intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Nghiên cứu xây dựng mô hình dự đoán Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli sinh β-Lactamase phổ rộng trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày nhiễm khuẩn huyết do Enterobacteriaceae là một vấn đề nghiêm trọng trên bệnh nhân ung thư và huyết học, trong đó Enterobacteriaceae sinh β-Lactamase phổ rộng (ESBL) ngày càng chiếm tỷ lệ cao, tạo nên thách thức trong lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu xây dựng mô hình dự đoán Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli sinh β-Lactamase phổ rộng trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương

  1. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN KLEBSIELLA PNEUMONIAE VÀ ESCHERICHIA COLI SINH Β-LACTAMASE PHỔ RỘNG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Bạch Quốc Khánh1 , Vũ Duy Hồng1 , Trần Duy Anh1 , Lê Thị Hồng Anh1 , Trần Thị Thu Hà1 , Nguyễn Hoàng Anh2 , Vũ Đình Hòa2 , Nguyễn Quang Sáng2 TÓM TẮT 61 8,42); bạch cầu trung tính (BCTT) giảm sâu dưới Nhiễm khuẩn huyết do Enterobacteriaceae là 0,5 G/L trên 5 ngày (OR: 2,95; KTC 95%: 1,52 – một vấn đề nghiêm trọng trên bệnh nhân ung thư 5,73); vi khuẩn phân lập được là E. coli (OR: và huyết học, trong đó Enterobacteriaceae sinh β- 5,59; KTC 95%: 3,11 – 10,05); đồng nhiễm cả K. Lactamase phổ rộng (ESBL) ngày càng chiếm tỷ pneumoniae và E. coli (OR: 8,41; KTC 95%: lệ cao, tạo nên thách thức trong lựa chọn phác đồ 1,47 – 48,31). Mô hình xây dựng được có hiệu kháng sinh khởi đầu phù hợp. Nghiên cứu được quả với diện tích dưới đường cong ROC (AUC thiết kế hồi cứu trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn ROC) gộp từ cả hai quần thể là 0,801 (KTC 95%: huyết do Klebsiella pneumoniae và/hoặc 0,763 – 0,839). Mô hình dự đoán giúp phân tầng Escherichia coli, mô hình dự đoán được xây nguy cơ sinh ESBL trên bệnh nhân nhiễm khuẩn dựng trên 393 bệnh án điều trị từ tháng 1/2018 huyết do K. pneumoniae và E. coli, có khả năng đến tháng 12/2019 và thẩm định lại trên 174 hỗ trợ lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bệnh án điều trị từ tháng 1/2020 đến tháng phù hợp kịp thời. 12/2020. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do K. Từ khóa: Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae và E. coli sinh ESBL chiếm 70,2% ở pneumoniae, E. coli, ESBL, mô hình dự đoán. nhóm xây dựng mô hình và 64,9% ở nhóm thẩm định. Kết quả hồi quy đa biến cho thấy có 05 yếu SUMMARY tố nguy cơ độc lập của vi khuẩn sinh ESBL gồm: PREDICTION OF EXTENDED- sử dụng fluoroquinolon (FQ) trong 30 ngày (OR: SPECTRUM-Β-LACTAMASE- 2,82; khoảng tin cậy (KTC) 95%: 1,58 – 5,04), PRODUCING KLEBSIELLA sử dụng cephalosporin thế hệ ¾ (C3G/C4G) PNEUMONIAE AND ESCHERICHIA trong 30 ngày (OR: 4,35; KTC 95%: 2,25 – COLI CAUSING BLOODSTREAM INFECTION IN NATIONAL 1 Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương INSTITUTE OF HEMATOLOGY AND 2 Trung tâm DI&ADR Quốc gia BLOOD TRANSFUSION Chịu trách nhiệm chính: Trần Duy Anh Enterobacteriaceae bloodstream infection has SĐT: 0973290094 become a serious problem in treating cancer and Email: duyanh199@gmail.com hematology patients with high prevalence of Ngày nhận bài: 13/8/2024 Extended-Spectrum-β-Lactamase-Producing Ngày phản biện khoa học: 14/8/2024 strain (ESBL), causing a headache in choosing Ngày duyệt bài: 30/9/2024 rational empiritic treatment. This retrospective 527
  2. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU study in Klebsiella pneumoniae and/or E. coli chọn chiến lược điều trị phù hợp, đặt ra vấn bloodstream infection patients establishes a đề phát triển các giải pháp nhằm sử dụng predictive model from 393 patients (modeling kháng sinh phù hợp để cải thiện kết quả điều group) and reaccess with 174 patients (appraisal trị trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cũng group). Prevalence of ESBL-producing strain in như giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc, do việc modeling group and appraisal group are 70.2% trì hoãn sử dụng phác đồ kháng sinh phù hợp and 64.9%, respectively. In the multivariate có thể làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong, đặc analysis, five variables were identifed as biệt là các trường hợp trì hoãn trên 48 giờ independent risk factors for ESBL infection: use [4]. Vì vậy, việc dự đoán sớm đặc điểm floroquinolon within 30 days (OR: 2.82; 95% CI: kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây 1.58 – 5.04); use cephalosporin 3 rd /4th generation bệnh để từ đó có căn cứ hướng dẫn thay đổi within 30 days (OR: 4.35; 95% CI: 2.25 – 8.42); phác đồ kháng sinh trình điều trị một cách severe neutropenic (≤ 0,5G/L) over 5 days (OR: phù hợp sẽ đóng vai trò quan trọng trong 2.95; 95% CI: 1.52 – 5.73); E. coli bloodstream thực hành trên đối tượng bệnh nhân đặc biệt infection (OR: 5.59; 95% CI: 3.11 – 10.05); này. Klebsiella pneumoniae and E. coli co-infection Với lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài (OR: 8.41; 95% CI: 1.47 – 48.31). The model “Nghiên cứu xây dựng mô hình dự đoán developed to predict ESBL-producing infection Klebsiella pneumoniae và E. coli sinh β- was effective, with the AUC ROC of both groups Lactamase phổ rộng trên bệnh nhân nhiễm are 0.801 (95% CI 0.763 – 0.839). The predictive khuẩn huyết tại Viện Huyết học – Truyền model is useful for estimating bloodstream máu Trung ương” với mục tiêu xây dựng, infection with ESBL-producing strain and enable thẩm định mô hình dự đoán nguy cơ nhiễm more efficient empirical treatment. K. pneumoniae và E. coli sinh ESBL trên Keywords: Enterobacteriaceae, Klebsiella bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại pneumoniae, E. coli, ESBL, predictive model. Viện. I. ĐẶT VẤN ĐỀ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên 2.1. Đối tượng nghiên cứu nhân quan trọng hàng đầu gây tử vong trong Bệnh án của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên điều trị tại bệnh viện, trong đó các vi khuẩn tại kho lưu trữ và thông tin trên phần mềm họ Enterobacteriaceae với hai đại diện là quản lý của bệnh viện của bệnh nhân điều trị Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli nội trú tại Viện Huyết học – Truyền máu đang gia tăng và trở thành những tác nhân Trung ương từ năm 2018 đến năm 2020 có gây bệnh chính [1]. Trên đối tượng bệnh kết quả phân lập K. pneumoniae và/hoặc E. nhân huyết học, nhiễm khuẩn huyết do E. coli từ bệnh phẩm máu. Trong đó, bệnh án coli và K. pneumoniae là hai căn nguyên trong giai đoạn tháng 01/2018 đến tháng được phân lập nhiều nhất với tỷ lệ khoảng 12/2019 được sử dụng để xây dựng mô hình 30% tổng số vi sinh vật phân lập được từ dự đoán và giai đoạn tháng 01/2020 đến bệnh phẩm máu [2, 3]. tháng 12/2020 được sử dụng để thẩm định Đồng thời, tình trạng đề kháng kháng mô hình. sinh càng làm trầm trọng hơn trong việc lựa 2.2. Phương pháp nghiên cứu 528
  3. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án và Mô hình sau cùng sẽ được chuyển thành thông tin trên phần mềm quản lý bệnh viện, thang điểm, với trọng số được tính bằng cách thu thập các dữ liệu về thông tin nhân khẩu chia hệ số hồi quy của các yếu tố nguy cơ học, tình trạng lâm sàng, vi sinh, tiền sử khác cho hệ số hồi quy nhỏ nhất và làm tròn bệnh, tiền sử dùng thuốc và tiền sử phân lập đến số nguyên gần nhất [6]. vi khuẩn trước thời điểm phân lập được vi Khả năng dự đoán của mô hình được xác khuẩn nghiên cứu. định tại mỗi giá trị điểm, bao gồm độ nhạy Các kết quả vi sinh trong nghiên cứu (sensitivity), độ đặc hiệu (specificity), giá trị được lấy từ hệ thống lưu trữ dữ liệu vi sinh tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán của Viện, theo đó các vi khuẩn được nuôi âm (NPV). cấy trên Hệ thống nuôi cấy tự động và xác Giá trị tiên lượng của mô hình được đánh định kháng sinh đồ trên hệ thống VITEK-II giá tính phân biệt biểu thị qua diện tích dưới theo quy trình thường quy của bệnh viện. đường cong ROC và khả năng hiệu chuẩn Xây dựng mô hình: Phân tích đơn biến kiểm định bằng phương pháp Hosmer- các yếu tố nguy cơ được thực hiện bằng Lemeshow [7]. phương pháp hồi quy logistic, sau đó ước 2.3. Thu thập và xử lý số liệu tính tỷ số chênh và khoảng tin cậy 95% (OR, Dữ liệu được thu thập được theo phiếu KTC 95%) cho mỗi yếu tố nguy cơ. Sau đó giấy và được nhập vào cơ sở dữ liệu thông sử dụng phương pháp trung bình hoá mô qua phần mềm Microsoft Excel 2016. Số liệu hình Bayes (BMA) tìm ra mô hình tối ưu. và biểu đồ được xử lý bằng phần mềm R Phương pháp BMA dựa vào tiêu chuẩn BIC, 3.6.3. được tính theo công thức: BIC = −2*(ln(likelihood)) + (ln n)*(số các hệ số III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ước lượng) với likelihood là giá trị tối đa của 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu hàm khả dĩ và n là cỡ mẫu. Mô hình được Nhóm nghiên cứu đã thu 567 bệnh án chọn sẽ là mô hình có chỉ số BIC thấp nhất trong giai đoạn từ tháng 1/2018 đến tháng cùng xác suất hậu định cao nhất cung cấp bởi 12/2020, trong đó 393 bệnh án được sử dụng phân tích BMA [5]. để xây dựng mô hình dự đoán và thẩm định Các tham số của mô hình sẽ được ước lại mô hình trên 174 bệnh án. tính bằng phương pháp tối đa khả dĩ trong 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên hồi quy logistic đa biến. Ý nghĩa thống kê cứu của mỗi tham số được đánh giá bằng sai số Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu chuẩn của mỗi tham số, sau đó tính chỉ số χ2 . được trình bày trong Bảng 3.1, trong số 393 Từ giá trị χ2 , trị số p được xác định trên cơ bệnh án xây dựng mô hình có 276 bệnh án sở phân bố χ2 . Các yếu tố nguy cơ có p < (70,2%) phân lập được vi khuẩn sinh ESBL, 0,05 sẽ được giữ lại mô hình. tỷ lệ này ở nhóm thẩm định là 64,9%. 529
  4. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Nhóm xây dựng (n=393) Nhóm thẩm định (n=174) Tiêu chí nghiên cứu Không sinh Sinh ESBL Không sinh Sinh ESBL ESBL (n=117) (n = 276) ESBL (n=61) (n = 113) 51,0 46,0 47,0 52,0 Tuổi, trung vị [tứ phân vị] [34,0 - 63,0] [31,0 - 61,0] [34,0 - 59,0] [35,0 - 62,2] Nam giới, n (%) 53 (45,3) 142 (51,4) 26 (42,6) 57 (50,4) Bệnh lý huyết học, n (%) Bệnh bạch cầu dòng tủy 48 (41,0) 135 (48,9) 15 (24,6) 54 (47,8) Bệnh bạch cầu dòng lympho 29 (24,8) 81 (29,3) 17 (27,9) 25 (22,1) Đa u tủy và u tương bào 5 (4,3) 14 (5,1) 1 (1,6) 7 (6,2) U lympho dạng không phải nang 4 (3,4) 15 (5,4) 5 (8,2) 7 (6,2) Bệnh lý huyết học khác 31 (26,5) 31 (11,2) 23 (37,7) 20 (17,7) Bệnh mắc kèm, n (%) Đái tháo đường 17 (14,5) 36 (13,0) 4 (6,6) 6 (5,3) Tim mạch 16 (13,7) 13 (4,7) 3 (4,9) 11 (9,7) Bệnh gan mạn tính 14 (12,0) 32 (11,6) 2 (3,3) 4 (3,5) Bệnh lý thận 11 (9,4) 28 (10,1) 0 (0,0) 1 (0,9) Ung thư tạng đặc 3 (2,6) 5 (1,8) 2 (3,3) 3 (2,7) 2,0 2,0 2,0 2,0 Điểm Charlson, trung vị [tứ phân vị] [2,0 - 3,0] [2,0 - 3,0] [0,0 - 2,0] [2,0 - 2,0] 3.1.2. Đặc điểm tiền sử, lâm sàng và vi sinh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm về tiền sử, lâm sàng và vi sinh của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.2. Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử, lâm sàng và vi sinh của mẫu nghiên cứu Nhóm thẩm định Nhóm xây dựng (n=393) (n=174) Tiêu chí nghiên cứu Sinh Không Sinh Không sinh ESBL sinh ESBL ESBL ESBL (n=117) (n=276) (n=61) (n=113) Đặc điểm tiền sử bệnh nhân Chuyển từ cơ sở y tế khác, n (%) 20 (17,1) 56 (20,3) 16 (18,2) 5 (20,0) Nhập viện trong vòng 90 ngày, n (%) 110 (94,0) 266 (96,4) 83 (94,3) 24 (96,0) Điều trị hóa chất trong vòng 30 ngày, n (%) 67 (57,3) 200 (72,5) 39 (44,3) 13 (52,0) Sử dụng corticosteroid trong vòng 30 ngày, 75 (64,1) 224 (81,2) 55 (62,5) 18 (72,0) n (%) 530
  5. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Sử dụng kháng sinh trong vòng 30 ngày, n (%) Betalactam/Chất ức chế betalactamase 14 (12,0) 57 (20,7) 16 (18,2) 8 (32,0) Cephalosporin thế hệ 3/4 16 (13,7) 143 (51,8) 45 (51,1) 17 (68,0) Fluoroquinolon 26 (22,2) 167 (60,5) 60 (68,2) 20 (80,0) Carbapenem 11 (9,4) 48 (17,4) 14 (15,9) 11 (44,0) Aminoglycosid 8 (6,8) 55 (19,9) 15 (17,0) 8 (32,0) Colistin 2 (1,7) 2 (0,7) 0 0 Fosfomycin 1 (0,9) 16 (5,8) 0 (0,0) 1 (4,0) Can thiệp xâm lấn, n (%) Catheter niệu 3 (2,6) 7 (2,5) 2 (2,3) 0 (0,0) Catheter tĩnh mạch 9 (7,7) 12 (4,3) 0 0 Sonde dạ dày 0 (0,0) 4 (1,4) 0 0 Tiền sử phân lập vi khuẩn, n (%) 15 (12,8) 44 (15,9) 15 (17,0) 6 (24,0) Nhiễm khuẩn bệnh viện 78 (66,7) 207 (75,0) 71 (80,7) 25 (100,0) Thời gian nằm viện (ngày), trung vị [tứ 9,0 14,0 12,5 16,0 phân vị] [0,0 - 18,0] [1,8 - 20,0] [4,0-18,0] [11,0-22,0] Thời gian giảm bạch cầu trung tính (ngày), 0,0 4,0 4,5 10,0 trung vị [tứ phân vị] [0,0 - 4,0] [0,0 - 10,0] [1,0 - 8,0] [5,0 - 13,0] Đặc điểm lâm sàng, n (%) Sốt 116 (99,1) 273 (98,9) 88 (100) 25 (100) Tụt huyết áp 13 (11,1) 30 (10,9) 3 (3,4) 0 (0,0) Sử dụng liệu pháp oxy 24 (20,5) 41 (14,9) 1 (1,1) 1 (4,0) Sử dụng thuốc vận mạch 6 (5,1) 9 (3,3) 1 (1,1) 0 (0,0) Bạch cầu trung tính (G/L), trung vị [tứ 0,1 0,1 0,0 0,0 phân vị] [0,0 - 2,3] [0,0 - 0,8] [0,0 - 0,4] [0,0 - 0,2] Vi khuẩn phân lập, n (%) Klebsiella pneumoniae 58 (49,6) 62 (22,5) 12 (13,6) 14 (56,0) Escherichia coli 61 (52,1) 221 (80,1) 79 (89,8) 12 (48,0) 3.2. Xây dựng mô hình dự đoán dụng betalactam/chất ức chế betalactamase, Kết quả phân tích đơn biến 24 yếu tố cephalosporin thế hệ 3/4, fluoroquinolon, nguy cơ sinh ESBL của vi khuẩn nghiên cứu aminoglycosid trong vòng 30 ngày; thời gian được trình bày trong Bảng 3.1, trong đó các nằm viện ≥14 ngày; giảm bạch cầu trung tính yếu tố nguy cơ cho thấy có ý nghĩa thống kê (BCTT) trên 5 ngày; vi khuẩn phân lập là E. là điều trị hóa chất trong vòng 30 ngày; sử coli. dụng corticosteroid trong vòng 30 ngày; sử 531
  6. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Hình 3.1. Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ sinh ESBL Nhóm nghiên cứu tiến hành xác định mô hình tối ưu bằng phương pháp BMA. Từ 5 mô hình có xác suất hậu định lớn nhất, chúng tôi lựa chọn mô hình tối ưu đáp ứng tiêu chí số lượng biến ít nhất, chỉ số BIC thấp nhất và xác suất hậu định cao nhất. Kết quả phân tích logistic đa biến mô hình được trình bày trong Bảng 3.3. Bảng 3.3. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến và cho điểm mô hình OR Yếu tố nguy cơ Hệ số hồi quy Trị số p Điểm (KTC 95%) Sử dụng kháng sinh FQ trong vòng 30 2,82 1,0370 < 0,001 2 ngày (1,58-5,04) Sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 4,35 1,4702 < 0,001 3 3/4 trong vòng 30 ngày (2,25-8,42) 2,95 Giảm BCTT dưới 0,5 G/L trên 5 ngày 1,0824 0,001 2 (1,52-5,73) Loại vi khuẩn 5,59 E. coli 1,7215 < 0,001 3 (3,11-10,05) 8,41 Đồng nhiễm E. coli và K. pneumoniae 2,1299 0,017 4 (1,47-48,31) KTC: khoảng tin cậy; OR: tỷ số chênh 532
  7. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Tất cả các biến số đều cho thấy có ý coli và K. pneumoniae” không cho thấy có ý nghĩa thống kê và được giữ lại mô hình sau nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến, nhưng cùng. Các yếu tố ít điểm nhất (2 điểm) bao trong mô hình đa biến, yếu tố này cho thấy gồm: “sử dụng FQ trong vòng 30 ngày” và có ý nghĩa thống kê với hệ số hồi quy lớn “giảm BCTT trên 5 ngày”, yếu tố “sử dụng nhất tương ứng với 4 điểm. cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 (C3G/C4G) Khả năng dự đoán tại mỗi mức điểm của trong vòng 30 ngày” và “nhiễm E. coli” được các bệnh nhân ở quần thể xây dựng mô hình tính 3 điểm. Yếu tố nguy cơ “đồng nhiễm E. C3G/C4G được trình bày trong Bảng 3.4. Bảng 3.4. Khả năng dự đoán tại mỗi mức điểm của mô hình Điểm TP FP TN FN Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) 0 276 117 0 0 100 0 70 NA 2 268 84 33 8 97 28 76 80 3 261 74 43 15 95 37 78 74 4 208 31 86 68 75 74 87 56 5 195 29 88 81 71 75 87 52 6 149 9 108 127 54 92 94 46 7 130 8 109 146 47 93 94 43 8 94 4 113 182 34 97 96 38 9 44 0 117 232 16 100 100 34 10 42 0 117 234 15 100 100 33 11 0 0 117 276 0 100 NA 30 TP: dương tính thật; FP: dương tính giả; TN: âm tính thật; FN: âm tính giả Se: độ nhạy; Sp: độ đặc hiệu; PPV: giá trị tiên đoán dương; NPV: giá trị tiên đoán âm Mô hình có khả năng phân biệt tốt với AUC ROC và khoảng tin cậy 95% là 0,820 (0,777 – 0,862), đồng thời cũng có khả năng hiệu chuẩn tốt khi kiểm định Hosmer-Lemeshow (p = 0,212) (Hình 3.2). Điểm cắt ≥ 4 có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối tốt, lần lượt là 75% và 74%. Hình 3.2. Tính phân biệt và khả năng hiệu chuẩn của mô hình 533
  8. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU 3.3. Thẩm định mô hình dự đoán Khả năng dự đoán tại mỗi mức điểm của quần thể thẩm định mô hình được trình bày trong bảng 3.5. Bảng 3.5. Khả năng dự đoán của mô hình trên nhóm thẩm định Điểm TP FP TN FN Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) 0 113 61 0 0 100 0 65 NA 2 110 50 11 3 97 18 69 79 3 108 44 17 5 96 28 71 77 4 93 24 37 20 82 61 79 65 5 87 21 40 26 77 66 81 61 6 72 13 48 41 64 79 85 54 7 67 13 48 46 59 79 84 51 8 46 7 54 67 41 89 87 45 9 21 3 58 92 19 95 88 39 10 19 3 58 94 17 95 86 38 11 0 0 61 113 0 100 NA 35 TP: dương tính thật; FP: dương tính giả; TN: âm tính thật; FN: âm tính giả Se: độ nhạy; Sp: độ đặc hiệu; PPV: giá trị tiên đoán dương; NPV: giá trị tiên đoán âm Mô hình cũng tiếp tục cho thấy tính phân DeLong) và p = 0,815 với kiểm định biệt và khả năng hiệu chuẩn tốt với AUC Hosmer-Lemeshow (Hình 3.3). Trên nhóm ROC là 0,769 (0,694 – 0,844), sự khác biệt thẩm định, tương đồng với nhóm xây dựng AUC so với quần thể xây dựng không có ý mô hình, điểm cắt ≥ 4 có độ nhạy và độ đặc nghĩa thống kê (p = 0,250, kiểm định hiệu tốt với giá trị lần lượt là 82% và 61%. Hình 3.3. Tính phân biệt và khả năng hiệu chuẩn của mô hình trên nhóm thẩm định 534
  9. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 IV. BÀN LUẬN có thể có ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn Nhiều mô hình tiên lượng đã được biến nhưng lại không có ý nghĩa khi phân nghiên cứu phát triển để dự đoán nguy cơ tích đa biến hoặc ngược lại. Việc xác định nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng trên bệnh đầy đủ các yếu tố nguy cơ rất quan trọng vì nhân nhiễm khuẩn huyết với mục tiêu phân ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả mô hình. tầng nguy cơ của bệnh nhân để lựa chọn Tuy nhiên trong phạm vi nghiên cứu là hồi phác đồ kháng sinh khi chưa có kết quả cứu trên bệnh án, một số yếu tố nguy cơ có kháng sinh đồ. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ thể bị bỏ sót hoặc không thể đánh giá được, tập trung vào đối tượng bệnh nhân nhạy cảm đối với những thông tin này, chúng tôi quyết với nhiễm khuẩn như bệnh nhân huyết học định không đưa vào phân tích thay vì loại bỏ chưa nhiều. Nghiên cứu của chúng tôi được các bệnh nhân bị thiếu vì sẽ làm giảm hiệu thiết kế với mục tiêu xây dựng một mô hình lực thống kê của mô hình [8]. tiên lượng mới để phù hợp với đối tượng 4.2. Về xây dựng mô hình bệnh nhân huyết học, tiến hành thẩm định lại Các yếu tố nguy cơ tiềm năng đều được tính chính xác của mô hình và bước đầu áp đưa vào phân tích BMA tìm mô hình tối ưu, dụng trong thực hành lâm sàng. Chính vì việc loại bỏ yếu tố nguy cơ không có ý nghĩa vậy, ngoài khả năng ước lượng chính xác thống kê ở phân tích đơn biến khi lựa chọn nguy cơ của bệnh nhân, mô hình cần phải mô hình có thể sẽ làm mất một biến tiên đơn giản để thuận tiện khi sử dụng trên lâm lượng quan trọng như đã đề cập [9]. Lựa sàng. chọn mô hình tối ưu theo chỉ số BIC và xác Kết quả phân tích bằng BMA cho thấy, suất hậu định là phù hợp vì đây là nguyên tắc mô hình dự đoán nguy cơ nhiễm vi khuẩn của phương pháp BMA, mô hình có xác suất kháng C3G/C4G gồm 4 yếu tố nguy cơ. Mô hậu định cao nhất sẽ đảm bảo tính ổn định hình có tính phân biệt và khả năng hiệu nhất về lâu dài, tức việc thêm bớt yếu tố chuẩn tốt, có thể được sử dụng ngay khi có nguy cơ hoặc khi tăng giảm cỡ mẫu sẽ ít ảnh kết quả phân lập vi khuẩn và các thông tin có hưởng đến mô hình [5]. thể được tra cứu nhanh từ phần mềm quản lý Qua phân tích bằng BMA, mô hình tiên bệnh nhân của bệnh viện. lượng tối ưu cho nguy cơ sinh ESBL gồm 4.1. Về lựa chọn yếu tố nguy cơ để các yếu tố: (1) sử dụng fluoroquinolon trong phân tích vòng 30 ngày, (2) sử dụng C3G/C4G trong Các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh vòng 30 ngày, (3) giảm BCTT trên 5 ngày và được lựa chọn từ ba tiêu chí: (1) đã được đề (4) loại vi khuẩn: “nhiễm E. coli” hoặc “đồng cập đến trong y văn, (2) được chúng tôi đánh nhiễm cả hai vi khuẩn”. So với các mô hình giá là có khả năng liên quan đến nguy cơ đề trước đây, mô hình của chúng tôi không có kháng kháng sinh của vi khuẩn và (3) có khả nhiều yếu tố xuất hiện trước đó và cũng bao năng thu thập, đo lường hoặc đánh giá từ dữ gồm các yếu tố mới như giảm BCTT kéo dài liệu hồi cứu tại bệnh viện. hay loại vi khuẩn [10]. Sự khác biệt có thể do Trên thực tế, yếu tố nguy cơ kháng kháng quần thể nghiên cứu, cũng như phương pháp sinh trong các nghiên cứu có thể thay đổi do thống kê được sử dụng để xây dựng mô hình. sự khác biệt về đặc điểm của bệnh nhân. Các Mô hình đều cho khả năng hiệu chuẩn tốt yếu tố nguy cơ thay đổi theo từng mô hình và ở quần thể xây dựng (với p > 0,05, kiểm định 535
  10. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Hosmer – Lemeshow). Mô hình tiên lượng định vẫn cho kết quả tốt: AUC ROC bằng nguy cơ kháng kháng sinh là công cụ để bác 0,77, tuy giá trị thấp hơn so với quần thể xây sĩ lựa chọn phác đồ phù hợp cho bệnh nhân dựng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa khi chưa có kết quả kháng sinh đồ. Nguy cơ thống kê (p > 0,05). Để khái quát hóa hơn nhiễm vi khuẩn kháng thuốc ước tính từ mô tính phân biệt của mô hình, chúng tôi tiến hình của chúng tôi và nguy cơ nhiễm vi hành gộp và phân tích tính phân biệt của hai khuẩn kháng thuốc trong thực tế cho thấy quần thể xây dựng và thẩm định, kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. cũng cho thấy mô hình có tính phân biệt tốt Điều đó chứng tỏ mô hình xây dựng từ trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, với AUC ROC nghiên cứu của chúng tôi có tiềm năng áp bằng 0,80. Trên quần thể bệnh nhân mới, mô dụng trên lâm sàng. hình vẫn cho kết quả hiệu chuẩn tốt (với p > 4.3. Về thẩm định mô hình 0,05, kiểm định Hosmer – Lemeshow). Tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm kháng vẫn Nghiên cứu của chúng tôi rõ ràng cho kết cho kết quả tăng dần theo các mức điểm ở cả quả tiên lượng chính xác và có khả năng áp hai mô hình. Tại điểm cắt  4 của mô hình dụng trên lâm sàng để giúp lựa chọn phác đồ C3G/C4G, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là kháng sinh phù hợp với mỗi bệnh nhân. 0,82 và 0,61, trong khi giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm là 0,79 và 0,65. V. KẾT LUẬN Kết quả tại điểm cắt của mô hình trên quần Qua phân tích hồi cứu 567 bệnh nhân thể bệnh nhân mới có độ nhạy tăng và độ đặc nhiễm khuẩn huyết do K. pneumoniae và E. hiệu giảm, tuy nhiên không khác biệt nhiều coli tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung so với quần thể xây dựng. Việc đánh giá ương, nhóm nghiên cứu đã xây dựng mô phân bố điểm số chỉ để xem mức độ phân hình dự đoán nguy cơ nhiễm K. pneumoniae biệt của thang điểm, hai tiêu chí chính khi và E. coli sinh ESBL gồm 4 yếu tố với số thẩm định mô hình vẫn là tính phân biệt và điểm như sau: (1) sử dụng fluoroquinolon khả năng hiệu chuẩn, như vậy, có thể lựa trong vòng 30 ngày (2 điểm), (2) sử dụng chọn điểm cắt  4 cho mô hình này. cephalosporin thế hệ 3/4 trong vòng 30 ngày Thiết kế thẩm định trong nghiên cứu của chúng tôi là thẩm định theo thời gian, do đối (3 điểm), (3) giảm bạch cầu trung tính trên 5 tượng nghiên cứu là bệnh nhân huyết học và ngày (2 điểm) và (4) loại vi khuẩn bao gồm Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương là nhiễm E. coli (3 điểm) hoặc đồng nhiễm hai bệnh viện tuyến cuối cũng như đang điều trị loại vi khuẩn (4 điểm) với điểm cắt được lựa cho nhiều bệnh nhân nhất về chuyên khoa chọn là ≥ 4 điểm. Mô hình có tiềm năng để này, việc thẩm định tại cơ sở bên ngoài khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. có thể thực hiện vì quy mô và nguồn lực hạn chế. Tuy nhiên với mô hình tiên lượng nguy TÀI LIỆU THAM KHẢO cơ kháng kháng sinh, việc tiến hành thẩm 1. Diekema D. J., et al. (2019), "The định tại cùng cơ sở xây dựng cũng có thể phù Microbiology of Bloodstream Infection: 20- hợp do sự khác biệt về dịch tễ đề kháng của Year Trends from the SENTRY vi khuẩn giữa các cơ sở y tế. Tính phân biệt Antimicrobial Surveillance Program", của mô hình C3G/C4G trên quần thể thẩm Antimicrob Agents Chemother. 63(7). 536
  11. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 2. Kara Ö, et al. (2015), "Epidemiology and multivariate data for clinical use: The emerging resistance in bacterial bloodstream Framingham Study risk score functions", Stat infections in patients with hematologic Med. 23(10), tr. 1631-60. malignancies", Infect Dis (Lond). 47(10), tr. 7. Hajian-Tilaki K. (2013), "Receiver 686-93. Operating Characteristic (ROC) Curve 3. Mert D., et al. (2019), "Epidemiology and Analysis for Medical Diagnostic Test mortality in bacterial bloodstream infections Evaluation", Caspian J Intern Med. 4(2), tr. in patients with hematologic malignancies", J 627-35. Infect Dev Ctries. 13(8), tr. 727-735. 8. Frank Harrell (2015), Regression Modeling 4. Lodise Thomas P, et al. (2018), "A Strategies Springer Series in Statistics, systematic review of the association between Springer International Publishing, 582. delayed appropriate therapy and mortality 9. Altman D. G., et al. (2009), "Prognosis and among patients hospitalized with infections prognostic research: validating a prognostic due to Klebsiella pneumoniae or Escherichia model", Bmj. 338, p. b605. coli: how long is too long?", BMC infectious 10. Isendahl J., et al. (2019), "Temporal diseases. 18(1), p. 625. Dynamics and Risk Factors for Bloodstream 5. Hoeting Jennifer A., et al. (1999), Infection With Extended-spectrum β- "Bayesian model averaging: a tutorial (with Lactamase-producing Bacteria in Previously- comments by M. Clyde, David Draper and E. colonized Individuals: National Population- I. George, and a rejoinder by the authors", based Cohort Study", Clin Infect Dis. 68(4), Statistical Science. 14(4), tr. 382-417, 36. tr. 641-649. 6. Sullivan L. M., Massaro J. M., D'Agostino R. B., Sr. (2004), "Presentation of 537
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2