TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
<br />
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ<br />
LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN<br />
TẮC CẤP TÍNH NHÁNH LỚN ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ<br />
Nguyễn Văn Tuyến*; Nguyễn Hoàng Ngọc*; Lê Văn Trường*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá kết quả và các biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng<br />
cụ cơ học ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp. Đối tượng và phương pháp: can thiệp<br />
lâm sàng, không đối chứng, theo dõi dọc. Kết quả: yếu tố nguy cơ NMN: tăng huyết áp (THA)<br />
46,5%, rung nhĩ 40,7%; vị trí tắc mạch: động mạch não giữa 46,5%, động mạch cảnh trong:<br />
43,0%, động mạch thân nền 7%, động mạch não sau 3,5%; hiệu quả tái thông tốt (TICI = 3):<br />
76,7%, thất bại: 7%; tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ có triệu chứng: 11,6%; tỷ lệ hồi phục tốt<br />
(Rankin cải biên 0 - 2) sau 90 ngày: 44,2%, hồi phục chậm (Rankin 3 - 5): 38,4%, tử vong:<br />
17,4%. Kết luận: phương pháp điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học cho BN tắc cấp tính<br />
nhánh lớn động mạch nội sọ giúp giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng thấp.<br />
* Từ khóa: Tắc nhánh lớn động mạch nội sọ; Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học; Can thiệp<br />
nội mạch.<br />
<br />
Study of Clinical Characteristics and Efficacy of Thrombectomy<br />
by Mechanical Devices in Patients with Acute Occlusion of the Major<br />
Intracranial Arteries<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate the outcomes and complications of thrombectomy by mechanical<br />
device in patients with acute occlusion of the major intracranial arteries. Subjects and methods:<br />
Intervention studies, there was no control group, follow-up within 3 months. Results: Risk factor<br />
of ischemic stroke: hypertension 46.5%, atrial fibrillation 40.7%; occlusion of the major intracranial<br />
arteries: MCA 46.5%, ICA 43%, BA 7%, PCA 3.5%; successful recanalization (TICI = 3) was 76.7%,<br />
unsuccessful recanalization 7%; the rate of complications was low, intracranial hemorrhagic<br />
complications 11.6%; modified Rankin Scale (mRS) at 3 months: good neurological outcome<br />
(mRS ≤ 2) 44.2%, slow recovery (mRS 3 - 5) in 38.4%, mortality rate of 17.4%. Conclusion:<br />
Thrombectomy by mechanical devives in patients with acute occlusion of the major intracranial<br />
arteries can reduce mortality rate and has the low complications.<br />
* Key words: Acute occlusion of the major intracranial artery; Mechanical thrombectomy;<br />
Endovascular treatment.<br />
* Bệnh viện TWQĐ 108<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Ngọc (hoangngoc67@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/09/2016<br />
Ngày bài báo được đăng: 07/10/2016<br />
<br />
111<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong<br />
đứng hàng thứ ba và là nguyên nhân<br />
hàng đầu gây tàn phế. Đột quỵ thiếu máu<br />
não hay NMN chiếm chủ yếu, khoảng 80 85% BN đột quỵ não. Cho đến nay, thuốc<br />
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch dùng chất<br />
hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA)<br />
vẫn được ưu tiên hàng đầu đối với BN<br />
đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm<br />
trong cửa sổ 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi<br />
phát. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3 - 10%<br />
BN đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp<br />
được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch,<br />
nhưng tỷ lệ tái thông mạch máu não<br />
không cao, đặc biệt đối với trường hợp<br />
tắc mạch máu lớn. Lấy huyết khối bằng<br />
dụng cụ cơ học có thể tái thông được các<br />
mạch máu lớn, cửa sổ điều trị lên 8 giờ<br />
đối với tuần hoàn bên và có thể tới 20 giờ<br />
đối với hệ tuần hoàn sau [2, 4]. Vì vậy, lấy<br />
huyết khối bằng dụng cụ cơ học là phương<br />
pháp bổ sung rất tốt cho những hạn chế<br />
của tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Chúng<br />
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:<br />
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh<br />
ở BN NMN cấp.<br />
- Đánh giá hiệu quả và biến chứng của<br />
phương pháp lấy huyết khối bằng dụng<br />
cụ cơ học ở BN NMN cấp.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
86 BN được chẩn đoán xác định NMN<br />
cấp trong vòng 6 giờ đầu, điều trị bằng<br />
phương pháp lấy huyết khối bằng dụng<br />
cụ cơ học tại Trung tâm Đột quỵ, Bệnh<br />
viện TWQĐ 108 từ 01 - 2014 đến 4 - 2016.<br />
112<br />
<br />
- Tiêu chuẩn lựa chọn:<br />
+ Tuổi ≥ 18.<br />
+ mRS trước đột quỵ từ 0 - 1.<br />
+ BN NMN cấp đã được sử dụng r-tPA<br />
nhưng thất bại hoặc có chống chỉ định với<br />
r-tPA.<br />
+ Xác định tắc các nhánh lớn (động<br />
mạch cảnh trong hoặc đầu gần của động<br />
mạch não giữa (M1), động mạch thân nền).<br />
+ Điểm NIHSS lúc nhập viện ≥ 6, điểm<br />
ASPECTS ≥ 6.<br />
+ Gia đình BN đồng ý điều trị lấy huyết<br />
khối bằng dụng cụ cơ học.<br />
- Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
+ Tiền sử chấn thương đầu mức độ<br />
nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật<br />
sọ não trong 3 tháng gần đây.<br />
+ Dị ứng với thuốc cản quang, suy thận<br />
nặng.<br />
+ Nguy cơ chảy máu cao: tiểu cầu<br />
< 100.000/mm3.<br />
+ Huyết áp khó kiểm soát (huyết áp<br />
tâm thu > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm<br />
trương > 110 mmHg).<br />
+ Điều trị thuốc chống đông gần đây<br />
với tỷ lệ INR ≥ 3,0.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không<br />
đối chứng, theo dõi dọc.<br />
* Nội dung nghiên cứu:<br />
- Mức độ phục hồi lâm sàng: đánh giá<br />
theo thang điểm Rankins cải biên thời<br />
điểm sau can thiệp 3 tháng.<br />
- Mức độ tái thông: dựa vào hình ảnh,<br />
đánh giá bằng thang điểm TICI (0 - 3)<br />
ngay sau khi tái thông trên hình ảnh DSA.<br />
- Đánh giá các biến chứng sau can<br />
thiệp trên lâm sàng và trên hình ảnh trong<br />
và sau quá trình can thiệp.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm BN.<br />
* Đặc điểm tuổi, giới:<br />
Tuổi trung bình: 62,7 ± 13,7; nam:<br />
54 BN (62,8%), nữ: 32 BN (37,2%), tỷ lệ<br />
nam/nữ = 1,68/1. Tỷ lệ nam trong các<br />
nghiên cứu SWIFT 42%, IMS III 50% và<br />
SYNTHESIS 59%. Nguyên nhân chính là<br />
do số lượng BN trong các nghiên cứu còn<br />
nhỏ và không đồng nhất.<br />
* ếu tố nguy cơ:<br />
THA: 40 BN (46,5%), rung nhĩ: 35 BN<br />
(40,7%), nghiện thuốc lá: 10 BN (11,6%),<br />
nghiện rượu: 5 BN (5,8%), đột quỵ cũ:<br />
10 BN (11,6%), đái tháo đường: 10 BN<br />
(11,6%), bệnh van tim: 21 BN (24,4%), rối<br />
loạn chuyển hóa lipid: 12 BN (14%), nhồi<br />
máu cơ tim: 3 BN (3,5%), suy tim: 4 BN<br />
(4,7%).<br />
Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là THA<br />
(46,7%) và rung nhĩ (40,7%). Kết quả này<br />
cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác:<br />
tỷ lệ rung nhĩ của Nguyễn Quang Anh và<br />
CS là 64,3%, trong nghiên cứu TREVO 2<br />
là 48% [3].<br />
Bảng 1: Vị trí động mạch bị tổn thương.<br />
Vị trí động mạch<br />
<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Nhánh M1:<br />
<br />
34<br />
<br />
39,5<br />
<br />
Nhánh M2:<br />
<br />
6<br />
<br />
7<br />
<br />
Động mạch cảnh trong<br />
<br />
37<br />
<br />
43<br />
<br />
Động mạch thân nền<br />
<br />
6<br />
<br />
7<br />
<br />
Động mạch não sau<br />
<br />
3<br />
<br />
3,5<br />
<br />
86<br />
<br />
100<br />
<br />
Động mạch não giữa:<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Vị trí tắc động mạch: đoạn cuối động<br />
mạch cảnh trong là chủ yếu (43%), đầu<br />
gần của động mạch não giữa (đoạn M1)<br />
chiếm tỷ lệ lớn. Kết quả này phù hợp với<br />
nhiều nghiên cứu trên thế giới: tỷ lệ tắc<br />
động mạch não giữa đoạn M1 luôn chiếm<br />
số lượng lớn (TREVO 2: 60%, SWIFT:<br />
61%) [3, 7]. Nghiên cứu của chúng tôi và<br />
nhiều nghiên cứu khác có sự tương đồng,<br />
bởi thực tế tỷ lệ NMN cấp do tắc động<br />
mạch não giữa và động mạch cảnh trong<br />
luôn có tỷ lệ lớn nhất.<br />
2. Đánh giá kết quả điều trị.<br />
* T lệ BN kết hợp r-TPa với can thiệp:<br />
Không kết hợp: 74 BN (86%). 11 BN<br />
(12,8%) sử dụng thuốc tiêu sợi huyết<br />
đường tĩnh mạch nhưng thất bại trước khi<br />
can thiệp. 1 BN (1,2%) kết hợp can thiệp<br />
tiêu huyết khối đường động mạch.<br />
* Kết quả khảo sát theo thời gian:<br />
Từ lúc khởi phát đến vào viện: 162 ±<br />
114 phút, từ lúc vào viện đến chọc động<br />
mạch đùi (bắt đầu can thiệp): 71 ± 48 phút,<br />
từ lúc khởi phát đến khi chọc động mạch<br />
đùi: 255 ± 109 phút, thời gian can thiệp:<br />
79 ± 49 phút, từ lúc khởi phát đến khi tái<br />
thông hoàn toàn: 341 ± 110 phút. Nghiên<br />
cứu của Nguyễn Quang Anh và CS ở Bệnh<br />
viện Bạch Mai cho kết quả: thời gian từ<br />
khi triệu chứng khởi phát đến khi bắt đầu<br />
can thiệp chọc động mạch đùi 206,3 ±<br />
89,5 phút [1]. Như vậy, thời gian được<br />
can thiệp trong nhóm của chúng tôi tương<br />
đương nhóm can thiệp ở Bệnh viện Bạch<br />
Mai, nhưng ngắn hơn so với nghiên cứu<br />
SWIFT (301,6 ± 71,2 phút) [7], tương đương<br />
với nghiên cứu MR CLEAN (260 phút) [6],<br />
113<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br />
dài hơn nghiên cứu ESCAPE (185 phút) [4].<br />
Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến<br />
khi tái thông của chúng tôi (341 ± 110 phút)<br />
cao hơn so với nghiên cứu ESCAPE<br />
(218 phút), nghiên cứu EXTEND IA<br />
(253 phút) [4]. Đặc biệt, thời gian từ khi<br />
vào viện đến khi chọc được catheter động<br />
mạch đùi trung bình 71 ± 48 phút. Kết quả<br />
này khá tốt, nhờ có sự nỗ lực rất lớn của<br />
nhóm cấp cứu và điều trị bệnh lý thần<br />
kinh - mạch máu não. Tất cả BN đều<br />
được chụp cắt lớp vi tính não và mạch<br />
máu não (CTA), nhóm cấp cứu thần kinh mạch máu não được hội chẩn xử trí ngay<br />
trên máy tại phòng chụp cắt lớp vi tính, do<br />
vậy đã rút ngắn đáng kể thời gian chờ<br />
đợi, luân chuyển giữa các bộ phận. Thời<br />
gian can thiệp nội mạch trung bình 79 ±<br />
49 phút, tương đương nhóm can thiệp ở<br />
Bệnh viện Bạch Mai (70,7 ± 40,2 phút) và<br />
nghiên cứu SYNTHESIS (60 phút).<br />
* T lệ tái thông mạch máu:<br />
TICI = 0 (tái thông thất bại): 6 BN (75%),<br />
TICI = 1 (tái thông 1 phần nhỏ): 1 BN<br />
(91,25%), TICI = 2 (tái thông một phần):<br />
13 BN (915,1%), TICI = 3 (tái thông hoàn<br />
toàn): 66 BN (76,7%).<br />
Hiệu quả tái thông mạch máu sau can<br />
thiệp được đánh giá dựa trên thang điểm<br />
TICI với tỷ lệ tái thông tốt 76,7% (66/86<br />
ca). So với nhóm can thiệp của Nguyễn<br />
Quang Anh (80%), kết quả của chúng tôi<br />
gần tương đương. Tỷ lệ tái thông tốt<br />
của chúng tôi thấp hơn trong nghiên<br />
cứu SWIFT (89%), nhưng cao hơn so với<br />
nghiên cứu TREVO 2 (68%) và IMS III<br />
(75%) [3, 4, 7].<br />
114<br />
<br />
Bảng 2: Tỷ lệ phục hồi lâm sàng theo<br />
thang điểm Rankin cải biên.<br />
Thời điểm<br />
1 tháng<br />
<br />
Thời điểm<br />
3 tháng<br />
<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Tốt (0 - 2)<br />
<br />
24<br />
<br />
27,9<br />
<br />
38<br />
<br />
44,2<br />
<br />
Chậm (3 - 5)<br />
<br />
49<br />
<br />
57<br />
<br />
33<br />
<br />
38,4<br />
<br />
Tử vong<br />
<br />
13<br />
<br />
15,1<br />
<br />
15<br />
<br />
17,4<br />
<br />
Mức độ<br />
hồi phục<br />
<br />
Kết quả này thấp hơn của Nguyễn<br />
Quang Anh: mRS 0 - 2: 64,3%, mRS 3 - 5:<br />
21,4%, 14,3% tử vong. Nghiên cứu của<br />
Vũ Anh Nhị, tỷ lệ BN phục hồi chức năng<br />
thần kinh tốt, tương đương điểm Rankin<br />
cải biên 0 - 2 tại thời điểm 3 tháng là<br />
55,6%, nghiên cứu ESCAPE là 53% [4],<br />
nghiên cứu SWIFT là 63%. Kết quả của<br />
chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu<br />
PROACT II (40%), MERCI (27,7%), MultiMERCI (36%), Penumbra Pivotal Stroke<br />
(25%) [8]. Nhưng theo chúng tôi, tỷ lệ hồi<br />
phục chức năng trong 3 tháng (điểm Rankin<br />
cải biên từ 0 - 2) của chúng tôi là 44,2%<br />
đối với BN có tắc các mạch máu lớn.<br />
* Đánh giá các biến chứng:<br />
Tái tắc sau can thiệp: 3 BN (3,5%),<br />
chảy máu thấm trong ổ nhồi máu: 6 BN<br />
(7%), chảy máu nội sọ có triệu chứng:<br />
10 BN (11,6%), nhồi máu do bong huyết<br />
khối: 1 BN (1,2%), chảy máu dưới nhện:<br />
1 BN (1,2%). Nghiên cứu của Nguyễn<br />
Quang Anh và CS, tỷ lệ biến chứng chảy<br />
máu có triệu chứng sau can thiệp chiếm<br />
13,4%; nghiên cứu SWIFT 2%, TREVO 7%<br />
và IMS III là 6,2%. Trong nghiên cứu<br />
của chúng tôi, 3 BN (3,5%) tái tắc sau<br />
can thiệp, tỷ lệ này có thể còn cao hơn vì<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
một số BN chúng tôi chỉ chụp cắt lớp vi<br />
tính sọ não mà không chụp lại cắt lớp vi<br />
tính mạch máu não được (những BN giai<br />
đoạn đầu nghiên cứu).<br />
KẾT LUẬN<br />
Nghiên cứu trên 86 BN lấy huyết khối<br />
bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện<br />
TWQĐ 108, chúng tôi nhận thấy: yếu tố<br />
nguy cơ do rung nhĩ 40,7%. Vị trí tắc<br />
động mạch: động mạch não giữa 46,5%;<br />
động mạch cảnh trong 43,0%; động mạch<br />
thân nền 7,5%; động mạch não sau 3,5%.<br />
Hiệu quả tái thông tốt TICI = 3 chiếm<br />
76,7%, thất bại 7%. Tỷ lệ biến chứng<br />
chảy máu nội sọ 11,6%, nhồi máu nhánh<br />
mới do bong huyết khối 1,2%. Tỷ lệ hồi<br />
phục tốt (mRS 0 - 2) sau 3 tháng chiếm tỷ<br />
lệ khá cao (44,2%), hồi phục chậm (mRS<br />
3 - 5) 38,4%, tử vong 17,4%.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Nguyễn Quang Anh, Vũ Đăng Lưu, Trần<br />
Anh Tuấn và CS. Đánh giá hiệu quả bước<br />
đầu của phương pháp lấy huyết khối bằng<br />
stent Solitaire ở các BN NMN tối cấp. Tạp chí<br />
Điện quang. 2013, số 14.<br />
2. Abou-Chebl A. Endovascular treatment<br />
of acute ischemic stroke may be safely<br />
<br />
performed with no time window limit in<br />
appropriately selected patients. Stroke. 2010,<br />
41, pp.1996-2000.<br />
3. Nogueira RG et al. Trevo versus Merci<br />
retrievers for thrombectomy revascularization<br />
of large vessel occlusions in acute ischaemic<br />
stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet.<br />
2012, 380 (9849), pp.1231-1240.<br />
4. Pasquale Mordasini, Christoph Zubler et<br />
al. Thrombectomy for acute ischemic stroke<br />
treatment: A review. EJMINT Invited Review.<br />
th<br />
2012, 21 September.<br />
5. Penumbra pivotal stroke trial investigators.<br />
The penumbra pivotalstroke trial: safety and<br />
effectiveness of a new generation of<br />
mechanical devices for clot removal in<br />
intracranial large vessel occlusive disease.<br />
Stroke. 2009, 40, pp.2761-2768.<br />
6. Puck SS Fransen, Debbie Beumer et al.<br />
MR Clean, a multicenter randomized clinical<br />
trial of endovascular treatment for acute ischemic<br />
stroke in the Netherlands: study protocol for a<br />
randomized controlled trial. Fransen et al. Trial.<br />
2014, 15, p.343.<br />
7. Saver JL et al. Solitaire flow restoration<br />
device versus the Merci retriever in patients<br />
with acute ischemic stroke (SWIFT):<br />
a randomized, parallel-group, non-inferiority<br />
trial. Lancet. 2012, 380 (9849), pp.1241-1249.<br />
<br />
115<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
