là: khi thay bằng ĐNT có chốt, ổ gãy đƣợc nắn chỉnh hoàn hảo hơn về hình thể giải phẫu, nhất là trƣờng hợp còn di lệch nhiều hoặc gãy không vững; ổ gãy đƣợc cố định vững chắc, BN có điều kiện tập đi sớm và sau đó hồi phục chức năng sớm hơn; tránh đƣợc những nhƣợc điểm thƣờng gặp khi để BN mang CĐN kéo dài nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xƣơng, khớp giả... 2. Điều kiện chuyển đổi. Kazuhiko Yokoyama và CS cho rằng yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh là: tạo hình phủ các khuyết hổng sớm trong 1 tuần sau chấn thƣơng, thời gian mang CĐN nên ngắn, đóng ĐNT sớm và không doa ống