Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
HOẠI TỬ CƠ CẤP TÍNH DO NHIỄM KHUẨN:<br />
BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP<br />
Phạm Thị Ngọc Thảo*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính ghi nhận tỷ lệ không nhiều nhưng tiên lượng nặng, tử vong<br />
cao: ñiển hình là hai trường hợp hoại tử cơ ñã ñược chẩn ñoán trên lâm sàng và giải phẫu bệnh lý tại<br />
Khoa ICU, Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh sử hai trường hợp này ñều có tổn thương da trước ñó như vết<br />
trầy xướt, cắt lễ. Lâm sàng cả hai ñều có biểu hiện ñau nhức cơ dữ dội, vùng tổn thương phù cứng lan<br />
rộng, da ngã màu ñồng, rĩ dịch màu nâu, hôi. Bệnh diễn tiến nặng khá nhanh với các biểu hiện nhiễm<br />
ñộc toàn thân, toan chuyển hóa nặng, tụt huyết áp, sốc nhiễm khuẩn, suy ña tạng và tử vong. Kết quả<br />
cấy máu và dịch vết thương xác ñịnh vi khuẩn gây bệnh là Aeromonas hydrophyla và Alcaligen sp,<br />
giải phẫu bệnh lý ghi nhận hình ảnh Hoại tử cơ cấp tính với tế bào cơ thoái hóa, mất vân cơ, chảy<br />
máu và phù mô kẽ cơ, xâm nhập bạch cầu. Cả hai trường hợp ñã ñược ñiều trị theo phác ñồ: hồi sức<br />
chống choáng, kháng sinh thích hợp, phẫu thuật giải quyết ổ nhiễm, các biện pháp khác… Tuy nhiên,<br />
hai trường hợp trên diễn tiến cấp tính rất nặng và tử vong sau 34 giờ và 36 giờ ñiều trị.<br />
Từ khóa: Nhiễm khuẩn, Hoại tử cơ cấp tính.<br />
<br />
SUMMARY<br />
ACUTE MYONECROSIS: REPORT OF TWO CASES<br />
Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 353 - 357<br />
Myonecrosis is uncommonly encountered in ICUs but is often severe and potentially lifethreatening. We reported two cases of myonecrosis which had been managed in ICU of Cho ray<br />
hospital. Both two patients had skin injured prior to admission. Clinical manifestations were severe<br />
pain, edema and gangrenous skin changes rapidly extended beyond the border of the original<br />
infection and oozed with dishwater pus in infected legs. Patients rapidly developed toxic shock,<br />
metabolic acidosis, refractory hypotension, multiple organ failure and death. Blood and pus cultured<br />
positive with Aeromonas hydrophyla and Alcaligen sp. Pathologic reports were acute myonecrosis<br />
with generation and loss of muscular tissues, bleeding and edema in interstitial space, and infiltration<br />
of leucocytes. Patients were died 34 – 36 hours after admission despite of intensively shock<br />
resuscitated and appropriated broad-spectrum antibiotics, surgical debridement and supportive<br />
therapies.<br />
Keywords: Infection, acute myonecrosis.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Trong hồi sức cấp cứu, nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn, suy ña tạng là nguyên<br />
nhân tử vong hàng ñầu. Trong các nghiên cứu gần ñây, cho thấy ñường vào của vi khuẩn gây bệnh<br />
theo thứ tự từ cao ñến thấp ñược ghi nhận là ñường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu… các ñường vào khác<br />
tuy ít nhưng có những trường hợp rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê từ ñơn vị ICU phối hợp<br />
cùng ngoại chấn thương chỉnh hình tại BVCR, trong vòng 5 năm 2003- 2008, số trường hợp hoại tử<br />
nhiễm khuẩn mô mềm (necrotizing infection of the soft tissue), ñặc biệt hoại tử cân cơ (necrotizing<br />
fasciitis) cấp tính là rất ít. Do vậy, nhân hai trường hợp hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính có diễn<br />
tiến nặng tử vong, chúng tôi xin dược bàn ñến nguyên nhân, diễn tiến cũng như cấp cứu các trường<br />
hợp này nhằm mục tiêu chẩn ñoán sớm, xử trí kịp thời: chiến lược kháng sinh phù hợp, phẫu thuật,<br />
ñiều trị hỗ trợ…giúp cứu sống bệnh nhân.<br />
* Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy<br />
Liên hệ tác giả: BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
353<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bệnh án<br />
Bệnh án thứ nhất<br />
Hành chính<br />
Bệnh nhân Mai Xuân H, nam, 33tuổi, SNV: 49651, nhập viện với lý do ñau cẳng chân trái.<br />
Bệnh sử<br />
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân chăn vịt ngoài ñồng vấp cành cây bị trầy nhẹ ở ñầu ngón chân<br />
cái bên trái. Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân thấy ñau nhức dữ dội và sưng nhiều cẳng chân trái,<br />
nhập bệnh viện Sài Gòn ñiều trị một ngày không giảm, bệnh nhân tự ñến bệnh viện Chợ Rẫy.<br />
Tình trạng lúc vào viện<br />
Bệnh nhân tỉnh, không sốt, tự thở 20 lần/ phút, M:100l/p HA: 90/60mmHg. Chân T: các ngón<br />
chân tím nhẹ, cẳng chân T sưng căng ñau, cử ñộng thụ ñộng các cơ trong cẳng chân ñau tăng lên.<br />
Mạch mu chân và mạch chày sau (-).<br />
Chẩn ñoán<br />
Khó, thay ñổi theo diễn tiến và chuyên khoa theo dõi.<br />
Ngoại Lồng ngực mạch máu: Viêm tắc tĩnh mạch chân T.<br />
Ngoại chỉnh hình: Chèn ép khoang chân T giờ 15.<br />
Nhiễm, Bệnh nhiệt ñới: nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu.<br />
Khoa nội khớp: bệnh lý cơ chưa rõ nguyên nhân, chưa loại trừ bệnh hệ thống.<br />
Khoa Hồi sức cấp cứu: t/d hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính vùng ñùi và cẳng chân hai bên.<br />
Choáng nhiễm khuẩn nhiễm ñộc.<br />
Diễn tiến và ñiều trị<br />
Bệnh nhân ñược chỉ ñịnh phẫu thuật rạch giải áp: Cẳng chân T căng cứng mất mạch, tím lạnh có<br />
dấu xuất huyết dưới da. Rạch giải áp cả 4 khoang nhiều máu, xuất huyết dưới da và trong cơ, cơ co<br />
giật yếu khi bị kích thích, kiểm tra thấy máu chảy tốt.<br />
Sau mổ bệnh nhân rơi vào sốc, tụt huyết áp, toan chuyển hóa nặng, ñùi P căng ñau nhiều, mạch<br />
mu chân (+), ñược xử trí: hồi sức chống choáng như bù dịch, nâng HA, thuốc vận mạch (Dopamin),<br />
kháng sinh thích hợp, corticoid, truyền máu, ñiều chỉnh toan máu…<br />
Diễn tiến nặng rất nhanh trong vòng vài giờ cả về tổn thương tại chỗ lẫn rối loạn chức năng ña cơ<br />
quan. Tại vết mổ: cơ chuyển máu tím như thịt nấu chín, vết thương chảy ra nhiều dịch như nước rửa<br />
chén, các cơ mất hết các phản xạ khi bị kích thích. Được sinh thiết cơ.<br />
Xét nghiệm<br />
BC: 18,9G/L; N: 86,8%.<br />
HC: 2,12T/L; Hb: 56g/L; Hct: 17,3%.<br />
pH: 7,287; PCO2: 25,7mmHg; PO2: 114,3mmHg; HCO3: 12,0mEq/l.<br />
Na: 134,8mEq/l; K: 5,38mEq/l; Ca: 5,3mEq/l; Cl: 86mEq/l.<br />
BUN: 27mg%; Creatinin: 2,4mg%.<br />
SGOT: 297U/l; SGPT: 54 U/l.<br />
TQ: 47,6%; TCK: 33,7s; TC: P. Chân T rỉ dịch máu, các khoang<br />
căng cứng. Mạch mu chân và chày sau mất. Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.<br />
Xét Nghiệm<br />
BC: 14,3K/uL; N: 71,8%; L:13,7%.<br />
HC: 2,57M/uL; Hgb: 7,6g/dL; Hct: 22,7%.<br />
pH: 6,95; PCO2: 20,0; PO2: 157,8 HCO3: 5,5.<br />
Na: 132mEq/L; K: 7.0; Ca: 4,0; Cl: 95.<br />
BUN: 50mg%; Creatinin: 4,5mg%.<br />
SGOT: 5950U/L; SGPT: 2660U/L.<br />
CPK: 20165; LDH: 9545; CK-MB: 448.<br />
TQ: 24%; TCK: 50s; TC: 40G/L.<br />
Fibrinogen: 0,75g/L; Vonkaulla: (+); Ethanol: (-).<br />
Cấy máu: vi khuẩn mọc Alcaligen sp nhạy với Ciprofloxacin, và Gentamycin.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
355<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Myoglobin niệu: âm tính; Hemoglobin niệu: dương tính.<br />
Siêu âm mạch máu: Động mạch chày trước và chày sau T, ñoạn 1/3 dưới không bắt ñược tín hiệu<br />
mạch trên siêu âm: theo dõi viêm tắc; giảm lưu lượng máu toàn bộ ñộng mạch hai chi dưới.<br />
Diễn tiến quá trình ñiều trị<br />
Bệnh nhân ñược chỉ ñịnh mổ rạch giải áp khoang sau chân T, các cơ ñỏ phù nề nhiều, kích thích<br />
co kém, có nhiều máu tụ. Tình trạng bệnh nhân choáng nặng, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa, tăng<br />
kali máu, thiếu máu nặng và rối loạn ñông máu, mặc dù ñã ñược hồi sức tích cực: truyền bù dịch,<br />
máu, plasma, kháng sinh, ñiều chỉnh rối lọan nước ñiện giải, thăng bằng kiềm toan, can thiệp phẫu<br />
thuật 2 lần thêm nữa ñể cầm máu vết mổ và rạch giải áp do chèn ép khoang, nhưng không cải thiện<br />
bệnh nhân tử vong sau 42 giờ ñiều trị.<br />
Giải phẫu bệnh<br />
Mẫu mô ñược cố ñịnh trong formalin 10% và thực hiện kỹ thuật thường quy nhuộm Hematoxylin<br />
& Eosin, PAS. Tiêu bản bệnh ñược quan sát dưới kính hiển vi quang học BX 50, ñộ phóng ñại × 200.<br />
Kết quả: Hoại tử cơ và xuất huyết không thuộc viêm ñặc hiệu.<br />
<br />
Hình 2: Hoại tử cơ cấp tính. Hematoxylin & Eosin x 200. Tế bào cơ thoái hóa, mất vân cơ chảy<br />
máu, phù mô kẽ, xâm nhập bạch cầu.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Trên ñây là hai bệnh án thu thập ñược với các chứng cứ về mặt lâm sàng là hội chứng hoại tử<br />
cơ. Hoại tử cơ do vi khuẩn có thể do clostridia hoặc không do clostridia. Cả hai lọai này ñều có<br />
sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và cách xử trí như nhau(1). Ở người, hội chứng hoại tử cơ do<br />
Clostrium perfringens chiếm khoảng 80-95% các trường hợp. Clostridium novyi và Clostridium<br />
septicum chiếm khoảng 5-20% các trường hợp, các vi khuẩn khác thì hiếm gặp hơn(2,6).<br />
Hai bệnh án trên thuộc nhóm hoại tử cơ do vi khuẩn không do clostridia. Nhóm này theo y<br />
văn(3,4), có thể nhiễm nhóm streptococcus nhưng thường nhất là nhiễm phối hợp nhiều lọai vi khuẩn (E<br />
coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Proteus species, S aureus…) và những vi khuẩn hiếm<br />
khí (Bacteroides species, Peptostreptococcus species, Peptococcus species). Aeromonas hydrophyla<br />
cũng ñược xem như là một trong những tác nhân gây bệnh hoại tử cơ trầm trọng sau khi cơ bị tổn<br />
thương.<br />
Về mặt lâm sàng cả hai bệnh nhân ñều có ngõ vào gần vùng da liên quan (trầy sướt, cắt lể) ở<br />
chân. Bệnh diễn ra cấp tính với các biểu hiện, ñau cơ dữ dội, phù tại chỗ, hồng ban sau ñó phù căng<br />
cứng, hoại tử rỉ dịch như nước rửa chén, có thể có dấu lép bép. Tình trạng bệnh lý lúc ban ñầu dễ gây<br />
chẩn ñoán nhầm lẫn với tình trạng tắc mạch chi làm chậm trễ quá trình ñiều trị. Diễn tiến bệnh nặng,<br />
nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm ñộc, tiến triển ñến choáng, suy ña cơ quan (suy<br />
thận, tán huyết nội mạch, toan chuyển hóa, rối lọan tri giác….) Trong hai trường hợp ghi nhận ñều<br />
cho thấy diễn tiến nặng với các dấu hiệu suy thận, nước tiểu ít, BUN, Creatinin tăng (2,4 và 4,5mg%),<br />
trong ñó các dấu chứng cận lâm sàng thể hiện hủy cơ trầm trọng (myoglobin niệu dương tính, LDH,<br />
CPK tăng gấp nhiều lần), tán huyết (Hemoglobin niệu dương tính) và rối loạn ñông máu mức ñộ nặng<br />
(TQ, TCK dài, TC giảm).<br />
Về nguyên lý xử trí, chẩn ñoán sớm là hết sức quan trọng và cần thiết. Kháng sinh, phẫu thuật giải<br />
quyết ổ nhiễm và các biện pháp hồi sức hỗ trợ quyết ñịnh kết quả ñiều trị.<br />
Kháng sinh ñược khuyến cáo trong các trường hợp này là Penicillin G liều cao 20-24 triệu ñơn<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
356<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
vị/ngày 4-6lần (chỉnh liều trong suy thận)+ Clindamycin 1,2-2,4g/d 3-4 lần hoặc Chloramphenicol 12g/d chia làm 4 lần hoặc Metronidazole 1-2g/ngày chia thành 2-4 lần nếu bệnh nhân dị ứng với<br />
Penicillin. Nếu kết quả nhuộm gram có nhiều loại vi khuẩn mọc thì kháng sinh cần thêm nhóm<br />
Aminoglycoside (Amikacin) 15mg/kg/ngày + Clindamycin 1,2-2,4g/ngày 3-4 lần. Nếu nhuộm gram<br />
vi khuẩn mọc là Clostridia thì vẫn nên tiếp tục duy trì Penicillin vì trong vài trường hợp có tình trạng<br />
ñề kháng với Clidamycin. Cephalosporin thế hệ thứ 3 dùng thay thế Aminoglycoside trong trường<br />
hợp bệnh nhân suy thận như Ceftazidim, Cefotaxim. Imipenem thì rất tốt khi dùng ñơn trị liệu ñối với<br />
hoại tử cơ không do Clostridia.(2). Điều trị oxy cao áp thì còn nhiều bàn cãi(6,7).<br />
Phẫu thuật giải áp ñể chẩn ñoán và bắt buộc phẫu thuật khi nghi ngờ hoại tử cơ do hoặc không do<br />
clostridia. Phẫu thuật cắt cụt cơ liên quan hay ñoạn chi (nếu cần thiết) và cắt cân cơ giải áp là những<br />
phẫu thuật ñược xem như ñiều trị và xác ñịnh chẩn ñoán cuối cùng.<br />
Điều trị hỗ trợ truyền dung dịch tinh thể ñể duy trì huyết áp, duy trì sự cung cấp ñủ oxy, ñiều<br />
chỉnh toan máu nặng và cân bằng ñiện giải. Truyền máu nên chỉ ñịnh một cách cân nhắc trong giai<br />
ñoạn cấp. Hỗ trợ dinh dưỡng thì rất cần thiết ở những bệnh nhân nặng này, ñặc biệt là thời kỳ hậu<br />
phẫu.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Hai bệnh án trên có chẩn ñoán Choáng nhiễm khuẩn từ hoại tử cơ không do vi khuẩn nhóm<br />
clostridium (tác nhân gây bệnh thuộc nhóm khác, là Aeromonas hydrophyla, Alcaligen sp) là tác nhân<br />
tương ñối ít gặp. Bệnh lý này cần ñược chẩn ñoán sớm, can thiệp kịp thời vì ñộc tính rất cao dẫn ñến<br />
choáng, suy ña cơ quan và tử vong trong thời gian ngắn. Trong quá trình chẩn ñoán thường bệnh cảnh<br />
lâm sàng cấp tính, ñe dọa tính mạng và dễ gây nhầm lẫn trong can thiệp các chuyên khoa.<br />
<br />
TÀI LIỆUTHAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
<br />
7.<br />
<br />
Black M (1998). Infection of the skin, muscle and soft tissues. In: Black M. Intensive Care Medicine. 3rd ed, pp 950- 984. Little,<br />
Brown and Company, Boston.<br />
Kokko P (1996). Infectious diseases. In: J. Claude Bennett, Fred Plum. Cecil textbook of medicine. 20th ed, pp 525- 551. W. B.<br />
Saunders company.<br />
Lawrence J and Kirmani. (2007). Treatment of infectious diseases. In: Cooper.H, Krainik.J. The Washington manual of medical<br />
therapeutics. 32nd ed, pp 367- 368. Lippincott Williams & Wilkins.<br />
Marino L (2007). Necrotizing fasciitis. In: Paul L. Marino. The ICU book, 3rd ed, pp 595- 610. Lippincott Williams & Wilkins.<br />
Mcllwaine K, Corwin L (2005) Infections of the skin, muscle and soft tissues. In: Mitchell P. Fink, Edward Abraham. Textbook<br />
of critical care, 5th ed, pp 63- 65. Elsevier Saunders.<br />
Stevens L (2008). Infections of the Skin, Muscle, and Soft tissues- Necrotizing fasciitis- myositis/myonecrosis. In: Dennis L.<br />
Kasper, Anthony S. Fauci. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 1, 17th ed, pp 798– 803. McGraw-Hill, Inc.,<br />
International edition, New York.<br />
Topf, Rankin Steve. (2005). In: Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt. Necrotizing fasciitis. Principles of critical care. 3rd ed, pp<br />
1161- 1200. McGraw-Hill, New York.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
357<br />
<br />