NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

94
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1/ CÓ NHỮNG GÌ MỚI TRONG NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN KHÔNG ? Việc đưa vào một công thức thuốc acetaminophen có tác dụng kéo dài đã làm khó khăn thêm trong việc chẩn đoán ngộ độc acetaminophen. Trong những trường hợp như vậy, nên thực hiện đo nồng độ acetaminophen thành nhiều đợt, 4 giờ sau khi uống và các nhau mỗi 4 giờ. Nếu bất cứ nồng độ nằm nào trên đường điều trị (treatment line) trên nomogram chuẩn của acetaminophen, thì nên bắt đầu điều trị với thuốc giải độc N-acetylcysteine. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN 1/ CÓ NHỮNG GÌ MỚI TRONG NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN KHÔNG ? Việc đưa vào một công thức thuốc acetaminophen có tác dụng kéo dài đ ã làm khó khăn thêm trong việc chẩn đoán ngộ độc acetaminophen. Trong những trường hợp như vậy, nên thực hiện đo nồng độ acetaminophen thành nhiều đợt, 4 giờ sau khi uống và các nhau mỗi 4 giờ. Nếu bất cứ nồng độ nằm n ào trên đường điều trị (treatment line) trên nomogram chuẩn của acetaminophen, thì nên bắt đầu điều trị với thuốc giải độc N-acetylcysteine. 2/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN ? Acetaminophen là thuốc thư ờng có liên h ệ nhất trong các ngộ độc cấp tính những thuốc giảm đau, hoặc là như thuốc đơn độc hoặc là được phối hợp với các thuốc ho, cảm lạnh, hay những thuốc chống đau khác nhau. Chẩn đoán sớm ngộ độc cấp tính (giai đoạn I) của acetaminophen là quan trọng bởi vì những triệu chứng sớm có thể nhẹ hoặc không có ; sự khởi đầu của tính độc hại lên gan, biểu hiện chính, bị trì hoãn vài ngày sau khi uống thuốc. Không chẩn đoán và điều trị ngộ độc trong vòng 16 giờ sau khi uống, đưa đ ến tỷ lệ bệnh và tử vong đáng kể. Vấn đề chính trong điều trị là ngăn ngừa độc tính gan (hepatotoxicity). 3/ PHÁT HỌA 4 GIAI ĐOẠN CỦA NGỘ ĐỘC. ACETAMINOPHEN Giai đoạn I bắt đầu trong vòng vài giờ sau khi uống và được đánh dấu bởi ăn mất ngôn, nôn, mửa, và toát mồ hôi (vài bệnh nhân có thể hoàn toàn không có
triệu chứng). Những dấu hiệu n ày có thể được liên kết với nhiều bệnh lý khác, giải thích sự khó khăn chẩn đoán trong sự nhận biết ngộ độc acetaminophen ẩn (occult). Giai đoạn II bắt đầu 24 đến 72 giờ sau khi uống và bao gồm những bất thường trong các xét nghiệm chức năng gan và đau bụng ở hạ sườn phải. Giai đoạn III b ắt đầu 3 đến 5 ngày sau khi uống và bao gồm những đặc điểm của sự độc hại gan tiến triển (advanced hepatotoxicity), bao gồm vàng da, giảm glucose-huyết, bệnh đông máu, bệnh não, và sự tăng cao rõ rệt enzyme gan. Bệnh cơ tim và suy thận do hoại tử ống thận cấp tính (acute tubular necrosis) cũng có thể hiện diện. Giai đoạn IV bắt đầu 1 tuần sau khi uống, nếu thương tổn giai đoạn III không thường trực hay gây tử vong và đối với hầu hết các bệnh nhân, giai đoạn n ày được đánh dấu bởi sự trở lại dần dần mức b ình thư ờng của những trị số xét nghiệm. 4/ NHỮNG BIỂU HIỆN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG CỦA NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN ? Trong những giai đoạn sớm, không có một biểu hiện n ào, và nh ững bất th ường về trạng thái tâm thần hay mức độ tri giác n ên được quy cho những thứ thuốc khác (ví dụ salicylates, opiates, các thuốc an thần) hay cho những tình trạng bệnh lý khác. Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) có th ể xảy ra ở giai đoạn III. 5/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN ? Acetaminophen được chuyển hóa chủ yếu qua gan. Khoảng 90% acetaminophen được kết hợp với glucuronic acid hay sulfuric acid để tạo nên
những hợp chất không độc, được thải ra theo nước tiểu. Khoảng 2% thuốc được bài tiết không thay đổi trong nước tiểu. Phần còn lại được chuyển hóa bởi hệ oxidase cytochrome P-450. Hệ này can dự vào sự tạo thành một hợp chất trung gian, được kết hợp nhanh chóng với glutathione của gan. Chất kết hợp (conjugate) này được chuyển hóa th êm nữa, và những sản phẩm phụ (by- products) của nó đư ợc bài tiết trong n ước tiểu. Bởi vì gan bình thường có một lượng glutathione cố định, n ên hợp chất này b ị cạn kiệt nhanh chóng trong ngộ độc cấp tính. Khi đó chất trung gian gây độc tích lũy, không được chuyển hóa, và nối kết với các nhóm sulhydryl của các enzyme gan. Kết quả là sự hoại từ trung tâm tiểu thùy gan (centrolobular hepatic necrosis) không đ ảo ngược được. 6/ NGỘ ĐỘC GAN ĐƯỢC TIÊN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Nói chung một liều lượng cấp tính 7,5 g được nuốt vào nơi một người trưởng thành hay 140 mg/kg nơi một đứa trẻ tiên đoán tính độc hại gan (hepatotoxicity). Vài loại thuốc nh ư cimetidine, cạnh tranh với acetaminophen để được chuyển hóa bởi đường P -450 và trên lý thuyết mang lại một sự bảo vệ nào đó đối với sự độc hại gan. Vài loại thuốc, như phenytoin và phenobarbital, có thể gây cảm ứng các enzyme P-450, như vậy cho phép một tỷ lệ lớn hơn acetaminophen được chuyển hóa thành chất độc trung gian và làm gia tăng nguy cơ độc hại. Yếu tố tiên đoán chính xác nhất về tính độc hại gan là nồng độ acetaminophen huyết thanh được lấy giữa 4 và 24 giờ sau khi uống cấp tính. Nomogam Rumack-Matthew, đánh dấu trên sơ đồ nồng độ acetaminophen trong huyết thanh, đối với số giờ sau khi uống, là tham chiếu chuẩn để tiên đoán sự độc hại gan trong ngộ độc acetaminophen cấp tính. 7/ TẠI SAO TÍNH ĐỘC HẠI GAN HIẾM NƠI TRẺ EM ? Ch ẳng ai biết đ ược. Độc hại n ơi trẻ em hiếm khi xảy ra, ngay cả đối với những nồng độ gây độc hại của acetaminophen. Một lý thuyết cho rằng chuyển hóa
acetaminophen nơi trẻ em cho thấy một sự ưa thích hơn những đ ường khác với hệ P-450. Sự biến đổi từ chuyển hóa của thiếu niên thành chuyển hóa của người lớn đư ợc cho là xảy ra giữa 6 và 9 tuổi.. 8/ NHỮNG NỒNG ĐỘ ACETAMINOPHEN ĐƯỢC ĐO NHIỀU LẦN CÓ ÍCH LỢI KHÔNG ? Nếu một sự đánh giá chính xác thời điểm uống không thể có được, nomogram không thể được sử dụng, và nên đo nồng độ nhiều lần. Những nồng độ tăng cao chỉ rõ khả năng độc hại gan. 9/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO LÀ HỮU ÍCH ? Nếu nồng độ acetaminophen nằm trong phạm vi độc của nomogram, n ên lấy máu thêm để xét nghiệm đếm bạch cầu toàn thể, các chất điện giải, BUN, glucose, prothrombin time, và các trắc nghiệm chức năng gan. Một xét nghiệm thăm dò độc chất (toxicology screen) hạn chế cũng được thực hiện, với sự chú ý vào những ngộ độc xảy ra đồng thời có thể điều trị đ ược, như salicylate, opiates, barbiturates, ethan ol, và các thuốc chống trầm cảm ba vòng (cyclic antidepressant). Nếu nồng độ acetaminophen trong phạm vi độc, các chức năng gan, prothrombin time, và INR nên được lập lại mỗi ngày trong khi bệnh nhân đang được điều trị. 10/ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ TH Ế NÀO ? Nếu một bệnh nhân đến trong vòng 1 giờ sau khi uống, nên thực hiện rửa dạ dày. Chất than hoạt hóa (1g/kg) trộn với sorbitol hay magnesium sulfate nên được cho bằng ống rửa dạ dày (gastric lavage tube). Nếu bệnh nhân đến hơn 1 giờ sau khi uống, than hoạt hóa và thuốc tẩy n ên được cho bằng đường miệng mà không rửa dạ dày, trừ phi có một chỉ định rửa dạ dày khác. Thuốc giải độc đặc hiệu là NAC (Mucomyst). Tác nhân này là một chất thay thế glutathione
với một tỷ suất an to àn trị liệu-độc tính cao. Thuốc tác dụng tốt nhất nếu được cho trong vòng 16 giờ sau khi uống. NAC không nên được cho một cách bừa bãi và ch ỉ nên cho nếu nomogram tiên đoán độc tính trên cơ sở một nồng độ acetaminophen được tính toán theo thời gian. NAC đ ược cho bằng đường miệng sau khi hòa loãng 1 : 5 với n ước hay một đồ uống như soda hay nư ớc trái cây. 11/ CÓ MỘT CỬA SỐ TỐI HẬU VỀ THỜI GIAN ĐỂ CHO NAC ? Bất cứ khi nào có thể đư ợc, NAC nên được cho trong vòng 24 giờ sau khi ngộ độc cấp tính acetaminophen. NAC còn có thể có ích nếu được cho sau hơn 24 giờ sau khi nuốt cấp tính nơi những bệnh nhân với những nồng độ acetaminophen có th ể phát hiện hay các men gan tăng cao. 12/ THAN HOẠT HÓA TÁC DỤNG LÊN SỰ HẤP THỤ CỦA NAC NHƯ TH Ế NÀO ? Mặc dầu than hoạt hóa (activated charco al) có khả năng hấp thụ NAC, hiệu quả toàn bộ có lẽ không đáng kể trên phương diện lâm sàng bởi vì thường có một kho ảng thời gian vài giờ giữa lúc cho tức thời than hoạt hóa và việc quyết định cho NAC. Trong thí nghiệm, việc cho đồng thời than hoạt hóa và NAC đ ã không được chứng tỏ ảnh h ưởng lên dược động học (pharmacokinetics) của NAC. 13/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHO NAC BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ? Bởi vì khẩu vị của NAC là kém và nôn mửa thường xảy ra, nên đôi khi NAC được cho bằng đường tĩnh mạch. Những chỉ định chuẩn là (1) mửa kéo d ài không đáp ứng với các thuốc chống nôn, như ondansetron (Zofran) ; (2) uống vào đồng thời một tác nhân (ví dụ sắt) cản sự khử nhiễm liên tục dạ dày ru ột ; (3) xu ất huyết hay tắc dạ dày-ruột ; (4) những tình trạng nội hay ngoại khoa
loại trừ việc cho NAC ; (5) bệnh n ão gan (hepatic encephalopathy) ; và (6) độc tính đối với trẻ sơ sinh do ngộ độc acetaminophen nơi người mẹ. 14/ NAC ĐƯỢC CHO BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NHƯ THẾ NÀO ? Trư ớc hết, bệnh nhân phải đ ược đả thông và chấp thuận. Hãy đ ề n ghị khoa dược pha chế dung dịch 3% bằng cách hòa loãng dung dịch chuẩn dùng b ằng đường miệng 20% với D5W. Một liều tấn công 140 mg/kg đ ược cho qua một catheter tĩnh mạch ngọai biên trong 1 giờ. Điều trị duy trì đư ợc cho cách quãng mỗi 4 giờ, với liều 70mg/kg được tiêm truyền trong 1 giờ, bắt đầu 4 giờ sau liều tấn công, trong một thời gian 48 giờ. 15/ TÔI CÓ PH ẢI QUAN TÂM VỀ NHỮNG PHẢN ỨNG CÓ HẠI ĐỐI VỚI NAC TIÊM TĨNH MẠCH ? Vâng, những phản ứng như thế không th ường xảy ra như người ta đã nghĩ trước đây (khoảng 5%) và có khuynh hướng xảy ra trong khi tiêm truyền liều tấn công. Phừng mặt không cần điều trị đặc biệt, và nổi mè đay nhẹ có thể được điều trị với diphenhydramine. Không có phản ứng nào trong những phản ứng này đòi hỏi ngừng điều trị với NAC. Những phản ứng nghiêm trọng hơn như co thắt phế quản, angioedema và hạ huyết áp, đ òi hỏi điều trị tích cực với antihistamine, steroids, và epinephrine, nếu cần, và ngừng cho NAC. 16/ HỘI CHỨNG ACETAMINOPHEN-ALCOHOL LÀ GÌ ? Alcohol ảnh hưởng lên sự khử độc acetaminophen theo hai cách : (1) rượu làm hạ các dự trữ glutathione trong gan, đưa đến giảm khả năng khử độc hợp chất độc trung gian, và (2) rượu gây cảm ứng hệ cytochrome P-450, làm gia tăng tỷ lệ acetaminophen được nuốt vào và bị biến đổi thành ch ất trung gian độc. Nh ững dấu hiệu chẩn đoán gồm có một bệnh sử uống acetaminophen và những nồng độ aspartate transaminase tăng cao (th ường > 800 đơn vị/L) nơi những
bệnh nhân lạm dụng rượu được biết hay ẩn, sử dụng đều đặn acetaminophen. Ch ẩn đoán ban đầu bị bỏ sót trong 1/3 các trường hợp, và tỷ lệ tử vong lớn hơn 30%. Điều trị nói chung là hỗ trợ, mặc dầu NAC đ ã được dùng thử, và ghép gan là một lựa chon. 17/ TRỊ LIỆU NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN MÃN TÍNH NHƯ TH Ế NÀO ? Trong ngộ độc acetaminophen m ãn tính, nomogram không hữu ích trong việc tiên đoán tính độc hại. Người ta nghĩ rằng uống acetaminophen lặp đi lặp lại nhiều lần chỉ nghiêm trọng đối với những người nghiện rượu, những bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh, những trẻ em bị bệnh gây sốt, những người sử dụng những liều lượng lớn ( >10 g/ngày), và những bệnh nhân với những triệu chứng của ngộ độc. NAC chỉ được khuyến nghị đối với những bệnh nhân với những nồng độ acetaminophen có thể phát hiện và có b ằng cớ thương tổn gan.