Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ YẾU TỐ ĐÔNG MÁU<br /> VÀ KHÁNG ĐÔNG SINH LÝ<br /> TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU<br /> Trần Thanh Tùng*, Nguyễn Trường Sơn*, Phạm Quang Vinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết khối<br /> tĩnh mạch sâu (HKTMS).<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang, chọn hai nhóm gồm 54 người khỏe mạnh bình thường<br /> và 67 bệnh nhân được chẩn đoán xác định huyêt khối tĩnh mạch sâu, từ tháng 05/ 2012 – 12/ 2012, tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: tuổi trung bình bệnh HKTM là 52,6 tuổi. Tỷ lệ nữ: nam là 1,8:1. Huyết khối tĩnh mạch chi dưới<br /> chiếm đa số (50,7%). Các trị số Protein C, yếu tố VIII và PAI có giá trị chẩn đoán huyết khối tốt với PC có độ<br /> nhạy là 86,1% và độ đặc hiệu là 61,5%, yếu tố VIII có độ nhạy và độ đặc hiệu là 87,8% và 61,3%, PAI có độ nhạy<br /> và độ đặc hiệu là 53,7% và 98,2%. Tăng PAI, tăng yếu tố VIII và thiếu PC là ba yếu tố chiếm tỷ lệ cao (57,7%;<br /> 53,9% và 42,3%) trên bệnh nhân HKTM não. Tăng PAI, tăng yếu tố IX, VIII và giảm APCR là các yếu tố chiếm<br /> đa số ( 54,3%; 54,3%; 48,6%, 48,6%) trên bệnh nhân HKTM chi dưới.<br /> Kết luận: Các trị số PC, yếu tố VIII và PAI có giá trị chẩn đoán huyết khối tốt.<br /> Từ khóa: huyết khôi tĩnh mạch sâu, yếu tô đông máu, kháng đông sinh lý, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích<br /> dưới đường cong ROC.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE STUDYING OF COAGULATION FACTORS<br /> AND INHIBITORS ON DEEP VEIN THROMBOSIS PAITENTS<br /> Tran Thanh Tung, Nguyen Truong Son, Phạm Quang Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 96-101<br /> Objective: The studying of coagulation factors and inhibitors on deep vein thrombosis paitents.<br /> Methods: cross-sectional descriptive study, patients were deep venous thrombosis at Chợ Ray Hospital from<br /> May 2012 to December 2012.<br /> Results: 67 patients confirmed with deep venous thrombosis (DVT), there were 24 males and 43 females<br /> with a mean age of 52.6 years. Protein C, VIII factor and PAI were good factor so that diagnosed DVT with<br /> specificity 61.5%; 61.3% and 98.2% on ROC > 0.70.<br /> Conclusion: Protein C, VIII and PAI are good DVT diagnosed factors.<br /> Key words: deep venuous thrombosis, coagulation factors, inhibitor factors, sensitivity, specificity, Area<br /> under ROC curve<br /> tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> toàn bộ tĩnh mạch. Tại các nước phương Tây,<br /> Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là hiện<br /> HKTMS là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng<br /> * Khoa Huyết học – BV Chợ Rẫy, ** Đại học Y Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Trần Thanh Tùng; ĐT: 0918683267, Email: tungbvcr04@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 97<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> do các biến chứng cấp và mạn tính của nó.<br /> Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch được<br /> chia thành hai nhóm: nguyên nhân di truyền và<br /> mắc phải.<br /> Nguyên nhân mắc phải đã được xác định<br /> như nằm lâu, chấn thương, phẫu thuật lớn, bệnh<br /> lý ác tính, uống thuốc ngừa thai, điều trị thay thế<br /> bằng hormon, hội chứng kháng phospholipid,<br /> rối loạn sinh tủy, đa hồng cầu, đặt ống thông<br /> tĩnh mạch trung tâm, lớn tuổi, béo phì… Cuối<br /> những năm 1980, các yếu tố tăng đông di truyền<br /> như Antithrombin III (ATIII), Protein C (PC) và<br /> Protein S (PS) đã được xác định là yếu tố tăng<br /> đông di truyền gây HKTMS. Năm 1993<br /> Dahlback, Carlsson & Svensson đã xác định<br /> thêm yếu tố V Leiden là yếu tố tăng đông di<br /> truyền. Các yếu tố tăng đông di truyền này<br /> chiếm tỷ lệ từ 15 - 30% trên các bệnh nhân<br /> HKTMS ở người da trắng. Gần đây, một số yếu<br /> tố đông máu gồm yếu tố VIII, IX, XI,<br /> plasminogen, chất ức chế hoạt hóa plasminogen<br /> (PAI-1), α2-antiplasmin đã được chứng minh là<br /> có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành huyết<br /> khối tĩnh mạch.<br /> Tại Việt Nam, hiện nay chưa có báo cáo đầy<br /> đủ về yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý<br /> trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu<br /> (HKTMS). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này trên các bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ<br /> Rẫy, nhằm tìm hiểu những đặc điểm nêu trên,<br /> góp phần vào việc chẩn đoán huyết khối tĩnh<br /> mạch, phòng ngừa và hướng điều trị kháng<br /> đông cho bệnh nhân.<br /> <br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Tỷ lệ vị trí HKTMS<br /> Tính trị số trung bình các yếu tố đông máu<br /> và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân huyết<br /> khối tĩnh mạch sâu (HKTMS).<br /> Tính độ nhạy và độ đặc hiệu các yếu tố đông<br /> máu và kháng đông sinh lý.<br /> Khảo sát sự thay đổi hoạt tính yếu tố đông<br /> máu và kháng đông sinh lý theo vị trí HKTMS<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU:<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Tiền cứu mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Thời gian<br /> 05/2012 – 12/2012.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Nhóm chứng<br /> Người lớn khỏe mạnh, khám sức khỏe tại<br /> Khoa Khám bệnh BV Chợ Rẫy.<br /> Nhóm bệnh<br /> Tất cả bệnh nhân nhập Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> được chẩn đoán HKTMS bằng siêu âm Doppler,<br /> CT- scaner, hay MRI.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tuổi ≥ 15<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán xác định<br /> HKTMS bằng siêu âm Doppler, MRI, CT-scaner<br /> ở các vị trí: tĩnh mạch chi trên, tĩnh mạch chi<br /> dưới, tĩnh mạch não, tĩnh mạch cửa.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi mẫu<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Không hội đủ các tiêu chuẩn trên<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố đông<br /> máu và kháng đông sinh lý trên bệnh nhân<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS).<br /> <br /> Bệnh nhân đã được điều trị kháng đông<br /> Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Theo lưu đồ<br /> <br /> 98<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lưu đồ thu thập dữ liệu nghiên cứu<br /> Siêu âm mạch máu CT- Scaner, MRI<br /> <br /> HKTM cửa<br /> <br /> Người khỏe mạnh khám sức khỏe<br /> <br /> HKTM chi HKTM não, phổi<br /> <br /> Khám tuyển<br /> <br /> Đạt<br /> Bác sỹ khám, phỏng vấn, thu thập số liệu<br /> <br /> Không đạt<br /> Loại<br /> <br /> Không đạt tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> <br /> Đạt tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> <br /> Loại<br /> <br /> Lấy mẫu máu<br /> <br /> Xét nghiệm đo:<br /> PC, PS, ATIII, APCR, FVIII, FIX, FXI,<br /> Plasminogen, PAI-1, α2- antiplasmin<br /> <br /> Các thông số nghiên cứu(1)<br /> Kháng đông sinh lý<br /> Biến số định tính, không liên tục gồm 2 giá<br /> trị thiếu và không thiếu.<br /> - Protein C (PC): Bình thường = 70 - 130%.<br /> Thiếu khi nồng độ PC trong huyết tương < 70%.<br /> - Protein S (PS): Bình thường = 65 - 130%.<br /> Thiếu khi nồng độ PS trong huyết tương < 65%.<br /> - Antithrombin III (ATIII): Bình thường = 80 130%. Thiếu khi nồng độ ATIII trong huyết<br /> tương < 80%.<br /> <br /> - APCR: Bình thường tỷ lệ APCR-V = 2,1 3,3. Thiếu khi tỷ lệ APCR-V < 2,1<br /> - Plasminogen: Bình thường = 75 - 135%.<br /> Giảm khi < 75%.<br /> <br /> Yếu tố đông máu<br /> Biến số định tính, không liên tục, gồm hai giá<br /> trị tăng và không tăng.<br /> - Yếu tố VIII: Bình thường = 60 - 150%. Tăng<br /> khi > 150%<br /> - Yếu tố IX: Bình thường = 79 - 119%. Tăng<br /> khi > 119%<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 99<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> - Yếu tố XI: Bình thường = 75 - 113%. Tăng<br /> khi > 113%<br /> - PAI- 1: Bình thường= 0,3 - 3,5U/ml. Tăng<br /> khi > 3,5U/ml<br /> - α2- antiplasmin: Bình thường = 80 - 130%.<br /> Tăng khi > 130%<br /> - Fibrinogen: Bình thường = 2 - 4 g/l. Tăng<br /> khi > 4 g/l<br /> <br /> Vị trí HKTMS<br /> Biến số định tính, không liên tục gồm 2 giá<br /> trị có và không có. Có khi bệnh nhân có HKTMS<br /> ở một trong các vị trí sau đây:<br /> - HKTMS chi trên: tĩnh mạch cánh tay, nách,<br /> dưới đòn và cổ<br /> - HKTMS chi dưới: tĩnh mạch chậu, đùi,<br /> khoeo và xương chày-mác<br /> - HKTM cửa: tĩnh mạch cửa, lách và mạc treo<br /> <br /> Xử lý dữ liệu<br /> Sử dụng máy tính với chương trình STATA<br /> 10.0 để thống kê phân tích và dung phép kiểm Ttest, Wilcoxon rank sum test để so sánh và hồi<br /> quy logistic trong đánh giá chẩn đoán.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 05/2012 – 12/2012, chúng tôi đã thu<br /> thập được 121 mẫu nghiên cứu, gồm 54 mẫu<br /> chứng và 67 mẫu bệnh huyết khối tĩnh mạch và<br /> có những kết quả như sau:<br /> Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới<br /> <br /> Tuổi (TB ± ĐLC)<br /> Giới<br /> Nam (%)<br /> Nữ (%)<br /> Tỷ lệ nữ: nam<br /> <br /> Nhóm chứng<br /> (n=54)<br /> 29,9 ± 11,5<br /> <br /> Nhóm bệnh<br /> (n=67)<br /> 52,6 ± 21,4<br /> <br /> 23 (43)<br /> 31 (57)<br /> <br /> 24 (36)<br /> 43 (64)<br /> 1,8: 1<br /> <br /> - HKTM não: xoang ngang, dọc giữa, xoang<br /> hang<br /> <br /> Nhận xét: Độ tuổi bệnh nhân HKTMS trung<br /> bình là 52,6 tuổi và nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam =<br /> 1,8:1.<br /> <br /> Phương pháp thu thập dữ liệu<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm HKTMS<br /> <br /> Phỏng vấn, khám lâm sàng và xét nghiệm.<br /> - Hình thức thực hiện: dựa theo phiếu điều<br /> tra đã soạn trước để thu thập các thông tin cần<br /> thiết về bệnh nhân.<br /> - Tiến hành khám lâm sàng và xét nghiệm<br /> cận lâm sàng để thu thập đầy đủ các biến số.<br /> - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> Công cụ thu thập dữ liệu<br /> Phương tiện<br /> Xét nghiệm định lượng PS, PC, ATIII, APCR,<br /> yếu tố VIII, IX, XI, plasminogen, PAI-1, α2antiplasmin trên máy Sysmex cs-2000i<br /> Siêu âm Doppler mạch máu: ALOKA của<br /> Nhật Bản<br /> <br /> HKTMS<br /> Vị trí huyết khối tĩnh mạch<br /> HKTMCD<br /> HKTMN<br /> HKTMC<br /> HKTMCT<br /> <br /> N (%)<br /> 35 (50,7)<br /> 26 (38,8)<br /> 04 (7,5)<br /> 02 (2,9)<br /> <br /> Số vị trí huyết khối trên một bệnh nhân<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> 65 (97)<br /> 02 (03)<br /> 00<br /> 00<br /> <br /> Nhận xét: HKTMCD chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> (50,7%), kế đến là HKTMN (38,8%), thấp nhất là<br /> HKTMCT (2,9%). Đa số bệnh nhân HKTMS có 1<br /> vị trí huyết khối (97%), chưa ghi nhận bệnh nhân<br /> có nhiều hơn 2 vị trí huyết khối.<br /> <br /> CT- Scaner, MRI của SIEMEN<br /> Bảng 3: Trị số trung bình YTĐM và KĐSL<br /> <br /> PC<br /> PS<br /> <br /> 100<br /> <br /> Nhóm chứng (n=54)<br /> TB ± ĐLC<br /> 94,4 ± 2,9<br /> 99 ± 1,5<br /> <br /> Nhóm bệnh (n=67)<br /> TB ± ĐLC<br /> 72,2 ± 4,4<br /> 111,2 ± 17,4<br /> <br /> P<br /> <br /> KTC 95%<br /> <br /> 0,70), với đường cong này,<br /> ngưỡng PC được chọn tương ứng với độ nhạy là<br /> 86,1% và độ đặc hiệu là 61,5%, yếu tố VIII có độ<br /> nhạy và độ đặc hiệu là 87,8% và 61,3%, PAI có<br /> độ nhạy và độ đặc hiệu là 53,7% và 98,2%. Dựa<br /> vào kết quả trên, chúng ta có các trị số có giá trị<br /> chẩn đoán tốt là PC, VIII và PAI.<br /> Các trị số PS, ATIII, APCR, PLAS, IX, XI,<br /> ANTIPLA và FIBRI có độ nhạy = 0, nhưng độ<br /> đặc hiệu là 100%, tuy nhiên ROC < 0,70. Như<br /> <br /> P<br /> <br /> KTC 95%<br /> <br /> 0,2<br /> 0,01<br /> 0,2<br />