Nghiên cứu mối liên quan giữa týp virut với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÝP VIRUT<br /> VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở<br /> BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE<br /> Trịnh Công Điển*; Hoàng Vũ Hùng*; Đỗ Như Bình**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa týp virut với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm<br /> sàng ở bệnh nhân (BN) sốt xuất huyết dengue (SXHD). Đối tượng và phương pháp: 161 BN<br /> SXHD xác định được týp virut, điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ 2015 2016. Xác định týp huyết thanh bằng OneTaq one-step RT-PCR Kít (NEB, E5315S) tại Bộ môn<br /> Sinh lý bệnh, Học viện Quân y. Kết quả: BN nhiễm týp 2 (DEN-2) thường gây bệnh cảnh lâm<br /> sàng nặng hơn, tỷ lệ hematocrit, số lượng bạch cầu đơn nhân tăng cao hơn và số lượng tiểu<br /> cầu giảm thấp hơn so với các týp còn lại. Cả 4 týp huyết thanh đều gây tăng enzym gan (AST,<br /> ALT), tuy nhiên tăng cao hơn ở nhóm BN nhiễm DEN-1 và DEN-2. Kết luận: có mối liên quan<br /> giữa týp virut với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, trong đó BN nhiễm DEN-2 thường<br /> gây bệnh cảnh lâm sàng điển hình và nặng hơn so với DEN-1. BN sốt xuất huyết do DEN-2 có<br /> tỷ lệ hematocrit và bạch cầu đơn nhân, hoạt độ enzym gan tăng cao hơn, số lượng tiểu cầu<br /> giảm thấp hơn so với nhiễm týp dengue khác.<br /> * Từ khóa: Sốt xuất huyết dengue; Virut Dengue; Týp huyết thanh.<br /> <br /> Relationship between Serotype-Specific Dengue Virus Infection<br /> with Clinical and Subclinical Manifestations<br /> Summary<br /> Objectives: To study the relationship between serotype with some clinical and subclinical<br /> characteristics in patients with dengue hemorrhagic fever (DHF). Subjects and methods: 161<br /> patients with DHF were treated at Department of Infectious Diseases, 103 Hospital from 2015 to<br /> 2016. Serotypes were identified by OneTaq One-step RT-PCR Kit (NEB, E5315S) at<br /> Department of Pathophysiology, Vietnam Military Medical University. Results: There were more<br /> severe clinical characteristics, higher hematocrit, mononuclear leukocytes and lower platelet<br /> counts of DEN-2 than those of the other serotypes. All of four serotypes caused elevated liver<br /> enzymes (AST, ALT) but higher in patients with DEN-1 and DEN-2 serotype. Conclusion: There<br /> are the relationships between serotype with some clinical and subclinical characteristics in<br /> patients with DHF, in which DEN-2 usually causes more severe clinical characteristics than<br /> DEN-1. While in DEN-2 patients, hematocrit, mononuclear leukocytes and liver enzyme activity<br /> was higher, platelet counts were lower than those with other dengue serotype.<br /> * Keywords: Dengue hemorrhagic fever, Dengue virus; Serotype.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trinh Công Điển (drdien.tc@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 13/04/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/06/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/07/2017<br /> <br /> 85<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sốt xuất huyết dengue là bệnh truyền<br /> <br /> nhiễm cấp tính do virut Dengue (DENV)<br /> gây nên. Tại Việt Nam, năm 2016, cả<br /> nước ghi nhận 109.399 trường hợp mắc<br /> SXHD tại 56 tỉnh thành phố, trong đó 36<br /> trường hợp tử vong. So với năm 2015<br /> (108.804 số ca mắc/54 tử vong) số ca<br /> mắc tăng 0,5% [1, 2]. Các nghiên cứu lâm<br /> sàng cho thấy, týp virut Dengue khác<br /> nhau có thể gây bệnh cảnh lâm sàng<br /> khác nhau như: trong nhiễm DEN-2 có<br /> tình trạng xuất huyết nội tạng cao hơn,<br /> nhiễm DEN-3 biểu hiện lâm sàng có liên<br /> quan tới cơ khớp và đường tiêu hóa cao<br /> hơn, nhiễm DEN-1 các triệu chứng hô<br /> hấp và biểu hiện trên da nổi trội hơn [7].<br /> Tuy nhiên, còn nhiều sự khác nhau chưa<br /> được thống nhất giữa các nghiên cứu [6,<br /> 8]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> nhằm: Tìm hiểu mối liên quan giữa các<br /> týp huyết thanh DENV với một số biểu<br /> hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở BN<br /> SXHD.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 161 BN SXHD điều trị tại Khoa Truyền<br /> nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 trong hai<br /> năm 2015 - 2016.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: theo tiêu chuẩn<br /> của Tổ chức Y tế Thế giới (2009) [11] và<br /> Bộ Y tế Việt Nam (2011) [1]: sốt cấp từ 2 7 ngày, có biểu hiện xuất huyết, xét<br /> nghiệm tiểu cầu giảm < 100 G/l,<br /> hematocrit tăng > 20% giá trị bình<br /> thường, test dengue NS1 (+) và/hoặc IgM<br /> (+) và xét nghiệm týp dengue (+).<br /> 86<br /> <br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc các<br /> bệnh tự miễn (xuất huyết giảm tiểu cầu,<br /> thiếu máu tán huyết tự miễn...).<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Phương pháp tiến cứu, mô tả, so sánh<br /> đối chứng giữa các nhóm.<br /> Kít tách ARN thương mại (Hãng Zymo<br /> Research) (ZR Viral RNA kit R1034 &<br /> R1035), xác định serotype bằng OneTaq<br /> one-step RT-PCR Kit (NEB, E5315S).<br /> Chia BN SXHD thành 2 nhóm:<br /> - Nhóm SXHD (DHF - Dengue Haemorrhagic<br /> Fever): 111 BN.<br /> - Nhóm SXHD có dấu hiệu cảnh báo<br /> (DWS - Dengue Warning Signs): 50 BN.<br /> Ghi chép các chỉ số nghiên cứu dịch<br /> tễ, lâm sàng và cận lâm sàng vào bệnh<br /> án nghiên cứu đã thiết kế sẵn. Xử lý số<br /> liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu.<br /> Bảng 1:<br /> Biến số nghiên cứu<br /> Giới<br /> Tuổi<br /> trung<br /> bình<br /> Mức độ<br /> bệnh<br /> <br /> Týp<br /> huyết<br /> thanh<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Số BN<br /> (n = 161)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 105<br /> <br /> 65,22<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 56<br /> <br /> 34,78<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 37,65 ±<br /> 16,57<br /> <br /> -<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 38,65 ±<br /> 16,01<br /> <br /> -<br /> <br /> DHF<br /> <br /> 111<br /> <br /> 68,94<br /> <br /> DWS<br /> <br /> 50<br /> <br /> 31,06<br /> <br /> DEN-1<br /> <br /> 37<br /> <br /> 22,98<br /> <br /> DEN-2<br /> <br /> 108<br /> <br /> 67,08<br /> <br /> DEN-3<br /> <br /> 5<br /> <br /> 3,11<br /> <br /> DEN-4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3,72<br /> <br /> DEN 1 và 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 3,11<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> Trong số 161 BN SXHD được đưa vào<br /> nghiên cứu, 111 BN SXHD; 50 BN SXHD<br /> có dấu hiệu cảnh báo và không có BN<br /> SXHD nặng. Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1.<br /> Tuổi trung bình mắc SXHD ở nam 37,65<br /> ± 16,57 và nữ 38,65 ± 16,01. Đa số BN<br /> SXHD do DEN-2 gây ra (67,08%); tiếp<br /> theo là DEN-1 (22,98%), thấp nhất là<br /> DEN-3 (3,11%). Có 5 trường hợp đồng<br /> nhiễm DEN-1 và DEN-2.<br /> <br /> Tuổi trung bình BN của chúng tôi<br /> tương tự nghiên cứu của Vũ Trọng<br /> Dược [3], nhưng thấp hơn so với nghiên<br /> cứu của Nguyễn Thị Kim Tiến [5]. Theo<br /> chúng tôi, lứa tuổi hay mắc bệnh nằm<br /> trong độ tuổi sinh viên và người lao<br /> động sống tập trung ở các khu vực dân<br /> cư đông đúc, vùng có dịch SXHD lưu<br /> hành nên dễ mắc và lây nhiễm SXHD<br /> hơn.<br /> <br /> 2. Mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với týp virut Dengue.<br /> Bảng 2: Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng với týp virut Dengue.<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> DEN-1 (n = 37)<br /> <br /> DEN-2 (n = 108)<br /> <br /> n<br /> <br /> OR* (95%CI)<br /> <br /> n<br /> <br /> OR* (95%CI)<br /> <br /> Sốt cao<br /> <br /> 30<br /> <br /> 0,8<br /> <br /> 91<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> Vật vã, li bì<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3,27<br /> <br /> Đau đầu<br /> <br /> 29<br /> <br /> 0,73<br /> <br /> 90<br /> <br /> 1,38<br /> <br /> Đau sau hố mắt<br /> <br /> 28<br /> <br /> 0,5<br /> <br /> 93<br /> <br /> 1,99<br /> <br /> Đau mỏi cơ<br /> <br /> 28<br /> <br /> 0,58<br /> <br /> 91<br /> <br /> 1,72<br /> <br /> Buồn nôn<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0,32<br /> <br /> 58<br /> <br /> 3,13<br /> <br /> Nôn<br /> <br /> 12<br /> <br /> 0,65<br /> <br /> 46<br /> <br /> 1,55<br /> <br /> Đau vùng gan<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0,31<br /> <br /> 17<br /> <br /> 3,27<br /> <br /> Xuất huyết dưới da<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0,52<br /> <br /> 45<br /> <br /> 1,93<br /> <br /> Xuất huyết niêm mạc<br /> <br /> 7<br /> <br /> 0,64<br /> <br /> 29<br /> <br /> 1,57<br /> <br /> Ban dát sẩn<br /> <br /> 14<br /> <br /> 0,34<br /> <br /> 69<br /> <br /> 2,91<br /> <br /> Gan to > 2 cm<br /> <br /> 9<br /> <br /> 0,53<br /> <br /> 41<br /> <br /> 1,9<br /> <br /> Dấu hiệu dây thắt (+)<br /> <br /> 14<br /> <br /> 0,23<br /> <br /> 78<br /> <br /> 4,27<br /> <br /> Kết quả phân bố týp virut Dengue của chúng tôi có sự khác biệt với số liệu nghiên<br /> cứu của Trương Uyên Ninh [4]. Điều này có thể do điều kiện địa lý, khí hậu, thời gian<br /> mà các týp khác lưu hành khác nhau.<br /> Chúng tôi không so sánh DEN-3 và DEN-4 vì số lượng BN ít. Trường hợp BN<br /> nhiễm DEN-2 có đầy đủ các biểu hiện lâm sàng điển hình của BN SXHD hơn so với<br /> DEN-1 như sốt cao, đau đầu, buồn nôn, nôn, gan to và các biểu hiện xuất huyết.<br /> 87<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> Bảng 3: Liên quan giữa mức độ bệnh với týp virut Dengue.<br /> Serotype<br /> <br /> n<br /> <br /> DEN-1<br /> DEN-2<br /> <br /> 37<br /> 108<br /> <br /> n<br /> 30<br /> 65<br /> <br /> Nhóm SXDH<br /> OR (95%CI)<br /> 2,83<br /> 0,35<br /> <br /> Nhóm SXHD có dấu hiệu<br /> n<br /> OR (95%CI)<br /> 7<br /> 0,35<br /> 43<br /> 2,83<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp BN nhiễm DEN-2 có biểu hiện lâm<br /> sàng điển hình và nặng hơn so với các týp còn lại (BN SHXD có dấu hiệu cảnh báo<br /> cao hơn). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của R Cheng [10], Trần T.T Ngà [9].<br /> 3. Liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng với týp virut Dengue.<br /> * Liên quan giữa hematocrit với týp virut Dengue:<br /> 0.6<br /> <br /> 0.5<br /> <br /> 0.4<br /> <br /> 0.3<br /> DEN1<br /> <br /> DEN2<br /> <br /> DEN3<br /> <br /> DEN4<br /> <br /> DEN1&2<br /> <br /> Hình 1: Biến đổi tỷ lệ hematocrit ở các týp virut Dengue.<br /> Tỷ lệ hematocrit tăng gặp ở cả 4 týp virut Dengue, tăng cao nhất ở những BN bị<br /> nhiễm virut DEN-2 cho thấy ở BN sốt xuất huyết do DEN-2 có hiện tượng cô máu cao<br /> hơn so với các týp còn lại. Điều này có thể lý giải là do độc lực của virut DEN-2 mạnh<br /> hơn so với các týp còn lại, khi xâm nhập vào cơ thể sẽ tấn công bạch cầu đơn nhân,<br /> làm số lượng bạch cầu đơn nhân tăng lên, hoạt hóa CD4, CD8, lympho độc tế bào.<br /> Các lympho T hoạt hóa giải phóng ra nhiều cytokine, bạch cầu đơn nhân to nhiễm virut<br /> bị ly giải do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào [11].<br /> * Liên quan giữa số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu mono với týp virut:<br /> 7<br /> <br /> 90<br /> 80<br /> <br /> 6<br /> <br /> 70<br /> 5<br /> <br /> 60<br /> <br /> 4<br /> <br /> 50<br /> <br /> 3<br /> <br /> 40<br /> 30<br /> <br /> 2<br /> <br /> 20<br /> 1<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> DEN1<br /> <br /> DEN2<br /> <br /> DEN3<br /> <br /> DEN4<br /> <br /> DEN1&2<br /> <br /> A<br /> <br /> DEN1<br /> <br /> DEN2<br /> <br /> DEN3<br /> <br /> DEN4<br /> <br /> DEN1&2<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 2: Biến đổi số lượng bạch cầu và bạch cầu mono ở các týp virut Dengue.<br /> (A: Bạch cầu và týp dengue, B: Bạch cầu mono và týp dengue)<br /> Số lượng bạch cầu ở nhóm BN nhiễm DEN-2 giảm thấp, tuy nhiên tỷ lệ bạch cầu<br /> mono tăng cao hơn so với các týp còn lại.<br /> 88<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> * Liên quan giữa số lượng tiểu cầu với týp virut:<br /> 400<br /> 350<br /> 300<br /> 250<br /> 200<br /> 150<br /> 100<br /> 50<br /> 0<br /> DEN1<br /> <br /> DEN2<br /> <br /> DEN3<br /> <br /> DEN4<br /> <br /> DEN1&2<br /> <br /> Hình 3: Biến đổi số lượng tiểu cầu ở các týp virut Dengue.<br /> Số lượng tiểu cầu ở nhóm BN nhiễm DEN-1 và DEN-2 giảm so với các týp virut còn<br /> lại, đặc biệt ở nhóm nhiễm týp 2 (58,06 ± 22,94).<br /> * Liên quan giữa hoạt độ enzym gan với týp virut:<br /> Bảng 4:<br /> AST<br /> Týp dengue<br /> ± SD<br /> DEN-1 (n = 37)*<br /> <br /> ALT<br /> p<br /> <br /> 96,92 ± 55,45<br /> <br /> ± SD<br /> 55,27 ± 35,64<br /> <br /> 0,002<br /> DEN-2 (n = 108)*<br /> <br /> p<br /> <br /> 105,63 ± 89,68<br /> <br /> 0,017<br /> 112,5 ± 61,53<br /> <br /> DEN-3 (n = 5)**<br /> <br /> 95,68 ± 73,97<br /> <br /> -<br /> <br /> 62,31 ± 56,13<br /> <br /> -<br /> <br /> DEN-4 (n = 6)**<br /> <br /> 104,5 ± 80,4<br /> <br /> -<br /> <br /> 73,2 ± 50,0<br /> <br /> -<br /> <br /> 105 ± 85,6<br /> <br /> -<br /> <br /> 57,1 ± 46,5<br /> <br /> -<br /> <br /> DEN 1 và 2 (n = 5)**<br /> <br /> (* so sánh DEN-1 với DEN-2, ** số lượng ít không so sánh)<br /> Hoạt độ enzym gan tăng cao thường gặp ở BN nhiễm DEN-1 và 2, trong đó mức độ<br /> tăng ở nhóm nhiễm DEN-2 cao hơn nhóm nhiễm DEN-1, sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê (p < 0,05). Điều này phù hợp, vì theo cơ chế bệnh sinh, virut Dengue có khả năng<br /> xâm nhập vào tế bào gan, tế bào Kupffer và gây tổn thương cũng như hoại tử tế bào<br /> gan [6, 10].<br /> 89<br /> <br />