Nhận diện nhóm dân số có nguy cơ cao bị lao phổi kháng đa thuốc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHẬN DIỆN NHÓM DÂN SỐ CÓ NGUY CƠ CAO BỊ LAO PHỔI<br /> KHÁNG ĐA THUỐC<br /> Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Thiện Nhân*, Chu Thị Hà**, Trần Ngọc Thạch*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhận diện nhóm dân số có nguy cơ cao bị lao phổi kháng ña thuốc ñược chẩn ñoán<br /> xác ñịnh bằng cấy ñàm.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu thực hiện trên 118 bệnh nhân có xét nghiệm<br /> AFB/ñàm âm tính trước khi nhập viện và có kết quả cấy ñàm dương sau khi nhập vào Bệnh viện<br /> Phạm Ngọc Thạch.<br /> Kết quả: Trong số 118 bệnh nhân nghiên cứu, có 14 (11,9%) bệnh nhân lao phổi kháng ña thuốc.<br /> Nhóm dân số nguy cơ cao bị lao phổi kháng ña thuốc là ñái tháo ñường (37,5%), bệnh nhân bệnh<br /> phổi tắc nghẽn mạn tính ñiều trị corticosteroids ñường toàn thân nhiều tuần trước nhận viện (31,6%),<br /> có tiền căn ñã ñiều trị lao phổi (20,8%).<br /> Kết luận: Đái tháo ñường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñiều trị corticosteroids ñường toàn thân<br /> trong thời gian dài, tiền căn ñiều trị lao phổi là những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của lao phổi<br /> kháng ña thuốc.<br /> Từ khóa: Lao phổi, Kháng ña thuốc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> IDENTIFICATION OF HIGH-RISK POPULATIONS WITH MULTIDRUG-RESISTANT<br /> PULMONARY TUBERCULOSIS<br /> Nguyen Huu Lan, Nguyen Thien Nhan, Chu Thi Ha, Tran Ngoc Thach<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 532 - 535<br /> Objective: Identify high-risk populations in culture positive multidrug resistant pulmonary<br /> tuberculosis patients.<br /> Material and methods: A prospective study was carried out on 118 patients with AFB smearnegative before hospitalization and culture-confirmed pulmonary tuberculosis after their admission<br /> in Pham Ngoc Thach hospital.<br /> Results: 14 patients (11.9%) had multidrug-resistant tuberculosis, high-risk populations in<br /> multidrug-resistant tuberculosis compose: diabetes mellitus (37.5%), chronic obstructive pulmonary<br /> disease patients who received systemic corticosteroids for many weeks before hospitalization (31.6%),<br /> previous antituberculosis treatment (20.8%).<br /> Conclusion: Diabetes and long-term therapy with systemic corticosteroids in COPD patients,<br /> previous antituberculosis treatment are common risk factors in multidrug-resistant tuberculosis.<br /> Keywords: Lung tuberculosis, multidrug resistant.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lao là một vấn ñề y tế-sức khoẻ cộng ñồng nghiêm trọng mang tính toàn cầu(6). Người mang<br /> khuẩn lao có thể vẫn khỏe mạnh nếu hệ miễn dịch tốt. Khi hệ miễn dịch suy giảm như ñái tháo ñường,<br /> HIV/AIDS, sử dụng thuốc giảm miễn dịch kéo dài như corticoid, hoá chất ñiều trị ung thư nhiễm lao<br /> sẽ phát triển thành bệnh lao(5). Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008, Việt Nam ñứng thứ<br /> 12 trong 22 quốc gia có tỷ lệ lao cao trên thế giới, ước tính tỷ lệ người bệnh lao phổi AFB+ mới là<br /> 77/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc các thể là 225/100.000 dân, tỷ lệ tử vong do lao là 23/100.000 dân.<br /> * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh,<br /> Tác giả liên hệ: Bs. Nguyễn Hữu Lân<br /> ĐT: 0913185885; Email: nguyenhuulan1965@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 532<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vấn ñề lao kháng thuốc cũng ñang ñặt ra nhiều thách thức cho hoạt ñộng phòng chống lao. Ước tính<br /> tỷ lệ kháng ña thuốc ở người bệnh lao mới là 2,7%, tỷ lệ kháng ña thuốc ở người bệnh lao ñã ñiều trị<br /> là 19%(4), nhưng các yếu tố nguy cơ lao kháng thuốc chưa ñược xác ñịnh rõ. Vì vậy, chúng tôi thực<br /> hiện nghiên cứu tiền cứu, mô tả loạt lâm sàng ñể tìm tỷ lệ lao kháng thuốc trong những nhóm bệnh<br /> nhân khác nhau nhằm bước ñầu xác ñịnh nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bị lao kháng thuốc.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt lâm sàng 118 trường hợp bệnh nhân sau<br /> khi nhập viện tại khoa bệnh phổi C6, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2006 ñến 6.2009,<br /> có chẩn ñoán xác ñịnh lao phổi dựa vào kết quả cấy BK/ñàm dương tính và có làm kháng sinh ñồ<br /> lao. Những bệnh nhân này có kết quả xét nghiệm AFB/ñàm âm tính trước khi nhập viện tại khoa<br /> bệnh phổi C6, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược hỏi bệnh sử, khai<br /> thác tiền sử lao phổi, HIV/AIDS, tiền căn sử dụng corticosteroide ñường toàn thân trong thời gian<br /> trước nhập viện, ñược chụp X quang lồng ngực quy ước, xét nghiệm tìm BK/ñàm trực tiếp<br /> và/hoặc thuần nhất, xét nghiệm cấy tìm BK trong ñàm và làm kháng sinh ñồ. Các số liệu sau khi<br /> thu thập sẽ ñược mã hóa và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata 10 ñể xử lý. P values<br /> nhỏ hơn 0,05 sẽ ñược xem như có ý nghĩa. Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương ñể so<br /> sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến ñịnh tính. Tất cả các phương pháp kiểm ñịnh giả thuyết ñược<br /> thực hiện bằng cách sử dụng kiểm ñịnh 2 bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p<br /> < 0,05) ñể chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tham gia vào nghiên cứu có 118 bệnh nhân, tuổi trung bình 54,8 ± 20 (từ 17 tuổi ñến 93 tuổi),<br /> trong ñó 96 (81,4%) bệnh nhân nam, tuổi trung bình 54,3 ± 19, 22 (18,6%) bệnh nhân nữ, tuổi trung<br /> bình 56,7 ± 19,4. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi của bệnh nhân nam và nữ (p ><br /> 0,5). Tất cả các bệnh nhân ñều có kết quả dương tính với cấy ñàm tìm BK và làm kháng sinh ñồ.<br /> 100% bệnh nhân ñều bị lao phổi do Mycobacterium tuberculosis. Kết quả xét nghiệm AFB/ñàm sau<br /> nhập viện có 85 (72%) mẫu âm tính, 33 (28%) mẫu dương tính (có 3 mẫu là xét nghiệm AFB trực tiếp<br /> chiếm 2,5%). 56 (47,5%) bệnh nhân không có bệnh kèm theo, 24 bệnh nhân bị lao phổi cũ tái phát<br /> (20,3%), 22 (18,6%) bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (HIV: 14 bệnh nhân, Đái tháo ñường: 8 bệnh<br /> nhân), 19 (16,7%) bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 8 (6,8%) bệnh nhân ñược chẩn ñoán<br /> ñồng thời là ung thư phổi (Bảng 1).<br /> Trong nhóm bệnh nhân lao phổi kháng ña thuốc (kháng với cả hai loại Isoniazid và Rifampicin),<br /> có 3/8 bệnh nhân ñái tháo ñường so với 11/110 bệnh nhân không bị ñái tháo ñường (p = 0,02), có 6/19<br /> bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính so với 8/99 bệnh nhân không bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn<br /> tính (p = 0,004), có 5/24 bệnh nhân lao phổi cũ so với 9/94 bệnh nhân không có tiền căn lao phổi (p ><br /> 0,1), có 2/8 bệnh nhân ung thư phổi, không có bệnh nhân HIV/AIDS. Không có sự khác biệt về giới<br /> tính giữa bệnh nhân lao phổi kháng ña thuốc với nhóm bệnh nhân còn lại (p > 0,2). Tỷ lệ bệnh nhân<br /> kháng ña thuốc trong nhóm ñái tháo ñường so với nhóm bệnh nhân không bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn<br /> tính không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,7). Tuổi bệnh nhân lao phổi kháng ña thuốc là 60,6 ±<br /> 17,8 tuổi so với nhóm bệnh nhân còn lại là 54 ± 19,1 tuổi (p > 0,2). Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân<br /> bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bị lao phổi kháng ña thuốc có tiền căn sử dụng corticosteroide ñường<br /> toàn thân nhiều tuần trước nhập viện.<br /> Bảng 1: Sự liên quan giữa bệnh kèm theo và kết quả kháng sinh ñồ lao.<br /> Bệnh kèm<br /> theo<br /> <br /> Kháng với thuốc ñiều trị lao<br /> <br /> S<br /> <br /> Tổng<br /> H SH SE SHE SHR SHRE Không cộng<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 37<br /> <br /> 56<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12<br /> <br /> BPTNMT+ĐT 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Không bệnh<br /> kèm theo<br /> BPTNMT<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 533<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đ<br /> BPTNMT+<br /> ĐTĐ+LPC<br /> BPTNMT+KP<br /> Q<br /> BPTNMT+LP<br /> C<br /> ĐTĐ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> ĐTĐ+LPC<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> HIV/AIDS<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14<br /> <br /> KPQ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6<br /> <br /> KPQ+LPC<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> LPC<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 8<br /> <br /> 16<br /> <br /> 16 7 13<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 13<br /> <br /> 64<br /> <br /> 118<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ĐTĐ: Đái tháo ñường. KPQ: ung thư phế quản. LPC:<br /> Lao phổi cũ. S: Streptomycin. H: Isoniazid, R: Rifampicin. E: Ethambutol.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đái tháo ñường ñã ñược báo cáo là có mối liên hệ với tăng nguy cơ mắc bệnh lao. Tác ñộng của<br /> kiểm soát bệnh tiểu ñường trên nguy cơ gây bệnh lao nêu lên sự cần thiết phải kiểm soát tốt bệnh tiểu<br /> ñường trong số các bệnh nhân ñã biết có bệnh ñái tháo ñường. Nên thực hiện kiểm tra thường xuyên<br /> HbA1c trong số các bệnh nhân tiểu ñường, ñặc biệt là tại các quốc gia tần suất bệnh lao cao, nơi mà<br /> sự tương tác giữa các bệnh cũ và mới có thể làm tăng tác hại của bệnh tật. Sự nâng cao nhận thức về<br /> bệnh lao cũng ñược chỉ ñịnh trong số những người có bệnh tiểu ñường không ñược kiểm soát tốt và có<br /> các triệu chứng nghi do lao(3). Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ñái tháo ñường bị lao phổi<br /> kháng ña thuốc cao hơn các nhóm bệnh nhân còn lại(7).<br /> Lây nhiễm HIV gây suy giảm hệ miễn dịch, dẫn ñến tăng nguy cơ bị bệnh lao ở những bệnh nhân<br /> nhiễm lao. Nhiễm HIV là yếu tố nguy cơ lớn nhất làm tăng khả năng tiến triển từ nhiễm lao ñến bệnh<br /> lao, với ước tính nguy cơ phát triển bệnh lao là 50% trong số các cá nhân bị nhiễm HIV so với 5-10% ở<br /> những người không nhiễm HIV(1).<br /> Bệnh lao, HIV, hút thuốc lá và bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính ñang bùng nổ thành dịch ở các nước<br /> ñang phát triển. Mối liên kết giữa bệnh lao và HIV ñã ñược thiết lập. Những mối liên quan này là<br /> ñáng kể giữa sức khỏe cộng ñồng và kết cục bệnh của từng cá nhân với bênh lao. Hơn nữa, hút thuốc<br /> lá, một yếu tố nguy cơ ñáng kể, là mối liên hệ với kết cục xấu ở những bệnh nhân HIV có nhiễm trùng<br /> cơ hội, trong ñó có bệnh lao là phổ biến nhất ở các nước ñang phát triển. Bệnh lao, giống như khói<br /> thuốc lá, bên cạnh những hậu quả của giãn phế quản và bệnh phổi khác, cũng là một yếu tố nguy cơ<br /> quan trọng cho sự phát triển của bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính. Có sự tương tác có hại giữa bệnh lao,<br /> HIV hút thuốc lá và bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính trong một tỷ lệ lớn dân số<br /> thế giới(8).<br /> Có một số báo cáo trong y văn thế giới cho thấy lao phổi kháng ña thuốc có liên quan ñến tiền căn<br /> ñiều trị lao phổi, ví dụ tại Estonia lao phổi kháng ña thuốc chiếm tỷ lệ 14.1% trong nhóm bệnh nhân<br /> lao phổi mới và 48.1% trong nhóm bệnh nhân lao phổi tái phát. Lao phổi kháng ña thuốc thường gặp<br /> và có mối tương quan mạnh với yếu tố nhiễm HIV, người trẻ tuổi, giới tính nữ, ñặc biệt với nữ giới trẻ<br /> tuổi(2). Nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới tính<br /> ở bệnh nhân lao phổi kháng ña thuốc so với nhóm bệnh nhân còn lại (theo thứ tự p > 0,2, p > 0,2) và<br /> không có bệnh nhân HIV/AIDS bị lao phổi kháng ña thuốc, nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê về tỷ lệ lao phổi kháng ña thuốc trong nhóm bệnh nhân lao phổi tái phát (5/24 bệnh nhân, 20,8%)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 534<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và trong nhóm bệnh nhân tiểu ñường (3/8 bệnh nhân, 37,5%) so với nhóm bệnh nhân lao phổi mới<br /> không có bệnh lý ñặc biệt kèm theo (3/56 bệnh nhân, 0,05%) (theo thứ tự p < 0,04 và p < 0,004). Báo<br /> cáo nghiên cứu của Singh trên 56 bệnh nhân lao phổi kháng ña thuốc ñược thu dung vào nghiên cứu<br /> chỉ có 1 bệnh nhân HIV/AIDS nhưng có ñến 7 bệnh nhân ñái tháo ñường(7). Ngoài ra, nghiên cứu của<br /> chúng tôi nhận thấy bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñã ñiều trị corticosteroide ñường toàn<br /> thân nhiều tuần trước nhập viện có tỷ lệ lao phổi kháng ña thuốc (6/19 bệnh nhân, 31,6%) cao hơn<br /> bệnh nhân lao phổi mới không có bệnh kèm theo (3/56 bệnh nhân, 0,05%) (p < 0,003). Chúng tôi<br /> chưa tìm thấy các tài liệu trong y văn ñề cập và lý giải vấn ñề này.<br /> Chúng tôi kết luận rằng ñái tháo ñường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñiều trị corticosteroids<br /> ñường toàn thân trong thời gian dài, tiền căn ñiều trị lao phổi là những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất<br /> của lao phổi kháng ña thuốc. Cần kiểm soát tốt ñường huyết ở bệnh nhân tiểu ñường, ñiều trị<br /> corticosteroids dạng khí dung và hạn chế sử dụng dài ngày corticosteroids ñường toàn thân ñể hạn chế<br /> phát sinh lao phổi kháng ña thuốc.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Dlodlo R. A., Fujiwara P. I., Enarson D. A. (2005), “Should tuberculosis treatment and control be addressed differently in HIV-infected<br /> and –uninfected individuals?”, Eur Respir J, 25, pp.751-757.<br /> Kliiman K., Altraja A. (2009), “Predictors of Extensively Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis”, Ann Intern Med, 150, pp.766-775.<br /> Leung C. C., Lam T. H., Chan W. M. Et al. (2008), “Diabetic Control and Risk of Tuberculosis: A Cohort Study”, Am J Epidemiol,<br /> 167(12), pp.1486-1494.<br /> Lý Ngọc Kính, Đinh Ngọc Sỹ, Trương Việt Dũng et al. (2009), “Tình hình bệnh lao”, Hướng dẫn quản lý bệnh lao, tr. 9, NXB Y học,<br /> Hà Nội.<br /> Lý Ngọc Kính, Đinh Ngọc Sỹ, Trương Việt Dũng et al. (2009), “Chẩn ñoán bệnh lao”, Hướng dẫn quản lý bệnh lao, tr. 10-15, NXB Y<br /> học, Hà Nội.<br /> Lý Ngọc Kính, Đinh Ngọc Sỹ, Trương Việt Dũng et al. (2009), “Đường lối chương trình chống lao quốc gia Việt Nam”, Hướng dẫn<br /> quản lý bệnh lao, tr. 33-42, NXB Y học, Hà Nội.<br /> Singh R., Gothi D., Joshi J.M. (2007), “Multidrug resistant tuberculosis: role of previous treatment with second line therapy on<br /> treatment outcome”, Lung India, 24, pp.54-57.<br /> Van Zyl Smit R. N., Pai M., Yew W. W. Et al. (2010), “Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking,<br /> HIV and COPD”, Eur Respir J, 35, pp.27-33.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 535<br /> <br />