Nghiên cứu đặc điểm những trường hợp áp xe phần phụ điều trị nội khoa thất bại tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHỮNG TRƯỜNG HỢP ÁP XE PHẦN PHỤ<br /> ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THẤT BẠI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Trần Duy Anh*, Võ Minh Tuấn*, Cửu Nguyễn Thiên Thanh*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Áp xe phần phụ là bệnh lý phụ khoa nặng nề và thường gặp tại khoa Phụ Bệnh viện Từ Dũ.<br /> Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân áp xe phần phụ, khảo sát các yếu tố<br /> liên quan đến điều trị nội khoa thất bại ở bệnh nhân áp xe phần phụ tại Bệnh viện Từ Dũ.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu toàn bộ bệnh nhân có chẩn đoán áp xe phần phụ được điều trị<br /> nội khoa tại Bệnh viện Từ Dũ.<br /> Kết quả: Trong thời gian 1/9/2017 - 31/3/2018, lấy mẫu toàn bộ 128 trường hợp áp xe phần phụ được điều<br /> trị nội khoa. Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng, sốt, lắc cổ tử cung đau và khí hư âm đạo bất thường.<br /> Hơn 20% trường hợp bạch cầu bình thường khi nhập viện. Sau điều trị kháng sinh phối hợp, 24,2 % thất bại với<br /> điều trị nội khoa đơn thuần và 75,8% đáp ứng thuốc. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ thất bại là: nghề nghiệp<br /> buôn bán (OR=4,02) so với nội trợ, sốt sau điều trị kháng sinh (OR=2,6) so với không sốt, khối vùng chậu sờ<br /> được qua khám trong (OR=2,7) so với không sờ thấy, đường kính khối áp xe ≥ 60 mm (OR=7,38) so với < 60 mm,<br /> số lượng bạch cầu lúc nhập viện >15.000/mm3 (OR=16,88) so với 15.000/mm3<br /> (OR=77) so với <br /> <br /> *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS BS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn<br /> <br /> <br /> 198 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 15.000/mm3 (OR=77) compared to < 10.000/mm3, initial C- reactive protein CRP ≥ 60mg/l (OR=3.36) compared<br /> to < 60mg/l, after antibiotics CRP ≥ 60mg/l (OR=33.6) compared to < 60mg/l, compared with P values <br /> <br /> Từ Dũ”, với câu hỏi nghiên cứu " Ti lệ điều trị N=117 trường hợp. Số mẫu chúng tôi lấy được là 128<br /> nội khoa thất bại của áp xe phần phụ là bao trường hợp.<br /> nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến điều trị Thời gian nghiên cứu<br /> nội thất bại?" Từ tháng 09/2017 – 03/2018.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Địa điểm<br /> Xác định ti lệ thất bại điều trị nội khoa ở<br /> Khoa Phụ và khoa Hậu phẫu Bệnh viện Từ<br /> bệnh nhân áp xe phần phụ.<br /> Dũ, thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Khảo sát các yếu tố liên quan đến điều trị nội<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 199<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Quy trình thực hiện Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng:<br /> Bước 1 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 97,7%<br /> Sàng lọc và chọn đối tượng thỏa tiêu chuẩn trường hợp bệnh nhân có đau bụng từ mức độ<br /> theo chỉ định điều trị nội khoa của khoa Phụ nhẹ đến dữ đội đến khám, chỉ có 2,3% bệnh<br /> Bệnh viện Từ Dũ dựa vào tiểu chuẩn lâm sàng nhân không biểu hiện đau bụng dưới khi đến<br /> và cận lâm sàng theo phác đồ bệnh viện(3). khám, được phát hiện tình cờ qua siêu âm<br /> kiểm tra sức khỏe phát hiện khối bất thường ở<br /> Bước 2<br /> vùng chậu.<br /> Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu và ký<br /> Bảng 1: Đặc điểm triệu chứng cơ năng và triệu<br /> bảng đồng thuận ngay khi làm bệnh án nhập khoa.<br /> chứng thực thể<br /> Bước 3 Số trường họp Tỉ lệ (%)<br /> Quan sát bệnh nhân điều trị theo phác đồ (N=128)<br /> Đau bụng<br /> bệnh viện thông qua việc tham gia khám và theo<br /> Không đau 3 2,3<br /> dõi bệnh hàng ngày cũng như tham gia các ca<br /> Có đau 125 97,7<br /> phẫu thuật, loại khỏi nghiên cứu những bệnh Sốt trước nhập viện<br /> nhân có chẩn đoán khác trong quá trình theo dõi Không 58 45,3<br /> điều trị. Có 70 54,7<br /> Sốt sau điều trị kháng sinh<br /> Bước 4<br /> Không 103 80,5<br /> Thu thập, xử lý số liệu, kết thúc nghiên cứu Có 25 19,5<br /> khi bệnh nhân xuất viện. Buồn nôn và nôn<br /> Xử lý số liệu Không 114 89,1<br /> Có 14 10,9<br /> Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Tiêu chảy<br /> SPSS 20.0. Phân tích mô tả từng biến số, sau đó Không 116 90,6<br /> phân tích đơn biến so sánh mối liên quan. Các Có 12 9,4<br /> phép kiểm được thực hiện với độ tin cậy 95%. Xuất huyết âm đạo bất thường<br /> Không 95 74,2<br /> KẾT QUẢ Có 33 25,8<br /> Trong quá trình thực hiện nghiên cứu từ Khí hư âm đạo bất thường<br /> 01/09/2017 đến 31/03/2018 tại Bệnh viện Từ Dũ Không 68 53,1<br /> có 251 bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phần Có 60 46,9<br /> Phản ứng thành bụng<br /> phụ nhập viện, trong đó có 146 bệnh nhân được<br /> Không 108 82<br /> điều trị nội khoa và 105 bệnh nhân có chỉ định Có 23 18<br /> phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ có 128 bệnh nhân Khối vùng chậu sờ được<br /> thỏa mãn các điều kiện thu nhận mẫu của nhóm Không 55 43<br /> nghiên cứu đặt ra, các bệnh nhân khác bị loại do Có 73 57<br /> nhiều nguyên nhân như khối áp xe có kích thước Lắc cổ tử cung đau<br /> Không 25 19,5<br /> lớn, ứ dịch vòi trứng hoặc có chẩn đoán xác định<br /> Có 103 80,5<br /> khác. Tất cả những bệnh nhân có chẩn đoán áp<br /> xe phần phụ khi nhập viện đều tuần thủ quy Hầu hết các trường hợp bênh nhân áp xe<br /> trình điều trị, được đánh giá điều trị một cách phần phụ đều được xác đinh có triệu chứng sốt<br /> khách quan do các bác sĩ giàu kinh nghiệm tại trước khi nhập viện là 54,7%. Tuy nhiên sau khi<br /> khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ tiến hành, có hồ sơ bắt đầu điều trị kháng sinh tĩnh mạch thì số<br /> bệnh án đầy đủ. Các bệnh nhân đều đồng ý hợp lượng bệnh có triệu chứng sốt giảm đến 42 ca,<br /> tác tham gia nghiên cứu. tức chỉ đạt mức 19,5%.<br /> <br /> <br /> <br /> 200 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, 25,8% Cuối cùng là nhóm dưới 10.000/mm3, chiếm tỉ lệ<br /> trường hợp xuất huyết âm đạo bất thường và thấp nhất là 21,9%.<br /> 46,9% có khí hư âm đạo bất thường. Sau quá trình điều trị kháng sinh phối hợp,<br /> số lượng bạch cầu lúc quyết định điều trị thay<br /> Bảng 2. Đặc điểm siêu âm và xét nghiệm<br /> đối nhiều. Lượng bệnh nhân có bạch cầu về mức<br /> Số trường họp Tỉ lệ (%)<br /> (N=128) bình thường tăng lên đáng kể, đạt 46,9%. Tiếp<br /> Kết luận siêu âm theo là nhóm có số lượng bạch cầu tăng từ 10.000<br /> Áp xe phần phụ 107 83,6 -15.000/mm3, có tỉ lệ 32,8%. Sau cùng là nhóm có<br /> Khối u buồng trứng 2 1,6<br /> số lượng bạch cầu cao >15.000/mm3 giảm nhiều,<br /> Ứ dịch vòi trứng 19 14,8<br /> chiếm 20,3%.<br /> Đường kính khối áp xe<br /> 7 ngày 43 33,6 nhóm không phát hiện khối qua khám lâm<br /> Phác đồ kháng sinh sử dụng sàng (95% CI= 1,10 - 6,63).<br /> Amox/ A. Clavulanaic + 108 84,4 Đường kính khối áp xe: trong các yếu tố về<br /> Gentamycin + Metronidazol<br /> đặc điểm hình ảnh học của siêu âm, nhóm bệnh<br /> Khác 20 15,6<br /> Kết quả điều trị nhân có đường kính lớn nhất của khối áp xe ≥ 6<br /> Thành công 97 75,8 cm làm tăng nguy cơ thất bại với điều trị kháng<br /> Thất bại 31 24,2 sinh tĩnh mạch gấp 7,4 lần so với nhóm có khối<br /> Lý do thất bại (N=31) áp xe < 6 cm (95% CI= 2,76 - 19,72). Kết quả này<br /> Sốt không giảm 3 9,7 cũng tương đương với Topcu(10) với kết luận<br /> Đau vùng chậu không giảm 1 3,2<br /> hoặc tăng<br /> đường kính khối áp xe ≥ 6 cm làm tăng số ngày<br /> Khối áp xe phần phụ lớn hơn 13 41,9 nằm viện và ti lệ phẫu thuật lên gấp 8 lần.<br /> Bạch cầu máu không giảm 14 45,2 Số lượng bạch cầu trước và sau điều trị<br /> hoặc tăng<br /> kháng sinh: số lượng bạch cầu cao trong máu ở<br /> Cách tiếp cận (N=31)<br /> Mổ mở 7 22,6<br /> thời điểm nhập viện hay qua quá trình điều trị<br /> Mổ nội soi 24 77,4 làm tăng nguy cơ thất bại so với nhóm có số<br /> Phương pháp phẫu thuật (N=31) lượng bạch cầu bình thường, số lượng bạch<br /> Cắt TC toàn phần và 2 phần 2 6,4 cầu càng cao, khả năng thất bại càng lớn. Đối<br /> phụ<br /> với nhóm bệnh nhân nhập viện, nhóm có<br /> Cắt TC toàn phần chừa BT 1 3,2<br /> Phải/Trái lượng bạch cầu từ 10.000 - 15.000/mm3 và<br /> Cắt phần phụ 22 71,0 15.000/mm3 tăng nguy cơ thất bại lần lượt gấp<br /> Cắt vòi trứng 6 19,4 7 và 17 lần so với nhóm bạch cầu <<br /> Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 10.000/mm3, còn đối với nhóm bệnh nhân sau<br /> Chúng tôi đã tiến hành phân tích đơn biến điều trị kháng sinh, nhóm có bạch cầu<br /> tất cả 38 cặp biến số nhằm tìm ra mối liên quan >15.000/mm3 nguy cơ thất bại cao gấp 77 lần so<br /> với kết quả điều trị. Kết quả có 8 cặp biến số có với các nhóm đã về bình thường, đây cũng là<br /> mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p 16.000/mm3 có giá trị<br /> lần, gây nên thất bại của điều trị nội khoa.<br /> dự đoán sự thất bại của điều trị kháng sinh tĩnh<br /> Trong các yếu tố về đặc điểm hình ảnh học<br /> mạch khi được dùng như liệu pháp đầu tay để<br /> của siêu âm, nhóm bệnh nhân có đường kính lớn<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 205<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> điều trị áp xe phần phụ. Tuy nhiên, việc sử dụng với các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thất bại<br /> số lượng bạch cầu tăng như một chỉ dấu mức độ điều trị nội cao cần tư vấn chuẩn bị tâm lý cho<br /> nặng của tình trạng nhiễm trùng ở ổ áp xe có thể bệnh nhân về nguy cơ phẫu thuật và vấn đề dự<br /> có những hạn chế trong trường hợp có nhiễm hậu.<br /> trùng huyết hoặc nhiễm trùng ở các cơ quan TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> khác kèm theo. 1. Akkurt M et al. (2015). The evaluation of risk factors for failed<br /> Tương tự như số lượng bạch cầu máu, CRP response to conservative treatment in tubo-ovarian abscesses. J<br /> Turk Ger Gynecol Assoc, 16(4): p. 226-30.<br /> cũng là một chỉ dấu quan trọng cho tình trạng 2. Bệnh viện Từ Dũ. Báo cáo tổng kết năm của khoa Phụ năm 2012,<br /> viêm nhiễm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2013, 2014, 2015, 2016, 01/2017-04/2017.<br /> nồng độ CRP ban ≥ 60 mg/l tăng nguy cơ thất bại 3. Bênh Viện Từ Dũ (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa. NXB<br /> Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh, tr. 130-40.<br /> điều trị nội hơn 3,36 lần so với nhóm có CRP