Ngoại khoa thực hành part 3

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

189
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Vào bụng đường giữa trên rốn hay đường dưới sườn hai bên. Trước tiên tìm kiếm các di căn trong xoang phúc mạc. Xem có hạch di căn quanh động mạch chủ bụng. Các sang thương nghi ngờ di căn đều được sinh thiết lạnh. Bước kế tiếp là đánh giá khả năng có thể cắt được của khối u (hình 1,2). Làm thủ thuật Kocher di động D2 tá tràng và đầu tuỵ ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Đưa bàn tay ra sau đầu tuỵ sờ nắn khối u. Nếu còn một ít mô...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ngoại khoa thực hành part 3

Vào bụng đường giữa trên rốn hay đường dưới sườn hai bên. Trước tiên tìm kiếm các di căn trong xoang phúc mạc. Xem có hạch di căn quanh động mạch chủ bụng. Các sang thương nghi ngờ di căn đều được sinh thiết lạnh. Bước kế tiếp là đánh giá khả năng có thể cắt được của khối u (hình 1,2). Làm thủ thuật Kocher di động D2 tá tràng và đầu tuỵ ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Đưa bàn tay ra sau đầu tuỵ sờ nắn khối u. Nếu còn một ít mô tuỵ bình thường giữa khối u và mạch đập của động mạch mạc treo tràng trên thì khối u có thể cắt được. Nếu thủ thuật Kocher chưa đủ để di động tốt tá tràng đầu tuỵ ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, cắt túi mật, cắt ngang ống gan chung, tách ống mật chủ ra khỏi mặt trước tĩnh mạch cửa (lấy luôn các hạch di căn hai bên cuống gan). Nếu đi đúng mặt phẳng giữa ống mật chủ và tĩnh mạch cửa, ngón tay trỏ có thể lách dễ dàng giữa tĩnh mạch cửa và D1 tá tràng. Có thể kẹp cắt động mạch vị tá để cho thao tác này được thực hiện dễ dàng hơn. Khi kẹp cắt động mạch vị tá, chú { đến các bất thường về giải phẫu của động mạch gan riêng. Tốt nhất là dùng clamp mạch máu kẹp động mạch vị tá trước khi cắt. Nếu sau khi kẹp kiểm tra thấy động mạch gan riêng vẫn còn mạch đập thì điều này chứng tỏ động mạch vị tá có thể được kẹp cắt an toàn.
Sau khi kẹp cắt động mạch vị tá, tiếp tục dùng ngón tay bóc tách giữa mặt trước tĩnh mạch cửa và đầu tuỵ cho đến cổ tuỵ. Bước tiếp theo của việc đánh giá khả năng có thể cắt được khối u là tách được cổ tuỵ ra khỏi mặt trước của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Để làm được điều này, trước tiên tiếp tục dùng thủ thuật Kocher để di động tá tràng D3. Cấu trúc giải phẫu gặp trước tiên khi di động D3 là tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Từ vị trí này, mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bóc tách, bằng quan sát trực tiếp, ra khỏi cổ tuỵ, cho đến tĩnh mạch cửa. Sau khi đã tách được tuỵ ra khỏi mặt trước của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, có thể kết luận rằng khối u có thể cắt được. Tuy nhiên cũng có một loại lệ: khối u ở mỏm móc tuỵ có thể dính vào mặt sau của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cắt ngang tá tràng D1, cách môn vị 2 cm. Bóc tách mặt sau tá tràng môn vị cho đến hậu cung mạc nối. Tách bờ dưới tá tràng môn vị ra khỏi tuỵ. Kẹp cắt động mạch vị-mạc nối phải. Bảo tồn động mạch vị phải. Kẹp cắt ngang cổ tuỵ. Tách tá tràng đầu tuỵ ra khỏi tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên cho đến mỏm móc tuỵ. Kẹp cắt mỏm móc tuỵ . Thông thường ở vị trí này có hai tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chúng cũng được kẹp cắt. Tới giai đoạn này tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn có liên quan với tuỵ, đã được giải phóng hoàn toàn, và phần tạng được cắt bỏ (khối tá đầu tuỵ) chỉ còn dính với cơ thể ở D3 tá tràng.
Đại tràng ngang được lật lên trên. Đoạn hỗng tràng đầu, góc Treitz và tá tràng D4 được di động. Cắt ngang hỗng tràng đoạn cách góc Treitz 10-12 cm bằng stapler. Đoạn hỗng tràng trên được k o lên trên. Mạc treo của đoạn hỗng tràng này được cắt bỏ. Khối tá-tuỵ-đoạn đầu hỗng tràng giờ đây có thể được đem ra ngoài. Sau khi đã cắt bỏ khối tá tuỵ, giai đoạn tiếp theo là tái lập lại sự lưu thông của ống tiêu hoá, đường mật và đường tuỵ. Hỗng tràng được đưa lên qua mạc treo đại tràng ngang, phía bên phải của bó mạch đại tràng giữa. Có nhiều kỹ thuật khâu nối mỏm tuỵ với hỗng tràng. Trong hình dưới, bao tuỵ ở bờ sau của mỏm tuỵ được khâu vào thành bên hỗng tràng bằng các mũi khâu Lambert chỉ không tan 3-0. Mở một lổ trên thành hỗng tràng có kích thước tương tự kích thước ống tuỵ. Khâu nối ống tuỵ-niêm mạc hỗng tràng bằng các mũi rời chỉ tan 5-0. Cuối cùng, khâu bờ trước của bao tuỵ vào thành bên hỗng tràng. Trong kỹ thuật nối tuỵ hỗng tràng theo hình dưới, mỏm tuỵ được khâu nối với đầu tận hỗng tràng bằng mũi khâu liên tục chỉ tan 3-0. Lồng mỏm tuỵ vào hỗng tràng một đoạn 2 cm. Khâu cố định thành hỗng tràng vào bao tuỵ bằng các mũi Lambert chỉ không tan 3-0.
Miệng nối ống gan-hỗng tràng nằm cách miệng nối tuỵ-hỗng tràng khoảng 6 cm phía hạ lưu. Khâu nối ống gan-hỗng tràng bằng các mủi khâu rời, chỉ tan 4- 0. Thường không cần thiết phải đặt thông T hay stent đường mật. Miệng nối tá-hỗng tràng được thực hiện bên dưới miệng nối ống gan-hỗng tràng khoảng 15 cm. Miệng nối được thực hiện bằng hai lớp khâu: lớp trong mủi liên tục chỉ tan 3-0, lớp ngoài mủi rời chỉ không tan 3-0.
Trước khi kết thúc cuộc mổ, khâu đóng các lổ khiếm khuyết ở mạc treo đại tràng ngang (nơi hỗng tràng được đưa qua) và phúc mạc sau (vị trí của tá tràng D4) để tránh thoát vị nội. Đặt một hay hai ống dẫn lưu cạnh miệng nối tuỵ- hỗng tràng và ống gan-hỗng tràng. Rửa khu trú vùng mổ. Đóng bụng. 30. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Vị trí phẫu thuật viên, các trợ thủ cùng trang thiết bị khi tiến hành cắt túi mật nội soi (hình 1).
Vị trí đặt trocar: trocar 10mm ngay trên rốn để bơm hơi và lắp camera, trocar 10 mm dưới mũi ức (để phẫu tích, kẹp cắt) và một hay hai trocar 5mm dưới sườn P (để giữ túi mật) (hình 2).
Trước hết quan sát ống mật chủ. Dùng hai kẹp 5mm, một kẹp vào vùng túi Hartmann k o xuống dưới và ra ngoài, một kẹp vào đáy túi mật k o lên trên và ra ngoài. Theo cách thức này, tam giác Callot được “ bung rộng”. Phẫu tích tam giác Callot để thấy rõ: ống túi mật, ống gan chung, động mạch túi mật (hình 3). Kẹp 2 clip ở ống túi mật ở vị trí gần phễu túi mật hơn là gần ống gan chung (hình 4).
Kẹp clip thứ ba ở sát phễu túi mật. Cắt ống túi mật giữa hai clip đầu và clip thứ ba. Kẹp và cắt động mạch túi mật (hình 5). Dùng dao điện tách túi mật ra khỏi giường túi mật (hình 6).
Dùng dao điện đốt cầm máu giường túi mật. Túi mật được đưa ra ngoài qua lổ đặt trocar ở rốn (hình 7). 31. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY
1-Sau khi đã thám sát và đánh giá tổn thương, phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc triệt mạch hai bờ cong dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Cẩn thận khi việc triệt mạch tiến gần đến rốn lách, vì các thao tác không nhẹ nhàng có thể làm tổn thương lách. Nếu không có chỉ định cắt lách, lách nên được bảo tồn. Phía bờ cong nhỏ, bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được triệt. Bó mạch vị trái khá lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận. 2-Khi việc triệt mạch tiến gần đến môn vị, động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch tá tuỵ trước phải được phẫu tích và buộc cẩn thận, bởi vì bất kz sự chảy máu nào ở vùng này cũng có thể làm che lấp mất các cấu trúc giải phẫu, gây khó khăn cho việc phẫu tích. Sự triệt mạch phải qua khỏi môn vị ít nhất 1 cm.
3-Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ. Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt. Tế nhị nhất là giải phóng phần phình vị ra khỏi vòm hoành, vì thao tác trên vùng này rất sâu. Phẫu tích vùng vô mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản bụng cũng được triệt). 4-Hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng với mạc treo được cắt ngang. Chú { bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A) của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tận-bên.
5-Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối với hỗng tràng như sơ đồ trên. 32. PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH X Gan trái được v n về phía giữa bụng. Nếp gấp phúc mạc tại cơ hoành được rạch để bộc lộ thực quản bụng (hình 1).
Dùng ngón tay trỏ bàn tay phải tách thực quản bụng ra khỏi trụ cơ hoành và ôm vòng quanh phía sau thực quản (hình 2). Việc đặt một thông dạ dày sẽ làm cho quá trình bóc tách dễ dàng hơn. Luồn một Penrose quanh thực quản. p vùng nối thực quản-dạ dày xuống (hình 3)hay k o bờ cong nhỏ xuống sẽ làm sợi thần kinh X trước nổi gồ lên trên thực quản và khi sờ thần kinh X sẽ có cảm giác như sờ “ một sợi dây đàn”.
Dùng móc thần kinh móc quanh sợi thần kinh X trước. Di động móc lên xuống. Cắt một đoạn thần kinh gởi giải phẫu bệnh để khẳng định chẩn đoán (hình 4). K o Penrose để nâng thực quản lên. Dùng ngón trỏ bàn tay phải sờ tìm sợi thần kinh X sau (hình 5).
Thần kinh X sau được cắt theo cách thức tương tự (hình 6) Kỹ thuật mở rộng môn vị theo phương pháp Mikulicz (hình 7): môn vị được xẻ theo trục ngang. Đường xẻ lấy môn vị làm trung điểm. Dùng Babcock hay hai mũi khâu đặt hai bên đường xẻ, trên môn vị. K o Babcock theo trục đứng của môn vị. Khâu kh p đường xẻ theo trục đứng, một hay hai lớp, mũi rời. Nếu khâu hai lớp: lớp trong (khâu bằng chỉ tan) lấy lớp cơ-niêm; lớp ngoài (khâu bằng chỉ không tan ) là mũi Lambert để vùi, lấy lớp thanh-cơ.
33. PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI BN được gây mê, nằm ngữa, hay tay kh p dọc thân mình. Thông dạ dày và thông tiểu nên được đặt một cách thường quy. Phẫu thuật viên chính đứng phía bên trái BN. Người phụ (cầm camera) đứng cùng bên với phẫu thuật viên chính và gần vai BN. Monitor được đặt ở phía bên phải (hình 1). Trocar đầu được đặt ngay dưới rốn. Sau khi bơm hơi xoang bụng, ống soi được đưa vào để quan sát. Chỉ sau khi chẩn đoán chắc chắn viêm ruột thừa, hai trocar còn lại mới được đặt tiếp. Tuy nhiên, ở nhiều BN, viêm ruột thừa chỉ được xác định sau khi đặt trocar thứ hai và thứ ba để bộc lộ ruột thừa. Nếu xoang bụng có mũ, phải hút sạch mũ nhưng không bơm rửa để bảo đảm dịch mũ không lan tràn sang các vùng khác.
Sau khi bộc lộ ruột thừa, lần theo thân ruột thừa để đến gốc ruột thừa. Nếu manh tràng cố định, tốt nhất là di động manh tràng, bằng cách cắt nếp gấp phúc mạc, bắt đầu từ hồi tràng tận, vòng quanh đáy manh tràng đến cạnh ngoài đại tràng lên, bằng dao cắt siêu âm. Đầu ruột thừa được giữ và k o ra trước và xuống dưới, để trình bày mạc treo ruột thừa hình tam giác. Một cửa sổ được tạo ra ở giữa gốc ruột thừa và mạc treo. Mạc treo ruột thừa được kẹp cắt bằng một GIA (gastrointestinal anastomosis) với cartridge mạch máu (hình 2). Nếu việc tạo ra một cửa sổ như trên không thể thực hiện được, cắt mạc treo ruột thừa từ đầu xuống gốc ruột thừa. Gốc ruột thừa được làm sạch bằng cách cắt bỏ các mô mỡ bao quanh. Cắt ruột thừa bằng GIA với cartridge ruột. Ruột thừa sau đó được lấy ra khỏi xoang bụng. Ruột thừa viêm nhẹ có thể được đưa qua các cổng trocar. Ruột thừa viêm hoại tử hay đã vỡ mũ phải được cho vào bao trước khi đem ra ngoài (hình 3). Phẫu trường được bơm rửa và hút sạch. Kiểm tra cầm máu. Kiểm tra đáy manh tràng để chắc chắn mỏm ruột thừa được đóng tốt. Rút trocar. Khâu đóng các lỗ đặt trocar. Lỗ đặt trocar nào có đường kính trên 5mm phải được đóng lớp cân cơ.
34. PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA Sau khi BN được gây mê, rửa thành bụng với dung dịch sát khuẩn và trãi khăn vô khuẩn, bộc lộ vùng bụng ¼ dưới phải. Rạch da theo đường ch o vuông góc với đường thẳng nối gai chậu trước trên và rốn, cách gai chậu trước trên khoảng 2-3 cm (đường Mc Burney) (hình 1)
Tiếp tục cắt lớp mỡ và lớp cân dưới da (cân Scapa) cho đến lớp cân ch o ngoài. Rạch cân ch o ngoài, trước tiên bằng dao, sau đó dùng k o xẻ dọc theo thớ các sợi cân. Tiếp tục tách các sợi cơ ch o trong và cơ ngang bụng, theo hướng gần như vuông góc với hướng rạch cân ch o ngoài. Phúc mạc thành sau đó được nhấc lên (cẩn thận để tránh phạm phải các tạng). Xẻ phúc mạc theo chiều ngang (hình 2). Nếu cần phải mở rộng vết mổ, cắt mở lá trước cơ thẳng bụng và v n cơ thẳng bụng vào trong (không cắt ngang cơ thẳng bụng).