NGỘ ĐỘC ALCOOLS : ETHYLENE GLYCOL, METHANOL VÀ ISOPROPYL ALCOHOL

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

139
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1/ TẠI SAO HIỂU BIẾT CHUYỂN HÓA CỦA METHANOL LÀ QUAN TRỌNG ? Các sản phẩm chuyển hóa là các độc chất và tùy thuộc vào ADH để biến đổi chúng từ methanol. Ethanol làm bảo hòa ADH và làm giảm rất nhiều lượng độc chất. Folate là một đồng yếu tố (cofactor) trong quá trình thoái hóa formic acid, và ở khỉ (và những primates khác), cho folates bổ sung làm tối đa hóa sự chuyển hóa và làm giảm thương tổn. Sự hiểu biết hướng dẫn điều trị. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGỘ ĐỘC ALCOOLS : ETHYLENE GLYCOL, METHANOL VÀ ISOPROPYL ALCOHOL

NGỘ ĐỘC ALCOOLS : ETHYLENE GLYCOL, METHANOL VÀ ISOPROPYL ALCOHOL 1 / TẠI SAO HIỂU BIẾT CHUYỂN HÓA CỦA METHANOL LÀ QUAN TRỌNG ? Các sản phẩm chuyển hóa là các độc chất và tùy thuộc vào ADH đ ể biến đổi chúng từ methanol. Ethanol làm bảo hòa ADH và làm giảm rất nhiều lượng độc chất. Folate là một đồng yếu tố (cofactor) trong quá trình thoái hóa formic acid, và ở khỉ (và những primates khác), cho folates bổ sung làm tối đa hóa sự chuyển hóa và làm giảm thương tổn. Sự hiểu biết hướng dẫn điều trị. Resized to 85% (was 534 x 58) - Click image to enlarge 2/ HIỂU BIẾT CHUYỂN HÓA CỦA ETHYLENE GLYCOL TẠI SAO QUAN TRỌNG ? Cũng như đối với methanol, ethanol làm bảo hòa ADH, ức chế sự biến đổi ethylene glycol thành những chất chuyển hóa có hại. Pyridoxine (vitamin B6) và thiamine là những đồng yếu tố (cofactor) trong những giai đoạn cuối để tạo thành những sản phẩm tận cùng (end products) không có hại và nên được cho để đảm bảo sự chuyển hóa tối đa. Các tinh thể oxalate có thể không xuất hiện cho đến giai đoạn muộn của tiến triển ngộ độc. 3/ TẠI SAO NHỮNG TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC ETHYLENE GLYCOL VÀ METHANOL THƯỜNG BỊ TRÌ HOÃN ?
Bởi vì độc tính của methanol và ethylene glycol là kết quả của các sản phẩm chuyển hóa gây độc (toxic metabolite), nên có thể cần 6 đến 12 giờ để cho những lượng đầy đủ các sản phẩm chuyển hóa độc này xuất hiện và gây nên các triệu chứng. Sự trì hoãn khởi phát các triệu chứng là lớn hơn nếu ngộ độc ethanol xảy ra đồng thời bởi vì ethanol ngăn cản sự chuyển hóa của methanol. 4/ NGỘ ĐỘC METHANOL VÀ ETHYLENE GLYCOL TƯƠNG TỰ NHAU NHƯ THẾ NÀO ? Methanol và ethylene glycol khởi đầu được chuyển hóa bởi ADH. Methanol được tiếp tục chuyển hóa thành formic acid, và ethylene glycol được chuyển hóa thành glycolic acid, glyoxylic acid, oxalate, và vài ch ất chuyển hóa không gây độc. Do những sản phẩm cuối (end products) này, cả hai chất độc (methanol và ethylene glycol) đưa đến nhiễm toan chuyển hóa với một anion gap. Do trọng lượng phân tử thấp, cả hai làm gia tăng osmolar gap. Resized to 97% (was 468 x 346) - Click image to enlarge
5/ ANION GAP LÀ GÌ ? Anion gap bình thường là hiệu số giữa các anion không được đo (ví dụ các loại protéine khác nhau, các axit hữu cơ, phosphates) và những cation không được đo (ví dụ potassium, calcium, và magnesium). Anion gap có th ể được tính theo công thức sau đây : Anion gap (AG) = (Na+) – (HCO -3 + Cl-) Một anion gap bình th ường ba lần nồng độ albumin trong huyết thanh hay kho ảng 10-12 nơi một bệnh nhân với nồng độ albumin bình thường. 6/ NGUYÊN NHÂN LÀM GIA TĂNG ANIO N GAP ? Khi toan chuyển hóa (metabolic acidosis) do sự hấp thụ vào hay sự gia tăng của các axit không bay hơi, có sự gia tăng các ion H với các điện tích dương. Bởi vì có sự gia tăng các anion điện tích âm không được đo và không có sự gia tăng clo, nên hiệu số giữa các cation và anion không đư ợc đo gia tăng, gây nên anion gap gia tăng. Anion gap bình thường khoảng 6-10 mEq/L. Nguyên nhân của gia tăng anion gap có thể được nhớ bằng A MUD PILES. A = Alcohol M = Methano U = Uremia D = Diabetic acidosis P = Paraldehyde I = Iron, Isoniazid (INH) L = Lactate E = Ethylene glycol
S = Salicylate 7/ OSMOLAL GAP (TROU OSMOLAIRE) LÀ GÌ ? Nh ững nguyên tử và phân tử nhỏ trong dung dịch có hoạt tính về mặt thẩm thấu, và hoạt tính này có thể đư ợc đo bằng một hạ điểm đông lạnh hay một tầng cao điểm sôi của dung dịch. Nếu có một sự gia tăng các phân tử trọng lượng phân tử thấp, như acetone, ethanol, mannitol, isopropyl alcohol, hay ethylene glycol, thì osmolality gia tăng hơn trị số được tính từ những phân tử thông thường trong huyết thanh. Dị biệt giữa osmolality đư ợc đo thật sự và osmolality được tính là osmolal gap, và một gap lớn hơn 10mOsm được xem là bất thường. 8/ OSMOLAR GAP BÌNH THƯỜNG LÀ BAO NHIÊU ? 10mOsm Osmolar gap (trou osmolaire) tương ứng với hiệu số giữa osmolarité được đo và osmolarité được tính. Bình thư ờng nó không vư ợt quá vài mOsm. Sự gia tăng của osmolar gap thể hiện sự hiện diện của một chất khác, thư ờng là một chất độc (trước hết hay nghĩ đến alcool) hay mannitol. 9/ OSMOLAL GAP ĐƯỢC TÍNH NHƯ THẾ NÀO ? Osmolal gap là hiệu số giữa osmolality được đo và được tính. 2 x Na (mEq/L) + glucose (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL) /2,8 + ethanol(mg/dL)/4,3. Việc đưa vào nồng độ ethanol loại bỏ những bệnh nhân có một osmolal gap tăng cao đo uống ethanol đơn độc.
Sử dụng các đơn vị Hệ thông quốc tế (SI : International System), calculated osmolarity = 2 x (mEq/L) + glucose (mmol/L) + BUN (mmol/L) = ethanol (mmol/L). Osmolatity đư ợc tính là 285 +/[*] 5 mOsm/L. Một osmolal gap bình thường khoảng 10, với một gap b ình thường cao h ơn cho biết có nhiều osmoles (đ ược đo) hơn dự kiến (được tính). Nếu cả anion gap lẫn osmolal gap đều tăng cao, hãy xét đ ến ngộ độc alcohol, methanol hay ethylene glycol. Nếu có osmolal gap nhưng không có bất th ường anion gap, hãy xét đến n gộ độc isopropyl alcohol. 10/ METHANOL VÀ ETHYLENE GLYCOL ĐỘC NHƯ THẾ NÀO ? Tử vong đã được ghi nhận sau khi uống 15 -30 mL (1-2 muỗng xúp) methanol. Tuy nhiên, những người khác đã sống sót sau khi uống những lượng lớn hơn. Một liều tối thiểu gây chết người đối với ethylene glycol là khoảng 1 đến 2 mL/kg. 11/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA NGỘ ĐỘC METHANOL. Độc tính dạ dày ruột.  Nôn o Mửa o Đau bụng o Độc tính hệ thần kinh trung ương.  Đau đ ầu o Mức độ tri giác bị giảm o
Lú lẫn o Độc tính mắt.  Phù võng m ạc o Sung huyết đĩa(hyperemia of the disc) o Thị lực bị giảm o Độc tính khác.  Nhiễm toan chuyển hóa o 12/ CH ẤT CHUYỂN HÓA ĐỘC TRONG NGỘ ĐỘC METHANOL ? Formic acid  Méthanol được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, và chủ yếu  được chuyển hóa bởi gan thành form aldéhyde và acide formique, ch ịu trách nhiệm chính yếu các biểu hiện độc tính nghiêm trọng 13/ NỒNG ĐỘ NÀO CỦA METHANOL ĐÒI PH ẢI THẨM TÁCH ? 25 mg/dL  Thẩm tách máu (hémodialyse) là điều trị lựa chọn trong trường hợp  nhiễm toan nghiêm trọng hay trong trường h ợp nồng độ méthanol > 0,5g/L. Th ẩm tách máu loại bỏ méthanol và các chất chuyển hóa, và phải đư ợc theo đuổi cho đến khi đạt đư ợc một nồng độ dưới 25mg/dL. Trong những giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân có thể có một ngộ độc nghiêm trọng, mặc dầu nồng độ méthanol ít quan trọng : khi đó chính nồng độ formate (>0,2 g/L), tình trạng nhiễm toan (acidose), sự hiện diện của những dấu hiệu mắt hay suy thận, mang lại sự đánh giá tốt hơn
về mức độ nghiêm trọng và khiến phải quyết định thực hiện thẩm tách máu. 14/ ĐỘC TÍNH CỦA ETHYLENE GLYCOL LÀ GÌ ? Có sự ngộ độc hệ thần kinh trung ương và sự kích thích dạ d ày-ruột, tiếp theo sau bởi nhiễm toan chuyển hóa. Suy thận thường xảy ra và thường trì hoãn triệu chứng. Liệt các dây thần kinh sọ là một biến chứng hiếm. Ethylene glycol là một nguyên nhân thông thường gây tử vong nơi những động vật nuốt phải hóa chất chống đông (antifreeze). Nguyên nhân ch ết của những động vật n ày có thể không rõ ràng bởi vì độc tính xuất hiện muộn. 15/ 3 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC ETHYLENE GLYCOL ? Giai đọan I : Các triệu chứng thần kinh (inebriation)  Giai đoạn II : Nhiễm toan chuyển hóa và tình trạng bất ổn định tim  mạch. Giai đoạn III : suy th ận  16/ TẠI SAO ANTIFREEZE CÓ MỘT MÀU SÁNG NHƯ VẬY ? Các ch ất chống đông có m àu sáng hu ỳn h quang với tia tử ngoại do đó các rò có thể được phát hiện dễ hơn trong h ệ thống làm lạnh của một chiếc xe hơi. Nếu miệng và nước tiểu được khám với ánh sáng tử ngoại, fluorescéine có thể được phát hiện trong khoảng 30% các bệnh nhân nuốt phải chất n ày. Một trắc nghiệm dương tính ph ải được điều trị tức thời, nhưng một trắc nghiệm âm tính bỏ sót 2/3 các trường hợp ngộ độc. 17/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC METHANOL VÀ ETHYLENE ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Bảo vệ đường hô hấp là rất quan trọng nơi những bệnh nhân với mức độ tri giác b ị giảm hay suy giảm hô hấp. Mặc dầu rửa dạ dày có thể hữu ích trong trường hợp uống vào những lư ợng lớn, nhưng nh ững thể tích nhỏ và sự hấp thụ nhanh giới hạn hiệu quả của chúng. Nhiễm toan (pH < 7,2) nên được điều trị tích cực với sodium bicarbonate. Ethanol và 4 -methylpyrazole (4-MP) là những chất giải độc phong bế quá trình biến đổi methanol và ethylene glycol thành những chất chuyển hóa độc của chúng, cho phép thải chất độc không bị biến đổi mà không gây thương tổn. 18/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI LIỆU PHÁP ETHANOL HAY 4-MP ? Chúng nên được sử dụng nếu các nồng độ ethylene glycol hay methanol vượt quá 20 mg/dL ; nếu có nhiễm toan thì bất kể nồng độ là bao nhiêu ; và n ếu có một bệnh sử uống chất độc trong khi chờ đợi những nồng độ xác nhận của methanol hay ethylene glycol. 19/ ĐIỀU TRỊ ETHANOL ĐƯỢC BẮT ĐẦU VÀ DUY TRÌ NHƯ THẾ NÀO ? 1. Duy trì một nồng độ ethanol từ 100 đến 200 mg/dL Tấn công 0,6 -0,8 g/kg 0,11 g/kg/ giờ Duy trì Thẩm tách 0,24 g/kg/giờ 2. Phương pháp uống
các dung d ịch 20 -50% để tấn công qua ống mũi-dạ Tấn công dày ; 2ml/kg dung d ịch 50% cho 0,8g/kg Sử dụng dung dịch khoa d ược và hòa loãng 1:1 0, 1- 0,13 g/kg/ giờ 0,16 mL/kg/ giờ dung dịch 95% nhưng hòa loãng Duy trì với nước 1:1 để tránh viêm dạ dày và cho 0,33mL/kg/ giờ. Gia tăng theo tỷ lệ với thẩm tách 3. Phương pháp tĩnh mạch nồng độ 10% (được dùng như điều trị chuẩn để làm Tấn công ngừng chuyển dạ) trong D5W qua một catheter trung ương 10mL/kg 1,6mL/kg/giờ dung dịch 10% gia tăng theo tỷ lệ với Duy trì thẩm tách 20/ NHỮNG VẤN ĐỀ VỚI LIỆU PHÁP ETHANOL LÀ GÌ ? Ethanol có thể khó cho một cách không thay đổi ; những nồng độ ethanol đòi hỏi thích ứng liều lượng và tránh làm an th ần quá mức. Thẩm tách đòi hỏi gia tăng nồng độ và nhiều nồng độ trong máu h ơn. Tiêm truyền có thể gây đau, đòi hỏi sử dụng catheter trung tâm. Ethanol có thể gây hạ đ ường huyết, đặc biệt là nơi các trẻ em. Những bệnh nhân n ày thư ờng cần sự theo d õi sát của ICU 21/ VAI TRÒ CỦA 4-MP LÀ GÌ ?
4-MP (4 -méthylpyrazole) (fomépizole Opi) dạng thay thế ethanol như là một antidote an toàn, dễ sử dụng đối với ngộ đọc methanol và ethylene glycol. 4- MP tác dụng ức chế sự biến hóa ADH của methanol và ethylene glycol thành các chất chuyển hóa độc. Liều lượng là 15mg/kg mỗi 12 giờ và được gia tăng mỗi 4 giờ trong khi thẩm tách. Thời gian điều trị điển h ình là 48 giờ. 22/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI THẨM TÁCH MÁU ? Thẩm tách được sử dụng để điều trị nguyên phát đối với những chất độc này và nên đư ợc thực hiện nơi những bệnh nhân có những nồng độ trong máu lớn hơn 50mg/dL, khi tình trạng nhiễm toan chuyển hóa không thể điều chỉnh được, với suy th ận, hay với những triệu chứng thị giác trong ngộ độc methanol. Nhiều nhà lâm sàng khuyến nghị thẩm tách khi nồng độ trong máu vượt quá 25 mg/dL, n ếu thẩm tách có sẵn để sử dụng. 23/ PHẢI LÀM GÌ NẾU KHÔNG THỂ THẨM TÁCH ? Các bệnh nhân với ngộ độc ethylene glycol đ ã được điều trị thành công 4-MP đơn độc, không phải thẩm tách nếu không có nhiễm toan hay suy thận. 24/ ISOPROPANOL ĐƯỢC CHUYỂN HÓA BỞI ENZYME NÀO THÀNH CH ẤT CHUYỂN HÓA NÀO ? Isopropanol (alcool isopropylique) được chuyển hóa bởi alcohol dehydrogenase thành acetone ở gan. Một phần nhỏ được thải ra không thay đổi bởi hô hấp và nước tiểu. 25/ NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL KHÁC VỚI NGỘ ĐỘC METHANOL VA ETHYLENE GLYCOL NHƯ THẾ NÀO ?
Isopropyl alcohol được chuyển hóa ở gan thành acetone, dẫn đến ceton[*] huyết (ketonemia) có thể định lượng được trong huyết thanh. Acetone được b ài tiết bởi thận, dẫn đến ceton-niệu (ketonuria) và được thở ra qua phổi, khiến bệnh nhân có mùi thơm acetone trong hơi thở. Bởi vì những chất chuyển hóa này không ph ải là axít, nên ngộ độc isopropyl alcohol không gây nên nhiễm toan chuyển hóa và ít độc hơn nhiều so với ngộ độc methanol hay ethylene glycol. 26/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL ? Isopropyl alcohol, thường đư ợc thấy như là cồn rửa tay, có một chuỗi 3 -carbon hơn là một chuỗi 2-carbon tương tự như ethanol. Do như vậy, isopropyl alcohol đi qua hàng rào mạch máu n ão nhanh hơn nhiều và hai lần gây ngộ độc hơn ethanol. Bởi vì nó th ường được nhận thấy với những dung dịch nồng độ cao và mạnh hơn, nên sự suy giảm hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra nhanh chóng và có thể tiếp tục từ chất độc còn cặn lại ở trong dạ d ày. Isopropyl alcohol gây kích thích niêm m ạc dạ d ày hơn nhiều và thường gây đau bụng, mửa và mửa ra máu. 27/ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL ? Nói chung, các bệnh nhân cần được theo dõi tương tự nh ư sự theo dõi đối với những bệnh nhân bị ngộ độc ethanol đối với sự giảm áp hô hấp. Một nồng độ isopropyl alcohol gần như tương đương với một nồng độ ethanol hai lần cao hơn. Một nồng độ isopropyl th ường không th êm nhiều vào sự quan sát lâm sàng. Trong trường hợp hiếm và nghiêm trọng hôn mê hay cao huyết áp tương ứng với những nồng độ isopropyl lớn hơn 500mg/dL, nội thông khí quản và thông khí có thể cần thiết, và thẩm tách máu có thể hữu ích bởi vì nó có thể làm gia tăng nhiều sự loại bỏ isopropyl alcohol khỏi cơ thể. Không có chất đối kháng cho isopropyl alcohol (cũng không cần thiết).