Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình spect tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ MẠNH HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM

SÀNG VÀ HÌNH ẢNH XẠ HÌNH SPECT TƯỚI MÁU

CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SAU TÁI TƯỚI MÁU

ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141

TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

CÔNG T RÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC HOÀN THÀNH T ẠI:

VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Lê Ngọc Hà

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào

hồi:

giờ

ngày

tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1. Thư viện Quốc Gia

2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tính cấp thiế t Phương pháptái tưới máu động mạch vành chính gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (PT BCNCV), can thiệp động mạch vành qua da (CT ĐMVQD) giúp cải thiện chất lượng sống, giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim vàtăng thời gian sống của bệnh nhân (BN) bệnh động mạch vành (ĐMV) mạn tính. T uy nhiên, 20 – 50% BN sau CT ĐMVQD và 10 – 25 %BN sau PT BCNCV biểu hiện đa u ngực trong vòng 5 năm, cần được đánh giá, định hướng theo dõi, điều trị tiếp theo. Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT ) là phương pháp có giá trị chẩn đoán bệnh ĐMVvà tiên lượng ở các BN nghi ngờ hoặc đã xác định bệnh ĐMV. Với nguyên lý hình ảnh liên quan tới tưới máu - chuyển hóa cơ timdưới ảnh hưởng của gắng sức, XHT MCT cho phép phân biệt cơ tim bình thường với tổn thương thiếu máu cục bộ, sẹo cơ tim. Dựa trên đặc điểm hình ảnh XHT MCT, BN được phân tầngnguy cơ biến cố tim mạch để định hướng điều trị phù hợp. Thử nghiệm lâm sàng COURAGE (2008), BARI 2D (2012) cho thấy có sự thay đổi rõ rệt tổn thương trên XHTMCT trước và sau điều trị ở BN bệnh ĐMV mạn tính. Sự thay đổi độ rộng khuyết xạ (KX) giữa hai lần chụp cũng có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch. Ở Việt Nam, XHT MCT sử dụng trong đánh giá, theo dõi sau điều trị tái tưới máu ĐMV ngày càng tăng. T uy nhiên, đặc điểm hình ảnh XHTMCT ở BN sau tái tưới máu ĐMV vàbiến đổi hình ảnh XHTMCT trước và sau tái tưới máu ĐMV vẫn chưa được nghiên cứu chi tiết. 2. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành. 2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành.

1 3. Ý nghĩa khoa học - Đánh giá đặc điểm hình ảnh XHTMCT là cơ sở để đánh giá, theo dõi BN bệnh ĐMV mạn tính sau tái tưới máu có biểu hiện nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ (đau ngực, biến đổi điện tim). - Mục đích tái tưới máu ĐMV ở BN bệnh ĐMV mạn tính nhằm cải thiện lâm sàng và tưới máu cơ tim. Nghiên cứu cho thấy biến đổi đặc điểm hình ảnh XHT MCT định tính và định lượng trước và sau tái tưới máu ĐMV. 4. Ý nghĩa thực tiễn T heo các nghiên cứu lớn trên thế giới,đặc điểm hình ảnh XHT MCT sau tái tưới máu ĐMV và biến đổi tổn thương XHT MCT trước và sau tái tưới máu có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch. Các đặc điểm này giúp định hướng điều trị phù hợp cho BN bệnh ĐMV mạn tính sau tái tưới máu có biểu hiện nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ. 5. Cấu trúc của luận án Luận án gồm 124trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 31trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án gồm 168 tài liệu tham khảo, trong đó có 30 tài liệu tiếng việt và 138 tài liệu tiếng anh

CHƯƠ NG 1 TỔ NG Q UAN

1.1. Bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu Biến đổi sau can thiệp động mạch vành qua da: biến đổi, tổn thương ĐMV sau can thiệp giai đoạn sớm:huyết khối tại stent. Biến đổi, tổn thương ĐMV sau can thiệp giai đoạn muộn: tái hẹp do quá trình “ co thắt động mạch sửa chữa”. Tái hẹp do quá sản nội mạc trong lòng stent. Quá trình xơ vữa dẫn tới hẹp ở đoạn xa của ĐMV đã được can thiệp trước đó hoặc hẹp tắc ở những nhánh ĐMV khác Biến đổi sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành: tắc cầu nối do huyết khối, cầu nối không phù hợp, hẹp cầu nối, co thắt cầu nối, cầu nối

2 cắm sai vị trí, tái tưới máu không hoàn toàn, xơ vữa bệnh lý ở cầu nối. Hẹp tắc các ĐMV do diễn tiến bệnh lý xơ vữa. Tình trạng cơ tim sau khi tái tưới máu động mạch vành: cơ t im bình thường. Cơ tim tổn thương nhưng có khả năng sống: cơ tim thiếu máu cục bộ tồn dư do tái tưới máu không hoàn toàn và do xơ vữa gây hẹp ĐMV tiến triển hoặc mới xuất hiện.Cơ tim đông miên và cơ tim choáng váng. Cơ tim tổn thương không cònkhả năng sống. Chẩn đoán và đánh giá bệnh động mạch vành mạn tính Chẩn đoán, đánh giá bệnh ĐMV mạn tínhcăn cứ vào triệu chứng lâm sàng đau ngực, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng chính đánh giá trước và sau tái tưới máu ĐMV: + Phương pháp đánh giá về mặt chức năng: điện tim, Holter điện tim, điện tim gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, phương pháp tim mạch hạt nhân(PET , SPECT tưới máu cơ t im), chụpcộng hưởng từ tưới máu cơ tim, đánh giá vận động thành tim + Phương pháp dựa trên hình ảnh giải phẫu ĐMV: chụp cộng hưởng từ động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính, chụp ĐMV chọn lọc qua da, siêu âm nội mạch vành. + Phương pháp kết hợp hình ảnh chức năng và giải phẫuSPECT /CT , PET /CT và PET / CMR 1.2. Xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính 1.2.1. Nguyên lý phương pháp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim Khả năng bắt giữ dược chất phóng xạ T c99m- MIBI của cơ tim thuộc vào lưu lượng ĐMV và rối loạn chuyển hóa liên quan tới khả năng sống của cơ tim. Hình ảnh thu nhận được qua hệ thống máy SPECT là mật độ phân bố phóng xạ tại các vùng cơ tim dựa trên sự ứng dụng tính chất phân rã và phát bức xạ của các đồng vị phóng xạ. 1.2.2. Phân tích hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim Hình ảnh XHT MCT bình thường: bắt giữ các dược chất phóng xạ tuyến tính đối với lưu lượng tưới máu cơ tim pha nghỉ, pha gắng sức.

3 Dược chất phóng xạ sẽ phân bố đồng đều ở các vùng cơ tim hai pha với các ĐMV bình thường. Khuyết xạ (KX) là vùng cơ tim giảm bắt giữ phóng xạ, biểu hiện tương đối của suy giảm tưới máu vùng cơ tim và/ hoặc số lượng tế bào cơ tim sống, tính ổn định, toàn vẹn của tế bào cơ tim so với vùng cơ tim bình thường. Khuyết xạ pha nghỉ (KXN) là biểu hiện đồng thời của sẹo NMCT và cơ tim còn khả năng sống liên quan tới tình trạng thiếu máu cục bộ ngay ở trạng thái nghỉ (cơ tim thiếu máu nặng, cơ tim đông miên). KXN biểu hiện cơ tim thiếu máu trước tái tưới máu ĐMV có thể giảm hoặc không còn trên xạ hình sau tái tưới máu ĐMV.KXN biể u hiện sẹo NMCT trước tái tưới máu ĐMV sẽ không thay đổi trên xạ hình sau tái tưới máu ĐMV. Khuyết xạ pha gắng sức (KXGS) là biể u hiện đồng thời của sẹo NMCT và cơ tim còn khả năng sống liên quan tới tình trạng thiếu máu cục bộ do tác động gắng sức. Khuyết xạ hổi phục (KXHP) liên quan tới tình trạng thiếu máu là KX trên pha gắng sức nhưng hồi phục (giảm rõ rệt mức độ, diện rộng) trên xạ hình pha nghỉ. 1.3. Xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành. 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành Hướng dẫn “ Chẩn đoán và điều trị BN bệnh tim thiếu máu ổn định” của liên hội tim mạch và chẩn đoán hình ảnh tim mạch Hoa kỳ năm 2012 cho thấy dựa trên đặc điểm tổn thương xạ hình SPECT tưới máu cơ tim cho phép chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính và phân t ầng, t iên lượng của X HT M CT đểđịnh hướng điều trị. Shaw (2008),Farzaneh-Far (2012) nhận thấy đau ngực và biến đổi điện tim là biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng, nguyên nhân chính chỉ định chụp XHTMCT ở BN sau tái tưới máu ĐMV.

4 Elhendy (2003), Zellweger (2014) nhận thấy đặc điểm định tính KXGS, KXN, KXHP là yếu tố tiên lượng NMCT , tử vong do tim mạch ở BN sau t ái tưới máu ĐMV. KXGS, KXHP có diện rộng, diện trung bình liên quan với nguy cơ cao biến cố tim mạch. Mahmarian (2006),Shaw (2012) nhận thấy độ rộng KXGS, KXN theo % cơ tim thất trái liên quan tới nguy cơ biến cố tim mạch ở BN sau tái tưới máu ĐMV. Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy độ rộng KXHP ≥ 10% liên quan tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn, tuy nhiên chưa là yếu tố độc lập, có ý nghĩa. 1.3.2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Sự thay đổi định tính tổn thương KX giữa các lần chụp được sử dụng trong phân tích thực hành ca lâm sàng. T heo Iskandrian (2016), SSS, SRS, SDS biể u thị kết hợp của diện KX và mức độ KX, do vậy không thể hiện rõ rệt thay đổi tổn thương giữa các lần chụp xạ hình và không được để cập trong các nghiên cứu gần đây. Berman (2001), Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy giá trị trung bình độ rộng KXGS, KXN, KXHP theo % cơ tim thất trái và tỉ lệ BN có KXGS ≥ 10%, KXHP ≥ 10% giảm có ý nghĩa sau tái tưới máu ĐMV. Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXGS, KXN ≥ 5% sau và trước tái tưới máu ĐMV là yếu tố độc lập, liên quan có ý nghĩa biến cố NMCT , tử vong tim mạch. Farzaneh-Far (2012)nhận thấy hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5% là yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa. Shaw (2008), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% có liên quan tới giảm tỉ lệ biến cố tim mạch trong phân tích đơn biến nhưng chưa là yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa trong phân tích đa biến.

5 CHƯƠ NG 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu 106 BN bệnh ĐMV mạn tính được chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu ĐMV (85 BN sau CT ĐMVQD và 21 BN sau PT BCNCV) từ 11/2011 đến 05/2015tạiViện T im Mạch Quân Đội, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN bệnh ĐMV mạn tính ổn định sau tái tưới máu ĐMV có kế hoạch. - BN được chỉ định chụp XHTMCT theo khuyến cáo của liên hội tim mạch, chẩn đoán tim mạch, y học hạt nhân Hoa Kỳ (2009) đối với BN sau tái tưới máu ĐMV: + BN có biểu hiện đau ngực hoặc biểu hiện t ương đương (mệt mỏi, thở nông) hoặc biến đổi điện tim nghi ngờ thiếu máu cơ tim. - BN có dữ liệu XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV dưới 1 tháng. - BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - BN có bệnh van tim, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. - BN sau tái tưới máu ĐVM không tuân thủ điều trị nội khoa tối ưu - BN có biểu hiện bệnh lý toàn thân hoặc tim mạch chống chỉ định nghiệm pháp gắng sức thể lực và sử dụng dipyridamole, dobutamine (T heo hướng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010). BN không tuân thủ đúng quy trình gắng sức. - BN có XHT MCT nhiễu không phân tích được hình ảnh 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu, so sánh trước sau. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang một số đặc điểm lâm sàng và XHTMCT ở thời điểm nghiên cứu sau tái tưới máu ĐMV.

6 - Đánh giá biến đổi đặc điểm hình ảnh XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV ở thời điểm nghiên cứu (tiến cứu) so sánh với hình ảnh XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV được hồi cứu trên cùng bệnh nhân. 2.2.2. Các bước nghiên cứu - Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm - Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim - Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim với chụp ĐMV cản quang ở BN sau can thiệp động mạch vành quan da - So sánh biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành 2.2.3. Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm - T iền sử bệnh ĐMV mạn tính được tái tưới máu ĐMV. Hồ sơ chụp ĐMV t rước tái tưới máu, hồ sơ CT ĐMVQD hoặc PT BCNCV. - Đặc điểm đau ngực: theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2008) và theo hướng dẫn thực hành (2012) của Hội tim mạch Hoa Kỳ và T rường môn tim mạch Hoa Kỳ. - Khám, xét nghiệm, khai thác tiền sử và thời gian mắc các bệnh: tăng huyết áp(tiểu chuẩn WHO/ISH năm2003), đái tháo đường (tiêu chuẩn T ổ chức Y tế thế giới WHOnăm 2006/2011) RLCH lipid (khuyến cáo của ATPIII 2002).Tiền sử NMCT trước khi được tái tưới máu ĐMV. - Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tim: theo tiêu chuẩn Minesota. T iêu chuẩn chẩn đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa theo ACC/AHA: hẹp nhánh chính ĐMV (LAD, LCx, RCA) hơn 70% đường kính ĐMV. 2.2.4. Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim Các bước chuẩn bị BN, qui trình chụp, ghi nhận và xử lý hình ảnh thực hiện theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010) Quy trìnhchụp xạ hình gắng cổng điện tim SPECT tưới máu cơ tim với T c99m - MIBI liều 0,31 mCi / kg cân nặng.Quy trình chụp hai ngày theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010).

7 Ngày 1 - chụp pha nghỉ: BN được tiêm T c99m – MIBI ở trạng thái nghỉ ở phòng tiêm.Ngày 2 – chụp pha gắng sức: BN được tiêm T c99m – MIBI khi thực hiện với gắng sức thể lực hoặc gắng sức bằng thuốc Dipyridamole (nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không thể tiến hành gắng sức thể lực) Phương tiện: máy SPECT Gamma camera Infinia của hãng GE (Hoa Kỳ) và phần mềm xử lý hình ảnh chuyên dụng kèm theo: Myometrix của hãng GE và QGS / QPS của Cedar Sinai. Đánh giá hình ảnh và các tham số hình ảnh quan tâm XHTMCT được phân tích và thống nhất bởi 2 bác sỹ y học hạt nhân. Sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp theo các trục ngắn và trục dài và chia thành 17 phân vùng cơ tim tương ứng với vùng chi phối tưới máu của ĐM vành theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010). - Đánh giá vùng KX trên XHTMCT tương ứng nhánh ĐMVchi phối: nhánh liên thất trước (LAD), nhánh mũ (LCx), nhánh ĐMV phải (RCA) và theo nhánh ĐMV được đặt stent, bắc cầu nối. Đánh giá mức độ KX: nhẹ, vừa, nặng. Đánh giá độ rộng KX: hẹp, vừa, rộng.Đánh giá khả năng hồi phục của KX giữa pha nghỉ và pha gắng sức - Định lượng mức độ tổn thương KX bằng: Tổng điểm pha gắng sức (SSS: Summed Stress Score), tổng điểm pha nghỉ (SRS: Summed Rest Score), điểm chênh lệch giữa 2 pha (SDS: Summed Difference Score). - Định lượng diện KXGS, KXN, KXHP qua phần mềm chuyên biệt bằng: TPD (Total Perfusion Deficit) tính toán kết hợp giữa diện rộng và mức độ KX theo từng pixel, tính bằng phần trăm cơ tim thất trái. 2.2.5.Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim với chụp động mạch vành cản quan ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành quan da - Chụp ĐMV cản quangtrong vòng 1 tháng sau xạ hình cho36 BN sau CT ĐMVQD có chỉ định chụp ĐMV cản quang lần 2 theo khuyến

8 cáo của hội tim mạch Mỹ ACC/AHA. T iêu chuẩn chụp ĐMV cản quang: nhánh chínhĐMV hẹp có ý nghĩa với mức hẹp ≥ 70% đường kính ĐMV. - T iêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu cơ tim theo hướng dẫn của hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2009): XHT MCT của BN có KXGS diện trung bình, diện rộng (≥ 2 phân vùng) hoặc mức độ vừa, mức độ nặng. Đối chiếu hình ảnh XHT MCT với kết quả chụp ĐMV cản quang đánh giá mức tương quanchẩn đoán hẹp ĐMV của XHT MCT. 2.2.6.Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành - T ính tỉ lệ BN thay đổi kết quả XHT MCT trước và sau tái tưới máu ĐMV - So sánh biến đổi đặc điểm KX (KXGS, KXN, KXHP) trước và sau tái tưới máu ĐMV: so sánh tỉ lệ KX theo vùng, theo diện rộng định tính. So sánh giá trị trung bình độ rộng KX (% cơ tim thât trái) trước và sau tái tưới máu ĐMV. So sánh tỉ lệ BN theo diện KX. T ỉ lệ BN theo mức thay đổi độ rộng KX trước và sau tái tưới máu ĐMV. - T ính toán hiệu số diện rộng KX sau và trước tái tưới máu ĐMV= Diện KX sau tái tưới máu ĐMV - Diện KX trước tái tưới máu ĐMV. Bao gồm hiệu số độ rộng KXGS, KXN, KXHPđược phân thành 3 mức: ≤ - 5%, ≥ 5%, .Mức >-5% và <5% là thay đổi KX không đáng kể. Độ rộng KX giảm đáng kể sau tái tưới máu ĐMV khi hiệu số độ rộng KX ≤ - 5%. Độ rộng KX tăng đáng kể sau tái tưới máu ĐMV khi hiệu số độ rộng KX ≥ 5%. 2.3. Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu được thu thập vào bệnh án mẫu. Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng chương trình phần mềm SPSS 22.0.0 và MedCal 14.1.

9

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

10 CHƯƠ NG 2 KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm l âm sàng, cận lâm sàng và xạ hình S PECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng T uổi trung bình của BN nghiên cứu 65,9 ± 10,4, 70,8% BN tuổi > 60, 88,7% BN là nam giới.97,6% BN có đau ngực : 90,6% đau ngực không điển hình và 2,8% đau ngực điển hình. Bảng 3.3Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ bệ nh động mạch vành

SauCTĐMVQD Sau P TBCNCV Chung Bệnh nhân Yếu tố nguy cơ (n=85) % (n = 21) % (n=106) Tỷ lệ%

70,6

81,0

72,6

Tăng huyết áp

20,8

33,3

23,6

Đái tháo đường

31,8

14,3

28,3

RL lipid máu

30,6

14,3

27,4

Hút thuốc

35,3

23,8

33,0

BMI ≥ 23 kg/m2

65,9

57,1

64,2

Tiền sử MCT

79,2% (84/106) BN có một trong các yếu tố THA, ĐTĐ, RL lipid máu

72,6% BN có yếu tố nguy cơ T HA. 79,2% BN có một trong các yếu tố T HA, ĐT Đ, RL lipid máu từ trước khi tái tưới máu ĐMV.

11 3.1.2 Hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 3.1.2.1. Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức Bảng 3.12 Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức the o nhánh động mạch vành chi phối ở bệnh nhân sau can thiệ p động mạch vành qua da

Vùng cơ tim tương ứng ĐMV không đặt stent Chung

ĐMVhẹp ≥ 70% (3)

Vùng cơ tim tương ứng ĐMV stent(1)

ĐMV hẹp < 70% (2)

Diện KXG S % % % % Số vùng (n=122) Số vùng (n=110) Số vùng (n=23) Số vùng (n=255)

47 38,5 46 41,8 6 26,1 99 38,8 Không KX

34 27,9 26 23,6 6 26,1 66 25,9 Hẹp

14 11,5 22 20,0 4 17,4 40 15,7 Trung bình

27 22,1 16 14,5 7 30,4 50 19,6 Rộng

p (1-2) > 0,05; p (2-3) > 0,05; p (1-3) > 0,05

Cơ tim thất trái được chia làm 3 vùng tương ứng với 3 nhánh chính LAD, LCx, RCA

35,3% (90 / 255) vùng có KX diện trung bình, diện rộng (15,7% vùng có KX diện trung bình, 19,6% vùng có KX diện rộng). Bảng 3.15Tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức

Chung B N Sau CTĐMVQ D (1) Sau PTB CNCV (2) p (1 – 2)

Số BN (n=85) 12 Tỷ lệ % 14,1 Số BN (n = 21) 5 Số BN (n=106) 17 Tỷ lệ % 16,0 Tỷ lệ % 23,8 KXG S (% cơ tim thất trái) < 5 5 - <10 >0,05 17 20,0 3 20 18,9 14,3 ≥ 10 56 65,9 13 61,9 69 65,1 17,2 ± 12,4 13,7 ± 9,6 X ± SD 16,5 ± 11,9 > 0,05

T ỉlệ BN có độ rộng KXGS ≥ 10% cơ tim thất trái là 65,1%.

12 3.1.2.2. Đặc điểm khuyết xạ hồi phục Bảng 3. 18 Tỉ lệ khuyết xạ hồi phục theo nhánh động mạch vành chi phối ở bệnh nhân sau can thiệ p động mạch vành qua da

ĐMV đặt stent(1) Chung Diện KXHP

KhôngKX Số vùng (n=122) 66 ĐMV hẹp ≥ 70% (3) Tỷ lệ % 52,2 Số vùng (n=110) 78 Số vùng (n=23) 12 Số vùng (n=255) 156 Tỷ lệ % 61,2 Tỷ lệ % 54,1 ĐMVkhông đặt stent ĐMV hẹp < 70% (2) Tỷ lệ % 70,9

17,2

10,9

8,7

13,7

26,1

Hẹp

16,4

12,7

15,7

Trung bình

13,0

Rộng

12,3

5,5

9,4

p (1-2) > 0,05; p (1-3) > 0,05; p (2-3) > 0,05

T ỉ lệ vùng có KXHP diện trung bình, diện rộng là 25,1% (15,7% trung bình, 9,4% rộng). Bảng 3. 21 Tỉ lệ bệnh nhân the o độ rộng khuyế t xạ hồi phục

B N Chung Sau PTB CNCV (2) p (1 -2) KXHP (cơ tim thất trái) Sau CTĐMVQ D(1) Tỷ lệ Số BN % (n= 85) Số BN (n=21) Tỷ lệ % Số BN (n=106) Tỷ lệ %

47,1

61,9

50,0

< 5

23,8

30,2

5 - < 10

31,8

>0,05

14,3

≥ 10

21,2

19,8

4,2 ± 6,1

> 0,05

X ± SD

5,8 ± 6,0

5,5 ± 6,0

2(0 -5)

5(1 – 8)

4,5 (1 – 7)

Trung vị (25% – 75% )

T ỉ lệ BN có diện KXHP ≥ 10 (% cơ tim thất trái) là 19,8%.

13 3.1.2.3. Đối chiếu xạ hình tưới máu cơ tim và chụp động mạch vành cản quang ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Bảng 3.26Đối chiếu kết quả xạ hình tưới máu cơ tim và hình ảnh chụp động mạch vành ở bệnh nhân sau can thiệ p động mạch vành qua da

Hẹp ĐMV ≥ 70% trênchụp động mạch vànhcản quang

B ệnh nhân sau CTĐMVQ D (n = 36)

Có Không

Dương tính

Xạ hình SPECT Âm tính

0,36

p < 0,05

Hệ số Kappa

XHTMCT phát hiện 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70%. Hệ số Kappa đồng thuận kết quả XHTMCT và chụp ĐMV là 0,36 với p < 0,05. 3.2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành 3.2.1. So sánh kết quả xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành

14 Bảng 3. 28 So sánh kế t quả xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau can thiệ p động mạch vành qua da

Số BN (N=85) Tỷ lệ %

2 2,4 XH trước và sau tái tưới máu ĐMV bình thường, không có KX

XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bình thường 14 16,5 KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV không còn

22 25,9 KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV giảm diện rộng, mức độ sau tái tưới máu.

14 16,5 KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV thay đổi không rõ rệt so với sau tái tưới máu.

Không có KX mới 13 15,3 KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV tăng diện rộng, mức độ sau tái tưới máu

XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bất thường

10 11,8

KX ở vùng tương ứng một nhánh ĐMV giảm diện rộng, mức độ. Trong khi KX ở vùng tương ứng nhánh ĐMV khác tăng diện rộng, mức độ

Xuất hiện thêm KX mới 10 11,8

14/85BN(16,5%)XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bình thường KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV không còn. 3.2.2. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành

15 Bảng 3. 33 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành

Sau tái tưới máu ĐMV p > 0,05 B ệnh nhân(n = 106) KXG S < 10 KXG S ≥ 10

25 (23,6%)

17 (16,0%) 42 (39,6%)

KXG S < 10

12 (11,3%)

KXG S ≥ 10

52 (49,1%) 64 (60,4%)

37 (34,9%)

69 (65,1%) 106 (100%)

Trước tái tưới máu ĐMV

X ± SD

Độ rộng KXG S (% cơ tim thất trái)

Trung vị(bách phân vị 25 – 75%)

Trướctái tưới máu ĐMV

16 (9 - 29)

19,8 ± 15,1

p < 0,01

14 (7 – 25) 16,5 ± 11,9

Sau tái tưới máu ĐMV 52 / 106 (49,1%) BN cóđộ rộng KXGS ≥ 10 (% cơ tim thất trái) trước và sau tái tưới máu ĐMV.Độ rộng KXGSsa u tái tưới máu ĐMV là 16,5 ± 11,9 % giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu là 19,8 ± 15,1 %(p < 0,01). 3.3.3. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước và sau tái tưới máu động mạch vành Bảng 3. 36 Mối liên quan tiền sử nhồi máu cơ tim với hiệu số độ rộng khuyế t xạ pha nghỉ sauvà trước tái tưới máu động mạch vành

Chung Không NMCT (1) p (1 - 2) Hiệu số độ rộng KXN Số BN (n=38) Tỷ lệ % Tiền sử NMCT (2) Số BN (n = 68) Tỷ lệ % Số BN (n=106) Tỷ lệ % -2,2 ± 6,5 0,1 ± 9,6 >0,05 15 39,5 1,3 ± 10,8 19 27,9 34 X ± SD ≥ 5 % 32,1 18 47,4 25 36,8 43 40,6 <0,05 -5% < đến < 5% 5 35,3 13,2 29 ≤ -5% 27,4

24 P hân tích hồi quy đơn biến liên quan tỉ lệ BN hiệu số độ rộng KXN ≥ 5%. Tiền sử NMCT trước tái tưới máu ĐMV: OR: 0,960, CI95%: 0,274–0,3359, p >0,05. KXN trước tái tưới máu ĐMV ≥ 10 : OR: 2,250, CI95%: 0,492–10,293, p >0,05

34 (32,1%) BN sau tái t ưới máu ĐMV có hiệu số độ rộng KXN ≥ 5 trong khi 29 (27,4%) BN có hiệu số độ rộng KXN ≤ - 5.

16 3.3.4. So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành Bảng 3. 40 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyế t xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành

Sau tái tưới máu p < 0,05 B ệnh nhân (n= 106) KXHP < 10 KXHP ≥ 10

60 (56,6%) 72 (67,9%) KXHP < 10 12 (11,3% ) Trước tái tưới máu KXHP ≥ 10 34 (32,1% ) 106(100%) 9(8,5%) 21 (19,8% )

Độ rộng KXHP X ± SD 25 (23,6% ) 85 (80,2%) Trung vị (bách phân vị 25 – 75% )

Trướctái tưới máu ĐMV 8,8 (4 – 11,8) 8,7 ± 6,8 p < 0,0001 Sau tái tưới máu ĐMV 4,5 (1 – 7) 5,5 ± 6,0

≥ 5%

5% > và > -5%

≤ -5%

Tỉ lệ BN có KXHP ≥ 10 trước tái tưới máu ĐMV là 32,1% khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)so với 19,8% BN sau tái tưới máu ĐMV, Độ rộng KXHP trước tái tưới máu ĐMV 8,7 ± 6,8% khác biệt có ý nghĩa thống kê so với sau tái tưới máu ĐMV 5,5 ± 6,0% (p < 0,05)

Biểu đồ 3. 3 Tỉ lệ bệnh nhân theo hiệu số độ rộng khuyết xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành

44 / 106 BN (41,5%) BN có hiệu số KXHP ≤ - 5 18/106 BN (17,0%) có hiệu số KXHP ≥ 5.

17 CHƯƠ NG 3 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành T uổi trung bình của BN nghiên cứu 65,9 ± 10,4, trong đó 70,8% BN tuổi > 60, 88,7% BN là nam giới tương tự như các nghiên cứu của Shaw (2008) trong thử nghiệm COURAGE và Shaw (2012) trong thử nghiệm BARI 2D. Đau ngực ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, phần lớn BN có biểu hiện đau ngực, trong đó 2,8% đau ngực điển hình, 90,6% đau ngực không điển hình (Bảng 3.2). Do đây là triệu chứng để chỉ định chụp SPECT tưới máu cơ tim nên phần lớn các BN trong nghiên cứu có biểu hiện đau ngực như trong nghiên cứu Farzaneh-Far (2012). Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành T rong nghiên cứu, 79,2% BN có một trong các yếu tố nguy cơ T HA, ĐT Đ, RL lipid máu từ trước khi can thiệp(Bảng 3.3).TheoFihn (2012), chưa kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ sẽ tăng khả năng tái hẹp mạch can thiệp, hẹp tắc cầu nối và tiến triển hẹp do vữa xơ tại các ĐMV chưa được điều trị. 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh xạ hìnhSPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 4.1.2.1. Khuyết xạ pha gắng sức * Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức phân bố theo đặc điểm nhánh động mạch vành ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, 33,6% vùng tương ứng với nhánh ĐMV đặt stent có XHTMCT bất thường (11,5% diện trung bình, 22,1% diện rộng) (Bảng 3. 12).Theo khuyến cáo của hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2009, vùng XHTMCT bất thường là vùng có KXGS diện trung bình, diện rộng.

18 Độ rộng khuyết xạ pha gắng sức theo phần trăm cơ tim thất trái Trong nghiên cứu, tỉ lệ BN có độ rộng KXGS ≥ 10% cơ tim thất trái là 65,1%. T rong nghiên cứu Sha w (2012),tỉ lệ này là 52,9% và độ rộng KXGSsa u tái tưới máu là yếu tố độc lập, có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch. 4.1.2.2. Khuyết xạ hồi phục Phân bố khuyết xạ hồi phục theo đặc điểm nhánh động mạch vành ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành T ỉ lệ vùng có KXHP diện trung bình, diện rộng tương ứng nhánh đặt stent là 28,7% (Bảng 3. 18) và tương ứng nhánh bắc cầu nối là 42,8% (Bảng 3. 19 ). T heo Mauri L (2014), Meier (2007),KXHP biểu hiện của T MCT dotái hẹp stent, hẹp tắc cầu nối và tổn thương xơ vữa tiến triển ở những ĐMV được can thiệp, bắc cầu nối. Elhendy (2003) nhận thấy KXHP diện trung bình, diện rộng có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch ở BN sau CT ĐMVQD, PT BCNCV. *Độ rộng khuyết xạ hồi phục theo phần trăm cơ tim thất trái Trong nghiên cứu, tỉ lệ BN có diện KXHP ≥ 10%là 19,8% (Bảng 3. 21). Nghiên cứu Hachamovitch (2003), Hachamovitch (2006) chỉ ra BN có diện KXHP ≥ 10% nếu được tái tưới máu ĐMV sẽ giúp giảm tỉ số rủi ro tương đối tử vong so với điều trị nội khoa. Mahmarian (2006), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy diện KXHP ≥ 10% sau điều trị (nội khoa, tái tưới máu ĐMV) có liên quan tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn nhưng chưa phải là yếu tố độc lập, có ý nghĩa tiên lượng tử vong, NMCT trong phân tích đa biến. 4.1.2.4. Đối chiếu xạ hình SPECT tưới máu cơ tim và chụp động mạch vành cản quang ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Trong nghiên cứu, chung tôi đối chiếu hình ảnh XHT MCT với chụp ĐMV cản quang trên 36 BN sau CT ĐMVQD vớitiêu chuẩn hẹp ĐMV ≥ 70% đường kính là hẹp có ý nghĩa. XHTMCT phát hiện 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70% với hệ số phù hợp Kappa 0,36 ở mức trung bình. Phân tích tổng hợp từ 8 nghiên cứu của Giedd

19 Kenneth (2004) XHTMCT ở BN sau tái tưới máu ĐMV có độ nhạy: 79%, độ đặc hiệu 79%. Galassi (2011)giá trị chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ của XHT MCT tăng theo t hời gian sau CTĐMVQD do diễn tiến sinh lý bệnh quá trình tái hẹp tại nhánh ĐMV can thiệp cũng như tổn thương hẹp ĐMV do bệnh lý xơ vữa tiến triển ở nhánh ĐMV chưa điều trị 4.2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành 4.2.1. So sánh kết quả xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành Sa u tái tưới máu 14 BN (13,2%) có XHTMCT bình thường. Không còn các KX tương ứng trên XHT MCT trước tưới máu cho thấy hiệu quả rõ rệt của tái tưới máu ĐMV đã giải quyết hoàn toàn nguyên nhân hẹp tắc ĐMV(Bảng 3.28, Bảng 3.29). T ổn thương trên XHTMCT trước tái tưới máu tương ứng với cơ tim thiếu máu cục bộ, có khả năng sống hồi phục sau tái tưới máu ĐMV. Hiệu quả tái tưới máu ĐMV vẫn được duy trìở thời điểm chụp XHT MCT sau tái tưới máu ĐMV. Trong nghiên cứu, 15 BN (bao gồm 10 BN sau CT ĐMVQD, 5 BN sau PT BCNCV), xuất hiện thêm tổn thương KX mới so với trước tái tưới máu ĐMV (Bảng 3.28, Bảng 3.29). T heoKikut (2010), KX là biểu hiện của bệnh lý ĐMV nhánh khác so với ĐMV được tái tưới máu. 4.2.2. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành *So sánh độ rộng khuyết xạ pha gắng sức (phần trăm cơ tim thất trái) trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, độ rộng KXGS sau tái tưới máu ĐMV là 16,5 ± 11,9 % giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với trước tái tưới máu là 19,8 ± 15,1 % (Bảng 3.33). Berman (2001) nhận thấy độ rộng KXGS giảm rõ rệt (p < 0,0001) từ 18,3 ± 10,6% còn 12,1± 10,3 % sau tái tưới máu. Shaw (2008) nhận thấy độ rộng KXGSsa u

20 CT ĐMVQD là 8,9 ± 8 % giảm rõ rệt so với trước CT ĐMVQD là 14,6 ± 10 (p < 0,0001). Hiệu số độ rộng khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, tỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% cơ tim thất trái là 34,9% (Bảng 3.34). Trong thử nghiệm BARI 2D, Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% là yếu tố tiên lượng NMCT , tử vong do tim mạch độc lập, có ý nghĩa với HR: 1,12, p = 0,03 trong phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ lâm sàng và xạ hình. Hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% liên quan tới các yếu tố gây tiến triển bệnh lý bệnh ĐMV nhanh hơn. 4.2.3. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, 27,4% BN sau tái tưới máu ĐM có hiệu số độ rộng KXN ≥ 5%(Bảng 3. 35). T rong thử nghiệm BARI 2D, Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXN ≥5% là yếu tố độc lập, có ý nghĩa tiên lượng NMCT , tử vong do tim mạch với HR: 1,16, p = 0,02 trong phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ lâm sàng và xạ hình. 4.2.4. So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành So sánh độ rộng khuyết xạ hồi phục (phần trăm cơ tim thất trái) trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, diện KXHPtrước tái tưới máu ĐMV là 8,7 ± 6,8 % khác biệt có ý nghĩa (p < 0,0001) so với sau tái tưới máu ĐMV là 5,5 ± 6,0 % (Bảng 3. 40). Farzaneh-Far (2012) nhận thấy diện KXHP đối với BN trước CT ĐMVQD là 13,1 ± 11,6 % so với 5,2 ± 8,2 % sau CT ĐMVQD và đối với BN trước PT BCNCV là 16,4 ± 13,4 % so với 5,9 ± 9,5 % sau PT BCNCV. Ưu việt của định lượng KXHP bằng phần trăm cơ tim thất trái cho phép so sánh, định lượng sự thay đổi KX trước và sau tái tưới máu ĐMV. Trong nghiên cứu, 23,6% BN giảm độ rộng KXHP còn <10 (% cơ tim thất trái) sau tái tưới máu ĐMV cho thấy hiệu quả tái tưới máu

21 ĐMV. T uy nhiên, 11,3% BN tăng KXHP lên ≥ 10 sau TT ĐMV cho thấy sau thời gian theo dõi, tác dụng tái tưới máu không như mong đợi. Ngoài 3 BN (2,8%) biểu hiện đau ngực điển hình, các BN khác không có biểu hiện lâm sàng đặc biệt gợi ý nguy cơ cao. XHT MCT giúp phân tầng 19,8% BN có KXHP ≥ 10 được coi có nguy cơ cao, trong đó chỉ ra 11,3% BN có tiến triển thiếu máu cơ tim (độ rộng KXHP < 10% tăng lên KXHP ≥ 10 % sau tái tưới máu ĐMV). Trong nghiên cứu (Bảng 3. 40), tỉ lệ BN có KXHP ≥ 10 trước tái tưới máu ĐVM là 32,1% khác biệt có ý nghĩa so với sau tái tưới máu ĐMV là 19,8% (p <0,05). Shaw (2008) nhận thấy tỉ lệ BN có diện KXHP ≥ 10 % trước CT ĐMVQD là31,0% khác biệt rõ rệt so với sau CT ĐMVQD là 15,8% (p < 0,0001).Nghiên cứuHachamovitch (2003) nhận thấy BN có KXHP diện trung bình đến diện rộng (≥ 10% cơ tim thất trái) có lợi ích sống còn khi tái tưới máu ĐMV hơn điều trị nội khoa đơn thuần. *Hiệu số độ rộng khuyết xạ hồi phục sau và trước tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, tỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% là 41,5% và tỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5 là 17,0% (Biểu đồ 3.3). T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5% sau tái tưới máu trong nghiên cứu Farzaneh-Far (2012) đối với BN điều trị nội khoa là 15,6% cao hơn rõ rệt so với BN CT ĐMVQD là 6,2% và BN PT BCNCV là 6,7%(p < 0,01). T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5 sau tái tưới máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rõ rệt so trong nghiên cứu Farzaneh-Far với nhóm BN CT ĐMVQD (2012).Nghiên cứu Farzaneh-Far (2012)có kết quả tương tự Shaw (2008) khi phân tích liên quan hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% với tiên lượng biến cố NMCT , tử vong do tim mạch. Hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5 sau điề u trị (gồm cả điều trị nội khoa và tái tưới máu) là yếu tố độc lập, có ý nghĩa tiên lượng NMCT , tử vong với HR: 1,634, 95%CI: 1,198 – 2,228, p = 0,0019 trong phân tích đa biến.Các BNcó hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5 cần được theo dõi chặt chẽ, điều trị nội

22 khoa tối ưu tích cực và cân nhắc các xét nghiệm thăm dò xâm nhập để quyết định điều trị.

KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 106 BN sau tái tưới máu ĐMV (85 BN sa u CT ĐMVQD, 21 sau PT BCNCV) được chụp XHTMCT , chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình S PECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành - 2,8% BN đau ngực điển hình và 90,6% BN đau ngực không điển hình. 79,2% BN có một trong các yếu tố nguy cơ T HA, ĐT Đ, RL lipid máu. - 51,9% có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điện tim 12 đạo trình nghỉ. 4,6% BN sau tái tưới máu ĐMV có phân suất tống máu thất trái EF ≤ 30% trên siêu âm tim phương pháp Simpson. - T ỉ lệ KXGS diện trung bình, diện rộng ở vùng cơ tim tương ứng nhánh đặt stent là 11,5%, 22,1% và tương ứng nhánh bắc cầu nối là 22,9%, 8,6%. Giá trị trung bình tổng điểm pha gắng sức SSS là 13,9 ± 10,0. Tỉ lệ BN có SSS > 13 là 43,4%. Giá trị trung bình độ rộng KXGS là 16,5 ± 11,9(% cơ tim thất trái). T ỉ lệ BNđộ rộng KXGS ≥ 10 (% cơ tim thất trái) là 65,1%. - Giá trị trung bình tổng điểm pha nghỉ SRS là 7,3 ± 7,9. Giá trị trung bình độ rộng KXN là11,5 ± 10,9 (% cơ tim thất trái). T ỉ lệ BNđộ rộng KXN≥ 10 (% cơ tim thất trái) là 43,4%. - T ỉ lệ KXHP diện trung bình hoặc diện rộng ở vùng cơ tim tương ứng nhánh đặt stent là 12,3% và tương ứng nhánh bắc cầu nối là 37,1%. T ỉ lệ BN có KXHP diện trung bình hoặc diện rộng là 45,3%. Giá trị trung bình tổng điểm pha nghỉ SDS là 4,6 ± 4,1. T ỉ lệ BN có SDS>7 là 17,9%. Giá trị trung bình độ rộng KXHP là 5,5 ± 6,0(% cơ tim thất trái). Tỉ lệ BN có độ rộng KXHP ≥ 10 (% cơ tim thất trái) là 19,8%.

23 - Đối chiếu kết quả XHT MCT và chụp ĐMV cản quang sau CT ĐMVQD trên 36 BN, XHT MCT phát hiện 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70% đk với hệ số phù hợp Kappa 0,36tương ứng mức đồng thuận trung bình. 2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành - 14/106 BN (13,2%) có XHTMCT bình thường, không còn biểu hiện các KX như trước tái tưới máu. 75/106 BN (70,8%) chỉ có KX ở vị trí tương ứng so với trước tái tưới máu ĐMV. 15 /106 BN (14,2%) xuất hiện thêm KX mới so với trước tái tưới máu ĐMV.

- 18,9% vùng cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV đặt stent có KXGS diện rộng trên XHT MCT trước và sau can thiệp. 15,9% vùng cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV được bắc cầu nối có KXGS diện rộng trên XHT MCT trước và sau phẫu thuật. Độ rộng KXGS sa u tái tưới máu ĐMV có trung vị (bách phân vị 25 – 75%) là 14 (7 – 25) so với trước tái tưới máu là 16 (9 - 29). Giá trị trung bình độ rộng KXGS sau tái tưới máu ĐMV giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu ĐMV (p < 0,01). T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXGS sau và trước tái tưới máu ĐMV ≥ 5 % cơ tim thất trái là 20,8% và hiệu số độ rộng KXGS sau và trước tái tưới máu ĐMV ≤ - 5% cơ tim thất trái là 34,9%.

- T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXN sau và trước t ái tưới máu ĐMV ≥ 5% cơ tim thất trái là 27,4%. T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXN sau và trước tái tưới máu ĐMV ≤ - 5 % cơ tim thất trái là 32,1%. - T ỉ lệ vùng cơ tim tương ứng ĐMV đặt stent có KXHP diện trung bình, diện rộng trước can thiệp là 35,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với sau can thiệp là 11,5%, (p<0,0001). Độ rộng KXHP sau tái tưới máu ĐMV có trung vị (bách phân vị 25 – 75%) là 4,5 (1 – 7) so với trước tái tưới máu là 8.8 (4 – 11.8) Giá trị trung bình độ rộng KXHP sau tái tưới máu ĐMV là 5,5 ± 6,0 giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu ĐMV là 8,7 ± 6,8 (p <0,001). T ỉ lệ BN có

24 độ rộng KXHP ≥ 10 % giảm sau tái tưới máu ĐMV có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXHP sau và trước tái tưới máu ĐMV ≥ 5 % cơ tim thất trái là 17,0% và có hiệu số độ rộng KXHP sau và trước tái tưới máu ĐMV ≤ - 5 % cơ tim thất trái là 41,5%.

KIẾN NGHỊ 1. BN sau tái tưới máu ĐMV có biểu hiện nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ(đau ngực, mệt mỏi, thở nông, biến đổi điện tim nghi ngờ thiếu máu cơ tim) nên được chụp XHT MCT để phân tầng nguy cơ, định hướng điều trị. 2. BN sau tái tưới máu ĐMV có độ rộng KXGS ≥ 10% cơ tim thất trái và hiệu số độ rộng khuyết xạ hồi phục sau và trước tái tưới máu ĐMV ≥ 5% biểu hiện nguy cơ biến cố tim mạch cao nên được theo dõi chặt chẽ, điều trị tích cực.

25 DANH MỤC CÔ NG TRÌNH LIÊN Q UAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Lê Mạnh Hà, Lê Ngọc Hà, Phạm Nguyên Sơn, (2016)," Nghiên cứu so sánh xạ hình Tc99m-MIBI Gated SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành." T ạp chí y dược lâm sàng 108. Tập 11 – Số 4/ 2016, tr 1 - 8. 2. Lê Mạnh Hà, Lê Ngọc Hà, Phạm Nguyên Sơn, Phạm Thái Giang (2015)," Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xạ hình Tc99m-MIBI SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành." T ạp chí y dược lâm sàng 108. Tập 10 – Số 6/ 2015, tr 1 - 9. 3. Lê Mạnh Hà, Lê Ngọc Hà, Phạm Nguyên Sơn, Phạm Thái Giang (2016)," Nghiên cứu giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của xạ hình Tc99m-MIBI Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da." T ạp chí y dược lâm sàng 108. T ập 11 – Số 4/ 2016, tr 25 - 32.