zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Nghiên cứu sự thay đổi độ quánh máu toàn phần và huyết tương ở bệnh nhân đa u tủy xương tại Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

4
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xét nghiệm độ quánh máu là sự đo độ đậm đặc của máu. Độ quánh máu tăng có thể làm giảm tốc độ lưu thông máu, gây ứ trệ tuần hoàn và ảnh hưởng đến tốc độ chuyển động của các thành phần trong máu, dẫn đến tạo huyết khối gây tắc mạch. Bài viết trình bày khảo sát chỉ số độ quánh máu toàn phần và huyết tương và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chỉ số độ quánh máu toàn phần và huyết tương ở người bệnh Đa u tủy xương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu sự thay đổi độ quánh máu toàn phần và huyết tương ở bệnh nhân đa u tủy xương tại Bệnh viện Bạch Mai

Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI ĐỘ QUÁNH MÁU TOÀN PHẦN VÀ HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐA U TUỶ XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Văn Hưng*, Dương Thị Thuỳ Linh*, Vũ Văn Trường* TÓM TẮT 12 PATIENTS WITH MULTIPLE Xét nghiệm độ quánh máu là sự đo độ đậm MYELOMA AT BACH MAI HOSPITAL đặc của máu. Độ quánh máu tăng có thể làm Blood viscosity is the measure of thickness giảm tốc độ lưu thông máu, gây ứ trệ tuần hoàn and stickiness of blood. Hyperviscosity of blood và ảnh hưởng đến tốc độ chuyển động của các can reduce blood flow, it affect to the speed of thành phần trong máu, dẫn đến tạo huyết khối blood cell. It also cause thrombosis and gây tắc mạch. Mục tiêu: Khảo sát chỉ số độ embolism in circulation. Objectives: Evaluate quánh máu toàn phần và huyết tương và tìm hiểu the viscosity of blood and plasma and find the một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chỉ số độ related factor with them in multiple myeloma quánh máu toàn phần và huyết tương ở người patients. Subjects and methods: 88 patients bệnh Đa u tủy xương. Đối tượng và phương with multiple myeloma, the first diagnosed in pháp: 88 bệnh nhân được chẩn đoán Đa u tuỷ Hematology department, Bạch Mai hospital from xương lần đầu tại Trung tâm Huyết học Truyền August 2016 to August 2018. Measurements máu – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2016 and main results conclusions: Mean of the đến hết tháng 8 năm 2018. Kết quả và kết luận: whole blood viscosity is 7.4 ± 3.3 and mean of Độ quánh máu toàn phần, huyết thương trung plasma viscosity is 2.5±0.94, 77,3% of patients bình là: 7.4 ± 3.3 và 2.5±0.94. Tỷ lệ bệnh nhân have hyperviscosity in the whole blood and có ĐQMTP và HT tăng là 77,3% và 78,4%. Độ 78,4% hyperviscosity in plasma. The whole quánh huyết tương ở thể bệnh IgG cao hơn thể blood viscosity and plasma viscosity of MM IgG bệnh IgA có ý nghĩa thống kê. Độ quánh máu are higher than MM IgA, and they increase in toàn phần và huyết tương tăng ở nhóm người patients who diagnosed ISS III and have high bệnh giai đoạn ISS III, tăng trên những bệnh protein. nhân có nồng độ Protein toàn phần tăng cao Keywords: whole blood viscosity, plasma trong máu. viscosity, multiple myeloma Từ khoá: Độ quánh máu toàn phần, độ quánh huyết tương, đa u tuỷ xương I. ĐẶT VẤN ĐỀ Độ quánh máu (ĐQM) là đo độ đậm đặc SUMMARY của máu. ĐQM tăng làm giảm tốc độ lưu EVALUATION THE VISCOSITY OF thông các thành phần trong máu, gây ứ trệ WHOLE BLOOD AND PLASMA IN tuần hoàn có thể dẫn đến huyết khối gây tắc mạch. Đánh giá ĐQM thông qua xét nghiệm đo ĐQM toàn phần (ĐQMTP) và ĐQM *Bệnh viện Bạch Mai huyết tương (ĐQMHT). Độ quánh máu tăng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Hưng trong các trường hợp: tăng gamma globulin, Email: nguyenvanhungbm@gmail.com tăng số lượng các tế bào máu, cô đặc máu Ngày nhận bài: 14/8/2020 hay giảm tính thay đổi hình dạng của các Ngày phản biện khoa học: 20/8/2020 Ngày duyệt bài: 20/10/2020 hồng cầu, tăng tính kết tập hồng cầu, tăng 587
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU các thành phần có trọng lượng phân tử cao 2.2. Phương pháp nghiên cứu trong huyết tương...Tăng gammaglobulin Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 năm đơn dòng gặp chủ yếu trong bệnh lý Đa u tủy 2016 đến tháng 8 năm 2018 xương (ĐUTX) và Waldenstrom. Vì vậy, Địa điểm nghiên cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với Trung tâm Huyết học – Truyền máu, mục tiêu: Bệnh viện Bạch Mai 1. Khảo sát chỉ số độ quánh máu toàn Thiết kế nghiên cứu phần và huyết tương ở người bệnh Đa u tủy Mô tả cắt ngang xương. 2.3. Công cụ và đánh giá kết quả 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự Đo độ quánh của máu toàn phần hoặc thay đổi chỉ số độ quánh máu toàn phần và huyết tương bằng kỹ thuật FOR (Free huyết tương ở người bệnh Đa u tủy xương. Oscillation Rheometry ), dựa vào sự thay đổi tần số và biên độ dao động tự do và so sánh II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU với đồ thị chuẩn để tính ra độ quánh của mẫu 2.1.Đối tượng nghiên cứu cần đo. 88 người bệnh được chẩn đoán ĐUTX lần Độ quánh máu toàn phần : Giá trị bình đầu tại trung tâm Huyết học Truyền máu – thường: 3,8-4,5 (m.Pas) Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian Giá trị cao khi lớn hơn 4,5 (m.Pas) từ tháng 8 năm 2016 đến hết tháng 8 năm Giá trị thấp khi nhỏ hơn 3,8 (m.Pas) 2018. Độ quánh huyết tương: Giá trị bình Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh thường: 1,4 – 1,75 (m.Pas) - Người bệnh được chẩn đoán ĐUTX lần Giá trị cao khi lớn hơn 1,75 (m.Pas) đầu theo Bart – Balogie hoặc IMWG tại Giá trị thấp khi nhỏ hơn 1,4 (m.Pas) Trung tâm Huyết học – Truyền máu – Bệnh 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu viện Bạch Mai. - Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng - Đồng ý tham gia nghiên cứu ý tham gia của người bệnh Tiêu chuẩn loại trừ - Các thông tin về kết quả nghiên cứu của - Những người bệnh đã được chẩn đoán người bệnh được đảm bảo bí mật và điều trị bệnh lý ĐUTX - Kết quả nghiên cứu phục vụ trong chẩn - Người bệnh không đồng ý tham gia đoán, điều trị và chăm sóc sức khỏe của nghiên cứu người bệnh. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 3.1.1. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu Bảng 1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình n Thấp nhất Cao nhất 60,4 ± 10,27 88 30 88 ≤ 60 tuổi 40 >60 tuổi 48 588
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Kết quả nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,4, nhỏ tuổi nhất là 30 và cao tuổi nhất là 88 tuồi 3.1.2. Tỷ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu Biểu đồ 1. Đặc điểm về giới tính trong nhóm nghiên cứu Kết quả ở biểu đồ 1 cho thấy, tỷ lệ Nam giới nhiều hơn Nữ giới 3.1.3. Đặc điểm về thể bệnh Biểu đồ 2. Đặc điểm phân loại thể bệnh Đa u tủy xương Kết quả nghiên cứu cho thấy, thể bệnh IgG chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3% sau đó đến IgA 39,2%. 3.1.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh theo ISS Biểu đồ 3. Tỷ lệ giai đoạn bệnh theo ISS 589
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3, giai đoạn bệnh ISS III chiếm tỷ lệ cao nhất 71,8%, sau đó đến ISSII 20,0%, giai đoạn ISSI chỉ gặp 8,2% 3.1.5. Đặc điểm protein toàn phần Bảng 2. Nồng độ protein trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu Protein TP trung bình (g/L) n Bình thường Tăng 96.54 ± 28.29 88 40 48 Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ Protein toàn phần trung bình là: 96.54 g/l cao hơn so với giá trị bình thường, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Protein toàn phần tăng là 48/88 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ: 54,5% 3.2. Đặc điểm độ quánh máu toàn phần và huyết tương 3.2.1. Đặc điểm độ quánh máu toàn phần và huyết tương Bảng 3. Độ quánh máu toàn phần, huyết tương trung bình ở bệnh nhân ĐUTX Tỷ lệ % bệnh nhân có độ quánh Chỉ số Giá trị trung bình cao Độ quánh MTP 7.4 ± 3.3 68/88 (77,3%) (m.Pas) Độ quánh HT (mPas) 2,5 ± 0.94 69/88 (78,4%) Kết quả nghiên cứu cho thấy, độ quánh máu toàn phần và huyết tương trung bình tăng, tỷ lệ bệnh nhân tăng độ quánh MTP và huyết tương tăng là: 77,3 và 78,4% 3.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố với sự thay đổi độ quánh máu và huyết tương 3.2.2.1. Sự thay đổi độ quánh máu và huyết tương theo nhóm tuổi Bảng 4. So sánh ĐQMTP và huyết tương trung bình giữa các nhóm tuổi Nhóm tuổi n ĐQMTP ĐQHT ≤ 60 tuổi 40 6.73±3.40 2.39±1.01 >60 tuổi 48 8.06±3.27 2.63±0.88 p > 0.05 > 0.05 Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi đội quánh máu toàn phần và huyết tương giữa 2 nhóm tuổi không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê. 3.2.2.2. Sự thay đổi độ quánh máu và huyết tương theo giới Bảng 5. So sánh độ quánh MTP và HT trung bình giữa giới nam và nữ Giới n ĐQMTP ĐQHT Nam 54 7.61±3.33 2.54±0.97 Nữ 44 7.12±3.38 2.46±0.91 p > 0.05 > 0.05 Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi đội quánh máu toàn phần và huyết tương theo giới không sự thay đổi có ý nghĩa thống kê 3.2.2.3. Sự thay đổi độ quánh máu toàn phần và huyết tương theo thể bệnh 590
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Biểu đồ 4. Độ quánh máu toàn phần trung bình của các thể bệnh trong bệnh ĐUTX Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 4 cho ta thấy, sự khác biệt giữa độ quánh máu toàn phần trung bình của các thể bệnh không có ý nghĩa thống kê, p > 0.05 Độ quánh huyết tương ở các thể bệnh 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 IgG IgA Kappa Lambda Biểu đồ 5: Độ quánh huyết tương trung bình ở các thể bệnh Kết quả cho thấy, có sự khác biệt giữa độ quánh huyết tương ở bệnh nhân Đa u tủy xương IgG và IgA với p < 0.05 3.3.4. Sự thay đổi độ quánh máu toàn phần và huyết tương theo protein toàn phần trong máu Bảng 6. So sánh ĐQMTP và ĐQHT ở nhóm protein bình thường và có protein cao trong máu Chỉ số Protein BT Protein cao P ĐQMTP 4.68 2.23 8.97 1.46 P < 0,5 ĐQHT 2.27 1.43 3.05 0.85 P < 0,5 Kết quả cho thấy, độ quánh máu MTP và HT của nhóm có nồng độ Protein bình thường thấp hơn nhóm Protein cao, có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 591
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU IV. BÀN LUẬN immunoglobulin quá mức nhưng cũng đồng 4.1.Đặc điểm chung của nhóm đối thời có thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu, bạch tượng nghiên cứu cầu do sự lấn át của các tế bào dòng plasmo Tuổi trung bình của nhóm đối tượng trong tuỷ xương. Tuy vậy sự tăng nghiên cứu là 60,4 ± 10,27 , thấp nhất 30 immunoglobulin là nguyên nhân chủ yếu dẫn tuổi, và cao nhất là 88 tuổi, phù hợp với đến sự tăng độ quánh máu. Độ quánh huyết nghiên cứu về tỷ lệ các lứa tuổi bệnh đa u tương trung bình là: 2.5 ± 0.94, tỷ lệ bệnh tuỷ xương tại khoa Huyết học Bệnh viện nhân có độ quánh máu huyết tương tăng là Bạch Mai (2014), tuổi trung vị của bệnh 78,4%. nhân là 70, hầu hết các bệnh nhân được chẩn Hầu hết người bệnh Đa u tủy xương lần đoán đều trên 60 tuổi. Tỷ lệ giới Nam / Nữ là đầu vào viện điều trị độ quánh máu toàn 54,3 / 45,7. Tỷ lệ nhóm bệnh nhân đa u tủy phần và huyết tương đều tăng cao, điều này xương IgG cao nhất, do IgG là kháng thể có phù hợp với nghiên cứu về hội chứng tăng nồng độ cao nhất trong máu, chiếm chủ yếu, độ quánh máu của tác giả Mehta và cộng sự, là thành phân cơ bản của hệ miễn dịch, tham độ quánh huyết tương tăng ở bệnh lý đa u tuỷ gia vào đáp ứng miễn dịch tế bào, miễn dịch xương, mức độ tăng phụ thuộc từng thể tự nhiên của cơ thể. Hầu hết 78,9% các bệnh: IgG, IgA nhưng hầu hết đều tăng so người bệnh đều ở giai đoạn III do bệnh viện với mức bình thường, nhưng tăng thấp hơn Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối, người bệnh lý Waldenstrom. Có một số trường hợp bệnh lên điều trị tại Trung tâm Huyết học độ quánh máu tăng trên 4centripois, những đều đã ở giai đoạn muộn của bệnh, triệu bệnh nhân này có thể gặp các triệu chứng chứng rõ ràng, bệnh nhân có đau xương như đau đầu, buồn non, mờ mắt, cần phải nhiều, có triệu chứng suy thận, thiếu máu, trao đổi huyết tương để làm giảm độ quánh, đột xương, suy kiệt, tăng microglobulin giảm các tác hại gây ra do tăng độ quánh nhiều. Nồng độ protein trung bình trong máu huyết tương. của nhóm đối tượng nghiên cứu là 96.54 ± Số người bệnh có độ quánh máu toàn 28.29 g/dl, luôn ở mức cao vì hầu như bệnh phần ở mức thấp là: 13 người chiếm 14,3%, nhân được chẩn đoán Đa u tủy xương ở giai ở mức trung bình là 5 người, chiếm 6,1%, ở đoạn III. mức cao là 70 người, chiếm 79,6%. 4.2. Đặc điểm độ quánh máu toàn phần Số người bệnh có độ quánh huyết tương ở và độ quánh huyết tương mức thấp là 13 người, chiếm 14,8%, ở mức Độ quánh máu toàn phần trong nghiên trung bình là 7 người, chiếm 7,4%, ở mức cứu trung bình là: 7.4 ± 3.3, tỷ lệ bệnh nhân cao là 68 chiếm 77,8%. có độ quánhvmáu toàn phần tăng là 77,3% Độ quánh máu toàn phần phụ thuộc vào do hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán nhiều yếu tố hơn độ quánh huyết tương như mới Đa u tuỷ xương tại bệnh viện Bạch Mai các thành phần tế bào máu hồng cầu, bạch đều ở giai đoạn nặng của bệnh, bệnh nhân có cầu, tiểu cầu. Trong bệnh lý đa u tuỷ xương, những triệu chứng tăng protein toàn phần bệnh nhân thường có giảm các dòng tế bào trong máu do tăng sản xuất các 592
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 máu do sự tăng sinh quá mức của tế bào cao không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05, dòng plasmo, bệnh nhân có thể có dấu hiệu có thể do cỡ mẫu nhỏ nên số liệu chưa thực thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng hoặc xuất sự có ý nghĩa, tuy nhiên có mối liên quan huyết rải rác. Tuy nhiên điều này có thể làm giữa các thành phần protein và độ quánh độ quánh máu toàn phần giảm đi nhưng ở trong máu. Protein toàn phần trong máu giai đoạn này độ quánh huyết tương lại tăng được tạo bởi 2 thành phần là albumin và lên rất cao do sự tăng sinh quá mức các globulin, trong đó phân tử albumin có trọng immunoglobulin có trọng lượng phân tử cao. lượng thấp nhưng là thành phần chính tạo áp 4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lực keo trong máu. Globulin bình thường lâm sàng và xét nghiệm với sự thay đổi độ trong máu có nồng độ gấp đôi so với quánh máu toàn phần và huyết tương albumin, vì vậy sự tăng các immunoglobulin Độ quánh máu toàn phần và huyết tương trong máu có vai trò rất quan trọng làm tăng ở các nhóm đối tượng trên và dưới 60 tuổi globulin và làm tăng nồng độ protein toàn không có sự khác biệt. Độ quánh máu toàn phần. phần và huyết tương ở nhóm nam và nữ Chính vì vậy việc đánh giá protein toàn giống nhau. Cũng giống như tuổi, giới tính phần trong huyết tương cũng có giá trị đánh hầu như không ảnh hưởng đến độ quánh máu giá gián tiếp sự tăng độ quánh huyết tương, toàn phần và huyết tương ở bệnh nhân đa u qua đó có thể giúp các bác sỹ đánh giá hậu tuỷ xương. quả của sự tăng độ quánh máu và ra những Độ quánh máu toàn phần ở các thể bệnh quyết định kịp thời trao đổi huyết tương làm khác nhau không có sự khác biệt, so sánh độ giảm nguy cơ tắc mạch, huyết khối. quánh máu huyết tương ta thấy, ở nhóm thể bệnh IgG cao hơn nhóm nhóm thể bệnh V. KẾT LUẬN IgA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ Quan nghiên cứu ở 88 người bệnh được tin cậy 95%. Sự khác biệt này phù hợp với chẩn đoán Đa u tủy xương, chúng tôi rút ra nghiên cứu của Mehta và cộng sự, tuy nhiên một số kết luận sau: Độ quánh máu toàn những triệu chứng thần kinh của hội chứng phần, huyết thương trung bình là: 7.4 ± 3.3 tăng độ quánh máu chỉ sảy ra khi IgG tăng ít và 2.5±0.94. Tỷ lệ BN có ĐQMTP và HT nhất lớn hơn 4g/dL hoặc IgA tăng ít nhất > tăng là 77,3% và 78,4%. Độ quánh huyết 6g/dL. tương ở thể bệnh IgG cao hơn ở thể bệnh Phân tử IgG trong huyết thanh chiếm tỷ lệ IgA. Độ quánh máu toàn phần và huyết cao nhất, ở mức bình thường đã chiếm tỷ lệ tương tăng ở nhóm người bệnh giai đoạn ISS lớn hơn các Ig khác, nên khi có bệnh lý đa u III. Độ quánh máu toàn phần và huyết tương tuỷ xương IgG thì nồng độ này tăng lên rất có tăng trên những bệnh nhân có nồng độ cao, làm cho độ quánh huyết tương cũng Protein toàn phần trong cao. tăng lên. Độ quánh máu toàn phần và huyết tương TÀI LIỆU THAM KHẢO ở nhóm bệnh nhân có tăng protid máu tăng 1. Kensey KR, Cho Y (2007). Physical principles and circulation: hemodynamics. In: 593
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU The Origin of Atherosclerosis: What Really 8. Kamaneva MV, Watach MJ, Borovetz HS. Initiates the Inflammatory Process. 2nd ed. Gender difference in rheologic properties of Summersville, WV: SegMedica; 33–50. blood and risk of cardiovascular diseases. 2. Mehta J, Singhai S et al (2003). Clin Hemorheol Microcirc.1999,21:357–363 Hyperviscosity syndrome in plasma cell 9. Sloop GD, Garber DW. The effects of low- dyscrasias. Semin Thromb Hemost 2003 Oct density lipoprotein and high-density 29(5) 467-71. lipoprotein on blood viscosity correlate with 3. Đỗ Trung Phấn (2014). Bài giảng Huyết học their association with risk of atherosclerosis – Truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản Y in humans. Clin Sci. 1997;92:473–479. học, 347-362. 10. Lowe GD. Blood viscosity, lipoproteins, and 4. Bài giảng sinh lý học 1 (2006), Nhà xuất bản cardiovascular risk. y hoc, 157-196 Circulation1992;85:2329–2331. 5. Sloop GD.(1996). A unifying theory of 11. Quyết định số 2017/QĐ-BYT ngày 9 tháng atherogenesis. Med Hypotheses.,47:321–325. 6 năm 2014 về quy trình thực hiện đo độ 6. Doi T et al. (2004). Plasma volume and quánh máu toàn phần và huyết tương. blood viscosity during 4 h sitting in a dry 12. Hàn Viết Trung, Vũ Minh Phương . environment. Aviat Space Environ Med. 500– Nghiên cứu phân loại , giai đoạn bệnh đa u 504. tuỷ xương tại khoa bệnh máu – Bệnh viện 7. Kenneth Kaushensky et al. (2015). William Bạch Mai, 2014 Hematology 9th edition 1788-1789 594

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.