Nhân hai trường hợp ghép thận thành công trên bệnh nhân suy thận mạn viêm gan virus B/C có PCR dương tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN THÀNH CÔNG<br /> TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN VIÊM GAN VIRUS B/C<br /> CÓ PCR DƯƠNG TÍNH<br /> Nguyễn Đình Vũ*, Trần Duy Phúc*, Phạm Trung Hiếu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ghép thận đem lại cuộc sống cho hàng triệu người trên thế giới. Hiện nay ở các nước tiên tiến,<br /> người ta đã ghép thận với bệnh nhân viêm gan B và C có PCR (+) rất thành công. Tại Huế, chúng tôi cũng bắt<br /> đầu ghép thận trên những trường hợp này.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong năm 2015, chúng tôi đã tiến hành ghép thận hai trường<br /> hợp, một bệnh nhân nhiễm HBV có PCR dương tính: 4,74 x 102 copies/mL, và một bệnh nhân nhiễm HCV có<br /> PCR dương tính: 2,73 x 104 copies/mL.<br /> Kết quả: Đến nay, cả hai bệnh nhân vẫn sống khỏe, nước tiểu trung bình của 2 bệnh nhân khoảng<br /> 2500mL/ngày, chức năng thận ure, creatinin bình thường, men gan SGOT, SGPT bình thường. PCR của HBV<br /> và PCR của HCV dưới ngưỡng phát hiện.<br /> Kết luận: Có thể ghép thận trên bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B/C có PCR dương tính. Nếu men gan<br /> tăng, virus phát triển sau ghép, có thể dùng lamivudine cho kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Ghép thận, PCR của HBV/HCV dương tính<br /> ABSTRACT<br /> RECIPIENTS WITH POSITIVE HBV/HCV PCR RESULTS BEFORE KIDNEY TRANSPLANTATION:<br /> 2 SUCCESSFUL CASES<br /> Nguyen Dinh Vu, Tran Duy Phuc, Pham Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 – 2016: 202 - 206<br /> <br /> Background: Kidney transplant bring life to millions of people worldwide. Nowaday, they transplant kidney<br /> in cases chronic renal failure with HBV/HCV PCR positive. In Hue, we had started to make kidney transplant<br /> with these patients.<br /> Materials and methods: In 2015, we were successful in kidney transplantation in two cases, one case with<br /> HBV PCR (+): 4.74×102 copies/mL, another case with HCV PCR (+): 2.73×104 copies/mL.<br /> Results: Now, the two patients are in good heath, urine output of 2500mL in 24 hours. Kidney function,<br /> SGOT and SGPT are normal. The PCR of HBV/HCV are within normal limits.<br /> Conclusion: It is possible kidney transplantation in patients infected with HBV/HCV PCR positive. If liver<br /> enzymes are elevated, suspect virus develop after transplantation, use lamivudine make good results.<br /> Keywords: kidney transplant, HBV/HCV PCR possitive<br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa Thận Nhân tạo Bệnh viện Trung ương Huế<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Đình Vũ, ĐT: 0983820127, Email: drdinhvu@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 202 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ 4,74x102 copies/mL.<br /> Kể từ thành công của trường hợp ghép thận Bệnh nhân được ghép thận ngày 07/10/2015.<br /> lần đầu tiên năm 1954, ghép thận đã trở thành Thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập: Solumedrol:<br /> một kỹ thuật y học đem lại cuộc sống cho hàng 125mg/ngày x 3 ngày, Prograf: 8mg/ngày,<br /> triệu người trên thế giới. Nhiều trường hợp Cellcept: 1000 mg/ngày, Simulect: 20 mg x 01<br /> nhiễm virus viêm gan B/C với PCR dương tính lọ/ngày.<br /> đã được ghép thận, với những thành công hết Diễn biến sau ghép: Ngay khi bệnh nhân về<br /> sức khả quan, góp phần mở rộng chỉ định ghép đơn vị ghép: huyết áp bình thường. Thể tích<br /> thận trên nhiều bệnh nhân suy thận mạn. nước tiểu 4090 mL/24h. Ure, créatinin giảm dần,<br /> Theo tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ nhiễm virus về bình thường 10 ngày sau ghép. Men gan tăng<br /> viêm gan B ước tính từ 10-20% dân số, như vậy cao 1 ngày sau ghép với SGOT: 657 U/L, SGPT:<br /> cả nước có khoảng từ 12-16 triệu người, trong số 482 U/L<br /> đó có khoảng 5 triệu người trong tình trạng viêm Được xử trí: Lamivudine 200 mg/ngày trong<br /> gan virus mạn tính, xơ gan hoặc ung thư gan. 2 tuần, sau đó 100 mg/ngày. Men gan SGOT,<br /> Nghiên cứu mới đây của chúng tôi trên bệnh SGPT có xu hướng giảm dần kể từ ngày thứ 3<br /> nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ ở Huế, sau ghép và về bình thường 10 ngày sau ghép.<br /> tỷ lệ nhiễm HBV là 10%, tỷ lệ nhiễm HCV là 5%. Vết mổ khô, không sốt, không đau thận ghép,<br /> Tỷ lệ nhiễm chung virus viêm gan B hoặc C là huyết động ổn. Tiểu bình thường 2500mL/ ngày.<br /> 14%. Như vậy, khoảng 10% bệnh nhân có nhu Bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và các chỉ số<br /> cầu ghép thận nhiễm virus viêm gan B hoặc C. sinh hóa, cho ra viện 1 tháng sau ghép, tái khám<br /> Vấn đề đặt ra là liệu có thể ghép thận trên bệnh 1 tháng sau khi xuất viện, PCR (+) dưới ngưỡng,<br /> nhân nhiễm virus viêm gan B hoặc C có PCR men gan bình thường. Bệnh nhân vẫn tiếp tục<br /> dương tính hay không? dùng Lamivudine 100mg/ngày.<br /> Trước đây tại Huế, chưa từng tiến hành Ca 2<br /> trường hợp ghép thận nào nhiễm virus viêm gan Bệnh nhân Bùi Chí T., 43 tuổi. Năm 2012,<br /> B hoặc C có PCR dương tính. Trong năm 2015, bệnh nhân được phát hiện suy thận giai đoạn<br /> chúng tôi đã tiến hành ghép thận thành công hai cuối phải lọc máu chu kỳ 3 lần/ tuần. Năm 2014,<br /> trường hợp người nhận nhiễm vi rút viêm gan bệnh nhân được phát hiện anti HCV (+), định<br /> B/C có PCR dương tính. Đến nay người nhận lượng PCR (-), được kiểm tra định kỳ mỗi 3<br /> vẫn sống khỏe, chức năng gan và thận hoàn toàn tháng 1 lần, kết quả PCR đều âm tính. Xét<br /> bình thường. nghiệm trước ghép: công thức máu với Hb: 11,2<br /> CA LÂM SÀNG g/dL, tiểu cầu: 248 K/µL, ure: 30 mmol/L,<br /> créatinin: 1302 µmol/L, SGOT: 84 U/L, SGPT: 134<br /> Ca 1 U/L, anti HCV (+).<br /> Bệnh nhân: Nguyễn Quốc H., 56 tuổi. Năm Bệnh nhân được tiến hành ghép thận ngày<br /> 2000, bệnh nhân được phát hiện HBsAg (+), định 19/08/2015. Thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập<br /> lượng virus viêm gan B với PCR (-), chưa điều trị với: Solumedrol 250 mg/ngày, Neoral 300<br /> thuốc kháng virus. Năm 2014 phát hiện suy thận mg/ngày, Cellcept: 1000 mg/ngày, Simulect:<br /> giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ 3 lần/tuần. 20mg x 01 lọ/ngày.<br /> Xét nghiệm trước ghép: công thức máu với Hb:<br /> Diễn biến sau ghép: Ngay khi bệnh nhân về<br /> 12,1g/dL, tiểu cầu: 206 K/µL, ure: 20,5 mmol/L,<br /> đơn vị ghép: thì kết quả xét nghiệm PCR của<br /> créatinin: 813 µmol/L, SGOT: 18 U/L, SGPT: 14<br /> HCV: 2,73 x 104 copies/mL, men gan SGOT: 60<br /> U/L, HBsAg (+), HBeAg (+), PCR của HBV:<br /> U/l, SGPT: 55 U/l, huyết áp bình thường. Thể tích<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 203<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> nước tiểu 6000 mL/24h; ure, créatinin giảm dần, virus ở bệnh nhân này.<br /> trở về bình thường, và men gan trở về bình Sự bùng phát viêm gan sau ghép thận<br /> thường 3 ngày sau ghép, mặc dù không điều trị<br /> Sự tái hoạt động của virus viêm gan B/C<br /> thuốc kháng virus viêm gan<br /> được định nghĩa là sự tái phát hoặc tăng đột<br /> Bệnh nhân ổn định về lâm sàng cũng như ngột sự sao chép HBV làm tăng nồng độ DNA<br /> các chỉ số sinh hóa, cho ra viện 1 tháng sau ghép, của virus trong huyết thanh ít nhất 1 log10 và<br /> tái khám 1 tháng sau khi xuất viện, PCR (+) dưới thường đi kèm với sự tăng men gan ít nhất 3 lần<br /> ngưỡng, men gan bình thường. so với trước đây(11). Sự bùng phát của virus viêm<br /> BÀN LUẬN gan ở bệnh nhân ghép thận do sự suy giảm các<br /> dòng lympho T đặc hiệu kháng virus viêm gan<br /> Chỉ định ghép thận trên bệnh nhân nhiễm<br /> do việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.<br /> HBV/HCV<br /> Nghiên cứu của Emori C.T. và cs. cho thấy<br /> Từ những năm 1980, người ta đã tiến hành<br /> rằng, ở các bệnh nhân nhiễm HBV sau ghép thận<br /> ghép thận trên những bệnh nhân suy thận mạn<br /> trong thời gian theo dõi 3,4 ± 3 năm, 25% (35/140)<br /> nhiễm HBV/HCV. Tỷ lệ thành công sau ghép<br /> bệnh nhân xuất hiện đợt cấp của viêm gan B.<br /> thận ở những trường hợp này cũng rất khả<br /> Suy gan xuất hiện ở 17% (6/35) bệnh nhân(4).<br /> quan.<br /> Trong hai trường hợp ở bệnh viện chúng tôi,<br /> Ở Việt Nam, ghép thận trước đây thường chỉ<br /> bệnh nhân: Nguyễn Quốc H. trước ghép có HBV<br /> định trên các bệnh nhân nhiễm HBV/HCV với<br /> PCR (+) và men gan bình thường. Men gan tăng<br /> PCR (-). Hai trường hợp ở bệnh viện chúng tôi<br /> cao 1 ngày sau ghép với SGOT: 657 U/L, SGPT:<br /> nhiễm HBV/HCV với PCR (+).<br /> 482 U/L, biểu hiện của một tình trạng viêm gan<br /> Bệnh nhân Nguyễn Quốc H. trước khi ghép cấp do vius phát triển sau ghép. Tuy nhiên, sau<br /> thận, định lượng PCR âm tính, men gan bình khi dùng Lamivudine, chúng tôi thấy có hiệu<br /> thường. Do vậy, chúng tôi không điều trị thuốc quả với men gan trở về bình thường.<br /> kháng virus viêm gan. Ngay khi ghép, ở bệnh<br /> Trường hợp bệnh nhân Bùi Chí T. men gan<br /> nhân này, kết quả định lượng PCR (+). Chúng tôi<br /> tăng (SGOT: 84 U/L, SGPT: 134 U/L), HCV với<br /> vẫn tiến hành ghép thận. Một ngày sau ghép,<br /> PCR (+), trước ghép. Sau ghép men gan giảm<br /> men gan tăng cao nên được chỉ định thuốc<br /> dần và trở về bình thường sau 5 ngày dù không<br /> kháng virus lamivudine. Những trường hợp<br /> dùng các thuốc kháng virus. Có lẽ chúng tôi nghĩ<br /> như bệnh nhân này, trước đây, nếu có kết quả<br /> men gan tăng trong trường hợp này do bệnh<br /> PCR (+) trước ghép thì chúng tôi không chỉ định<br /> nhân được dùng một số thuốc có tác dụng phụ<br /> ghép thận. Thời gian sau này, theo những tài liệu<br /> độc gan (như Paracetamol) trước ghép.<br /> công bố mới đây người ta vẫn ghép thận ở<br /> những bệnh nhân viêm gan B với PCR (+). Điều trị ở Lamivudine bệnh nhân ghép<br /> Bệnh nhân Bùi Chí T., một tháng trước ghép thận nhiễm HBV/HCV<br /> định lượng HCV PCR âm tính, nên chúng tôi Lamivudine đã được sử dụng để điều trị<br /> tiến hành ghép thận. Trước ghép thận 2 ngày, viêm gan B mạn tính ở bệnh nhân ghép gan và<br /> chúng tôi làm định lượng PCR thường quy, ghép thận(3). Nghiên cứu của Fabrizi và cs.(5) đã<br /> nhưng kết quả về ngay sau ghép thận là PCR (+), tổng hợp 14 nghiên cứu với 184 bệnh nhân ghép<br /> chúng tôi cân nhắc nên điều trị thuốc kháng thận. Tỷ lệ DNA của HBV và HBeAg âm tính là<br /> virus hay không. Tuy nhiên men gan không tăng ở 91% và 27%; và SGPT bình thường 81%, kháng<br /> thêm mà trở về bình thường 3 ngày sau ghép. lamivudine 18%. Tỷ lệ mất HBeAg và kháng<br /> Do vậy chúng tôi không điều trị thuốc kháng lamivudine tương quan với tăng thời gian điều<br /> trị (r = 0,51, p = 0,039) và (r=0,620, p = 0,019).<br /> <br /> <br /> 204 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu của Emori C.T. và cs.(4) Đối với các bệnh nhân nhiễm HCV, trong<br /> trên 140 bệnh nhân ghép thận nhiễm HBV cho nghiên cứu của Scott và cs.(14) chứng minh tỉ lệ<br /> thấy, việc sử dụng lamivudine có hiệu quả trong nhiễm HCV ở những người được ghép thận là<br /> việc phòng ngừa đợt cấp của viêm gan B trên 1,8%, và thấy rằng tỷ lệ sống còn trong nhóm<br /> bệnh nhân sau ghép thận. Ở nhóm không có đợt nhiễm HCV và không nhiễm HCV là 77% so với<br /> cấp của viêm gan B, tỷ lệ dùng lamivudine là 90% và 50% so với 79 % tại thời điểm 5 và 10<br /> 36%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân có năm, với HR = 2,38 (CI 95%, 1,69-3,37).<br /> đợt cấp của viêm gan B là 9%. Điều này dẫn đến Tuy vậy, ba nghiên cứu hồi cứu của các tác<br /> khuyến cáo nên dùng lamivudine trong điều trị giả Bloom R.D., Knoll G. A. và Pereira B. J.(1, 8, 13)<br /> dự phòng đợt cấp ở bệnh nhân nhiễm HBV sau trên bệnh nhân nhiễm HCV đã chứng minh rằng<br /> ghép thận. Tuy nhiên, đối với trường hợp bắt sự sống còn được cải thiện bởi việc ghép thận tốt<br /> đầu dùng lamivudine trong đợt cấp, tỷ lệ tử hơn so với nhóm bệnh nhân lọc máu nhiễm<br /> vong do suy gan là không có sự khác biệt giữa HCV. Do vậy, nhiễm HCV không phải là một<br /> nhóm có điều trị và nhóm không được điều trị chống chỉ định ghép thận(7).<br /> lamivudine.<br /> Hai trường hợp ở bệnh viện của chúng tôi,<br /> Đối với HCV, phác đồ dựa trên amantadine, thời gian ghép thận cho đến nay, trong thời gian<br /> ribavirin đơn trị liệu, hoặc kết hợp đã được đề theo dõi 6 tháng, chưa thấy xuất hiện các biến<br /> xuất, nhưng không có bằng chứng về tính hiệu chứng nào. Sự sống còn của thận ghép vẫn rất<br /> quả của các điều trị này đã được chứng minh tốt, chức năng thận bình thường, chưa thấy men<br /> bằng các nghiên cứu(2, 6), và do đó các phương gan tăng trở lại. Tuy nhiên, cần phải theo dõi<br /> pháp này không được khuyến khích áp dụng. men gan kỹ khi tái khám định kỳ.<br /> Nguy cơ thải ghép, sự sống còn của bệnh KẾT LUẬN<br /> nhân nhiễm HBV/HCV và không nhiễm<br /> Có thể ghép thận ở bệnh nhân nhiễm virus<br /> sau ghép thận viêm gan B/C có PCR (+). Sau ghép, khi men gan<br /> Lee và cs.(10) đã kết luận sự sống còn của thận tăng cao, biểu hiện sự bùng phát của virus do<br /> ghép sau 10 năm ở nhóm nhiễm HBV (44%), dùng thuốc ức chế miễn dịch, vì vậy chỉ định<br /> nhiễm HCV (50%) thấp hơn so với nhóm không Lamivudine thường có kết quả tốt.<br /> nhiễm HBV/HCV (74%). Nghiên cứu của<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Mathurin và cs.(12) cho thấy tỷ lệ sống còn của<br /> 1. Bloom R. D., Sayer G., Fa K., Constantinescu S., Abt P., and<br /> thận ghép sau 10 năm ở bệnh nhân bị nhiễm Reddy K. R. (2005), “Outcome of hepatitis C virus-infected<br /> HBV thấp hơn ở bệnh nhân nhóm chứng kidney transplant candidates who remain on the waiting<br /> (36%±5% so với 61% ± 5%, p < 0,001). list,” American Journal of Transplantation, vol. 5, no. 1, pp. 139–<br /> 144.<br /> Lee và cs.(10) báo cáo rằng tỷ lệ sống còn của 2. Calanca L. N., Fehr T., Jochum W., et al. (2007), “Combination<br /> therapy with ribavirin and amantadine in renal transplant<br /> bệnh nhân sau 10 năm là cao hơn nhiều trong<br /> patients with chronic hepatitis C virus infection is not superior<br /> nhóm HBsAg âm tính (82,8%) so với nhóm to ribavirin alone,” Journal of Clinical Virology, vol. 39, no. 1, pp.<br /> HBsAg (+) (51,4%) (p < 0,005). Nguyên nhân 54–58.<br /> 3. Chan TM, Fang GX, Tang CS, Cheng IK, Lai KN, Ho SK.<br /> chính gây tử vong là bệnh lý gan ở nhóm (2002), “Preemptive lamivudine therapy based on HBV DNA<br /> HBsAg(+): 62,5% (10/16) so với 23,3% (7/30) ở level in HBsAg-positive kidney allograft recipients”.<br /> nhóm HBsAg âm tính. Hơn nữa, trong nghiên Hepatology; 36: 1246-1252.<br /> 4. Emori C.T., Perez R.M, Matos C.A et al (2014), “Acute<br /> cứu của tác giả Chan ở Hồng Kông(3), bệnh nhân exacerbation of chronic hepatitis B virus infection in renal<br /> HBsAg (+) ghép thận trước năm 1996, mà không transplant patients”, Braz J Infect Dis. Nov-Dec;18(6):625-630.<br /> sử dụng lamivudine, có tỷ lệ sống còn thấp hơn 5. Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, Bunnapradist S, Martin P. (2004),<br /> “Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related<br /> nhóm HBsAg âm tính.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 205<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> liver disease after renal transplantation: meta-analysis of cytotoxic chemotherapy or immunosuppressive therapy”,<br /> clinical trials”. Transplantation; 77:859–864. World J Gastroenterol. Mar 28;17(12):1531-7.<br /> 6. Kamar N., Rostaing L., Sandres-Saune K., Ribes D., Durand 12. Mathurin P, Mouquet C, Poynard T, Sylla C, Benalia H, Fretz<br /> D., and Izopet J. (2004), “Amantadine therapy in renal C, Thibault V, Cadranel JF, Bernard B, Opolon P, Coriat P,<br /> transplant patients with hepatitis C virus infection,” Journal of Bitker MO. (1999), “Impact of hepatitis B and C virus on<br /> Clinical Virology, vol. 30, no. 1, pp. 110–114. kidney transplantation outcome”. Hepatology; 29: 257-263<br /> 7. KDIGO (Kidney disease: improving global outcomes) (2008), 13. Pereira B. J., Natov S. N., Bouthot B. A. et al. (1998), “Effect of<br /> “Kidney International, no. 109, pp. S1–S99. hepatitis C infection and renal transplantation on survival in<br /> 8. Knoll G. A., Tankersley M. R., Lee J. Y., Julian B. A., and Curtis end-stage renal disease,” Kidney International, vol. 53, no. 5, pp.<br /> J. J. (1997), “The impact of renal transplantation on survival in 1374–1381.<br /> hepatitis C-positive end-stage renal disease 14. Scott D. R., Wong J. K., Spicer T. S. et al. (2010), “Adverse<br /> patients,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 29, no. 4, pp. impact of hepatitis C virus infection on renal replacement<br /> 608–614. therapy and renal transplant patients in Australia and New<br /> 9. Lee W.M. (1997), Hepatitis B Virus Infection, N Engl J Med; Zealand,” Transplantation, vol. 90, no. 11, pp. 1165–1171.<br /> 337:1733-1745.<br /> 10. Lee WC, Shu KH, Cheng CH, Wu MJ, Chen CH, Lian JC.<br /> (2001), “Long-term impact of hepatitis B, C virus infection on Ngày nhận bài báo: 13/5/2016<br /> renal transplantation”. Am J Nephrol; 21: 300-306<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/5/2016<br /> 11. Manzano-Alonso ML, Castellano-Tortajada G. (2011),<br /> “Reactivation of hepatitis B virus infection after Ngày bài báo được đăng: 30/06/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 206 Chuyên Đề Niệu - Thận<br />