TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐƠN GIẢN,<br />
ĐIỂM ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG GLASGOW TRONG TIÊN LƢỢNG<br />
BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO<br />
Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn ăn Nam*<br />
Nguyễn Trung Kiên*; Phạm Quang Hiệp**<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá và so sánh giá trị của điểm vận động đơn giản (SMS), điểm đáp ứng vận<br />
động (MS) trong tiên lƣợng bệnh nhân (BN) chấn thƣơng sọ não (CTSN). Đối tượng và phương<br />
pháp: mô tả tiến cứu trên 687 BN CTSN điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 - 2014.<br />
Lƣợng giá SMS, MS, điểm hôn mê Glasgow (GCS) khi vào viện; xác định các biến số tiên<br />
lƣợng (tổn thƣơng thực thể, đặt ống nội khí quản, tử vong). Xác định giá trị tiên lƣợng bằng<br />
diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) ROC. So sánh giá trị tiên lƣợng của SMS, MS với GCS.<br />
Kết quả: SMS và MS khi vào viện có giá trị trong tiên lƣợng nguy cơ tổn thƣơng thực thể sọ<br />
não (AUC: 0,77 và 0,78), tiên lƣợng phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu và tiên lƣợng tử vong<br />
(AUC: 0,93 và 0,96). SMS và MS có giá trị tƣơng đƣơng GCS trong tiên lƣợng BN CTSN.<br />
Kết luận: có thể sử dụng SMS, MS thay thế GCS để phân loại, tiên lƣợng BN CTSN trong<br />
những tình huống cần thiết.<br />
* Từ khóa: Chấn thƣơng sọ não; Điểm vận động đơn giản; Điểm đáp ứng vận động;<br />
Điểm Glasgow.<br />
<br />
The Value of Simplified Motor Score, Motor Responsse Score of<br />
Glasgow Score in Prognosis of Patients with Brain Injury<br />
Summary<br />
Objectives: To assess and compare the abilities of the Simplified Motor Score (SMS), Motor<br />
Response Score (MS) of the GCS in evaluation and predicting patients with traumatic brain<br />
injury. Methods: The prospective study was carried on 687 traumatic brain injuried patients,<br />
who were treated in 103 Hospital from 2013 to 2014. Glasgow score, SMS, MS were calculated,<br />
and their outcomes included: emergency tracheal intubation; skull and brain injuries; hospital<br />
mortality. To assess and compare the abilities of all scores via receiver operating characteristic<br />
(ROC) curves. Results: SMS, MS are a good predictors of emergency tracheal intubation (AUC:<br />
0.77 and 0.78); skull and brain injuries (AUC: 0.77 and 0.78); hospital mortality (AUC: 0.93 and 0.96)<br />
in the traumatic bain injury population. SMS and MS were similar to the GCS score for predicting<br />
outcomes in patients with traumatic brain injury. Conclusion: In some special situations SMS and<br />
MS could be used instead of GCS for predicting outcomes in patients with traumatic brain injury.<br />
* Key words: Brain injury; Simplified Motor Score; Motor Response Score; GCS.<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
** Học viện Quân y<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiang.dr@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 03/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/09/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 23/10/2015<br />
<br />
167<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Lƣợng hóa độ nặng chấn thƣơng để<br />
phân loại và tiên lƣợng đang là xu thế<br />
phát triển trên thế giới. Trong đó, sử dụng<br />
các hệ thống điểm đánh giá độ nặng đã<br />
và đang đƣợc nghiên cứu và áp dụng<br />
rộng rãi trên lâm sàng.<br />
Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow<br />
Coma Scale-GCS) do Jennet B và Teasdale G<br />
đƣa ra năm 1974, đến nay đƣợc sử dụng<br />
phổ biến tại các bệnh viện nhƣ là một<br />
công cụ đánh giá mức độ rối loạn tri giác<br />
ở BN CTSN. Điểm Glasgow dựa trên<br />
3 thành tố là đáp ứng mở mắt, lời nói và<br />
vận động. Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng<br />
mở mắt và lời nói thƣờng gặp khó khăn<br />
trong phân loại BN trƣớc nhập viện, nhất<br />
là tình huống nạn nhân hàng loạt, chiến<br />
tranh, bất đồng ngôn ngữ hoặc tổn<br />
thƣơng cơ quan vận động ngôn ngữ.<br />
Trong những tình huống đó, độ chính xác<br />
của điểm Glasgow sẽ bị ảnh hƣởng.<br />
Thực tế đó cho thấy, rất cần những<br />
bảng điểm đơn giản, ít bị tác động bởi<br />
các yếu tố chủ quan thay thế thang điểm<br />
hôn mê Glasgow để phân loại và tiên<br />
lƣợng BN trong các tình huống khó khăn.<br />
Thời gian gần đây, trên thế giới đã có một<br />
số nghiên cứu sử dụng SMS hoặc MS<br />
của thang điểm Glasgow trong phân loại<br />
và tiên lƣợng BN. Các nghiên cứu đều<br />
cho thấy, điểm vận động đơn giản và<br />
điểm vận động Glasgow có giá trị trong<br />
phân loại, tiên lƣợng cả trƣớc và tại<br />
bệnh viện.<br />
<br />
168<br />
<br />
Nhằm đánh giá giá trị và khả năng áp<br />
dụng của SMS và MS tại Việt Nam, chúng<br />
tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:<br />
Đánh giá và so sánh giá trị của SMS, MS<br />
trong tiên lượng BN CTSN.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
BN CTSN cấp cứu và điều trị tại Bệnh<br />
viện Quân y 103 trong năm 2013 - 2014.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- Đã sử dụng thuốc an thần, rƣợu bia<br />
hoặc chất kích thích.<br />
- Tiền sử rối loạn tâm thần, nhƣợc<br />
não.<br />
- Đã can thiệp điều trị thực thụ ở tuyến<br />
trƣớc.<br />
- BN trong tình trạng thiếu oxy, liệt chi<br />
do tổn thƣơng tủy.<br />
- Không hợp tác nghiên cứu.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc,<br />
không can thiệp, gồm các bƣớc sau:<br />
- Đánh giá SMS khi vào viện:<br />
+ 2 điểm: đáp ứng vận động chính xác<br />
theo lệnh.<br />
+ 1 điểm: đáp ứng đúng khi kích thích<br />
đau.<br />
+ 0 điểm: đáp ứng không chính xác<br />
hoặc không có đáp ứng vận động.<br />
- Đánh giá điểm MS và điểm Glasgow<br />
(GCS) khi vào viện:<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
THÀNH TỐ<br />
<br />
ĐÁP ỨNG<br />
<br />
Đáp ứng mở mắt (E)<br />
(Best Eye Response)<br />
<br />
Đáp ứng lời nói (V)<br />
(Best Verbal Response)<br />
<br />
Đáp ứng vận động (M)<br />
(Best Motion Response)<br />
<br />
ĐIỂM<br />
<br />
Mở mắt tự nhiên<br />
<br />
4<br />
<br />
Mở mắt khi gọi<br />
<br />
3<br />
<br />
Mở mắt khi kích thích đau<br />
<br />
2<br />
<br />
Không mở mắt<br />
<br />
1<br />
<br />
Trả lời nhanh, chính xác<br />
<br />
5<br />
<br />
Trả lời chậm, không chính xác<br />
<br />
4<br />
<br />
Trả lời lộn xộn<br />
<br />
3<br />
<br />
Trả lời không thành tiếng, ú ớ<br />
<br />
2<br />
<br />
Im lặng hoàn toàn<br />
<br />
1<br />
<br />
Thực hiện đúng theo lệnh<br />
<br />
6<br />
<br />
Đáp ứng đúng khi kích thích đau<br />
<br />
5<br />
<br />
Co chi lại, cử động không tự chủ<br />
<br />
4<br />
<br />
Gấp chi khi kích thích<br />
<br />
3<br />
<br />
Duỗi chi khi kích thích<br />
<br />
2<br />
<br />
Nằm yên không đáp ứng<br />
<br />
1<br />
<br />
- Xác định biến số tiên lƣợng:<br />
+ Tổn thƣơng thực thể: máu tụ nội sọ, giập não, chảy máu dƣới nhện, vỡ lún xƣơng<br />
sọ xác định trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.<br />
+ Đặt ống NKQ: chỉ định đặt ống NKQ do tình trạng hô hấp, không bao gồm đặt ống<br />
NKQ do yêu cầu phẫu thuật.<br />
+ Tử vong: tử vong tại bệnh viện do nguyên nhân liên quan đến chấn thƣơng.<br />
- Đánh giá giá trị tiên lƣợng và so sánh giá trị tiên lƣợng:<br />
+ Xác định điểm cắt (cut off point) tiên lƣợng, là mức điểm có tổng độ nhạy<br />
(sensitivity-Se) và độ đặc hiệu (specificity-Sp) cao nhất.<br />
+ Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu tại mốc điểm (ví dụ mốc điểm X):<br />
MỨC ĐIỂM<br />
<br />
CÓ BỆNH<br />
<br />
KHÔNG BỆNH<br />
<br />
≤X<br />
<br />
a<br />
<br />
c<br />
<br />
>X<br />
<br />
b<br />
<br />
d<br />
<br />
Độ nhạy = a/a + b<br />
Độ đặc hiệu = d/d + c<br />
<br />
+ Vẽ đƣờng cong hiệu lực tiên lƣợng (Receiver Operating Characteristic CurveROC) tại điểm cắt, tính diện tích dƣới đƣờng cong (Area under Curve-AUC) với<br />
khoảng tin cậy 95% (CI95%). Giá trị tiên lƣợng đƣợc đánh giá bằng diện tích dƣới<br />
đƣờng cong, diện tích càng lớn, giá trị tiên lƣợng càng cao (AUC < 0,7 không có giá trị<br />
tiên lƣợng; AUC ≥ 0,8 có giá trị tiên lƣợng tốt).<br />
+ So sánh giá trị tiên lƣợng của SMS, MS và GCS qua giá trị của Se, Sp, AUC.<br />
169<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
- Tổng số 687 BN, nam 541 BN (78,6%),<br />
nữ 146 BN (21,4%).<br />
- Tuổi từ 10 - 96, trung bình 35,4 tuổi.<br />
- Có tổn thƣơng thực thể: 528 BN<br />
(76,9%).<br />
<br />
(AUC: 0,88 và 0,90) với điểm cắt SMS = 1<br />
(độ nhạy 86,1%; độ đặc hiệu 84,3%),<br />
MS = 4 (độ nhạy 80,3%; độ đặc hiệu 92,2%).<br />
GCS khi vào viện có giá trị rất cao<br />
trong tiên lƣợng phải đặt NKQ cấp cứu<br />
với AUC = 0,93, điểm cắt GCS = 10, độ<br />
nhạy 81,0%; độ đặc hiệu 91,5%.<br />
<br />
- Phải đặt ống NKQ: 311 BN (45,3%).<br />
- Tử vong: 209 BN (30,4%).<br />
Bảng 1: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong<br />
tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể.<br />
®iÓm<br />
<br />
AUC<br />
<br />
(95%Cl)<br />
<br />
®iÓm<br />
c¾t<br />
<br />
SMS<br />
<br />
0,77<br />
<br />
0,74 - 0,81<br />
<br />
1<br />
<br />
0,60 0,94<br />
<br />
< 0,001<br />
<br />
MS<br />
<br />
0,78<br />
<br />
0,75 - 0,82<br />
<br />
5<br />
<br />
0,6<br />
<br />
0,94<br />
<br />
< 0,001<br />
<br />
GCS<br />
<br />
0,87<br />
<br />
0,85 - 0,90<br />
<br />
13<br />
<br />
0,68 0,93<br />
<br />
< 0,001<br />
<br />
Se<br />
<br />
Sp<br />
<br />
p<br />
<br />
SMS và MS khi vào viện có giá trị<br />
trong tiên lƣợng nguy cơ có tổn thƣơng<br />
thực thể sọ não (AUC: 0,77 và 0,78) với<br />
điểm cắt SMS = 1, MS = 5, độ nhạy 60,2%;<br />
độ đặc hiệu 94,3%.<br />
<br />
Hình 1: Đƣờng cong ROC của SMS, MS,<br />
GCS trong tiên lƣợng tổn thƣơng<br />
thực thể.<br />
<br />
GCS khi vào viện có giá trị cao trong<br />
tiên lƣợng nguy cơ tổn thƣơng thực thể<br />
sọ não với AUC = 0,87, điểm cắt GCS =<br />
13, độ nhạy 68,5%; độ đặc hiệu 93,7%.<br />
Bảng 2: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong<br />
tiên lƣợng đặt NKQ.<br />
®iÓm AUC<br />
<br />
(95%Cl)<br />
<br />
®iÓm<br />
c¾t<br />
<br />
Se<br />
<br />
Sp<br />
<br />
p<br />
<br />
SMS<br />
<br />
0,88<br />
<br />
0,85 - 0,90<br />
<br />
1<br />
<br />
0,86 0,84 < 0,001<br />
<br />
MS<br />
<br />
0,90<br />
<br />
0,87 - 0,92<br />
<br />
4<br />
<br />
0,80 0,92 < 0,001<br />
<br />
GCS<br />
<br />
0,93<br />
<br />
0,92 - 0,95<br />
<br />
10<br />
<br />
0,81 0,91 < 0,001<br />
<br />
SMS và MS khi vào viện có giá trị cao<br />
trong tiên lƣợng phải đặt NKQ cấp cứu<br />
<br />
170<br />
<br />
Hình 2: Đƣờng cong ROC của SMS, MS,<br />
GCS trong tiên lƣợng đặt NKQ cấp cứu.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
Bảng 3: AUC, điểm cắt, Se và Sp trong<br />
tiên lƣợng tử vong.<br />
NHÓM AUC<br />
<br />
(95%Cl)<br />
<br />
ĐIỂM<br />
CẮT<br />
<br />
Se<br />
<br />
Sp<br />
<br />
p<br />
<br />
SMS<br />
<br />
0,93<br />
<br />
0,91 - 0,95<br />
<br />
1<br />
<br />
0,98 0,74 < 0,001<br />
<br />
MS<br />
<br />
0,96<br />
<br />
0,95 - 0,98<br />
<br />
4<br />
<br />
0,97 0,84 < 0,001<br />
<br />
GCS<br />
<br />
0,98<br />
<br />
0,97 - 0,99<br />
<br />
6<br />
<br />
0,88 0,96 < 0,001<br />
<br />
SMS và MS khi vào viện có giá trị rất<br />
cao trong tiên lƣợng tử vong (AUC: 0,93<br />
và 0,96) với điểm cắt SMS = 1 (độ nhạy<br />
98,5%; độ đặc hiệu 74,6%), MS = 4 (độ<br />
nhạy 97,1%; độ đặc hiệu 84,1%).<br />
<br />
lƣợng nhƣ điểm GCS ở cả trƣớc bệnh<br />
viện và tại phòng cấp cứu. Các tác giả<br />
đều cho rằng đáp ứng vận động là tổ hợp<br />
các chức năng và phản ánh chính xác<br />
tình trạng tri giác. Meredith và CS cho<br />
rằng, MS < 6 trƣớc bệnh viện có tiên<br />
lƣợng tử vong với độ nhạy 59% và độ<br />
đặc hiệu 97% trong nghiên cứu trên<br />
29.000 BN chấn thƣơng. Ross và CS<br />
thông báo: MS < 6 trƣớc bệnh viện có giá<br />
trị tiên lƣợng tổn thƣơng thần kinh tƣơng<br />
đƣơng mức điểm GCS < 14 (độ nhạy, độ<br />
đặc hiệu 91%, 85% so với 92%, 85%) [8].<br />
<br />
GCS khi vào viện có giá trị rất cao<br />
trong tiên lƣợng tử vong với AUC = 0,98,<br />
điểm cắt GCS = 6, độ nhạy 88,5%; độ đặc<br />
hiệu 96,2%.<br />
<br />
Để tìm một thang điểm đơn giản hơn,<br />
năm 2004 Gill và CS đã đƣa ra SMS gồm<br />
3 mức điểm. Các nghiên cứu của Gill và<br />
CS sau đó đều thấy SMS có giá trị tƣơng<br />
tự MS và ngay cả GCS trong tiên lƣợng<br />
BN CTSN trƣớc bệnh viện và tại phòng<br />
cấp cứu, đối với tiên lƣợng đặt NKQ, tổn<br />
thƣơng thực thể, can thiệp phẫu thuật và<br />
tử vong [4, 5]. Nghiên cứu của Thompson<br />
và CS (2011) cũng cho thấy, SMS có giá<br />
trị tƣơng đƣơng điểm MS và GCS trong<br />
phân loại BN CTSN trƣớc bệnh viện. Các<br />
tác giả kết luận: trong sự hỗn loạn tại<br />
thực địa trƣớc bệnh viện, không cần thiết<br />
phải sử dụng điểm GCS với 13 mức<br />
điểm, nên thay thế bằng MS chỉ có 3 mức<br />
điểm [5, 9].<br />
<br />
Hình 3: Đƣờng cong ROC của SMS, MS,<br />
GCS trong tiên lƣợng tử vong.<br />
<br />
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy<br />
điểm SMS và MS có giá trị tiên lƣợng và<br />
phân loại BN CTSN, tuy nhiên hiệu lực<br />
thấp nhất đối với tiên lƣợng tổn thƣơng<br />
thực thể. Nghiên cứu của Gill và CS<br />
(2006), Thompson và CS (2011) cũng cho<br />
thấy điểm GCS, SMS, MS có giá trị thấp<br />
nhất trong tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể<br />
sọ não [3, 9]. Hầu hết các nghiên cứu<br />
khác cũng đều có kết quả tƣơng tự về giá<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Theo kết quả nghiên cứu, điểm GCS,<br />
MS, SMS tại thời điểm vào viện đều có<br />
giá trị trong tiên lƣợng tổn thƣơng thực<br />
thể, đặt NKQ và tử vong ở BN CTSN.<br />
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu<br />
chỉ ra MS riêng lẻ vẫn giữ đƣợc giá trị tiên<br />
<br />
171<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
